房屋拆迁责任书

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第一篇:房屋拆迁责任书

房屋拆除安全施工责任书

甲方(建设单位): 代表人签字: 乙方(施工单位): 代表人签字:

为加强房屋拆除安全施工管理,认真落实“安全第一、预防为主”的安全生产工作方针,杜绝重大事故发生,维护人民生命和财产安全,根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法规政策,甲方委托乙方对 房屋进行拆除,经双方协商,签订本房屋拆除安全施工责任书。

一、乙方责任

1、乙方认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关安全生产的法规政策。

2、乙方应当健全安全生产制度,建立由法定代表人为第一责任人的责任体系,完善紧急救援措施,保证安全施工,做到“组织有保证,任务有要求,工作有检查,预防有措施”。

3、明确房屋拆除安全生产职责,与项目负责人签订安全、文明施工责任书。

4、施工现场周边设立围护设施和警示标志,并配备符合规范的消防设施,保持完好的备用状态,按照施工总平面图布置临时设施、机具设备、堆放建筑材料,保证出入口及场内通畅、整洁。

5、拆除旧房前,应先截断电源、关闭天然气,拆除楼房应当搭设防护架、设立防护网,施工人员应当按规定佩戴安全帽、挂设保险绳,应有效的控制施工过程中的扬尘、噪声和震动,按有关规定运输建筑材料、处置建筑渣土和各种废物。

6、乙方在房屋拆除施工时不得有下列行为:高空抛撒废料;将有毒有害废物作土方回填;泥浆水未经处理直接排入城市排水设施或河道;无符合规定装置而在施工现场熔融沥青或者焚烧油毡、油漆以及其它产生有毒有害烟尘和气体的物质;在应拆除建筑物内办公、生活或非作业性滞留;其它应当禁止的行为。

7、积极配合相关部门的监督、检查和指导,对存在的问题,要制定整改措施、经费保障、完工日期等整改计划,及时采取有效措施,消除安全隐患,按规定的时间上交安全检查整改情况书面材料,并向甲方报送整改情况。

8、加强施工现场管理,完善各种安全防护设施。若发生安全事故,要立即组织力量进行救援,最大限度杜绝人员伤亡,及时上报事故情况,不得拖延或瞒报事故。安全事故发生后,要保护好现场,积极配合相关部门做好调查取证工作,按照责任及相关规定做好善后处理工作,消除安全隐患。

9、乙方如违反以上所述内容,发生任何事故乙方负全部责任,均与甲方无关。

二、甲方责任

1、及时传达和通报相关职能部门关于安全生产工作的重要指示和要求,督促乙方安全施工工作的落实。

2、对违反安全生产操作规范的,及时报相关职能部门进行查处。

3、如发生安全事故,除及时报警外,务必在第一时间内向相关职能部门报告,不得拖延或瞒报事故。同时保护好现场,维护秩序,组织力量配合相关部门做好处置工作。

三、为确保房屋拆除施工的安全顺利进行,乙方向甲方交纳安全生产保证金 元。当安全事故发生时,甲方负责督促乙方及时处理。如乙方未及时处理的,甲方可自行处置,其所需经费从安全生产保证金中扣除,不足部分,甲方可通过其它合法途径向乙方追偿。房屋拆除施工完毕,没有发生安全事故,甲方应退还乙方安全生产保证金。

四、其它约定:1、2、3、五、本责任书一式三份,甲方存一份,乙方存一份,交房屋拆除安全施工管理部门备案一份。

甲方(代表签字): 乙方(代表签字):

年 月

第二篇:房屋拆迁、拆除安全责任书

房屋拆迁、拆除施工安全责任书

甲方:

乙方:

拆除地点:

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关施工安全规范的内容,结合国家质量、环境、职业健康标准,甲乙双方有责任确保施工期间的安全,预防各类危险事故的发生,为明确双方责任,做好施工期间的安全工作,特签订《房屋拆除施工安全责任合同》,具体内容如下:

一、甲方责任

1.甲方应设安全责任人负责安全事宜。

2.甲方应提供拆除所需图纸等资料及水、电等施工必要条件。

3.甲方应与有关部门联系后,做好影响拆房工程安全的各种管线(如水、电、煤气等)的切除、移位工作。

4.甲方应积极配合乙方拆除工作,阻止一切妨碍拆除工作的行为发生。

二、乙方责任

认真贯彻执行国家及我省有关安全生产的法律法规,强制性标准和安全操作规程等,建立健全施工现场文明生产保障体系,落实各项具体措施,切实履行安全文明生产责任和义务,保证职工身体健康和生命安全,以及社会公众安全,保护环境卫生,保持施工现 1

场整齐有序,做到文明施工。

a)建立以工程规模相适应、以项目经理为第一人的施工现场安全文明生产管理机构,配套相应的监管人员,赋予监管权利,确保对施工现场安全文明生产实施有效管理。

b)施工现场实行封闭式管理,保证安全文明生产经费的投入。安全文明生产设施、设备按标准配置,配套齐备,牢固可靠。

c)强化安全文明生产教育培训,严格实行三级安全教育制度,做到全员持证上岗。在日常监管和各级检查的基础上,严格执行汇检制度,发现隐患立即进行整改,不留死角。

d)施工现场使用的安全防护用品、安全设施、机械设备和电气装置等,必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、标准的要求,并按规定进行监测检查。

e)加强事故预防工作,对威胁公众安全的事故隐患要建档,要组织有关部门进行安全性评估,落实整改责任人,整改措施、整改资金和整改时间,跟踪检查,整改后要严格验收,做到谁验收,谁签字,谁负责。

f)严格执行伤亡事故的统计和报告制度,必须按时、按质、按量上报伤亡统计报表,做到不隐瞒,不拖延,不漏报,对发生的伤亡事故,严格遵照相关文件条款,严格查处。

g)严格执行管线开挖前交底制度。工程施工时,工程项目经理应填写“管线交底卡”,向施工操作人员进行详细交底,交清管线名称、规格、数量、走向、深度、标志及保护措施,使每位操作人

员,特别是机械操作者要明确。对地下管线情况不明时,决不能随意启动机械。发生管线事故,应及时向有关部门报告,并积极配合抢修工作。

1.施工现场入口处由施工单位安排工作人员值班,各党委必须遵守

工地安全施工要求及出入管理规定,文明用语,出入凭证。

2.各方主体的安全责任人,要认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针,落实安全生产责任制。

3.施工单位要建立健全安全事故责任制度、教育培训制度、安全操作规程和施工规章制度。

4.施工单位发生安全事故必须立即抢救,采取必要措施,防止事故扩大,保护现场,同时迅速报告有关部门。

5.房屋拆除施工中如发现文物、爆炸物及情况不明的电缆、管道时,应停止施工并采取必要的应急措施,及时向有关部门报告,经处理后方可恢复施工。

因不可抗力因素或甲方因素造成工程不能进行的,应通知甲方做备书,工程期限顺延。

本责任合同一式三份,乙方执一份,结双方签字生效。

甲方:(盖章)

法定代表人:(签字)

经办人:

年月日

乙方:(盖章)法定代表人(签字)经办人:

年月日

第三篇:房屋拆迁委托合同

房屋拆迁委托合同

甲方:

乙方:

甲方因建设需要,须拆迁位于湘潭市岳塘区书院路26号27户的房屋,为了加快房屋拆迁工作进度,确保整个工程建设如期竣工,甲方委托乙方负责办理房屋拆迁工作。经甲乙双方自愿平等协商,签定本合同。

一、拆迁范围:

湘潭市岳塘区书院路26号1-6栋,共20户,建筑面积约1200平方米。

二、补偿标准:

以原新天地房地产开发有限公司与住户签定的安置补偿协议为标准,并结合各户的实际情况予以部分价格浮动。

三、拆迁服务费及付款方式:

甲方按房屋拆迁补偿安置总费用的10%向乙方支付服务费。本合同签订后5日内甲方预付乙方5万元,尔后根据签订的拆迁安置补偿协议分批付款,即每累计拆迁服务费超过4万元时付款2万元;拆迁完毕移交全部资料时余款一次性付清。

四、双方责任:

1、甲方责任:

①向乙方提供拆迁所需的文件资料;

②派专人积极配合乙方工作;

③按本合同第三条规定付款。

2、乙方责任:

①负责摸底调查,宣传动员,丈量登记、计价复核、补偿安置、搬迁腾房等拆迁工作;

②负责组织甲方与被拆迁人签订拆迁安置补偿协议,在尽短时间内完成拆迁任务;

③拆迁工作完成后,向甲方移交有关拆迁档案资料。

五、违约责任:

双方应认真履行本合同各项条款,如一方违约应承担总服务费10%的违约金支付给对方。

六、未尽事宜,双方另行协商解决。

七、本合同一式两份,双方各执一份,并经双方签字盖章后生效。

甲方:乙方:

2010年5月7日

第四篇:房屋拆迁协议

房屋拆迁协议书

拆迁人甲方:#######

被拆迁人乙方 :姓名性别族别身份证号姓名性别族别身份证号

甲方应小城镇发展建设需要,实施有偿改造####危旧住房。方案以抓住机遇,改造民生基础设施为契机,改善团场居民生活条件,既要保证团场整体建设规划工作的落实、又要兼顾团场与个人二者利益的原则,现依据现行房屋折迁等有关规定,经甲、乙双方协商,就房屋拆迁、建设等事宜达成如下协议:

一、团部房屋产权置换

原有住房面积:原主房平方米,原附房平方米;共置换(新建楼房/商业门面,)平方米(注:住房暂定133平方米,置换套数内按500元每平方米;门面房暂定45平方米,置换套数内按2000元每平方米。房屋建成后按实际面积多退少补。),拆迁户置换订购新建楼房住宅(由搬迁户本人选择,不得更换。商业门面采用公平公正的方式选定门面)。房屋面积置换后,新建房剩余面积,甲方按照房屋产权置换标准收取乙方差额面积房款元,先预付50%作为定金,预付定金元。剩余房款在工程竣工后,甲方有权无偿收回房屋产权。

二、补退差额及交付房屋责任

甲方建设完成,验收后,新建楼房面积最终差额缴纳完后发放钥匙。

如有未交够补差额款的,房屋钥匙一律不给予发放,未经甲方同意(交钥匙),有私自使用的,甲方有权清理或交执法部门处罚,并按有关法律、条列进行处罚(因房屋所有权未交接、置换,房屋属甲方管理权利范畴),如乙方不能在工程竣工15天后缴纳剩余房款的,甲方有权无偿收回房屋产权,面向社会出售。

三、安全事项

建成后的适用楼,乙方在使用过程中严禁砖混结构加筑楼层隔间,需加筑楼层隔间的建议使用板材框架式轻型材料,以确保整体建筑的安全使用,如有违反者,造成的一切后果自负。违约者按建筑面积的工程造价给予甲方补偿,并处相应罚款。

四、拆迁相关事宜

签订协议人必须是房屋产权的所有人。协议签订后,乙方要保证甲方拆迁工作的落实(拆迁时间定为签订协议后二日),在甲方规定期限内必须全部搬离,乙方不得已任何方式干扰和阻扰甲方施工,乙方如果违约,影响甲方施工,按照甲方损失的三倍给予甲方补偿,并按有关法律、条例等规定,交与司法及公安部门处理。协议签订后原有房屋产权证明交给甲方。

五、此协议一式3份,甲方、乙方、财务科各一份。

甲方代表(签章)乙方(签章)

电话:电 话:

2000年1月日2000年1月日

第五篇:房屋拆迁合同模板

房屋拆迁合同模板五篇

现今社会公众的法律意识不断增强,合同的使用频率呈上升趋势,它也是减少和防止发生争议的重要措施。那么大家知道合同的格式吗?下面是小编精心整理的房屋拆迁合同5篇,仅供参考,欢迎大家阅读。

房屋拆迁合同 篇1

甲方:(以下简称甲方)

乙方:(以下简称乙方)

根据《合同法》、《建筑法》、《安全生产法》和《拆迁管理条例》,为明确双方责任,确保拆迁安全和进度,经甲、乙双方协商一致达成以下条款,双方共同遵守。

一、工程名称:河南中州企业发展有限公司中州礼堂拆除工程;

二、工程地点:中州家属院内;

三、拆除面积:约343平方米;

四、承包范围:二层平台及耳房、门洞、舞台(一米二范围内)拆除;

五、合同工期:20xx年 3 月17 日-20xx年 4月 2日;

六、合同价款:叁仟元(3000.00元);

七、工程质量要求:

乙方负责净甲方要求拆除指定建筑物、附着物,并将拆除的建筑垃圾及时清理干净,严禁随意抛洒,倾倒垃圾。

七、双方的责任及义务

1、甲方的责任与义务:

1)、甲方负责将拆除范围内的物品腾空,使之具备可拆除条件。

2)、甲方负责协调被拆除户以及与拆除有关的周边关系,以保证乙方安全顺利的施工。

3)、甲方负责提供拆除范围内准确的地下管线资料。

4)、由甲方原因或不可抗力造成的工期延误,工期可相应顺延。

八、乙方的责任与义务:

1)、乙方施工前将安全保证金(捌仟元)交纳到甲方指定的帐户,完工验收合格后甲方如数退还。

2)、按照甲方批准的施工方案安全有序的进行拆除。

3)、在施工中要悬挂警示标语并采取安全防护措施,设置安全隔离带并有专人进行巡察以确保施工人员、行人和施工设备的安全,因乙方责任引起的一切安全事故由乙方承担全部责任。

4)、按照国家相关规定及技术标准,采取切实可行的措施进行安全文明施工,保证施工进度。

5)、拆除现场材料堆放整齐有序,保证拆除现场人走场清。

九、工程款支付办法

工程完工经甲方验收合格,半年之内付清全部工程款。

十、其他

1、本合同未尽事宜,双方协商解决。

2、本合同经甲、乙双方签字生效。工程完工,合同内容执行完毕,工程价款及各种费用结清后合同自行失效。

3、本合同一式四份,甲、乙双方各执两份自双方签字盖章之日生效。

甲方:(盖章)乙方:(签字)

法人代表:(签字)法人代表:(签字)

房屋拆迁合同 篇2

编号:建设单位,____________,以下简称甲方;

拆迁户(单位),_______市(县)______区(镇)_____街(路)____号房主(代表人)_______,以下简称乙方。

根据__________建筑安装工程的建设需要,经规划部门和拆迁房屋主管机关批准,拆迁乙方现有住房。为了明确甲乙双方的权利义务,保证拆迁工作的顺利进行,经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以供双方遵守执行。

一,乙方在甲方用地范围内共有______结构的住房______幢______间,共______平方米〈原住房面积的数量,私有房屋以产权证标明自住的数量为准;租住公房以承租数量为准,单位公用房屋按拆除房屋的建筑面积为准),全部交给甲方拆除(乙方自行拆除的,甲方应付给乙方拆除费)。甲方负责于一九____年____月____日以前为乙方安排住房(拆除单位的公用房屋,一般由甲方拨给相应的投资,材料,由其挖掘土地潜力自行迁建,或由甲方在城市规划管理部门批准的地区内进行迁建)______平方米(安置房屋原则上不超过原住房面积,乙方原住房过宽或有出租的房屋,在对其安置时应适当压缩,但对压缩面积应按房地产管理部门的规定作价补偿;乙方原住房严重拥挤不便的,应按其家庭人口情况给予适当照顾)。

二,乙方应于一九____年____月____日以前搬往甲方安置的住房或周转房(或乙方自找的周转房),甲方于乙方搬迁后____日内一次付给乙方搬迁费_____元。

三,甲方对乙方在临时周转期间按下列情况给予补助:

1,乙方自行找房周转,每人每月补助______元;

2,由乙方所在工作单位解决乙方周转房致使其家庭人口分散居住的,每人每月补助____元;

3,乙方用甲方的简易房周转的,周转期间免收房租。简易周转房没有取暖装置的,取暖季节每人每月补助______元取暖费,并按规定补助增加的公共交通月票费用。

四,甲方安置乙方的住房位于______,共______套______间,______层______号,配有______等设备。

五,乙方家庭的全部成员(18岁以上者)_________等_______人一致签字同意______作为乙方代表人,授权他(她)在合同文本和其他文字上签字。甲方付给乙方的各项费用,一律由乙方代表人______领取。甲方对乙方家庭成员中发生与拆迁房屋有关的.分家析产、继承纠纷等,一律不负责任。

六,甲方如不按合同规定的日期向乙方交付各种费用,逾期一日,应按所欠款额的______%向乙方偿付违约金(如不按时按量向乙方单位拨给报应的投资,材料和迁建用地,每逾期一日,应向乙方偿付______元违约金);甲方如不按合同规定的地点和面积、层次给乙方安置住房,应向乙方偿付______元的违约金,乙方可以向有管辖权的法院起诉,要求甲方按合同履行义务。

乙方如经甲方按合同规定安置住房后,仍拒不搬迁的,由甲方申请当地房地产管理部门对乙方限期搬出,如逾期仍不搬迁的,每逾期一日,应向甲方偿付违约金______元,甲方并可向有管辖权的人民法院起诉。乙方如遇阴雨天或其它不可抗力原因不能按时搬迁,时间顺延,但必须告知甲方情况。

七,其它:______________________________________________________________.本合同自甲乙双方签字之日起生效,合同生效后,甲乙双方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定。补充规定与本合同具有同等效力。合同执行中如发生纠纷,经双方协商仍不能解决的,可提请当地房地产管理部门调解,调解不成的,可提请合同管理机关仲裁或有管辖权的人民法院裁决。

本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式__

__份,交____市(县)房地产管理局,建设银行,建委,计委____等单位各留存一份。

建设单位(甲方):_____________________________________(公章)

房屋拆迁合同 篇3

甲方:

乙方:

经甲乙双方协商如下:

一、甲方现有饭厅、住宿楼、仓库、门房、烧火房全部拆除,以 元整给乙方拆除。

二、甲方只搬室内电器、办公及用具,其它的全部归乙方。

三、甲方不能动门、窗、上下水管、电线、檩木、砖、板、钢筋、砖碴,全部由乙方自行处理,甲方不得有任何干涉。

四、在施工过程中安全全部由乙方负责,甲方不负任何责任。

五、为了顺利拆除,若有其它干扰由甲方协调解决。

六、拆除工期根据实际情况再定。

甲方: 乙方:

年 月 日

甲方:

乙方:

房屋拆迁合同 篇4

拆迁人: xxxxxxx(简称甲方)

被拆迁人:xxxxxxx(以下简称乙方)

根据xx市政府办公室府办抄字〔20xx〕72号抄告单, 为改善侍中庙西巷居民居住环境,经甲乙双方协商,现就房屋搬迁补偿安置达成如下协议:

一、拆迁房屋的基本情况

乙方房屋位于xx市xx区寺中庙西巷4号,砖混结构,建筑面积为646.38平米,其中证载建筑面积为564.15平米。房产证编号为:00057107。自行搭建面积为81.23平米。性质为办公用房。

二、拆迁补偿方式

1、由乙方自行组织人员拆迁,甲方向乙方交付押金10万元。该押金在甲方开工建设三个工作日内全额返还。

2、拆迁补偿采取就地安置、拆一补一的产权置换形式。具体用于产权置换的房屋、楼层、户型等,以双方在房屋规划设计图纸上签署的红线框定的范围为准,不再变更。相等面积部分不补差价,相差面积按照甲方开盘时的市场价补差。

3、安置房屋面积测量按照国家法律规定标准测量计算,以建筑面积为准。最终面积以国家有权部门测定为准。

三、拆迁期限

乙方应该在本协议签订之日起7天内拆迁完毕。逾期未拆迁完的,每拖延一天支付违约金1000元。

四,搬迁补偿费

经过甲乙双方协商,甲方按照井冈山大道二期工程广丰村农房拆迁补偿标准执行。具体为:

1、临时安置补助费支付18个月,共计46539.36元。自乙方搬迁完毕之日起算,多退少补。

2、自行搭建的简易棚补偿费:32.79㎡*220元/㎡=7213.8元。

3、围栏补助费:20.6㎡*100元/㎡=20xx元。

4、围场补偿费:30.91㎡*100元/㎡=3091元。

5、晒场补偿费:194.26㎡*30元/㎡=5827.8元。

6、搬迁补助费:12间*80元*2(两次搬迁)=960元。

7、有线电视补助费:120元

8、固定电话补助费:158元

9、水池补偿费:3个*100元/个=300元

10、粪窖补偿费:1个*100元/个=100元

以上10项共计为66369.96元。

在本协议签订之日支付 元,余款在 前付清。

五、安置房交付时间及交付标准

甲方在开工建设之日起24个月向乙方交付安置房。甲方为乙方办理被拆迁房屋房产证登载面积的房屋产权证书,并承担相应费用。

甲方按下列标准向乙方交付安置房屋:

1、外墙:面砖

2、内墙:混合砂浆毛面

3、顶棚:混合砂浆毛面

4、地面:水泥砂浆找平

5、门窗:

6、厨房:墙面混合砂浆毛面

7、卫生间:预留上下水口,墙面混合砂浆毛面。

8、阳台:

9、电梯:无

10:其他:

六、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,有关部门备案二份。

七、本协议双方签字盖章后生效。甲乙双方在此之前关于房屋拆迁安置所签协议内容如与本协议内容不一致的以本协议为准。

甲方代表: 乙方签章:

甲方签章: 乙方手印:

经办人:

年 月 日

房屋拆迁合同 篇5

甲方(拆迁人):________

地 址:________邮编:_____电话:_______ 法定代表人:_____职务:____

乙方(被拆迁人):________

地 址:________邮编:_____电话:_______ 法定代表人:_____职务:____

甲方因建设需要,须拆除乙方使用的房屋,根据城市房屋拆迁安置补偿法规、政策的有关规定,甲乙双方经共同协商一致同意就房屋拆迁补偿达成如下协议。

第一条 项目名称、地点

建设项目名称______,建设地点________,建设单位________,《拆迁许可证》文号________。

第二条 被拆迁房屋现状

(一)乙方在拆迁范围内有房屋__间,其中,砖混结构平顶房_间,建筑面积___平方米;

砖木结构安架房__间,建筑面积_平方米,土木结构安架房__间,建筑面积___平方米;砖混结构厦房__间,建筑面积__平方米,土木结构安架房_间,建筑面积__平方米,其它_____________________。

(二)乙方在拆迁范围内附属物分别有__________。

(三)乙方在拆迁范围内经济作物分别有________。

第三条 被拆迁房屋补偿

(一)被拆迁房屋___间,其中装混结构平顶房__间,建筑面积__平方米,按每平方米_元作价补偿;

砖木结构安架房_间,建筑面积__平方米,按每平方米_元作价补偿;土木结构安架房_间,建筑面积__平方米,按每平方米_元作价补偿;砖混结构厦房__间,建筑面积__平方米,按每平方米_元作价补偿;土木结构厦房_间,建筑面积__平方米,按每平方米_元作价补偿。其它:____________________。小计:_____元。

(二)被拆迁范围内的附属物分别为______________________________小计:_____元。

(三)被拆迁范围内有经济作物分别为_____________________________小计_______元。

(四)被拆迁范围内以上各项补偿总计_______元。

(注:含所有费用)。

第四条 房屋拆迁补助

甲方支付乙方搬家补助费___元,临时过渡费___元,按合同约定期限提前搬家奖励费___元。

第五条 补偿款支付方式

补偿款分两期进行支付,第一期在甲、乙双方签订本合同之日起七日内甲方向乙方支付该总补偿款的50﹪,第二期在乙方将原住房全部腾空交付甲方之日,甲方将乙方剩余的50﹪补偿款一次性支付给乙方。

第六条 搬迁期限

乙方在签订本房屋补偿合同之日起于20xx年4月30日前应将原住房腾空,并由乙方拆迁。

第七条 违约责任

(一)甲方未按本合同约定的期限内向乙方支付赔偿款,甲方除正常支付给乙方的补偿款之外,向乙方赔付违约金10万元。

(二)乙方未按合同约定期限将原住房腾空并未拆迁,乙方将收到甲方支付的补偿款无条件的退还给甲方,并赔付给甲方违约金10万元。

第八条 本合同一式二份,甲乙双方各执一份,房屋拆迁主管部门一份,具有同等法律效力,自签字日起生效。

甲方:(签章)______

代表人(签章)______

___年__月_日

乙方:(签章)______

代表人(签章)______

___年__月_日

甲方:(签章)______

代表人(签章)______

___年__月_日

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