第一篇：护理核心制度整理版(一)
护 理 核 心 制 度
一、执行医嘱制度
(一)医嘱书写要求：
1、必须写明下达医嘱的日期、时间，医生签名。
2、长、短期医嘱书写按《宁夏卫生厅病历书写规范》执行。(二)执行医嘱：
1、执行医嘱护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。
2、医嘱护士执行医嘱时，必须认真核对医嘱单和电脑，无误后将长、短期医嘱分别转抄相应的治疗本上或打印医嘱单，再由另一名护士核对无误后再执行治疗。
3、必要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。
(三)要求：
1、常规医嘱一般在上午10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。
2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。
3、开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的临时医嘱用红笔写明“取消(DC)”字样以示停用，“取消”医嘱一律注明时间和签全名。
4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。
5、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
6、医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
7、护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。护士长每周总核对医嘱一次。
二、病房管理制度
1、病房由护士长负责管理。
2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7、患者爱护公共财物，携带必要生活用品。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
三、抢救工作制度
1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到账物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”，即定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查和维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品需注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5、密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者的过程中，正确执行遗嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓶 以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床挡并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
四、分级护理制度
为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》的通知, 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护士在工作中应当关心和爱护患者，按时巡视病房，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通，并做好记录，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。
一、特级护理 【病情依据】
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。【护理要点】
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。二、一级护理 【病情依据】
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
【护理要点】
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理 【病情依据】
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。【护理要点】
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理 【病情依据】
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。【护理要点】
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
五、护理交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前10-15分钟到病房，阅读病室报告、护理记
录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
5、交班内容及要求：
⑴交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。⑵床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。⑶交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
⑷接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
六、护理查对制度
（一）、医嘱查对制度
1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
2、医嘱处理后，应做到班班查对并签名，每日总核对当日医嘱一次，护士长每周总查对医嘱一次。
3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
（二）、服药、注射、输液查对制
1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
4、摆药后必须经第二人核对方可执行。
5、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
6、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
（三）、输血查对制度
1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血
型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
2、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
3、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
4、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。
5、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。
6、输血单应该保留在病历中。
（四）、手术患者查对制度
1、执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错事故发生。
2、接手术患者时，认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、手术时间及术前用药、配血报告、药物过敏试验结果等，逐项核实，防止接错患者。
3、查对无菌包内外灭菌指示剂及手术器械包是否齐全。
4、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱垫、棉片、缝针线等物品清点制度，防止物品遗留体内。
5、留取病理组织标本，应妥善保管、登记及时、按时送检，防止遗失。
6、执行口头医嘱时，在执行前需复述一遍，并做到四对（对药名、剂量、质量及用法）；麻醉药品、精神药品、毒性药品，需经两人查对无误后方可使用。执行后，立即嘱麻醉医生记录在“麻醉记录单”上，以免遗漏。
7、手术前，检查患者皮肤的完整性，术毕再次复查，有无体位压伤、皮肤烧灼伤等，发现异常及时报告手术医生，并记录在“手术护理记录单”上。
（五）、建立使用‘腕带’作为识别标示制度
1、对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神
志不清、无自主能力的患者；及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等患者应使用手腕带标识。
2、“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。
（六）、查对要求
在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
（七）、与患者沟通
在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。
七、给药制度
1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。
3、做治疗前，护士要先洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
6、用药时检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置
引起药物污染或药效降低。
8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
八、护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。(一)查房目的：
1、更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。(二)查房要求：
1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
4、病房每月进行护理查房一次，护理部每季度护理大查房一次。
5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。(三)查房程序：
1、护理查房前由护士长或查房主持人选择适宜的病例。
2、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
3、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长进行总
结性发言。
九、患者健康教育制度
健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：
1、对住院患者重点是，但不限于： ⑴入院须知宣教 ⑵传授相关疾病知识 ⑶手术前及手术后护理知识 ⑷出院时康复知识
2、对门诊患者重点是，但不限于： ⑴门诊诊疗环境 ⑵传授相关疾病知识 ⑶合理用药知识
3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。
4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。
5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。
6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。
十、护理会诊制度
1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。
2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照
要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。
3.护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4.会诊地点常规设在申请科室。
5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7.所填护理会诊单由护理部留档。
十一、病房消毒隔离制度
1、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
2、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3.、病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
5.、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
6.、注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。
7.、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
8.、便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。
9.、治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。
10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
11.、门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。
12、婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。
13.、床单元隔离：
⑴隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。⑵清洁区挂避污纸，以便随时使用。
⑶隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。
⑷患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集
中处理。
⑸隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。
⑹保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。⑺脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
14、凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。
15、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。
16、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。
17、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。
18、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。
19、转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
20、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。
十二、病房安全管理制度
1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3、加强对陪住和探视人员的管理。
4、贵重物品不要放在病房内。
5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。
6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。
7、空病房要及时上锁。
8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。
9、消防设施完好、齐全，上无杂物。
十三、护理不良事件主动报告制度
护理不良事件是指病人在护理服务过程中发生的，与护理处置相关的损害事件，包括各种护理差错、患者坠床跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件等。为了增强护理人员的风险管理意识，减少不良事件的发生，持续改进护理质量，特制定护理不良事件报告制度。
（一）对护理服务过程中发生的护理不良事件应主动报告。
（二）报告程序
1、一般不良事件，当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施将损害减至最低。当事者在24小时内填报相应的各种登记表，表格一式2份，一份科室存底，一份由护士长上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医教科、护理部，当事科室应在6小时内填报相应的各种登记表格，护理部于抢救结束后，立即组织人员进行调查、核实。
（三）结果分析
1、不良事件上报后，护士长应组织科室的护士进行分析讨论，并制定整改措施，改进工作流程。
2、护理部每季度组织护士长对上报的护理不良事件进行分析讨论，通过讨论制定整改措施，改进工作流程，并组织学习，减少护理不良事件的发生。
十四、病房药品管理制度
1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。
2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3、定期检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
6、需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。
7、患者专用的药物，停药后及时退药。
8、病房毒麻药管理要求：
⑴病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。⑵设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接 点清，双方用正楷签全名。
⑶医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。⑷建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
⑸如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。
9、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
第二篇：护理管理工作核心制度 一
护理管理工作核心制度
一、查对制度 1．医嘱查对制度 1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医 生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度 服药、注射、1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处 置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封 铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符 合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对，方可执行。4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438 号文件)。护士要经过反复 核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同 医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度 1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确 认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实 情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左 右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手 术医嘱所带的药品、物品(如 CT、X 线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病 人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科 别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血 报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护 士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前 和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品 数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标 本的送检。4．输血查对制度 依据卫生部 《临床输血技术规范》 的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1)抽血交叉配血查对制度 1)抽血交叉配血查对制度 ①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。②抽血时要有 2 名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须 清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不 能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2)取血查对制度 2)取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血 液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器 内取回。3)输血查对制度 3)输血查对制度 ①输血前病人查对： 须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签 的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对： 检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后 勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病 人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一 袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视 病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的 血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5．饮食查对制度 1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食 种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。
二、医嘱护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可 执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前 暂不能执行）2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑 问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行； 责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须 严格执行床边双人查对制度。5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行 时间和执行人姓名。6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是： 病区护 士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长 和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对 的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患 者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的 护理行为。2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护 嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评 估患者的病情和需要。3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明 确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应 及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连 续性。
三、分级护理制度 医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做 出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1．特级护理 1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容： ① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记 录。③ 备好急救所需药品和用物。④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理 1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容： ① 严密观察病情变化。一般每 15～30 min 巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3．二级护理 1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容： ① 1～2 h 巡视病人一次，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4．三级护理 1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容： ① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
四、交接班制度 1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证 各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危 重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4）每班必须按时交接班，接班者提前 15 min 到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物 品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床 边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班 者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士 持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或 夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领 A 班和 N 班护士共 同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括： ①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新 入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人 的病情变化及心理状态。②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成 的工作应向接班者交代清楚。③查看重点患者，如新入、当日手术或术后 3 天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种 导管固定和通畅情况。④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应 由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字 迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连 贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
五、危重病人抢救制度 1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救 设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班 交接，做到账物相符。4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严 密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用 药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能 及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 h 内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
六、病人告知制度 1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2．护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信 息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表 达不佳者宜使用文字资料与图示。4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之 中。5．当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括潜在并 发症的预防方法和应急措施。6．病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注 意事项，使病人理解，并办理好相关手续。7．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人 或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。8．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火 安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属 ／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11．操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作 技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12．病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士 要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13．各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。
七、护理查房制度 1．护理行政查房 1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点 检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯 彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检 查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2．护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知 病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内 发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2）具体方法： ①科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行 查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在 护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查 房时的要求实施护理。④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理 小组提出护理会诊的申请。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房 1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床护理技能查房 临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为 教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教 学示范和传、帮、带的作用。2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。临床护理案例教学： 选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护 士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值 得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目 的。3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点 临床护理带教查房： 是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临 床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行 1－2 次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。
八、护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则 依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写 要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵 和发展水平。7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时 间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随 时做（观察、评估）随时记。9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和 责任制的全人护理工作模式。10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。11）健全临床护理文书书写和管理制度。12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的 作用，促进护理文书质量持续改进。2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字。4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书 写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理 部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写 的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝 色及红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自 杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后 6h 内及时据实补记。3.护理文书管理的基本原则 1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录 随时检查，保证记录的真实性。2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理 文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使 用护士层级（权限）、书写内容和方法。4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院 病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历 管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销 毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在 发生争议时，共同封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案 的，由病人自己保管。6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录 单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意 后，方可在临床使用。
九、护理会诊制度 1．专科护理会诊 1）高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊 单”。2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会 诊。必要时护理部负责协调。3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行 讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由高级责任护士负责 介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2．疑难病例护理会诊 1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评 估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据 临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的 准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
十、护理不良事件报告制度 1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。2．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救 或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保 管，不得擅自涂改、销毁。6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士 长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7．各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分 析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改 进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连 报表报送护理部。8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见； 造成不良影响时，应做好有关善后工作。9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分 析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安 全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10．发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人 发现，须按情节严重程度给予处理。11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。十一、十一、临床护士分层级管理制度 1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责 任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的 岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理 体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。2.临床护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健 康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用，使用前护理部要组织质量管理委员 会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，并对使用者进行培训，之后还要通 过上述两个小组不断跟进评价，根据反馈结果反复培训和学习。并将护理文书书写纳入护理 质量评价体系。
第三篇：护理核心制度
一、护理核心制度
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1 护理分级方法
1.1 患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。1.2 护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。1.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4 临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者 护理分级。护理分级依据和护理要点 2.1 特级护理
2.1.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2.1.2 护理要点
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.2 一级护理
2.2.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.2.2 护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.3 二级护理
2.3.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.3.2 护理要点：
（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.4 三级护理
2.4.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2.4.2 护理要点：
（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。附表 1：Barthel指数（BI）评定量表 附表 2：自理能力等级
表 1 Barthel指数（BI）评定量表
序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1 进食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修饰5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如厕10 5 0 / 8 床椅转移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 / Barthel指数总分：分
注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨” 表 2 自理能力等级
自理能力等级等级划分标准需要照护程度 重度依赖总分≤ 40 分全部需要他人照护
中度依赖总分 41 ～ 60 分大部分需要他人照护 轻度依赖总分 61 ～ 99 分少部分需要他人照护 无需依赖总分 100 分无需他人照护
注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据 Barthel指数总分，确定自理能力等级。
护理查对制度 医嘱查对制度
1.1 处理医嘱，应做到班班查对，每日大对医嘱一次。1.2 处理医嘱及查对者，均须签全名。
1.3 临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。1.4 长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。1.5 对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。
1.6 抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。2 服药、注射、处置查对制度
2.1 服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用 PDA 电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。
2.3 摆药后需经第二人核对无误后方可执行。
2.4 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。2.5 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。
2.6 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。3 饮食查对制度
3.1 每日核对医嘱后，按护理单查对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。
3.2 发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。
3.3 患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。4 输血查对制度
4.1 输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”：三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容（包括献血者姓名、血型-含Rh因子、编号、采血日期、交叉配血试验结果）。
4.2 两人核对无误后于输血记录单上签字。4.3 床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。5 手术查对制度
5.1 进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。根据要求认真填写“潍坊市益都中心医院患者交接记录单”及“手术安全核查表”。
5.2 所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并由家属保管。5.3 查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。
5.4 查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。5.5 三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。
5.6 器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。
5.7 对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。
5.8 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。6 消毒供应中心查对制度
6.1 准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。
6.2 器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。
6.3 发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。6.4 收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。7 标本采集核对制度
7.1 护士应掌握各种标本的正确留取方法。7.2 采集标本严格遵医嘱执行。
7.3 标本采集前认真执行查对制度，医嘱核对无误后打印条码，选择合适采血管，采集多种血标本时，采集顺序：无菌管血培养、凝血筛查、生化、免疫项目、血流变、肌钙蛋白、微量元素、血常规、血沉。
7.4 标本采集时要携带检验单再次核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验目的（必要时让家属参与确认，或采用 PDA 扫描）。
7.5 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取，注明抽取时间并双签名。
护理值班、交接班制度 各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。2 根据科室情况合理排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理配置本科室护理人员。各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。7 交班内容：
7.1 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。
7.2 医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。7.3 查看昏迷和瘫痪等危重患者皮肤情况、基础护理完成情况、各种导管固定和通畅情况。7.4 备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。
7.5 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。
7.6 晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。7.8 护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。
7.9 在保证交班质量的基础上，晨会交班应于 15 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。遇有下列情况时，不得进行交接班：
8.1 遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。8.2 交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。
输血护理管理制度 标本采集与送检
1.1 患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。1.2 根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须由两人向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。
1.3 采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。1.4 标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。2 取血
2.1 患者需要用血时，由主管医师开具医嘱，由医护人员或专门人员携带病历及取血专用箱到输血科取血。
2.2 取、发血双方必须认真核对：
2.2.1 核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。
2.2.2 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。（1）标签破损、字迹不清。（2）血袋有破损、漏血。（3）血液中有明显凝块。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。
（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。
（8）过期或其他需要查证的情况。2.2.3 血液发回后不得退回。3 输血
3.1 取回的血制品必须在规定的时限内完成输注：血液在 4 小时内输完，冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完，如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回血库代为贮存。3.2 严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。
八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。
3.3 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血实验单)共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用 PDA 直接扫描输血条码）。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。
3.4 输血必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。
3.5 输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何药品，输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用 4 小时以上，必须更换新的输血器。3.6 严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始 15 分钟输注速度宜慢，一般情况下每分钟 2ml（约 30 滴），如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢。3.7 输血过程中应听取患者主诉，严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生，一旦发生立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血应备检查分析原因。（常见输血反应：发热反应；过敏反应；溶血反应；大量输血后反应；其它。）
3.8 若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。
3.9 输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋送至输血科，在2～6℃冰箱至少保存24小时，以备需要时检验。将“输血记录单”及“输血观察记录单”存入病历。
危重患者护理管理制度 危重患者应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，必要时设专人护理，根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。发现病情变化及时通知医师，并给予相应处理。严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。认真、细致做好各项基础护理及专科护理，严防并发症，确保患者安全。严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。6 做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。7 对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守“抢救工作制度”，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。9 及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。10 当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：
10.1 充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。10.2 根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。10.4 保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。10.5 在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。
10.6 与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。
抢救工作制度 抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一配置管理。参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。5 严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。7 严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。抢救完毕，房间进行终末消毒。抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后 6 小时内完成记录。
第四篇：护理核心制度
护理核心制度
一、分级护理制度
（一）特级护理
适用于病情危重、变化快、随时需要抢救的病人；各种复杂或新开展的大手术后的病人；严重外伤和大面积烧伤的患者。其病人一览表用红色标志表示。
1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。
3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。4．做好各项基础护理，无并发症。
（二）一级护理
适用于重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的病人。病人一览表用红色标志表示。
1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。4．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。
（三）二级护理
适用于急性症状消失、病情趋于稳定仍需卧床休息的患者；慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。病人一览表用蓝色标志表示。
1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。2．帮助和指导病员在床上或室内适当活动。
3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。4．了解病员思想变化，做好心理护理。
5．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。
（四）三级护理
适用于病情稳定恢复期病人；生活完全可以自理的病人。病人一览表不做标志。
1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。2．按时治疗和做各种检查。
3．指导病员遵守院规，保证休息。4．督促病员做好日常生活自理。
二、医嘱执行制度
1．医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改。
2．医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，然后打印出医嘱本及各项治疗单，对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。
3．护士处理医嘱时做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次（小夜班查当天医嘱）。
4．执行医嘱时要签全名，临时医嘱记录执行时间,长期医嘱执行后用蓝笔在治疗单上打“√”。
5．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，1 执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。
6．转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。7．每周由护士长和病房主治医生总查对医嘱一次。
8．病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。
9．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班记录上注明。10．未取得护士执业证书的护士执行医嘱，必须由有执业证书的护士核查和签名。
三、急救药品器材管理制度
1．抢救必备器材、药品齐全，器械性能良好，处于备用状态。
2．抢救药物数目正确，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，如有两种不同批号，先用旧的批号。
3．一切抢救药品、物品、器材等要做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。要有明显标记，不准任意挪用或外借。
4．急救车用物、药品根据专科特点配备基数，并在卡片上注明，每日清点，每周总查一次，帐物相符，有记录。
5．严格执行各种规章制度和技术操作规程。6．所有药品及一次性使用医疗用品无过期。7．抢救物品如舌钳、开口器等用后需灭菌处理。
8．抢救工作完毕及时补充各种用物、药品并做好记录，保证随时可以投入抢救状态。
9．氧气、吸引器装置各部分完好，每日检查一次，用后及时清洗、消毒、干燥备用。
10．简易呼吸器、面罩及导管等配套完整，按卡片配备，每日清点一次，用完后与供应室交换。
11．保持急救车清洁、整齐、放置位置固定，并保持安全和使用方便。
四、护理文件书写制度
1．护理人员严格执行《护理文书书写规范及要求》。
2．各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3．记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
4．记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。
5．书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。
6．书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。
7．未取得护理执业证书护士书写的护理记录，必须由有执业证书护士审查签名。
8．护理记录单应在病人出院后一周内连同医疗病历送病案信息科归档。
五、病房管理制度
1.病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理，认真实 2 施医院、护理部计划，抓好本科护理管理及护理质量，达到制度化、规范化、标准化，定期检查落实。
2.病房财产、设备由护士长全面负责保管，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点及放在固定位置，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要做好交接班手续。
3.病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。护士长未经上级主管部门同意不得改变病房布局。
4.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。5.医务人员必须穿戴工作服、帽，着装整洁，挂牌服务，操作时戴口罩。病房内不准吸烟。
6.保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻，说话轻。
7.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作，定期对病人进行健康教育。
8.进行各项操作时不接私人电话，不得干私活，病人不得请假外宿。9.各班护士认真执行各项技术操作规程，疾病护理常规及无菌操作，防止医院内感染和差错事故发生。
六、交接班制度
1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2.病房应建立物品清点交班登记本和剧毒麻药登记本，及时填写各种护理记录单，根据需要建立病情交班报告本。
3.每班必须按时交接班。接班者应提前10分钟接班，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等交待不清，应立即查问。接班者未接清楚前，交班者不得离去。
4.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。接班时发现问题，应由交班者负责。因接班不清，接班后再发现问题，则应由接班者负责。
5.每班必须认真执行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交药物、器械；交陪人。五不交：危重病人床边护理不周不交；各种管道不通畅不交；本班工作未完成不交；未做好下班准备工作不交；器械物品未清理好不交)。
6.白班应为夜班做好物品准备(消毒敷料、标本容器、注射器，常备器械、被服及特殊治疗用品等)，以便夜班工作。
7.每天应进行晨会集体交班，交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无褥疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。
8.病情记录要规范，书写字迹清晰、整齐、无涂改、版面清洁，内容重点突出，有连贯性，运用医学术语。如见习期护士或未取得执照护士、护生书写护理记录时，带教护士或护士长要负责修改和签名。
9.晨会交班前护士长应检查危重病人护理记录及危重病人护理情况，做到心中有数，以利于护理工作安排。
七、护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1.护士过医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上下午各查对医嘱一次(小夜班查当天医嘱)。
2.临时医嘱要记录执行时间及签全名。
3.对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。
4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。
5.每天整理医嘱后应总查对一次，必须二人查对。6.护士长每周和病房主治医师共同查对医嘱一次。
（二）执行时查对制度
1.临床科室：
（1）执行医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。
（2）执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期、批号，药瓶有无裂缝以及瓶口有无松动。如不符合要求，不得使用。若有疑问，应查对清楚后执行。
（4）同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。
（5）对易致敏的药物，用药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿，便以核对，并做好记录。
（6）输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋24小时，以备必要时送检
2.手术室：
（1）接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。
（2）手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全
（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对—切器械及敷料的数目是否与术前相符等，查对无误后方可缝合。
3．供应室：
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。（3）收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。
八、消毒隔离制度
1.医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
2.室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
3.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
7.坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
8.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
10.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
11.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。
12.病人被服每周更换l～2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。
13.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。
14.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾应装入有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。
15.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
16.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
17.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
18.传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
九、护理抢救工作制度
1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰，测 5 量血压，建立静脉通路，行人工呼吸和胸外心脏按摩，配血，止血等。并及时提供诊断依据。
2.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急的病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
3.严格执行交接班制度和查对制度，应有专人留守，对病情变化，抢救经过，各种用药要详细记录；所有用过药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。
4.及时与病人家属及单位取得联系。
5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以总结经验，不断提高。
十、护理差错事故报告与处理制度
1.报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长三天内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。
2.发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。
3.发生差错或事故的科室（病区）在一周内组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。
4.各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。
5.病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。
6.按卫生厅制定的《护理差错事故标准》对护理差错、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。
7.发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不上报，一经发现按医院有关管理办法处理。
十一、药品管理制度
1.各病房根据医疗需要保存一定数量的基数，便于临床应急使用。工作人员不得擅自取用。
2.应根据药品种类分别定位存放，做到标记明显，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。
3.毒麻药与限制性剧药必须设立专用小药柜并加锁，每班清点，保证基数，使用后凭医生开具的专用处方及药品空安瓿与药房交换。
4.每月清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改者，不得使用。
5.抢救药品须放于抢救车上，或设立专用抽屉加锁并存放一定基数，每日检查，定位存放，保证随时应用。
第五篇：护理核心制度
护理核心制度
一、交接班制度
(一)病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位，严格履行各班职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。
(二)每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士做详细报告，护士长根据报告作必要的总结，扼要地布置当天的工作。(三)晨会交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房，进行床头交接班。(四)除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。交班中如发现问题，应立即查问，接班时出现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
(五)值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。(六)交接班内容
1.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重、抢救、大手术或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。
2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，交班者应向接班者交待清楚。
3.床头交班重点查看危重、抢救、大手术、昏迷、瘫痪患者的情况，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。4.常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。
5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
二、查对制度(一)医嘱查对制度
1.处理医嘱，应做到班班查对，每周大查对两次。每次查对后进行登记，参与查对者签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
2.一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术进行中，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。抢救或手术结束后，医生应及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。
3.护士长每周总查对医嘱一次。
(二)执行医嘱及各项处置查对制度
1.服药、注射、输液时必须做到“三查七对”（即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。
2.执行各项处置时，有效确认患者身份后方可实施操作。
3.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
4.摆药后必须经第二人核对后方可执行。
5.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。
6.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。对各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。
7.观察用药后反应，发现异常及时通知医生进行处理。(三)饮食查对制度
1.饮食医嘱需经两人核对，无误后打印膳食护理单。
2.在床旁有效确认患者身份后，按膳食护理单悬挂或更换饮食标识。3.发放饮食前，应有效确认患者身份及饮食标识。
三、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
（一）特级护理 1.病情依据
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。
（二）一级护理 1.病情依据
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。(三)二级护理 1.病情依据
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.护理要点
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理 1.病情依据
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
2.护理要点
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。
安全输血制度
（一）备血
1、根据病历，两人核对输血申请单上的患者信息。
2、两人持输血申请单和试管到床旁核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，无误后方可抽血配型。抽血完毕再次核对标签与输血申请单信息、血样量、有无溶血等，无误后将标签贴于试管，在输血申请单上签全名。
3、同时有两名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集两名患者的血标本。
4、由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，严禁患者家属送血样。
（二）取血
1、根据病历，两人核对取血单上的患者信息。
2、取血者携带取血单、取血箱到血库取血。
3、取血者和输血科发血者共同查对取血单、输血记录单与血袋标签，查对内容包括：血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好；科室、床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类及血量。
4、不得擅自更改标签内容，血袋标签如有涂改时发血者需签名。
5、核对无误后取血者与发血者分别签名。
6、注意事项
（1）取血后立即送回，不允许转交其他人带回。
（2）勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。
（3）血液取回后，放在室温下不得超过30分钟。临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于输血科储血专用冰箱中，直至输血前取走，暂存血液需注明原因并由主治医师签字。
（三）输血
1、输血前由两名护士根据病历严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血液的质量及输血装置是否完好，无误方可实施输血。
2、输血时，由两名护士携带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输注，并于执行单上签名。
3、输血过程中注意
（1)输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度。
(2)一般成人输血，一个单位的红细胞类血液须在2小时内输注完；机采血小板和冷沉淀以患者能够耐受的最快速度输注。
(3)输入两袋以上血液时，两袋血液之间需用0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持两人查对。输血器连续使用12小时以上，必须更换新的输血器。
(4)输入血液内不得随意加入其它药品，以防血液变质。
(5)输血过程中，严密观察患者病情变化并记录输血情况。如发生输血反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血，以供检查分析原因。
4、输血完毕两人在输血记录单及医嘱单上签全名。速将废血袋放置于黄色专用医疗垃圾袋中，并加贴感染性标签送交输血科，保存至少一天。
患者佩戴“腕带”标识的管理制度
(一)全院所有住院患者及急诊门诊患者均要佩戴腕带，进行各项诊疗操作、转科交接、手术前必须核对患者腕带标识。
(二)为患者佩戴“腕带”时，实行双人核对，护士应向患者或家属交代医用腕带的用途，取得他们的配合。
(三)若在住院过程中发生腕带脱落、损坏，由病房护士及时根据患者信息补填，双人核对后佩戴。
(四)佩戴“腕带”标示应准确无误，新生儿患儿佩戴双腕带，松紧适宜，注意观察佩戴部位皮肤、血运。
（五）在患者出院、转出、死亡时，护理人员要及时取下腕带，按污染性垃圾进行处理。
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