通榆县中医院抗菌药物合理应用专项整治活动方案

第一篇：通榆县中医院抗菌药物合理应用专项整治活动方案

通榆县中医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

根据省卫生厅下发的《吉林省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（吉卫发〔2011〕47号）的通知和全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议精神，为加强我院抗菌药物临床应用管理，推进合理用药工作，结合我院实际和 “三好一满意”、“医疗质量万里行”活动要求，特制定本方案。

一、组织结构

成立我院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组

组 长： 张大成

副 组 长： 孙世文 刘宏屿 周永江 韩秀杰

陈鹏启 王玉安

成 员： 史晓兰 刘兴海 骆晓波 孙永丰

朱朝军 徐玉芬 李 爽 张 威 李华东

职责如下：

（一）监督抗生素相关法律、法规的落实情况。

（二）规范抗生素应用，结合本院情况制定相关制度。

（三）定期组织抗生素合理应用检查并开展点评。

（四）定期开展抗生素合理应用的培训工作。

（五）定期召开会议总结抗生素应用情况。

二、活动范围

医院所有临床科室及门诊、急诊

三、控制指标

按照卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》要求，重点控制指标如下：

（一）医院抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

（二）医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

（三）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

（四）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（五）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

（六）每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

四、阶段划分

（一）部署摸底阶段（五月底以前结束）

1、五月初召开我院抗菌药物临床应用专项整治活动部署会议，5月底

前完成我院的抗菌药物使用摸底调查，对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查摸底，分列抗菌药物清单，进行数据统计分析。

2、五月中旬制定下发《通榆县中医院抗菌药物临床应用专项整治方案》，明确工作目标及各科室任务。

3、五月底严格按照《通知》要求的控制指标对本院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。

（二）清理整治阶段（6月底前结束）

1、六月初根据我院的调查摸底情况，研究讨论我院各级医务人员在抗菌药物使用中存在的问题，明确责任，归口管理，制定整改措施，有效规范抗菌药物临床使用。

2、完善抗菌药物分级管理制度。明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

3、六月中旬与各临床科室签订抗菌药物合理运用责任状。

4、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，按聘用权限依法给予相应的处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应按责任分工进行相应处理。

（三）制度完善阶段（7月初—8月底）

1、完善科室设置和功能发挥。感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师。

2.完善本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过

制度。

4.完善特殊抗菌药物临床应用审批程序。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本单位明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。

5.完善抗菌药物临床应用医师分级制度。医师、药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。

6.完善抗菌药物使用率和使用强度控制制度。使用率和使用强度控制在卫生部限定的指标内。

7.完善抗菌药物临床应用监测与评估制度。加强抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物使用趋势进行分析，出现异常情况，及时采取有效干预措施。

8.完善临床微生物标本检测和细菌耐药监测制度。建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施。

9.完善抗菌药物处方点评制度。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

10.完善抗菌药物临床应用情况每月通报和诫勉谈话制度。医院将对未达到相关目标要求并存在严重问题的科室负责人进行诫勉谈话并通报。

（四）总结巩固阶段（9月-12月）

对我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中取得主要成效、特色的经验做法、发现的主要问题、对存在问题的有关科室及人员的处理情况等进行总结，并提出下一步的工作安排。

五、工作要求

（一）高度重视，认真部署

本着要努力维护好广大人民群众的利益，张大成院长为我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，层层落实责任，采取有效措施，保障活动的顺利开展。

（二）建立长效机制，持续改进

建立抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系，建立长效的管理机制。医院抗菌药物必须全品种、全数量符合卫生行政部门要求。

（三）以整促改，务求实效

结合我院抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析用药不合理应用的突出问题和重点环节，边整边改，坚持原则，不回避问题，不夸大成果，不推卸责任。通过专项整治达到整改措施得力、持续改进的目标。

（四）及时上报，不断总结

按照专项整治活动的要求，认真做好信息报送工作。不断总结经验，好的做法和典型事迹要及时上报。

通榆县中医院院委会

2011-4-18

第二篇：==中医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

====市中医院抗菌药物临床应用

专项整治活动方案

一、指导思想

以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标：抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内

a)住院患者抗菌药物使用率不超过60% b)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% c)抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

d)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% e)住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

f)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

三、实施步骤

（一）、动员培训阶段（2011年5月）

1、培训对象：执业医师和药师。

2、培训内容：

（1）《 药品管理法》、《 执业医师法》、《 抗菌药物临床应用管理办法》、《 处方管理办法》、《 医疗机构药事管理规定》、《 抗菌药物临床应用指导原则》、《 国家处方集》 等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（2）抗菌药物临床应用及管理制度；（3）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（4）抗菌药物不良反应的防治。

3、培训方式

采取集中培训与自学相结合。

4、考试考核

抗菌药物临床应用知识考试及授予抗菌药物处方权或调剂资格。

（二）自查自纠阶段

2011年5月～6月，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（三）督导检查。

2011年7月～10月，医院组织人员对临床各科抗菌药物临床应用专项检查。

（四）总结阶段。

2011年11月底，对抗菌药物临床应用专项整治活动进行总结，并全院通报检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动。

四、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。

医院应将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。把抗菌药物合理应用情况临床科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。

医院组织人员对抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

根据《通知》精神，医院应加强对感染性疾病科和检验科临床微生物室的管理，充分发挥感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中的重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。

医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（五）加强抗菌药物购用管理。

我院将对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过35种。并根据《通知》精神，把抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向达州市卫生局上报备案。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用，以及频繁发生药物严重不良反应等情况，将采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

根据《通知》精神，我院应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权或降级使用等处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。

加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，促进抗菌药物临床合理应用水平，持续改进我院抗菌药物临床应用管理。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。

针对抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。

各科室应加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第三篇：抗菌药物临床合理应用专项整治方案(上传)

××××××医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、活动范围 全院各科室

四、组织管理

在我院药事管理委员会下设立抗菌药物管理工作组： 组

长：××× 副组长：×××

成员：××× ××× ××× ×××

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制

院长是抗菌药物临床合理应用第一责任人，科主任为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

药剂科对我院抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例，形成书面调查报告。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

根据我院具体情况要求院感管理人员和临床药师，对我院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度

医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

（五）加强抗菌药物购用管理

根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》要求我院抗菌药物品种原则上不超过35种。

同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%； 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

抗菌药物管理工作组每月深入临床科室进行抗菌药物临床应用调查监测，分析我院临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

要求各临床科室根据病人实际情况，积极开展临床微生物标本检测工作，并根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，逐步达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的标准；

建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。药剂科负责按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。

（九）严格医师和药师资质管理

药剂科负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；制定培训计划并组织实施。经过培训并考核合格后，方可授予执业医师和药师相应的抗菌药物处方权资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度

抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查I类切口手术、危重病人病例）

对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报，并按我院《关于合理用药管理办法暂行规定》进行处罚。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

根据监测情况对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，每季度一次；对于未达到相关目标要求并存在严重问题的医师和科主任，由药事管理委员会对其进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科主任行政职务。

六、活动方式

（一）自查自纠阶段（6月）

各临床科室根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《Ⅰ类切口手术预防抗菌药物临床应用管理规定和使用流程》等相关规定，针对科室抗菌药物合理应用情况进行自查自纠，对存在问题进行汇总并提出整改措施，自查自纠贯穿始终。

（二）组织培训考核阶段（12月中旬）

由药剂科、质控办、医务处负责对全院医务人员及临床药师进行相关知识及法律法规培训，培训结束进行考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权；药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

（三）监督整改持续改进阶段（2011年6月——12月底）

抗菌药物管理工作组，每月一次联合检查，对我院各科室抗菌药物合理应用情况进行检查监督评价，对发现的问题及时反馈并提出指导意见。每季度对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对排名在前的医师进行诫勉谈话，对未能合理应用抗菌药物的人员进行相应处罚。感染办、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，为临床抗菌药物选择提供指导意见。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任

全体医务人员要提高对此次活动重要性的认识，科主任要加强组织领导，精心组织科室医务人员做好学习培训，强化合理应用抗菌药物意识，职能部门加强监督检查，采取有效措施保障活动的顺利开展。各部门、各科室负责人要层层签订责任状，确保该项工作顺利有效开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效

结合本院抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。要求各部门根据本方案，制定本部门工作方案，积极落实各项活动内容。

××××××医院

二〇一一年十二月十五日

第四篇：2011年遂川县中医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2011年遂川县中医院抗菌药物临床应用专项整治

活动方案

根据卫医政发[2010]111号文件关于印发《全国抗菌药物联合整治工作的通知》和赣卫办医政发[2011]35号《江西省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》的精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，结合我院特制定此方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大和十七届三中、四中和五中全会精神以及2011年全国卫生工作会议精神，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行治理，完善抗菌药物临床应用管理长效机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。

二、主要目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织领导

成立由院长任组长、分管院长任副组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动医院各项工作上台阶。

（一）成立遂川县中医院抗菌药物应用专项整治工作领导小组。

组

长：许群峰

副组长：肖存志 袁晓春 刘学农 刘田缃

成 员：王红东 梁伟平龙满英 曾义生 钟传金 席遂龙

黄美华 欧阳丽娜

下设院抗菌药物应用专项整治工作办公室，办公室设在医务科。

（二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。领导小组负责制定《襄阳市中心医院医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案》，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。

四、专项整治工作内容

（一）开展抗菌药物应用基本情况调查。

药剂科、医院感染控制办公室对我院院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前10名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情况。

（二）建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。

医院微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。

医务科、药剂科严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗生素的处方权限。

（四）加强抗菌药物购用管理。

医院药事委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过50种，并将购用品种备案。医务科建立医院抗菌药物临时采购制度与程序，满足特殊患者治疗需求，临时采购由临床科室提出申请，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性采购。

（五）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围。医务科、门诊部、感控办、药剂科严格执行医院处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（40 Definde Daily Dose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

感控办加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，定期开展抗菌药物临床应用监测、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；药剂科对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，报告医务科，并提交药事管理委员会讨论，及时采取有效干预措施。

（七）加强临床微生物标本检测。

各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。药剂科、检验科按照要求向各监测网上报抗菌药物临床应用、细菌耐药、不良反应等相关数据信息，感控办加强督办管理。

（八）严格医师和药师资质管理。

医务科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。

（九）落实抗菌药物处方点评制度。

医院药事管理委员会下设的处方点评小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于10份处方、医嘱，重点抽查急诊科、内儿科、外科、针灸科、妇产科等临床科室以及Ⅰ类切口手术病例。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员考核的重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。

（十）建立抗菌药物合理应用监管体系。

医务科建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

药剂科根据检测情况对各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，医院对未达到相关目标要求并存在严重问题的，对科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。要加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当依法依规给予警告、限期整改、暂停处方权、降级使用，报卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理。构成犯罪的，报司法部门依法追究刑事责任。对于存在问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

（十一）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动。

医院通过宣传单、宣传栏等多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。药剂科在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

五、整治工作步骤

（一）动员部署阶段（2011年5月）。宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。

（二）组织实施阶段（2011年5-11月）

1、自查自纠阶段（2011年5月）。要求各临床科室按照《襄阳市中心医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案》要求，对本科抗菌药物使用情况进行自查自纠。

2、专项检查阶段（2011年6-9月）。院里将组织人员对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。

3、督导检查阶段（2011年10月20日前）。结合2011年“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动，迎接上级督导检查。

4、总结交流阶段（2011年11月）。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生局及卫生厅专项整治检查。

（三）持续改进和巩固提高阶段（2012年-2013年）。

医院在2011年专项整治活动的基础上进一步巩固提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。

第五篇：抗菌药物临床应用专项整治活动方案

蒲县人民医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《山西省卫生厅2011年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》（晋卫医政„2011‟40号）有关要求，和全市卫生工作会议精神，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

通过开展全县抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织管理

成立抗菌药物临床应用专项整治领导组，院长亲自挂帅，召开专门会议，把抗菌药物临床应用作为日常工作的抓手，建立监管机制和分析评价制度。

四、主要内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是本院抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

与临床科室负责人分别签定抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。同时要将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

（二）定期对抗菌药物临床应用监测管理。每季度对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等临床应用情况开展统计、公示、评价。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（四）加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数 量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；因特殊感染患者治疗需求，医疗卫生单位需使用本单位采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（六）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，3 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构要定期开展抗菌药物临床应用监测；分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。县人民医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国、全省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国、全省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构要对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。结合本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

二0一一年十月九日

蒲县人民医院

抗菌药物专项整治领导组

组 长：陈姚济（院长 主治医师）副组长：田慧琴（副院长 副主任医师）

刘蒲强（副院长 主治医师）

张建平（副院长 副主任医师）

贺智龙（院长助理 主治医师）

成 员：周文龙（医务科主任）

张东红（院感科主任）

梁吉平（药剂科主任）

张彦青（门诊部主任）

郭志刚（内科主任 主治医师）

郭 芳（心内科主任 主治医师）

邓养正（外科主任 主治医师）席福才（骨科主任 主治医师）云玉玲（妇产科副主任 主治医师）曹蒲芳（儿科主任 副主任医师）任爱萍（中医科主任 主任医师）郭显云（眼耳鼻喉科主任 主治医师）邓梅青（口腔科主任 医师）张并林（麻醉科主任 主治医师）张蒲平（ICU主任 主治医师）闫迎春（急诊科主任 副主任医师）

领导组下设办公室，办公室主任由贺智龙兼任，具体负责抗菌药物临床应用的日常监管工作。

二0一一年十月九日

蒲县人民医院 抗菌药物合理应用责任书

为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号)等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。

一、各科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，主要有《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神精神管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与创建“二甲”医院活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。

二、科室应认真落实《抗菌药物临床应用管理规范》，严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限1天用量。

三、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

四、手术科室严格抗菌药物的控制预防性使用：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者 预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

五、临床医师应严格执行权限管理制度，凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

六、我院将积极组织开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标；药剂科将发现的不合理使用抗菌药物情况报医务科，作为医疗质量分析记录的主要内容。

药事部门将定期对25%的具有抗菌药物处方权医师所开的处方、医嘱进行点评，每名医师处方、医嘱不少于50份。

定期公布合理使用抗菌药物前10名医师和不合理使用抗菌药物前10名的医师。

七、相关责任

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月（即副主任医师以上暂停特殊使用级抗菌药物处方权，主治医师暂停限制使用级抗菌药物处方权），医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。

院长： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日