检验危急值报告执行正确率监控方案7-25

第一篇：检验危急值报告执行正确率监控方案7-25

湖南省肿瘤医院住院患者检验危急值报告通知及时率监控方案

1、目的：提高检验科工作人员对检验结果危急值报告通知的及时率，提高检验科工作人员的风险意识，保证患者安全。

2、适用范围：检验科全院临床科室。

3、规程：

3.1质量安全委员会制定检验科危急值报告制度。3.2制定检验危急值报告及时率评估表，对检验科工作人员进行危急值报告通知情况的评估。3.3分析影响检验危急值报告通知及时性的因素。3.4对员工进行检验危急值报告相关知识培训。

3.5鼓励员工积极上报检验危急值报告警讯事件、不良后果时间、非不良后果事件与临界事件。

4、设定目标：检验危急值报告的及时率为100%。门诊危急值由检验科工作人员10分钟内以短信方式告知患者或家属，病房危急值由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区，检验工作人员及时填写检验危急值记录表。目标值设定来源JCI标准。

5、实施：

5.1培训：对工作人员进行培训，包括检验危急值处理方法、报告流程、监测危急值报告的意义和需注意的事项等；明确危急值报告制度、危急值报告项目和警戒值，了解影响危急值报告及时性的因素以及对策；按照危急值报告制度执行，将患者损害减至最低。

5.2监测维度：检验科工作者及时报告检验危急值结果、检验科工作人员及时对危急值进行登记。

5.3收集验证数据的方法：通过科室质控员上报检验危急值报告质量改进小组随机抽样的方法。收集数据：质控员按照评分标准对本科室危急值报告进行不定时监测，每月抽查检验危急值报道情况不少于100个项目，包括是否按照要求及时填写危急值报告登记表、是否在10分钟内向临床或患者报告危急值。微生物室数据不纳入分析。数据验证：检验危急值报告改进小组成员，每月不定时抽查不少于10020个检验项目，作为验证数据，不纳入分析。5.3数据整理和分析。将数据进行整理并录入统计软件。

5.4分析比较：与前一个月的数据进行比较分析（线图趋势图），如果呈上升趋势，说明控制有效。

6、计划內容： 开始时间

评值标准

目标值

依据资料

资料收集频率

分析方法及公式 整改报告內容

2013年7月

检验危急值报告的及时率监测

%

JCI评审标准、三级医院评审标准

每月进行资料分析

＊分析方法：百分比 ＊公式：

督查及时报告项目数 督查总项目数

＊检验危急值报告及时率 ＊问题发现 ＊原因分析 ＊改进措施

7计算方法：

检验危急值报告的通知及时率=

督查及时报告项目数Ｘ100%

督查总项目数 *

单项及时率(%)=

各单项督查及时项目数 Ｘ100%

督查总项目数-不适用数 * 单项不及时率(%)= 各单项督查结果为不及时项目数Ｘ100%

督查总项目数-不适用数

7、原因分析与整改：查找原因，提出改进措施，制定行动计划。

8、信息交流：

8.1向上级领导汇报分析结果、改进方法。8.2向临床科室进行通报。

8.3通过每季度医疗质量讲评会将监测情况对全院进行通报。

9、监测方法的改变：通过监测发现发生率较高的检验项目进行重点监测，通过落实预防措施而减少检验危急值报告不及时事件的发生率，提醒医院员工或陪护家属接收检验危急值报告，对影响危急值报告及时率的因素采取预防措施，促进患者或医生及时得到准确的危急值检验结果。

10、总结：运用PDCA循环原理，持续改进。附件： 检验危急值报告通知及时率评分标准 项目

评分说明

检验危急值是否及时报告：

门诊危急值是否由检验科工作人员10分钟内以短信方式告知患者或家属，病房危急值是否由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区。

一、依据：JCI标准

二、说明：

督查对象：检验科工作人员

督查方法：督查检验科工作人员对检验危急值报告通知及时性

3、督查频率：由工作人员自行督查、质量改进小组督查、时间自定

4、符号代表：“V”表示正確(或完整)，各项完全相符“X”表示不正确(或不完整)，有一项不相符即属之“△”表示不适用

检验危急值结果是否及时进行登记：

检验科工作人员是否及时将日期、编号、姓名、性别、科室/床号、检验号、检测项目、检测结果、复查结果、报告者、接听者和报告时间等在危急值报告登记表上进行登记。

检验危急值报告通知及时性督查数据表（检验危急值报告小组使用）督查日期： 日期

住院号

科室-床位

姓名

检验号

检验 项目

结果

审核 时间 报告 时间

危急值报告及时率督查

及时以电话方式报告检验危急值结果

及时对检验危急值结果进行登记

督察员：

检验危急值报告（检验科质量改进小组）检验危急值报告质量改进小组督导年月：年月 铭感指标检测项目

分值

符合项目/督导总项目

本次百分比

前次百分比

检验危急值报告通知及时率

100%

专业组

符合项目

督查总项目数

本次百分比

前次百分比

合计

督查项目

结果

正确

不正确

不适用

件数

百分比

件数

百分比

1检验危急值是否及时报告：

门诊危急值是否由检验科工作人员10分钟内以短信方式告知患者或家属，病房危急值是否由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区。

2检验危急值结果是否及时进行登记：

检验科工作人员是否及时将日期、编号、姓名、性别、科室/床号、检验号、检测项目、检测结果、复查结果、报告者、接听者和报告时间等在危急值报告登记表上进行登记。

第二篇：临床检验危急值报告制度

临床检验危急值报告制度

1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查。

5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

第三篇：医院临床检验危急值管理办法

医院“危急值”报告制度

一、“危急值”报告程序

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

4、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

二、“危急值”报告制度的落实情况，将纳入医院积分考核。

医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚0.2分；临床科室未及时处理一次扣罚0.2分，病历无记录一次扣罚0.1分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.1分。

三、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医教部联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。

四、“危急值”报告项目及报告范围。

医技科室危急值报告范围

(一)、检验科

试

验

名

称

项

目

危

象

值

全

血

细

胞

分

析

白细胞计数

＜2.5×109/L；＞30×109/L

血红蛋白含量

＜50g/L；＞200g/L

新生儿：＜95g/L；＞223g/L

细胞压积

＜0.15L/L；＞0.60L/L

新生儿：＜0.33L/L；＞0.71L/L

血小板计数

＜50×109/L；＞1000×109/L

凝血

试验

凝血活酶时间

＞20秒

激活部分凝血活酶时间

＞70秒

纤维蛋白原定量

＜1g/L

生化

检验

钾

＜2.5mmol/L；＞6.5mmol/L

钠

＜120mmol/L；＞160mmol/L

氯

＜80mmol/L；＞115mmol/L

钙

＜1.6mmol/L；＞3.5mmol/L

磷

＜0.3mmol/L；＞1.5mmol/L

镁

＜0.5mmol/L；＞3mmol/L

葡萄糖

女性及婴儿：＜2.2mmol/L；＞22.2mmol/L

男性：＜2.7mmol/L;＞22.2mmol/L

新生儿：＜1.6mmol/L；＞16.6mmol/L

尿素

＞36mmol/L

肌酐

＞311μmol/L

淀粉酶

＞300U/L（血清）

总胆红素

新生儿：＞340μmol/L

微生物

检查

无菌部位标本G染色

发现细菌

无菌部位标本细菌培养

细菌生长

(二)、心电图室

1、心脏停搏

2、急性心肌缺血（不适宜平板）

3、急性心肌损伤

4、急性心肌梗死

5、致命性心率失常

（1）心室扑动、颤动

（2）室性心动过速

（3）多源性、ront型室性早搏

（4）频发室性早搏并Q-T间期延长

（5）预激伴快速心房颤动

（6）心室率大于180次/分的心动过速

（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞

（８）心室率小于45次／分的心动过缓

（９）大于２秒的心室停搏

(三)CT室

1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期

2、硬膜下／外血肿急性期

3、脑疝

4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）

5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）

6、肺栓塞

7、急性主动脉夹层

8、消化道穿孔

9、急性胰腺炎

10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血

11、眼眶内异物

（四）放射科

1、一侧肺不张

2、气管、支气管异物

3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）

4、急性肺水肿

5、心包填塞、纵隔摆动

6、急性主动脉夹层　动脉瘤

7、食道异物

8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）

9、外伤性膈疝

10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。

（五）超声

１、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞

3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血

4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快

（六）病理科

1、冰冻结果出来后。

2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

3、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

第四篇：危急值报告制度

危急值报告处理规范

一、危急值报告制度：

（一）危急值报告涉及临床及医技各科。

（二）建立本院的危急值报告项目及报告范围。

（三）建立本院的危急值报告程序。

（四）医技科室发现危急值情况时，必须按报告程序第一时间通知临床科室，并作好相关记录。

（五）临床科室在接获危急值报告时，必须立即按规定给予相应处置，并作好记录。

（六）医院必须建立危急值报告登记制度。各科室根据制度须建立危急值报告登记本。

（七）医教部、护理部、质管办应加大危急值报告制度执行情况的督查。

（八）医教部应每年组织一次危急值报告工作的评估，不断完善危急值项目，进一步确定危急值项目的界限值。

二、危急值报告程序：

（一）门、急诊病人危急值报告程序

1、门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在危急值时，应详细记录患者的联系方式。

2、医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现危急值情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。

3、门、急诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。

4、一时无法通知病人时，应及时向医教部报告，值班期间应向总值班报告。必要时医教部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。门、急诊医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

（二）住院病人危急值报告程序

1、医技科：（1）医技人员发现危急值情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下；（2）立即电话通知病区医护人员危急值结果；（3）及时出具检查（验）报告并发出；（4）同时报告本科室负责人或相关人员，并做好本科室危急值详细登记。

2、临床科室：（1）临床护士在接到危急值报告电话后，须立即通知主管医生（主管医生不在，就通知当班医生）；（2）临床医生接到通知后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查；（3）如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，医技科应重新向临床科室报告危急值；（4）管床医生或当班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施，并根据病情及时跟踪治疗效果。

3、主管医生或当班医生需在6小时内在病程中记录接收到的危急值报告结果和诊治措施，治疗效果。

（三）体检科危急值报告程序

1、医技科室检出危急值后，立即打电话向体检科工作人员或主任报告。

2、体检科接到危急值报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生。

3、医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。

4、体检科负责跟踪落实并做好相应记录。

三、危急值报告登记制度：

（一）各临床、医技科室必须建立危急值报告登记本。

（二）各临床、医技科室在报告或接获危急值信息时，均要对危急值的 相关信息和处理的过程做详细记录。

（三）危急值报告与接收均遵循“谁报告，谁记录”、“谁接收、谁记录”的原则。

（四）临床科室在接获电话通知的 危急值结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

四、危急值项目及报告范围：

（一）检验科

（二）放射科

（三）功能科

附件一：临床科室危急值报告登记表

附件二：医技科室危急值报告登记表

第五篇：危急值报告制度

危急值报告制度

（一）“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态。此时，如果临床医师能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，失去最佳抢救机会。

（二）各临床医技科室应建立“危急值”项目表及制订“危急值”界限值，并每年对“危急值”项目进行总结分析，修改、删除或增加项目，以逐步建立起适合于我院病人群体和临床工作的“危急值”项目表。科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，应将要求书面成文，科主任签字后交医务科审查同意后检验检查科室修改，检验检查科室将申请保留。应重点关注来自急诊重症医学科、手术室、心血管内科等危重病人较集中科室的标本与检查。

（三）“危急值”报告与接收均遵循“谁报告，谁记录，谁负责”的原则，各临床科室、医技科室应分别建立“危急值”登记本，对“危急值”相关信息做详细记录。

（四）各医技科室人员在发现“危急值”后，应立即进行复核确认，按“危急值”报告流程，10分钟内实行双形式报告（即电话通知相应临床科室，同时在LIS系统上发布报告），并在《“危急值”结果登记本》上详细记录，内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、检验日期、检验项目、检验结果、临床接收人姓名（工号）、联系电话、电话联系时间、报告人等。

（五）临床科室人员接收到“危急值”报告电话，并按要求复述一遍结果后，必须在《“危急值”接收登记本》上详细记录，内容包括接收电话时间、患者姓名、科室、住院号、检验检查项目、检验检查结果、检验检查报告人等。护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

（六）临床医师接到“危急值”报告后应及时进行识别，根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，5分钟内对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。若与临床症状不符，应关注标本的留取情况。如有需要，应立即重新采集标本或通知病人来院进行复查。若与临床症状相符，应在10分钟内采取处理措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等），并在病程记录中详细记录危急值报告时间、危急值结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时分）；同时在“危急值登记本”备注栏注明处理情况；若为住院医师应记录有向上级医师报告的内容、上级医师处理意见等。门急诊患者由接诊医生立即电话通知患者，并记录电话通知时间；体检人员由检查中心相关人员或主任及时通知患者，并记录电话通知时间。

（七）各临床医技科室应认真组织学习“危急值”报告项目、范围、报告程序以及处理措施。各科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度执行情况。

（八）医务科、护理部等职能部门将对 “危急值”报告执行情况进行跟踪检查，并提出整改措施；每年修订我院危急值指标，必要时随时修订。

（九）根据我院的实际情况，参考相关临床科室的意见，修订我院的危急值常见（根据临床实际情况动态变化）指标如下: 1.检验科结果（成人）：（1）血糖GLU：<2.5mmol/L或>22mmol/L，（2）WBC：<1.5*109 /L或>30.0*109 /L，（3）PLT<30*109 /L，（4）HB：<50g/L或>200g/L，（5）PT>30s，APTT>70s，D-二聚体：>20ug/ml；（6）血钾：<2.5mmol/L或>6.5mmol/L，（7）血钠：<120mmol/L或>160mmol/L，（8）血氯：<80mmol/L或>120mmol/L，（9）TCO2<10mmol/L或>40mmol/L，（10）尿素：＞30mmol/L，(11)肌酐＞600 umol/L，(12)钙<1.5或＞4.0 mmol/L，(13)血淀粉酶>420u/L、尿淀粉酶>1800u/L，（14）血、尿培养阳性、大便霍乱培养阳性、多重耐药菌，（15）肌钙蛋白I（CTnI)>2.0ng/ml。（16）血气分析：PH<7.2或>7.6，PCO2:<2.66或>7.98KPa，PO2:<5.98KPa 2.检验科结果（儿童、新生儿）

（1）生化项目：①血糖：＜2.8mmol/L或＞30mmol/L；②K：＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L（中度以上溶血标本，K＞6.5mmol/L不作危急值）；③Na：＜120mmol/L或＞160mmol/L；④Bun：＞20mmol/L；⑤Mg：＞4.0mmol/L；⑥Cr：＞500umol/L。

（2）血气项目：①PH：＜7.2或＞7.6；②PCO2：＜2.66或＞7.98Kpa；③PO2：＜5.98Kpa。

（3）血液血凝项目：①血红蛋白（Hb）：＜60g/L或＞250g/L； ②白细胞（WBC）：＞50.0*109/L；③血小板（PLT）：＜30 *109/L或＞1000*109/L；④PT：＞30秒 ；⑤APTT：＞70秒 ；⑥PT：＞180秒 ；⑦APTT：＞240秒。（4）微生物组项目：①血液等标本细菌培养：阳性报警，涂片找到细菌；②轮状病毒：阳性（+）。③培养出脑膜炎奈瑟氏菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌；④培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆；菌、耐万古霉素肠球菌/葡萄球菌/肺炎链球菌。

3.心电图室结果：（1）心脏停搏，（2）急性心肌缺血（不适宜平板），（3）急性心肌损伤，（4）急性心肌梗死，（5）致命性心率失常，①心室扑动、颤动，②室性心动过速，③多源性RonT型室性早搏，④频发室性早搏并Q-T间期延长，⑤预激伴快速心房颤动，⑥心室率大于180次/分的心动过速，⑦二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞，⑧心室率小于45次／分的心动过缓，⑨大于２秒的心室停搏；

4.普通X线检查结果：（1）一侧肺不张，（2）气管、支气管异物，（3）液气胸，尤其是张力性气胸压缩70%以上，（4）急性肺水肿，（5）心包填塞、纵隔摆动，（6）急性主动脉夹层、动脉瘤，（7）食道异物；（8）消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）；（9）外伤性膈疝；（10）严重骨关节创伤：⑴脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；⑵多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；⑶骨盆环骨折。

5.超声影像结果：（1）凡超声检查发现各器官大小、血流速度等明显超过正常值，危急生命者；（2）急诊外伤或介入治疗后见胸腔、腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血；（3）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；（4）急性睾丸扭转；（5）大量心包积液，前后径超过3CM，合并心包填塞；（6）重症急性胰腺炎；（7）急性胆道梗阻、胆囊穿孔；（8）晚期妊娠出现羊水过少、心率过快。