“玛丽发错药之后”的启发

第一篇：“玛丽发错药之后”的启发

“玛丽发错药之后”的启发

在近日的一次中外医院管理研讨会上，一位美国医院管理专家讲了一个“玛丽发错药之后”的案例，给与会者一些启发。

玛丽是一位护士，在纽约一家医院已经工作了3年。有一段时间，该院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成大事故。但此事仍被上报，医院管理部门对此事展开了严厉“问责”。

首先问责护理部，他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现玛丽负责区域的病人增加了30%，而护士人手却没有增加。管理者据此认为，护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误，要马上纠正。

然后又问责该院人力资源部，问玛丽家里最近是否有异常，得知她的孩子刚两岁，近日上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽的休息。管理者据此认为，医院人力资源部的心理专家没有对玛丽进行帮助，是人力资源部失职，立即弥补。

最后问责制药厂，没有人想发错药，“发错药”可能有药物本身的原因。管理者把玛丽发错的药放在一起对比，发现这几种药的外观和颜色极相似，很容易混淆。他们马上向药厂发函，要求改变这些药的外包装或形状，尽可能减少护士对药物的误识。

最后，类似“玛丽发错药”的事被汇总上报，更高的医疗管理者做出相关的调查，得出2006年全美护士缺编人数和超负荷工作的结论。提出护士不仅要用，还要“养”，要求医院减少护士不必要的文案，让她们做最直接和专业的护理工作等。还强调，医院对“准医疗事故”或事故不要避而不谈，不怕揭短，直面意外，严格追责的目的是“向前看”，不犯同样的错误，而不是为了借此惩处某人或补偿某人。

玛丽那几天就特别紧张，不知医院将如何处罚她。可先是医院心理专家找她促膝谈心，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决了。她还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班后，由义工照顾孩子，保证她能有充分的休息。同时，医院批了几天假给她，让她帮助女儿适应幼儿园生活。此后，玛丽工作更加认真细致，该院的护士也没人再发生类似的错误。药厂也感谢医院反馈的信息，答应尽快做出改进。

“玛丽发错药之后”所告诉我们的，不仅是医院管理，我们各行各业的管理者都不要“平时喊口号，出事都不靠”，出现事故苗头或发生问题后，要多想想当事人的“身心状态”、自己管理上的漏洞及以后如何不再重犯，而不要“一罚了事”。所谓管理的“科学化和人性化”都是体贴入微的。

第二篇：发错药检讨书

发错药检讨书

1、发错药检讨书

尊敬的公司领导：

我现在对11月25日调剂部发药时发错药的重大差异事故作出深刻的检讨。我知错了，我对领错药的顾客表示深深的歉意，对该事件对本店以及本公司带来的不良影响表示痛心和内疚。我佩服公司的处理态度和处理方法，同时接受公司给予的相应处罚。

我们药品销售是一个特殊的行业，他本身就是一个需要高度认真，高度严谨对待的工作。由于我们工作的疏忽导致发错药，本身就是一个大错误；我们在事件发生后即时补救，尽量减少公司损失，但忽略了“第一时间上报”的重要性，违反了公司重大突发事件的规定流程，又是一个错误。

经过该事件，我领会到：在突发事件发生时我们在积极应对的同时，“立即上报”是必须的。我保证在以后的公工作中我将更加认真，仔细，将药品安全和公司制度，更加完善的运用到我工作的每一个步骤中去，绝不会让类似事件再度发生，请各位领导放心，并予以监督。

调剂部：

2、发错药检讨书

尊敬的医院领导：

我的错误给医院造成了巨额损失，给领导造成这么多困扰，也给周围同事作了不良示范，我为自己所犯的这些错误感到深深愧疚。

1，我对于工作出错后果认识不足，危机感、警惕感不强。就之前的发错货物而言，倘若我在接手药品时候能够意识到倘若发错药品就可能给公司带来巨额损失等一系列不良后果，那么我就会停顿一会，认真、仔细地审核每一道工作流程，确保工作的万无一失。可实际上，我恰恰是缺少这样一份警惕感、警觉性。

2，我对于工作规章纪律的认识不足，执行不到位。作为一名XXX，自己每天接手着许多药品，每一件药品都关系到客户生命，倘若我严格按照工作规章工作，那么工作出错几率就会大大降低。而正是由于我对工作规章纪律的认识不足，执行不到位，没有严格按照工作流程办事，这才导致错误连续发生，并给公司造成损失。

3，我缺乏工作细节的反思与总结。这一年多工作时间以来，接连犯错之后，我依然犯错。恰恰反映出我缺乏对工作的反思与总结。犯错一次两次都算正常的，可接连犯错就存在问题。而我犯错之后，没有及时深刻反思，从根源挖出错误原因，这才是导致我接连犯错的根本原因。

现如今，我深刻认识自身错误之后，我感到痛心疾首。领导你找我谈话之后，我更是觉得十分愧对于您。经过深刻检讨，让我清醒地认识到自己行为的严重性、错误性，我也深刻认识到了假如我这些缺点、不足不做彻底改正，将来的后果不堪设想。

总之，今后我立誓不再犯此类错误了。

XXX

3、发错药检讨书

尊敬的护士长：

我这段时间工作一直没有一个严谨的工作态度，经常出错导致病人投诉。对着我这样的错误，我感到非常的后悔。

今晚我写下这样一份检讨书。这样一份检讨书我写了两三篇，终究觉得写得不怎么样，修改了好几回也不满意，错了又抄，抄了又写，说白了我是很用心在写。

回顾往事，我来医院工作也有6年了，6年时间说长不长、说短也不短了。对于一个女孩子来说，6年可以是全部的青春黄金时光。对于一个女人来讲，6年就足足可以实现从单身到已婚的身份转变。然而，我在这6年在个人问题依旧没有多少变化。因为一份南丁格尔的理念，我从事了护士这一神圣职业，这样一份救死扶伤的工作，是非常光荣的，同时又是多么的繁琐啊。可是我知道生活当中很少有人能够真正地理解我们的工作，而我也在这六年工作时间以后开始渐渐变得麻木。每天就是上班到下班，期间是紧张与忙碌，有时候病人一多还要加班，就连歇下来喘口气的时间也没有。

去年为了能够提供业务水平，参加了月考培训，说白了是为了加薪，为了能够多赚一点钱，希望能够从护士升级到护师，最终能够担任主管这一职务。可是我最终还是发现，自己如何努力还是那样一个水平，可能是我多年劳累导致了我身心疲惫了。可是实在话，我不后悔担任护士这个工作，因为救死扶伤是我从小就立下的志向。那时候当我看到一些病人在疾病面前表现出的痛苦与煎熬，我就立下决心从事护理工作，尽自所能帮助与疾病抗争的人们。

现在，这一段时间我遭遇了病人投诉，一方面我觉得病人存在无理取闹的问题，另一方面我自身服务态度确实也欠缺了。而我作为一名柔弱女子，真的无心与病人起争执、闹纠纷。附言：曾经我看过一则新闻报道，说一家医院里的护士因为遭病人投诉次数多了，上班都戴安全帽。

当然我绝对不想那样了。这一次我错了，今后一定改正。

XXX

第三篇：美国一位护士发错药之后的问责-故事

美国一位护士发错药之后的问责

这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。

一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。

然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职!”

最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。

那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。护士工作辛苦是众所周知的，在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，我相信还有很多其他原因。

第四篇：中国护士和美国护士发错药后

中国护士和美国护士发错药后……

2011-04-28 21:10:57

先看看网上热播的《美国护士发错药之后》是怎样的。

这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。

但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。

然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”

那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。

这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。

护士工作辛苦是众所周知的，在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，我相信还有很多其他原因。

如果是在我们国家呢？

领导先劈头盖脸训斥玛丽：“你怎么能犯这种低级错误？现在医患关系这么紧张，医院没错还天天被人揪斗呢，你这不是给咱们院长找麻烦吗？”护理部召开紧急会议，最终，本着对患者负责、对护理部负责、对医院负责、对社会主义医疗卫生事业负责、对全太阳系、全银河系、全宇宙负责的态度，扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。

患者听说自己险些被发错药，大怒，跑回家安排了一番。一个小时后，三十多个壮汉高举着“无良医院，还我公道”的伟大旗帜，闯入医院，把护理站砸了个稀巴烂。院长赶忙前来交涉处理，这些壮汉声称，他们都是患者家属，其中六个是患者的哥哥，七个是患者的弟弟，五个是患者的舅舅，九个是患者的爸爸……他们要为患者讨还公道，“公道”的具体内容是：赔一百万（必须是现金，不连号的旧钞），否则就向媒体“报料”。

然而，还没等双方开展进一步的协商，新闻嗅觉极其灵敏的无冕之王——记者就蜂拥而至了。记者们赶到护理站的废墟上，把玛丽围在中间。

记者问玛丽：“你为什么发错了药？”玛丽回答道：“是我疏忽大意，我承认自己的错误，以后一定注意认真核对。”记者又问：“你觉得有什么客观原因吗？”玛丽说：“主要是我自己的错误。”记者继续友好、和蔼、循循善诱地开导她：“也不能全怪你吧，难道一点客观原因都没有吗？”玛丽想了半天，很不确定地说：“最近我们病区的病人增加了30%，但护士人手没有增加。也许，病人多了，我们太忙了，就忙中出错吧。不知这算不算您说的客观原因？”记者听到这句话，大喜，马上结束了采访。第二天，电视台播出了剪辑过的采访录音，录音中的玛丽只有一句话：“忙……就……出错”。播音员义正词严地评论道：“护士竟然公然叫

嚣„忙就出错‟，按照她的逻辑，其他职业的人，如果工作忙，也都可以出错了？主刀医生忙，就可以给病人切错了地方？麻醉师忙，就可以给病人麻错了剂量？教师忙，就可以给学生讲错了知识？司机忙，就可以给乘客拉错了道路？况且，生命是最宝贵的，人的生命只有一次，而作为掌管生命的医护人员，尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命，不容出错！谢谢收看，咱们明天再见！”

《正义日报》的记者问玛丽：“你以前发错过药吗？”玛丽回答道：“我以前从来没发错过药。”记者又问：“那你觉得这次发错药有什么原因吗？或者说，你现在的工作状态跟以前有什么不同吗？”玛丽说：“我首先承认自己的错误，发错药是我的工作疏忽，我以后一定注意认真核对。如果一定要说原因的话，我的孩子最近经常在夜间哭闹，我夜里要醒来哄他好几次，白天的工作状态也许受了影响吧。”第二天，报纸刊出文章：《护士只顾自己孩子却给病人发错药》。文章用充满正义豪气的口吻说道：“医院，本应是救死扶伤的地方；护士，本应是白衣天使。但是，当天使徒有白色的外表，却没有一颗为病人服务的天使之心时，她还是天使吗？护士本应时刻以病人利益为重，但我们昨天采访的这位护士竟然理直气壮地说，因为照顾自己的孩子，就给病人发错了药！如此自私的人，哪里还配做护士？不如直接回家看孩子去吧！想当年，子虚市第一医院的刘大傻护士，为了照顾急症病人，连续二百五十小时不回家，不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中，活活饿死，这是多么伟大的救死扶伤精神！这是多么高尚的大公无私精神！这是多么可敬的先人后己精神！时代呼唤刘大傻这样的好护士！”

“亲民之声”网站的记者问玛丽：“你为什么发错了药？”玛丽答道：“是我的错误，我以后一定严加注意。”记者又问：“你觉得这两种药本身容易发错吗？”玛丽说：“也许这两种药的外观确实很相似，容易混淆吧。”第二天，“亲民之声”网站首页刊出文章《护士发错药，反怪药相似》，文章说道：“一名护士，因自己责任心不强，工作态度不认真，检查核对不周到，没有认真学习南丁格尔的讲话精神，给病人发错了药，却以„药相似‟为借口！这难道就是藐视病人的生命安全和亵渎自己的工作职责的理由吗？”文章后面，有数百条网友的留言评论，诸如：“连两种药都分不清，这个护士是瞎子吗？”“把鸡腿和鸭腿放在一起，我家的狗都能分辨出来，由此得出结论：护士不如狗！”“五十元和一百元的纸币，护士肯定分得清！”“哎！这年头的医院哪……算了，我不说了！”这些充满着公平、正义、简直比日还要有光辉的留言评论，获得了上千个“支持”和“顶”，这充分说明，群众的眼光是比珠穆朗玛峰上的积雪还要雪亮的！

患者的三十多个家属天天来医院闹，医院于是报警了。距离医院数百米之远的派出所的警檫，仅仅用了七个小时就赶到了医院现场。然而，面对三十多人打砸医院、打骂医护人员，警檫却站在原地不动。院长问何故，警檫说，这属于医疗纠纷，不是治安事件，不归我们管。最后卫生局被惊动拍板决定：医院一次性赔偿患者十万元，免除患者此次住院的全部费用，双方责任均不再追究。

院长回到办公室，心中不爽。打开电脑，正巧看到“亲民之声”网站上的一篇关于此事的帖子。帖子标题是《生命当儿戏，岂能一罚了之？》，帖中说：“像玛丽这样粗心大意、拿患者生命健康当儿戏的护士，不但应该严加惩罚，还应清除出医疗护理队伍，以保障广大患者的安全。”院长一琢磨，对，有道理。于是发布命令，将玛丽开除了。

护士长向院长诉苦：“20个护士管80张病床，本来就忙不过来。现在再开除一个，剩19个了，更忙不过来了。”院长说道：“要充分发挥护士们的积极性和能动性，大力挖掘护士们的工作潜能！你就跟大家说，从今天起，夜班费由五块钱涨到五块一毛钱！只要值十四个小时的夜班，就能轻松赚到五块一毛钱，她们就该有工作动力了！劳动力就像海绵里的水，只要你挤，总还是有的！”护士长不服气，反驳道：“工作更忙了，出差错的概率就更大了啊！到时候真要出了差错，还不是我们护士担责任？”院长一瞪眼，训斥道：“工作再忙，也不许出差错！哪怕只剩下一个护士，管一百个病人，也不许出差错，也不许完不成工作任务！这才体现你的管理水平呢！要常抓医德教育，提高护士们的责任心，制订严格的规章制度和考核标准，加强监督和惩罚力度，鼓励大家发扬„一不怕苦，二不怕累，三不怕困，四不怕饿，五不怕骂，六不怕打，七不怕病，八不怕死‟的„八不精神‟！明白了吗？”护士长连声应允，退下去了。

一个夏天的早晨，山中流淌着淡蓝色的晨雾。野花五颜六色，漫山遍野。绿油油的野草散发着清香的气味。一个名叫玛丽的姑娘，挽着老公的胳膊，牵着孩子的手，说说笑笑，走在山间的小路上。她已经改行不做护士很久了。她改行之后才发现，生活原来可以这么美好，周末居然可以陪老公和孩子郊游，法定节日居然真的可以放假过节，每天晚上居然都可以睡在自己家里，生物钟居然再也不会颠三倒四，每天下班之后居然还有体力跟家人一起看电视、聊天，工作中偶尔出现失误居然不会被人砍杀……她不由得感谢院长、感谢患者、感谢记者了。