第一篇：2012年第一季度医疗质量及
平凉市中医医院2012年第一季度医疗质量
及医疗安全分析评议会议
时间：2012年4月27日下午3时30分 地点：行政楼四楼会议室
参加人：郭林选 杨家蕊 王全民 蔡世桥 李喜梅 多晓燕
孙凤莲 黄 丽 彭 亮 高广林 王社会 刘 勇 张冬梅 何栓勋 曾海平朱 凯 赵晓黎 马 兰 刘 乙 黎玉喜 张 婕 禹 涛 马慧琼 周国义 王永杰 万丽琴 程 洁 程文科 巩晓东 苏江波 刘进虎 景存玲 徐玉琴 雍玉琴 李 茹 张建力 李 婧 张荣平张晓兰 石瑞霞 魏宏卫
主持人：王全民副院长
中心发言人：医疗安全管理委员会主任王全民 特邀区卫生局领导参加指导会议
主题：1.一季度医疗质量检查结果汇总分析
2.通过个案分析，总结发生医疗纠纷最常见的薄弱环节
一季度医疗质量管理小组对全院业务工作进行了全面检查。根据检查结果，结合曾经发生的医疗纠纷个案分析，针对最常见的漏洞和缺陷，制定相关的整改措施，积极落实。全面提高医疗质量，保障医疗安全，减少纠纷发生率。现将分析结果汇总如下：
一、质控方面：
2012年第一季度全院共归档病历2922份，返修病历704份，平均返修
10.出院医嘱书写不规范，只写“今日出院”。
11.个别病历，患者住院半月之久，药品费用上千元之多，长期医嘱、临时医嘱均无记载（骨二科）。
12.有个别病历在书写时将中西医诊断依据及鉴别诊断缺失（外科、妇产科）。
13.会诊患者，无会诊记录，对会诊结果及执行情况病历内没有记载，对会诊诊断也无补充，全院均存在此类问题。
以上存在的各种问题，在以前每月归档病历质量检查时均给以纠正，但没有引起各科室足够重视，未能对提病历书写质量起到促进作用。曾多次建议病历质控要以书写环节质控为重点，加强各科室质控人员和力量，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题。
在架病历质量分析汇总：主要是通过平时检查和业务院长大查房了解的 情况，对存在的问题进行分析：
1．病历书写质量不高。其原因如下:①主管大夫忙于应对患者，无暇顾及病历书写，均由下级医师完成病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。
2．病历书写的及时性有待进一步提高，通过检查发现大多数科室病历
医师打电话，但未打通，即自行给患儿口服退热药，体温也可暂时降下来，但此后患儿反复高热，腹痛明显，次日门诊就诊经B超检查，血常规检验考虑为“腹腔脓肿”，即二次收住入院。自此产生纠纷，家属认为出现并发症后主管医师没有引起重视，没有积极处理，还让患者出院，导致病情加重二次开腹手术，给患者和家属造成创伤。
分析及教训：经甘肃省医疗纠纷第三方人民调解委员会专家委评估（医疗评估和法学评估）：急性阑尾炎穿孔术后并发腹腔脓肿是比较常见的，在小儿的并发率会更高一些，院方在术前曾给患者家属交代过可能会出现此类情况，且手术很成功，但最大的缺陷就是在术后没有放臵引流条，与家属的沟通不到位，导致纠纷扩大化。医院在调查的过程中发现在患者出现并发症的时候，主管医师没有对可能出现的并发症引起足够重视，患儿发热并发腹痛，没有将患者留院观察，也没有向家属交代或分析可能会发生的状况，病历书写中存在较大的错误和漏洞：如（1）诊断不完善，应诊断为：慢性阑尾炎急性发作、阑尾切除术后、阑尾穿孔，不是只单纯的“急性阑尾炎急性发作”；（2）观察病人不细致，出现问题没有及时的向上级医师或科主任汇报，产生纠纷后科主任竟然还不知道是怎么回事；（3）将7岁男孩写成已婚、外阴发育、有阴毛；（4）常规的三联告知单家属都没有签字等等，这些都是很低级的错误。但也是发生纠纷的最常见、又有最不被重视的原因之一。也体现出在平时工作中的懒散、大而化之行为。
2．骨1科患者马步德，男，35岁，2011年11月29日以“做足拇外翻畸形并拇囊炎、左足小趾内翻畸形、左踝关节创伤性关节炎”收住入院。于12月1日行“左足拇指外翻畸形矫形术”，手术过程顺利，术后伤口愈合
案，并在内3科给予治疗。目前正在治疗中。
分析及教训：肿瘤患者在化疗输液时，化疗药物绝对不能渗出到皮下，一旦渗出，应及时向护士长或科主任汇报，积极采取措施处理。本次纠纷说明平时科室的培训工作不到位，护理人员对一些最基本的护理常识没有掌握，出现事件后不知如何处理，管理工作中存在不足。
以上纠纷综合分析，主要还是对核心制度执行不力，有的甚至对核心制度的内容都不了解，存在告知不到位尤其是术前告知不详细、术中术后并发症告知不及时，不能与病人充分沟通，手术准备不充分，诊断不明确或误诊，疗效不佳或无效，对待病人们没有耐心，责任心不强，患者出现意外没有相应的应急机制，不注重继续教育学习，一些常规性的处理原则掌握不透彻等安全隐患，有些小的失误和漏洞，如果能及早的和患者沟通，是可以在科室得以解决的，但是往往我们在出现纠纷后，还不能认识到自己的错误，碍于面子，不承认或不理不睬，致使纠纷扩大化。
（二）整改措施
1.针对重点隐患，采取相应措施：与科室签署医疗核心制度执行责任书，一旦发现科室有违反核心制度情况，科主任负连带责任。对重点科室、重点环节、重点人员着重检查，分析现状，及时反馈并制定措施。
2.各科室每月坚持召开科室医疗安全评议会议：每月提出一个主题，围绕主题进行分析评议，认真查找存在的安全隐患，提出整改措施并落实。对提出的整改措施，科室有能力解决的，及时解决；有困难的，可以及时上报医院或在医院举行的季度医疗安全评议会议上提出解决。
3.加强业务学习，提高医疗质量：科室每年制定业务学习计划，按照学
（一）检查情况及存在问题汇总如下：
1．门诊日志：重点检查了中医门诊、中医内科、儿科、皮肤科门诊日志。检查内容：门诊日志书写是否规范，项目登记是否齐全，发现的传染病报告的及时性，有无迟、漏报现象。
结果：上述均符合要求。
2.住院登记簿：全院9个住院部均接受检查，检查内容：住院登记簿书写是否规范，登记项目是否齐全，传染病报告的及时性及有无迟、漏报现象。
结果：内一科传染病报告存在迟、漏报现象，现场采取了补救措施。内二科住院登记簿项目填写不齐全（如诊断、职业、住址）现场予以反馈。绝大多数科室住院登记簿书写规范，项目齐全，未发现传染病迟报及漏报现象。
3.在架病例：现场随机抽查在架病例。
结果：各科在架病例均未发现传染病相关诊断，亦无迟、漏报现象。4.传染病登记簿：检查内容：楣栏项目是否齐全，报告的传染病登记是否全面。
结果：内一科、骨二科传染病已上报，但登记簿登记不全。现场已补登。其他科室传染病报告、登记积极、主动。
5.传染病报告卡：根据平时收取的卡片中显示，个别传染卡填写存在： 现住址未到村、社或门牌号、15岁以下学生无家长姓名、联系方式或有工作而无单位名称、疾病分类不填写或字迹不清等现象。现场均予以反馈，下次传染病培训时再进一步讲解。
二、整改措施
本次检查结果均纳入当月科室绩效考核，好的科室给予奖励，存在问题
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第二篇：2012 年第一季度医疗质量分析评价
2012 年第一季度医疗质量分析评价
医疗质量管理委员会与医务科、护理部对全院临床及辅助科室进行了为期 2 天的医疗质量考核检查。此次检查采用查看资料及实施记录、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、医疗质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。各科室各项工作指标完成有所提升，各项制度基本落实，但也存在有许多问题具体如下：
（一）、普遍存在问题
1.医务人员对法律法规、核心制度掌握不全面。
2.“三基三严”知识掌握不熟练。
3.年轻医务人员与患者沟通技巧缺乏，未充分履行知情告知。部分患者对主管医生、诊断治疗方案知晓不全。4.病例书写内涵质量较差。
（二）、各科室存在个别问题
内科： 1.不能按时限要求完成入院记录及病程记录 2.反映医疗质量的各项记录簿记录不完善
外科：1.术前医生查看患者记录不全2.手术记录不及时 妇科： 1.三级医生查房制度落实不好 心电图室：有个别报告单未签名
影像科： 报告单字迹潦草
（三）相关原因分析 1.职能部门监管力度不够 2.科主任把主要精力放在业务上，行政管理力度不够
3.医生法律法规知识培训力度不够
三、整改措施
1.医务科要加大督查及监管力度
2.组织开展法律法规、职业道德、核心制度的规范培训
3.强化医务人员医疗质量管理意识
4.医务科进一步完善各项管理制度
2012年4月5日
第三篇：2012第一季度医疗质量与安全分析与整改
眼科2012年第一季度质量与安全分析报告
一、2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析
1、对2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：第1季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无再住院病人；危重病人抢救及时、得力，成功率100%；病历甲级率100%，无乙级、丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；围手术期用药合理，抗生素使用率高，1类切口预防用抗生素使用比率偏高；药品比率控制较理想,无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。
2、第一季度院内检查发现我科存在以下问题：1）科主任查房欠规范 2）在架病历各级医师未及时审签，3）处方书写不规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。
二、针对以上问题科室提出以下持续改进措施：
1、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，尤其为科主
任查房制度，上级医师及时电子审签，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救视力。
2、对科室所有医务人员进行《广东省病历书写规范》的培训，使大家熟知各
项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。
3、组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项，反复在晨会上强
调。
4、对科室所有医务人员进行《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌
症》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率。
第四篇：2015年第一季度医疗质量分析报告1
2015年第一季度医疗质量分析报告
一、计划：
2015年第一季度，医务科根据医院“医疗质量持续改进活动” 的实施方案及公立医院改革标准；结合去年第四度季的质量检查情况，制定一季度的工作计划: 1.结合公立医院改革标准，严格控制药占比，抗菌药物使用率，均次费用等。2.医院拟定一季度开展门诊电子处方工作站，组织临床医生对电子处方操作进行培训，配合开展医院电子处方工作。
3.不定期的对运行病历质量和医疗核心制度执行情况进行抽查，加强对医疗制度登记本和归档病历的抽查，将检查发现的缺陷及时反馈给当事医务人员和科室，要求及时整改。
4.定期组织开展各项业务学习及培训工作。5.检查上季度整改措施的落实情况。
二、检查与评价：
从去年第四季度的质量检查情况来看，四季度制定的计划基本完成，提出的整改措施基本落实，但一些难点问题仍然存在，具体情况如下：
（一）改进情况
1.进一步规范围手术期管理制度，特别是手术部位标识及手术安全核查制度，使围手术期管理制度落实到位。
2.根据检查情况，四季度手术医师无超手术权限行手术操作的情况；新的一年，及时根据临床医师职称晋升，更改手术权限。
3.运行病历及时完成。
4.对中层干部及全体临床医师进行学习，掌握公立医院改革内容，制定药占比、抗菌药物使用率及均次费用指标的奖惩措施，与奖金挂钩。
（二）存在缺陷
1.部分手术病人术前通知不及时，手术部位未有标示。
2.全院药占比为46.8%，未有达到公立医院改革药占比为45%的要求；部分医生
药占比居高不下。
3.门诊病人均次费用与去年同期基本持平；住院病人经次费用较去年同期增高。4.病历质量方面缺陷：
⑴医嘱使用商品名，医嘱中出现中英文混写。
⑵首次病程记录病史特点归纳不够。
⑶上级医师查房内容不详细，不能体现三级查房制度。
⑷电子病历书写格式、字体不正确。
三、原因分析：
根据检查中发现的问题分析原因，我们认为有以下几点： 1．部分医生对2010版浙江省病历书写规范未有全面掌握。
2．部分医生仍保持原有的诊疗习惯，以开药为主；对一些必要的检查不重视。3.三级医师查房制度落实不到位，各级医师未有明确职责。
四、整改措施：
1.组织2010版浙江省病历书写规范学习，要求临床医师进行病历书写规范考试。2.要求全体医师明确掌握公立医院改革的指标性任务，改变传统的诊疗模式，提高医疗安全。
3.要求科室开展核心制度的学习，明确三级医师查房的职责，加强重点病人的管理，提高医疗质量。
医技质量检查
1、放射质量管理：上季度存在的问题已经得到整改，已经获得了良好的效果，本次检查发现技术方面：X线甲片率较前偏低，原因分析为天气较冷，病人不愿少穿衣服及金属等的问题；部分放射报告单记录不全：缺住院号、床号、科别。
整改措施：加强和病人的沟通，取得病人的理解，机房内空调设备满足要求。科室组织学习，完善报告单书写。
2、病理质量管理：报告书写符合规范，资料保管、设备维护符合要求，开展项目满足临床需要，业务技术熟练，医疗安全月报表每月按时上报。
3、检验质量管理：部分报告单不能及时反馈到医师处，影响诊疗进程。整改措施：要求科室按规定时间出具报告单；对急诊及危重病人的报告及时和临床医师联系，确保医疗工作的流程。
4、超声质量管理：B超就诊病人较去年同期明显增加，部分病人等候时间过长；有病人做泌尿系及妇科B超，未能及时告知。
整改措施：针对B超机器不足，申请设备科及院领导购买机器；对病人B超注意事项及时告知。
5、麻醉质量检查：本季度麻醉总例数XXX例，全麻XX例，椎管内麻醉XX例，神经阻滞XX例，无痛人流XX例，无痛胃肠镜XX例。各项工作总体运行平稳，无麻醉相关的严重并发症及死亡病例发生，无医疗纠纷及投诉。
XXX医疗质量管理委员会 2015年05月09日
第五篇：2014年六内科第一季度医疗质量工作总结[定稿]
2014年六内科第一季度医疗质量工作总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2014年以来我科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。具体总结如下：
一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量
科室成立了成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室全体医护人员学习患者安全相关制度，并进行有针对性的考核。质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。
二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。
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