16-绩效考核与持续改进

第一篇：16-绩效考核与持续改进

十六、绩效考核与持续改进

1、本项指标除项目安全管理体系外由公司编制。

2、项目安全管理体系可参照项目部安全保证体系修改编写。

16.1绩效评定

1、企业应每年至少一次对本单位安全生产标准化的实施情况进行评定，验证各项安全生产制度措施的适宜性、充分性和有效性，检查安全生产工作目标、指标的完成情况。

2、发生死亡事故后，应重新进行评定。

3、应将安全生产标准化工作评定报告向所有部门、所属单位和从业人员通报。

4、应将安全生产标准化实施情况的评定结果，纳入部门、所属单位、员工年度安全绩效考评。

16.2持续改进

1、应根据安全生产标准化的评定结果和安全预警指数系统，对安全生产目标与指标、规章制度、操作规程等进行修改完善，制定完善安全生产标准化的工作计划和措施，实施PDCA循环，不断提高安全绩效。

2、安全生产标准化的评定结果要明确下列事项： 1）系统运行效果；

2）系统运行中出现的问题和缺陷，所采取的改进措施； 3）统计技术、信息技术等在系统中的使用情况和效果； 4）系统各种资源的使用效果；

5）绩效监测系统的适宜性以及结果的准确性； 6）与相关方的关系。

第二篇：绩效考核与持续改进

新发现考核制度

一、为了更好的引导员工行为，加强员工的自我管理，提高工作绩效,发掘员工潜能，同时实现员工与上级更好的沟通，创建一个具有发展潜力和创造力的优秀团队，推动公司总体战略目标的实现。为了更确切的了解员工队伍的工作态度、个性、能力状况、工作绩效等基本状况，为公司的人员选拔、岗位调动、奖惩、培训及职业规划等提供信息依据。

二、适用范围，效考评主要是对全体正式员工进行的定期考评，适合公司所有已转正的正式员工。新进实习员工、竞争上岗的见习员工、转岗、晋升、降职等特殊阶段员工的考评另行制定，不适合此考评，但可以引用绩效考评结果的客观数据信息，作为决策的依据。

三、考评分类及考评内容

根据考评岗位不同，分类：一线员工管理人员，分别进行绩效考评，二者的考核范围和侧重点不同。

1、一线员工绩效考评

（1）一线员工包括：营业员、总台服务员、礼宾员、收银员、旧金回收员、顾客关系员、交易员等在卖场工作的普通员工；

（2）一线员工半年考评一次，每年底综合考评一次。

（3）考评方法有：百分考评汇总成绩，顾客意见调查意见汇总，典型事件加减分，对工作完成情况进行评定，民主评议、销售完成率、工作计划完成和工作目标达成评定等

（4）品行考评(占绩效考评总成绩的30%)

①行为品格（10%）：百分考核记录情况考评员工遵章守纪

星级服务规范履行情况、顾客意见调查结果汇总考评员工服务行为，顾客表扬加分，顾客投诉扣分。满意加1分，不满意减1分

（注意：因调查次数多少不同，加减分不机率不等现象，为此要记录调查次数折平均折合后才具有可比性）

②工作态度（10%）：迟到、早退、事假、加班等考评员工出勤、加班情况；每一次扣一分或每请事假一天扣一分，病假不扣分，为更好地完成工作主动加班一次加1分，任劳任怨服从计划外工作安排一次加1分。

合作精神非曲直各项工作任务协作配合性尤其是临时性工作任务主动积极承担加1分，无故推卸减1分（典型事件加减分，或定期进行民主评议）③精神面貌和心理素质（10%）：员工日常言行表现，如是否主动为公司声誉作正面宣传、是否正确理解并宣传公司政策考评员工是否热爱公司，是否支持公司的各项政策方针。（关键事件加减分）

员工的日常工作状态，对待同事的态度考评员工的精神面貌和心理素质。（针对典型事件加减分，或定期进行民主评议，要防止只扣分不加分，防止对不良行为过于敏感而对积极优良行为却感知不到）

注意：品行考评分数记录只累计，不在日常工资表中直接体现，只作为考评本期考评原始数据依据。各部门主管在记录员工日常表现时一定要分清，不要重复奖惩。

（5）业绩考评（占绩效考评总成绩的70%）

①销售业绩（40%）：平均销售任务完成率；换算成40分制。

②工作职责履行情况（10%）：有失职行为减分，按要求高效高质量完成本职责工作或其他临时性工作加分。不间断记录，每月评一次。半年汇总一次并进行完全评定一次。（要多奖励，多加分，多给员工肯定鼓励员工不断能力提高工作质量和效率）

③临时工作任务执行情况（10%）：交给员工的临时性工作任务执行效果，由任务布置人负责评定，每次大型活动或任务结束评一次，或每月部门主管评一次。（依据04年下发的《关于大型活动组织的规定和要求》对所有参与活动组织工作的人员进行表现记录）

④业务技能测试（10%）：部门组织的各项较重要的考试和测试成绩，换算成百分制平均分。（由部门出题、组织，人力资源部监督执行。测试成绩人力资源部备案）

注：非营业员岗位：“工作职责履行情况”占30%，“临时工作任务执行情况”占20%，“业务技能测试”成绩占20%。

3、管理人员绩效考评

（1）管理人员主要是公司在岗的正式任命的主办级以上（含主办）管理人员。

（2）考评周期：一年考评一次，每个月汇总各项评定成绩。

（3）考评方法：百分考评汇总成绩、典型事件加减分、部门工作计划制定和总结评定、对部门工作计划完成和目标达成情况，下属员工表现和总体考评成绩、每年一次的民主评议或两票制考核等。

（4）品行考评（占绩效考评总成绩的30%）

①言行品格(10%)：从百分考评记录考评管理人员遵章守纪和自我约束能力。

从言语行为、向员工宣讲公司政策、指导教育等典型事件考评管理人员是否支持和正确宣贯公司制度政策，能否正确教育、引导员工行为。

②职业素质(10%)：（评议一次，上级评、下级评、同级评等）u行政部办公室——平衡、谨慎、可靠、谦虚、守时、亲切、宽容；u人事部——公正、高尚、慎重、诚实、敏锐、亲切、善劝等；

u销售经营部——主动、热情、灵活、敏锐等；

u市场企划部——机警、远见、信心、勇敢、进取、创新、应变等；u财务部——认真、细致、严谨、智慧、开源、条理等；

u企管部——灵活、热情、爱心、温善、耐心、节俭、善劝等

③工作态度(5%)：迟到、早退、事假等考评员工出勤情况；每一次扣一分或每请事假一天扣一分。关键时刻能组织员工加班加点完成任务加1分，关键时刻斤斤计较耽误工作进展扣1分。

部门间、同事间工作协调配合情况考评管理人员的工作协作性和责任感。（典型事件加减分，或定期进行民主评议）

④精神面貌(5%)：管理者日常言行表现，如是否积极主动为公司声誉作正面宣传、是否积极正确地宣贯公司各项方针政策是否自觉地向员工传达一种积极的精神状态。

日常工作状态，对待同事和下属的态度、特殊时期的表现等

考评管理人员的精神状态和心理素质。

考评方法：针对典型事件加减分，或定期进行评议

（5）业绩考评（占绩效考评总成绩的70%）

①部门工作安排与分配（10%）——考评管理人员的工作统筹安排能力，（由企管部评准时性，由总区域高层领导评定计划和目标的质量，部门主管自评，下属评定其工作分配的合理性和科学性）

②部门工作职责的履行情况和部门工作绩效的改进情况（20%）——考评管理人员对本部门工作职责的把握、管理能力和对部门工作的改进能力。（上级领导评、其他部门评、管理人员自评）

③部门各项工作计划完成和目标达成情况（20%）——考评管理人员领导下属对工作对公司的总体贡献价值。（企管部根据监督情况进行评定，公司大例会进对各部的计划完成情况进行评定）

④部门临时工作任务的完成情况（5%）——考评管理人员在领导下属员工完成临时大型活动或任务的执行情况。（每一次大型活动结束由活动总负责人评定，高层领导对总负责人评定，同时进行典型事件记录）

⑤下属员工工作表现和考评成绩（5%）——考评管理人员教育、指导、管理下属员工的能力。（从部门违纪情况和下属员工总体考评成绩考评）

⑥各项财务指标考核（10%）——经营部门销售指标、利润指标和成本节约等，职能部室的成本控制和利用指标等，此项由财务部结合当期的实际情况，考虑外部因素后综合评定。

⑦各项综合能力评定——由直接上级对管理人员的分析决策能力、管理领导能力、组织协调能力、沟通表达能力等进行综合评定。（此项评议在年底管理人员述职时进行评定，作为平时汇总分项成绩的补充。）

⑧二票制考核：按公司二票制考核规定执行，即每年对所有管理人员进行一次员工和领导投票考核，员工投票达60%支持率和赞成率即通过第一票，通过第一票后进行第二票上级领导投票50%以上支持和赞成率即通过，两票全通过后公司将下任命书。

注：最后两项不作考评内容，只作管理人员述职二票制考核的参考成绩。

四、绩效考评具体执行步骤

1、每个月企管部提供员工百分考评情况，人力资源部对每人的百分考核进行分类、统计记录；

2、人力资源部同时对员工病事假情况进行统计，定期进行换算成百分制；

3、日常工作中，每个部门主管，负责对本部门员工工作行为表现、典型事件进行记录，并按规定进行加减分，部门主管和员工对工作计划实施和目标达成情况进行评定。企管部负责收集资料信息上交人力部。

4、每半年人力资源部进行收集汇总百分考评、出勤情况、各部门三个月的记录和评定表，每年七月初组织半的综合考评，作为日常考评记录成绩的补充，占绩效考评总成绩的一小部分比例。

5、每年七月份人力资源部将各项成绩按比例划分，采取科学的折合方法，把员工的各项成绩换算成可比较的百分制成绩，并按一定的比例划分出优秀、良好、中、差。

6、每年七月底，人力资源部把员工半的绩效考评成绩汇总上报，同时把每人成绩反馈到部门和员工，要求各部门对员工进行绩效改进的面谈并提出改进计划上报人力部（作为下半年考评的依据），注：绩效改进面谈期间同时也是“考核申诉期间”，具体按考核申诉规定执行。

7、每年八月初，人力资源部针对半的绩效考评综合成绩，提出奖惩、薪级调整、岗位调动、人才储备、培训发展教育等各项结果处理建议方案报总经理审批。批准后具体实施。

8、每年底进行一次管理人员的二票制考核，同时进行全面的综合的民主评议。作为管理人员日常考评记录的补充，占管理人员绩效考评总成绩的一小部分比例。

9、每年底员工考评如半考评，再加上上半年绩效考评成绩，综合后为员工全年的员工绩效考评成绩。

10、下一年的第一个月中旬完成考评，下旬完成成绩汇总和信息反馈，第二个月提出奖惩、薪级调整、岗位调动、培训发展教育、人力储备等各项结果处理措施建议方案，批准后执行。

五、绩效管理工作中各部门或管理人员的责任划分

（一）人力资源部是绩效管理实施监督和结果运用的部门，对考核制度、考核技术的科学性、实用性负责，为提高管理队伍的绩效管理能力负责。在绩效管理的整个过程中，人力资源部具体担负如下职责：

l提出公司统一要求的人事考核实施方案和计划；

l宣传公司的绩效管理制度和计划，公布考评的标准和与此相关的各项处理政策；

l为评估者提供绩效考核方法和技巧的培训与指导；

l收集各项考评原始资料信息，进行定期的汇总，为员工的考评成绩提成信息反馈和改进建议。

l组织实施职能部室的绩效考评，组织进行每年一次的二票制考核和的民主评议；

l监督各部门的绩效管理按计划和规定要求落实执行；

l针对考考核结果提出奖惩、晋升、降级、岗位调动、培训等结果处理建议，并根据领导批示进行执行；

l收集考评评估意见，进行绩效管理评估和诊断，不断改进提高管理人员的绩效管理水平；

l整理各各种考评资料并进行归档、备案、保存。

（二）绩效管理的直接责任人是一线经理，即各部门的主管或经理。因为对每一个普通员工的绩效管理和考评，是由部门主管或经理直接执行的。在绩效管理的整个过程中，各部门的主管或经理主要担负如下职责：

l设立本部门工作计划和目标，并指导下属作好各岗位的工作实施计划和达成目标的标准要求；

l对下属的品行导向和绩效改进进行持续的沟通、指导和监督；

l按要求定期对自己和员工的工作表现和计划目标达成情况进行记录和评定，并定期上交人力资源部；

l为下属员工提供绩效考评结果反馈，并帮助下属制定改进和提高实施计划。l协助人力部门宣传绩效管理思想、制度及相关要求，同时客观及时地反映本部门对绩效考评等各方面的意见和建议。

（三）企管部按期向人力资源部提供百分考评、员工出勤情况记录、各部门工作计划或总结上交情况、各部工作计划完成情况、公司大例会进对各部工作计划完成情况的评定数据表等资料信息。

六、绩效考核审诉制度

员工如果对绩效管理和绩效考评工作有重大疑义，可以在拿到绩效反馈信息表的15天之内，向企管部或人力资源部提出申诉。企管部或人力资源部接到投诉后，双方合作共同对申诉事件进行处理。

对申诉的处理程序如下：

1、调查事实：与申诉涉及的各方面人员核实员工申诉事项，听取员工本人、同事、直接上级、部门总经理或主管副总经理和相关人员的意见和建议，了解事情的经过和原因，以使能对申诉的事实进行准确认定。

2、协调沟通：在了解情况、掌握事实的基础上，促进申诉双方当事人的沟通和理解，与申诉双方当事人探讨协商解决的途径。

3、落实处理意见：将事实认定结果和申诉处理意见反馈给申诉双方当事人和所在部门总经理、并监督落实。

七、绩效管理和绩效考评应该达到的效果

l辨认出杰出的品行和杰出的绩效，辨认出较差的品行和较差的绩效，对员工进行甄别与区分，使优秀人才脱颖而出；

l了解组织中每个人的品行和绩效水平并提供建设性的反馈，让员工清楚公司对他工作的评价，知道上司对他的期望和要求，知道公司优秀员工的标准和要求是什么？

l帮助管理者们强化下属人员已有的正确行为，促进上级和下属员工的有效持续的沟通，提高管理绩效；

l公司的薪酬决策、员工晋升降职、岗位调动、奖金等提供确切有用的依据；l加强各部门和各员工的工作计划和目标明确性，从粗放管理向可监控考核的方向转变，有利于促进公司整体绩效的提高，有利于推动公司总体目标的实现。

第三篇：输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

第四篇：护理质量管理与持续改进

院内感染监测反馈制度

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一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度

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一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

院内感染监测制度



一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染控制在职教育制度

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一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内感染管理制度



一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

消 毒 隔 离 制 度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应

更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

(三)供应手续:

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。

(四)对准备器材，敷料的要求:

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。

4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。

8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。

第五篇：输血质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

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11．输血质量管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效

24、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

6.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

25、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

（8）科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（29）职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。.26、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。5．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。6．有血液输注无效的管理措施。7．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度

8．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。9．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．20．3．2

11．输血质量管理与持续改进

（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

51．输血科独立设置，布局流程合理；

2．根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。

1．输血科无独立设置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．无制度或制度不落实各扣2分；

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 3 1．根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周用血量的50%），满足临床需要；

2．实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。

1．查实际库存血情况，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班记录，无独立值班扣1分。

（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度 5 1．每季度召开输血管理委员会会议，研究输血管理和输血质量控制等工作；

2．建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评；

3．发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。

1．查输血管理委员会会议记录，无定期开展工作扣1分；

2．查质量考核方案和实施细则，无方案扣1分，查考核资料，不落实扣1分；输血科检验项目无开展室内质控或室间质评扣1分；

3．发血留样未保留七天,扣1分，报废血液处理不符合，扣1分。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度 1．制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准；

2．落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；

3．制定并严格执行输血技术操作规范；

4．开展输血不良反应检测；服务，值班人员在岗在位；

5.制定并严格执行输血前检查制度。1．控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣1 分；

2．查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各扣1分；

3．未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分；

4．查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分；

5.没有制定和执行输血前检查制度，扣1分。

（5）掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 3 1.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率≥90%；

2.积极开展成份输血，成份输血率≥85%；

3．积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围。

1.查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣有关科室1分；

2.成分输血每降低2%扣1分；

3.未开展自体血回输扣1分。