康复科管理与持续改进

第一篇：康复科管理与持续改进

康复科管理与持续改进

1.1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。

3.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。

4.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

5.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

6.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

7.1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

第二篇：输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

第三篇：输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

责任科室：

1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。2)：设输血科或血库:院办——文件。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

责任科室：

1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。

2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

责任科室：科教科。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

责任科室：输血管理委员会、医务科。【B】符合“C”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

责任科室：临床各输血科室。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

责任科室：医务科。【A】符合“B”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

责任科室：输血科和临床医护人员。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

责任科室：输血科。4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】

1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。

责任科室：医务科。（2）有应急用血预案。

责任科室：输血科。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

责任科室：医务科、输血科、护理部。（4）有采集血标本的流程。

责任科室：护理部。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

责任科室：医务科、输血科、护理部、科教科。【B】符合“C”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

责任科室：输血科和各临床科室 【A】符合“B”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

责任科室：医务科。

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

责任科室：输血科。【C】

1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并

1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合“B”，并

输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】

1.与指定供血单位签订供血协议。

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。

4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。【C】

1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

责任科室：医务科。

2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

责任科室：医务科、输血科。【A】符合“B”，并

合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

责任科室：医务科、输血科、临床各输血科室。4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

责任科室：医务科、科教科。【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

责任科室：医务科、科教科。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：临床各输血科室。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

责任科室：临床各输血科室。

3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

责任科室：医务科。

4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】

1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

责任科室：医务科、输血科。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。

【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

责任科室：输血科、临床各输血科室。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。

【C】

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科、各相关科室。【B】符合“C”，并

输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。

责任科室：急诊科、手术室、产房等部门、临床各输血科室。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

责任科室：输血科。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

责任科室：输血科。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

责任科室：器械科。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

责任科室：输血科。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、器械科。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

责任科室：输血科、临床各输血科室。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

责任科室：医务科、护理部。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。

责任科室：护理部、临床各输血科室。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

责任科室：输血科。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

责任科室：医务科、输血科。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

责任科室：医务科。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

责任科室：护理部。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：临床各输血科室。4.18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】

1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

责任科室：医务科、输血科、感控科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

责任科室：医务科、输血科、护理部、临床各输血科室。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

责任科室：输血科。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

责任科室：输血科。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.18.6.1 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。【C】

有输血相容性检测的管理制度与程序。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

有相容性检测实验质量管理制度与程序。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。

责任科室：输血科。4.18.6.2 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。

责任科室：输血科。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并 该规定执行率100%。

责任科室：临床各输血科室。4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

责任科室：医务科、临床各输血科室。

2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

输血治疗知情同意书签署率100%

责任科室：临床各输血科室。

第四篇：医学影像管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

4.17.1.1 【C】 医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。记，符合《放射诊疗管理2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并 满足临床需要。1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。4.17.1.2 【C】 根据医院规模和任务配1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。队结构合理。【B】符合“C”，并

1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【A】符合“B”，并 1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并 人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。与支援的机制与流程。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。

2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17.2执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1 【C】 建立健全各项规章制度1.建立各项规章制度和技术操作规范。和技术操作规范，落实岗2.有各级各类人员岗位职责。位职责，开展质量控制。3.有质量控制指标。【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2 【C】 定期校正放射诊疗设备定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性及其相关设备的技术指能符合有关标准与要求。标和安全、防护性能，并【B】符合“C”，并 符合有关标准与要求。1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多种形式，开展图像采取多种形式，开展图像质量评价活动。质量评价活动。【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.17.3.1 【C】 医学影像诊断报告及时、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。规范，有审核制度与流2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。程。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【A】符合“B”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.17.3.2 【C】 有重点病例随访与反馈1.有重点病例随访与反馈相关制度。制度，有疑难病例分析与2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。4.17.4.1 【C】 有医学影像设备定期检1.有放射安全管理相关制度与落实措施。测、放射安全管理等相关2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。制度，医学影像科通过环3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。境评估。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4.17.5.1 【C】 有受检者和工作人员防1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。护措施。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3.放射工作人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.放射工作人员按照规定每年进行健康检查。

【B】符合“C”，并

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件应急1.有放射安全事件应急预案。预案并组织演练。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.17.6.1 【C】 有科室质量与安全管理1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小小组，能够用质量管理工组。具，开展质量与安全管2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。理，持续改进科室医疗质3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。量。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并 1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

第五篇：急诊管理与持续改进

4．8．1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

4．8．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求 【Ｃ】

1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改进。

4．8．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【Ｃ】

1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的 75%，护理人员梯队结构合理。4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。

5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。

4．8．1．3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。【Ｃ】

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。3．有的培训计划并组织落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执业。【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。

4．8．1．4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【Ｃ】

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：

（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。

5．医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

4．8．2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4．8．2．1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【Ｃ】

1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。4．8．2．2医院管理部门对急诊实施管理与协调。【Ｃ】

1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有重大突发事件医疗抢救记录。2．有重大突发事件医疗抢救演练。【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

4．8．3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。4．8．3．1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 【Ｃ】

有急诊检诊、分诊制度并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2．检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3．非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

4．8．3．2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时。【Ｃ】

1．有急诊留观患者的管理制度与流程。

2．有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。【Ａ】符合“Ｂ”，并

主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过 72 小时留观病人。

4．8．3．3有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。【Ｃ】

1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。

2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。

3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。4．职能部门管理人员知晓相关要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。【Ａ】符合“Ｂ”，并

急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。

4．8．4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

4．8．4．1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。【Ｃ】

1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/介入）与规范。2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。

3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。

4．8．4．2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。【Ｃ】

1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3．有培训与教育，措施落实到位。4．主管部门管理人员知晓履职要求。

5．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无诿现象。

4．8．4．3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）【Ｃ】

1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

4．8．5 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

4．8．5．1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准 【Ｃ】

1．仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2．保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．急救设备有专人保养维护。2．急救药品有专人管理。

3．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

4．8．5．2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级 心肺复苏技能。【Ｃ】

1．有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2．经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。3．医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。

4．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。

5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并：

1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。

4．8．6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范

与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

4．8．6．1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。【Ｃ】

1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【Ａ】符合“Ｂ”，并

能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。

4．8．6．2医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【Ｃ】

1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。

2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（5）急诊高危患者收住院比例（%）。（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。

3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于 60 分钟。2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。

3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期质量管理评价，持续改进急诊工作质量。