康复治疗管理与持续改进

第一篇：康复治疗管理与持续改进

十一、康复治疗管理与持续改进

评审标准

评价要点

4.11.1 康复医学科的设臵应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

4.11.1.1

【C】

按照《综合医院康复医学

1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科建设和管理指南》和

科基本标准》要求设臵康复医学科。

《综合医院康复医学科

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

基本标准》要求设臵康复

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。医学科，有康复诊疗指南

4.开展临床早期康复介入服务。

/规范，康复医师对每位

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落康复患者有明确诊断与

实。

功能评估，制订康复治疗

【B】符合“C”，并

计划。开展了临床早期康

1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

复介入服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

满足临床患者康复的需要。

4.11.1.2

【C】

住院患者康复治疗。

1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定

治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

【B】符合“C”，并

1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康

复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.1

【C】

康复治疗训练人员具备

1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理相应的资质。

的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规

定并执行。

【B】符合“C”，并

1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障

康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

4.11.2.2

【C】

制定康复相关的医疗文

1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

书书写要求、质量控质标

2.有康复意外紧急处臵预案与流程。

准、康复意外紧急处臵预

3.对相关人员有上述内容培训与考核。

案。

4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。

4.11.2.3

【C】

对康复治疗训练过程有

1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

记载。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

4.11.3.1

【C】

患者及家属、授权委托人

1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，知情同意，主动参与康复

包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。治疗。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的

规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参

与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.4定期对康复训练效果进行评估。

4.11.4.1

【C】

有定期的康复治疗与训

1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：

练效果评定标准与程序。

（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。

（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。

（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。

（4）有无效中止康复训练的程序。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。

4.11.4.2

【C】

对康复治疗训练效果、舒

1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。适程度、愿望与意见、并

2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

发症、预防二次残疾等有

3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

评价。

4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

【B】符合“C”，并

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥

90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。

第二篇：康复治疗管理与持续改进

十一、康复治疗管理与持续改进

评审标准评价要点

4.11.1.1【C】

按照《综合医院康复医学1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科建设和管理指南》和科基本标准》要求设臵康复医学科。

《综合医院康复医学科2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

基本标准》要求设臵康复3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。医学科，有康复诊疗指南4.开展临床早期康复介入服务。

/规范，康复医师对每位5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落康复患者有明确诊断与实。

功能评估，制订康复治疗【B】符合“C”，并

计划。开展了临床早期康1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

复介入服务。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

满足临床患者康复的需要。

4.11.1.2【C】

住院患者康复治疗。1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定

治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

【B】符合“C”，并

1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康

复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.1

【C】

康复治疗训练人员具备1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理相应的资质。的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规

定并执行。

【B】符合“C”，并

1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障

2康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

4.11.2.2【C】

制定康复相关的医疗文1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

书书写要求、质量控质标2.有康复意外紧急处臵预案与流程。

准、康复意外紧急处臵预3.对相关人员有上述内容培训与考核。

案。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。

4.11.2.3【C】

对康复治疗训练过程有1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

记载。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

4.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。

4.11.3.1【C】

患者及家属、授权委托人1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，知情同意，主动参与康复包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。治疗。2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参

与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

32.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

4.11.4定期对康复训练效果进行评估。

4.11.4.1【C】

有定期的康复治疗与训1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：

练效果评定标准与程序。（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。

（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。

（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。

（4）有无效中止康复训练的程序。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。

4.11.4.2【C】

对康复治疗训练效果、舒1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。适程度、愿望与意见、并2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

发症、预防二次残疾等有3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

评价。4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

【B】符合“C”，并

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥

90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。

第三篇：二十五、放射治疗管理与持续改进

二

十五、放射治疗管理与持续改进

4.25.1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。评审标准评审要点参考资料生行政部门核准的“放【C】支撑材料参考目录

4.25.1.1 具有卫

射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家模板列表 1.有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。的合格证书。现场评审要点 2.机房建筑已取得国家的合格证书。

法律法规 3.有定期的核准与校验。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并 1.放射诊疗

主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。2.辐射安全许可证【A】符合“B”，并 3.放射诊疗许可证无超核准的“放射治疗”诊疗科目。【B】项: 1.医务处监督检查与

4.25.1.2 放射治疗设备具反馈【A】项： 1.已开展的放射诊疗项目有获得国家卫【C】支撑材料参考目录 1

评审标准评审要点参考资料

生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》模板列表 1.具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、与《大型医用设备配制许可证》。现场评审要点后装治疗机

法律法规验证设≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、备）请准备以下文档： 2.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》【C】项： 3.放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。1.CTsim合格证【B】符合“C”，并 2.放射诊疗许可证 3.模拟定位合格证

有主管部门监管。4.具有开展放射治疗的基本设备

放射治疗设备使用符合规定。1.医务处【A】符合“B”，并【B】项：

监督检查与反馈【A】项： 1.大型医用设备上岗证 2.计划系统合格证 3.计量仪电离室检测报告 4.加速器性能检测报告书 5.模拟定位合格证 4.25.1.3 具备开展放射治疗的基本技【C】支撑材料参考目录板列表 1.根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。

术。模现场评审要点 2.开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数法律法规 2

评审标准评审要点参考资料的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放请准备以下文档：疗等。【C】项： 3.放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。4.对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息表 5.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。2.肿瘤科放射治疗基本技术管理符合相关要求 3.放射科技术操作规范【B】符合“C”，并 4.相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核的记录主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【B】项：【A】符合“B”，并 1.医院督导检查，反馈及持续改进表 1.放射治疗的基本技术管理符合规定要求【A】项： 2.主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。1.放射技术管理规范 2.医院督导检查，反馈及持续改进表 4.25.2 人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

评审标准评审要点参考资料 3

评审标准评审要点参考资料

4.25.2.1 根据需求配备相应的资质专业

专业【C】支撑材料参考目录技术人员，结构合理。模板列表

技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤现场评审要点医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗法律法规护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并 1.医院肿瘤科放疗机房医技工作人员基本信息

主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，专业技术人员配备保障临床需求。表【A】符合“B”，并【B】项：

合理，满足临床需求，并形成人才梯队。1.医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项： 1.肿瘤科组织结构图及人员配备图射诊疗各级各类人员岗位【C】支撑材料参考目录

4.25.2.2 有放

职责与技术能力标准。实行授权管理。模板列表 1.有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。现场评审要点 2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度

法律法规实。请准备以下文档： 3.有继与程序。实行授权管理并落续教育计划。【C】项： 4

评审标准评审要点参考资料 4.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。

1.介入诊疗各级各类人员岗位职责 2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度【B】符合“C”，并 3.医院放射诊疗医师资格分级授权管理程序 4.医院肿瘤科放疗室工作人员继续教育计划 1.继续教育的措施落实到位。2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。【B】项： 3.主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。1.医院督导检查，反馈及持续改进表 2.医院放射诊疗医师资格分级授权管理制度【A】符合“B”，并持续改进有成效。【A】项： 1.持续改进有成效(记录）

4.25.3 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。评审标准评审要点参考资料

4.25.3.1 放射治疗前由主管医生、物理【C】支撑材料参考目录师共同制订放射治疗计划。模板列表 1.现场评审要点 2.有患者及家

法律法规整的有讨论制订放射治疗计划的制度与流程。

属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完资料、知情同意书，存放在病历中。请准备以下文档： 3.有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。【C】项： 5

评审标准评审要点参考资料 4.有对相关人员进行制度与程序的培训。

1.肿瘤放疗室制定放射治疗计划流程 2.医院肿瘤科放疗室制定放射治疗计划讨论制度【B】符合“C”，并 3.医院肿瘤科放疗室知情同意制度 4.放射治疗定位精确与计量准确的相关程序 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果 5.人员培训考核表 2.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。6.记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中 3.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【B】项：【A】符合“B”，并 1.医院督导检查，反馈及持续改进表 1.放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果2.科室自检，反馈及持续改进表好。2.患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。【A】项： 1.肿瘤科放射治疗计划规范、定位精确、计量准确 2.对放射治疗满意度调查疗过程中根据患者情况【C】支撑材料参考目录

4.25.3.2 放射治

及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随模板列表 1.有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。

访。现场评审要点 2.有调整放疗计划，履

法律法规 3.有放射治疗后患行“患者知情同意”的程序，有告知记录。

者随访。请准备以下文档： 4.相关人员知晓上述程序与内容，并执行。【C】项：【B】符合“C”，并 1.肿瘤科放射治疗及时调整计划的程序 2.放疗相关事件记录、放疗小结及随访记录 1.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 6

评审标准评审要点参考资料 2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。3.履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。【A】符合“B”，并【B】项：

1.科室自检，反馈及持续改进表患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解 2.医院督导检查，反馈及持续改进表【A】项： 1.患者知情同意管理与程序。4.25.4 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。

评审标准评审要点参考资料【C】支撑材料参考目录

4.25.4.1 有各项医疗管理规章制度和措

施，保证医疗质量和安全。模板列表 1.有各

现场评审要项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。

点 2.有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。法律法规 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并 1.放射防护管理规章制度 1.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。2.放射科技术操作规范 7

评审标准评审要点参考资料 2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。3.放射防护制度及措施的建立 4.放射卫生教育培训制度【A】符合“B”，并 5.医院放射科绩效考核制度

各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。【B】项： 1.督查记录表 2.医院督导检查、反馈及持续改进表【A】项： 1.肿瘤科放疗是各种规章制度与操作规程考核汇总表 2.放疗工作人员岗位职责考核情况汇总 3.放射科日常医疗质量管理与持续改进记录治疗有效果评价。【C】支撑材料参考目录果评价的规范与流程。

4.25.4.2 对放射

模板列表 1.有放射治疗效

现场评审要点 2.开展疑难、危重症病例讨论。

法律法规 3.有对放射治疗效果和毒副作用的评价。请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并 1.放疗治疗效果评价流程 1.根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。2.放射治疗效果评价规范制度 2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。3.疑难病例讨论记录本 4.医院肿瘤科放疗室疑难、危重病例讨论制度【A】符合“B”，并 8

评审标准评审要点参考资料 5.肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表

放射治疗效果提高。6.放射治疗疗效评价标准 7.放射性肺炎发生情况分析【B】项： 1.肿瘤放疗效果评价与毒副反应统计表 2.防范毒副作用、改善放疗效果的措施 3.放射诊疗工作监督检查表 4.放射卫生监督检查计划【A】项： 1.各时期放射性肺炎发生情况分析

4.25.5 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。评审标准评审要点参考资料护维【C】支撑材料参考目录

4.25.5.1 有放射治疗装置操作和维

修制度与质量保证和检测制度。模板列

现场评审要点 2.法律法规 3.放射治表 1.有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。

疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。请准备以下文档： 4.定期对相关人员进行制度与流程的培训。【C】项： 5.相关人员知晓上述制度并执行。9

评审标准评审要点参考资料【B】符合“C”，并 1.放射科设备维修记录表 2.放射治疗技术操作基本规范 1.有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。3.放射科射线装置的管理制度 2.有完整的使用、维护、检测、维修记录。4.放射科警示标志 3.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 5.放射科仪器设备档案表 4.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。6.放射诊疗培训考题 7.放射诊疗管理规定培训课件【A】符合“B”，并

放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。【B】项： 1.督查记录表 2.医用直线加速器故障登记本【A】项 1.医用直线加速器故障登记本者与工作人员放射防护制【C】支撑材料参考目录患者与工作人员放射防护制度并落实放射防护培训并有证书。

4.25.5.2 有患

度。模板列表 1.有

现场评审要点 2.有相关工作人员

法律法规 3.工作人员佩带个人放射剂量计。

请准备以下文档：【C】项：【B】符合“C”，并 1.放射防护培训 1.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。2.个人剂量计检测报告 10

评审标准评审要点参考资料 2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。3.医学辐射防护法规 4.肿瘤科放疗室放射防护培训【A】符合“B”，并 5.肿瘤科放疗室患者放射防护用具清单 6.放射防护规章制度患者与工作人员放射防护达到100%。【B】项： 1.督查记录表 2.CT室放射防护检查方案.3.放射诊疗防护专项检查工作小结.【A】项： 1.个人放射剂量监测计的佩带与检测 2.环境计量仪报警仪及个人剂量报警仪 3.肿瘤科放疗室放射防护培训 4.25.6 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。评审标准评审要点参考资料 4.25.6.1 加强对放射治疗意外事件管【C】支撑材料参考目录

理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。模板列表 1.有放射治疗意外应急预案。现场评审要点 2.有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。

法律法规 3.有对相关人员进行相关培训。请准备以下文档： 11

评审标准评审要点参考资料 4.相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。【C】项：【B】符合“C”，并 1.放射治疗意外预案 2.放射事故预防措施 1.有放射治疗与核医学工作场所监测记录。3.肿瘤科放疗室预防放射性意外的处置规范 2.有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。4.预防放射性意外培训课件 5.医院放射事件应急预案【A】符合“B”，并【B】项：

有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理 1.医疗安全（不良）事件主动报告制度 2.多途径报告放射治疗意外流程【A】项： 1.放射科紧急意外应急管理演练记录 4.25.6.2 放射诊疗工作人员能掌握心肺【C】支撑材料参考目录

复苏基本技能。模板列表 1.有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。能。现场评审要点 2.放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技

工法律法规请准备以下文档：【B】符合“C”，并【C】项：

作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。1.2010心肺复苏培训课件 2.心肺复苏理论考试试题【A】符合“B”，并 12

评审标准评审要点参考资料 3.心肺复苏术前的培训

放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。【B】项： 1.心肺复苏理论考试试题【A】项： 1.2010年心肺复苏培训课件 2.心肺复苏的培训场所、放射性同【C】支撑材料参考目录

4.25.6.3 放射诊疗工作

位素储存场所的辐射水平符合有关规定。模板列表 1.有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。

现场评审要点 2.定期对放射诊疗工作场所、放射

法律法规检测。请准备以下文档：性同位素储存场所的辐射水平进行3.放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。【C】项：【B】符合“C”，并 1.放射场所设置警示标识牌 2.放射科警示标志 1.有定期安全检查记录。3.放射性同位素安全管理制度 2.主管部门定期检查、指导安全管理。4.放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度 5.辐射安全和防护状况评估报告【A】符合“B”，并【B】项： 1.放射防护定期安全检查记录 13

评审标准评审要点参考资料 2.医院督导检查、反馈及持续改进表【A】

辐射水平符合有关规定或标准。

项： 1.督查记录表 14

第四篇：手术治疗管理与持续改进方案

手术治疗管理与持续改进方案

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三级手术的目录。

职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的制度、程序并认真落实。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。

1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容。其内容应包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。1

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

1、落实患者知情同意管理的相关制度与程序，知情同意结果记录在病历中，医患双方共同签字。手术前向患者或近亲属、授权委托人告知的内容有：①手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，②,使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2、肿瘤患者的手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果如需要调整手术方式的，在手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明征理由以征得患方同意同时签署知情同意书。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

制定重大手术报告审批制度与流程。每位医生必须熟知需要报告审批的手术名称。制定急诊手术管理措施，以保障急诊手术的及时性与安全性。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南试行》的要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，制定手术预

防性抗菌药物临床应用的制度。根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

按照《病历书写基本规范》中手术记录与术后首次病程记录的时限和要求完成各项记录。手术离体组织、肿瘤，必须做病理学检查，以明确术后诊断。手术室制定具体措施以保障规定与程序的执行

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

1、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。

2、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

3、在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

4、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

5、相关人员知晓上述制度与流程。

【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危

手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组并有开展工作的记录。

【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。

4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标医院与科室能定期评价有能够显示持续改进效果的记录。

【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。2手术后并发症例数。3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。4围术期预防性抗菌药的使用。5单病种过程核心

质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。★

【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。