第一篇：重症医学管理与持续改进
重症医学管理与持续改进
4.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.1.1 重症医学科布局、设备设 施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的 基本要求。
【C】 1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。【B】符合“C”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。【A】符合“B”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
4.8.1.2 重症医学床位设置与人力资源配臵符合《重症医学科 建设与管理指南（试行）》的基本要求。【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%。2.医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。2.科主任具有主任医师资格。
4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【 A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。
4.8.3 对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。4.8.3.1 医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理。
【C】 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【B】符合“C”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。【A】符合“B”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.8.3.2.实施重症患者联合查房制 度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
【C】 1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。【B】符合“C”，并 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。【A】符合“B”，并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
4.8.3.3.设备、药品配置达到《重 症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能。【C】 1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合“C”，并 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】符合“B”，并 定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）
【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并 科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并 1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。4.8.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4.8.5.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质 量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
4.8.5.2 重症医学科有质量与安全 管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能 定期评价，提出持续改进的具体措施。
【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性 血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。
第二篇：重症医学科管理与持续改进
重症医学科管理与持续改进
4-9-1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1．重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合
《重症医学科建设与管理指南（试行）>的基本设备要求。
说明：重症医学科设立两个通道，实行清洁物品、污染物品分流，患者及其家属与医护人员通
道分流。医疗区域与医疗辅助区分隔，处置室同治疗室分隔。材料目录
1．科室平面图和病区结构图。
【C】2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
说明：科内每台电脑均安装有对检验结果信息查询的联众临床实验室信息管理系统(CLIMS)，有对影像结果信息查询的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系统。材料目录 详见现场。
【B】1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间跪大于1米，最少配备一个隔离间。
说明：重症医学科每床使用面积约15平方米，床间距约1米，重症医学科有三个隔离间。材料目录 详见现场。
【B】2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
说明：设备由专人负责维护，确保设备、设施处于备用完好状态。材料目录
1.科室医疗设备一览表。
【B】3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
说明：科室医生办公室内每台电脑上均安装有医疗质量管理的TP-EMR天鹏电子病历系统，监控医院感染病原菌检测结果的联众临床实验室信息管理系统(CLIMS)。材料目录 详见现场。
【A】1．重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时 支持。
说明：重症医学科与手术室相距约3米，与输血科相距2米，与影像科相距约30米，与B超室相距约50米。能及时行床边B超、X线摄片等影像学检查。材料目录 详见现场。
4-9-1-2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。
说明：重症医学科床位数为22张，医院床位数为1208张。材料目录 详见现场。
【C】2．医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3:1。
说明：重症医学科固定人数15人，轮转人数3人，医师人数与床位数比为0.8：1。护士人数与 床位数之比。材料目录
1．重症医学科医师人员一览表。2．重症医学科护士人员一览表。
【C】3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。
说明：床位使用率为95%左右，每天有预留1张空床以备应急使用。材料目录 详见现场。
【C】4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
说明：我科医师在2009年12月由中华医学会重症医学分会、组织管理部、继续教育部共同承
办的重症医学专科资质培训项目中培训考核合格。我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的<临床技术操作规范》、《临床治疗指南》中考核合格。材料目录 1．《重症医学专科资质》合格证书。2．《临床技术操作规范》合格证书。3．《临床治疗指南》合格证书。
【C】5．设有净化病房和隔离病床。
说明：找科设有4张隔离病床。其中重症监护室2张，术后监护病房2张。材料目录 详见现场。
【C】6．人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功 率≥85%。
说明：我科固定医师床位比为50%。每月抢救成功率）85%。详见重症医学科医疗质量控制指标 信息报表。材料目录
1．重症医学科医疗质量控制指标信息报表。
【C】7．严格执行患者入、出重症监护病房标准。
说明：根据卫生部制定的<重症医学科建设与管理指南》制定了重症医学科收治与转出标准。材料目录
1．重症医学科收治与转出标准。
【B】1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。
说明：重症医学床位数为，医院总床位数为1208张床，占比例为。材料目录 详见现场。
【B】2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
说明：江苏省卫生专业人员高级专业技术资格评审委员会于2003年评审，刘龙己具备副主任医师资格。材料目录
1．副高级专业技术职务证书。
【B】3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
说明：2007年5月朱小英护士长获得中级专业技术职务证书。材料目录
1．护士长中级专业技术职务证书。
【A】1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
说明：重症医学床位数为22张，医院总床位数为1208张床。材料目录 详见现场。
【A】2．科主任具有主任医师资格。材料目录
1.科主任主任医师证书。
4-9-2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效 性。
4-9-2-1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
【C】1．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
说明：根据卫生部制度的《重症医学科建设与管理指南（试行）>制定了重症医学科收住患者范 围、收治与转出标准。材料目录
1．重症医学科收住患者的范围、收治与转出标准。2．重症医学科转出流程。
【C】2．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
说明：目前世界上应用晟广泛的危重病评分方法为1985年美国学者KnAus提出的APA CHE II 评分系统，APA CHE评分分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。材料目录
1．详见现行病例中危重病人APACHE II评分表。【C】3．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
说明：根据卫生部2012年制定的第84号令《抗菌药物临床应用管理办法>，中华医学会、中华
医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会2004年制定的第285号令《抗 菌药物临床应用指导原则》，《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录》（苏卫办医K2012习iso号），制定的《昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度》。材料目录
1．抗菌药物临床应用管理办法。2．抗菌药物临床应用指导原则。
3．江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民医院抗菌药物分级管理制度（2012年修订）。【C】4．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
说明：依据《药品管理法>制定了重症医学科储备药品管理制度。材料目录
1．储备药品管理和使用的流程。
2．一次性医用耗材管理和使用的流程。
【C】5．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。材料目录
1.重症医学科科室工作管理制度。2．重症医学科各岗位职责。3．重症医学科技术操作规范。【B】1．科室内有定期质量评价。
说明：详见重症医学科质量控制指标信息报表。材料目录
1.重症医学科质量控制指标信息报表评价。【B】2．职能部门履行监管职责。
材料目录见职能科室台帐
【A】1．转入转出患者与标准的符合率≥900/。
说明：转入转出患者指征符合率95%左右，详见重症医学科质量控制指标信息报表。材料目录
1．重症医学科质量控制指标信息报表。【A】2．抗菌药物合理使用率≥90%。【A】3．疾病严重程度评估率达100%。
说明：每份运行病历均有疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率达100%，具体详见重症医学 科质量控制指标信息报表。材料目录
1．重症医学科质量控制指标信息报表。
4-9-3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重
症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房剃度；
患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4-9-3-1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
【C】1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
说明：根据卫生部《重症医学科建设与管理指南>结合我院实际，制定本制度与程序。材料目录
1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
【C】2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
说明：我科医师在2010年由江苏省卫生厅医学会举办，苏州医学会承办的《临床技术操作规范>、《临床治疗指南》中考核合格。
【C】3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。材料目录
1．医师重症医学专业理论培训合格证书。2．医师重症医学专业技能培训合格证书。
【B】1．对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
说明：对高风险技术操作根据医师的职称、工作能力授予权限。并于每一季度进行一次评估，根据评估结果再授权。材料目录
1．重症医学科诊疗操作权限一览表。【A】1．有定期考核与再培训。
说明：每一季度进行一次考核与再培训。材料目录
1．定期考核表。
【A】2．再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
说明：根据定期考核培训后，医护人员技术能力得到了进一步提高。材料目录
1．重症医学科诊疗操作权限一览表。
4-9-3-2执行核心制度，建立多学科协作机制。【C】1．有落实核心制度的相关规定与措施。
说明：
在落实核心制度方面，一是以《医院规章制度汇编>为重点，注重对医务人员进行核
心制度的教育和培训，在培训的同时对制度的相关内容定期组织抽查，使医务人员人人熟悉和掌握
这些制度；二是加强督导检查，医院医疗质量管理委员会成员分成多个小组，每周二下午定期进行
医疗质量和核心制度检查，发现问题，及时汇总，并反馈给各科室；三是加大处罚力度，对于违背
核心制度的医务人员根据情节给予通报、罚款等严肃处理。材料目录
1．医院规章制度汇编。
【C】2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
说明：每位患者均由一名由主治医师或副主任医师担任的医疗组长全面负责该病人的治疗活动。材料目录
1．重症医学科医疗组长一览表。
【B】1．有多学科协作与支掎机制通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提 供专科诊疗支持。
说明：有重症医学科与相关学科医师联合查房病程记录，有多科疑难病例讨论记录。材料目录
1．多学科协作与支持机制。2．多学科联合查房制度。
【B】2．职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。材料目录见职能科室台帐
【A】1．有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。材料目录
1.符合转出标准患者转到相应科室的相关规定和流程。
4-9-4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4-9-4-1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致
泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【C】1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
说明：在进入重症医学科两个通道口处，在每个病房门口及每个床边均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒剂。材料目录
1．手卫生SOP。
【C】2．有消毒隔离制度，消毒药械使用规范，医疗器械使用后处置正确。材料目录
1．消毒隔离制度。2．消毒药械使用规范。
3．医疗器械使用后处置正确。
【C】3．有医疗废物管理相关规定及措施，并落实。材料目录
1.江苏省医疗卫生机构医疗废物管理规定。2．医疗废物管理SOP。
【C】4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，并执行。
说明：每份运行病历中均由昆山市第一人民医院（重症监护病房）中心静脉导管评估表一份、留置导尿管评估表一份、呼吸机评估表一份。材料目录
1.预防呼吸机相关肺炎措施。
2．导管相关血流感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）3．导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（卫办医政发【2010] 187号）【C】5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
说明：根据卫生部令2012年第84号《抗菌药物临床应用管理办法>和江苏省卫生厅修订的《江
苏省抗菌药物分级管理目录》制定的昆山市第一人民医院抗菌药物处罚权限管理规定和抗菌药物处 方权限授权公告。材料目录
1．抗菌药物处罚权限管理规定。2．抗菌药物处方权限授权公告。
【B】1．科室有耐抗菌药物使用情况、医院感染控制情况定期分析、评价及整改措施。
【B】2．有主管部门履行监管，有分析、评价、反馈及整改措施。材料目录
1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。【A】1．医院感染得到有效控制，有持续改进案例。材料目录
1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
4-9-5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理
核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4-9-5-1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管 理。
【C】1．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。材料目录
1．质量与安全管理小组工作职责。2．质量与安全管理记录本。
【C】2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。材料目录
1．重症医学科各项规章制度 2．重症医学科各岗位职责 3．重症医学科诊疗常规 4．重症医学科操作规范
【B】1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。【B】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。材料目录
1.质量与安全管理记录本。
【A】1．科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料。
【A】2．持续改进有成效。
说明：经过改进，非计划拔管等不良事件未再发生。材料目录
1.昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
4-9-5-2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
【C】1．有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。材料目录 1．患者住院期间出现摔伤的应急预案。2．住院患者发生坠床的应急预案。
3．病人发生冲动伤人或毁物行为时的预案。4．触电的应急预案。
5．动、静脉置管脱出的应急预案及处理措施。6．呼吸机使用过程中发生故障的应急预案。7．护患争议应急处理预案。
8．患者发生精神症状的应急预案。9．患者发生输血反应时的应急程序。10.患者发生误吸的应急预案。11.监护室突遇断屯的应急预案。
12.气管插管脱出的应急议案及处理措施。
13.使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序。14.输液过程中出现水肿的应急预案。15.烫伤的应急预案及处理措施。16.体位性低血压的应急预案。17.吞食异物的应急预案。
18.脱机后非计划拔管的应急预案。19.胃管脱出的应急预案。
20.胸腔引流管脱出的应急预案及处理措施。21.血管活性药物外渗应急预案。22．药物过敏应急预案及处理措施。23．医疗突发事件处理方案。
24.重症监护室气管套管脱落的应急预案。25.重症监护坠床应急预案及处理措施。26.自缢的应急预案。
【C】2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。材料目录
1．医疗不良事件报告制度。
【C】3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返
重症医学科率、呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑 脱与再插率、人工气道脱出例数等。材料目录
1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。
【B】1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。材料目录 1．昆山市第一人民医院重症医学科每月质量控制指标信息报表。【B】2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】1．持续改进有成效。
说明：通过改进，现在重症医学科转出转入指征符合率达100%。现在己无非预期48h重返ICU 病人数，己无非计划拔管不良事件 材料目录见职能科室台帐
第三篇：输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
第四篇：输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】
1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。
责任科室：
1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。2)：设输血科或血库:院办——文件。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
责任科室：
1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。
2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
责任科室：科教科。
4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
责任科室：输血管理委员会、医务科。【B】符合“C”，并
1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
责任科室：临床各输血科室。
2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
责任科室：医务科。【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
责任科室：输血科和临床医护人员。
2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。
责任科室：输血科。4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】
1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。
责任科室：医务科。（2）有应急用血预案。
责任科室：输血科。
（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。
责任科室：医务科、输血科、护理部。（4）有采集血标本的流程。
责任科室：护理部。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
责任科室：医务科、输血科、护理部、科教科。【B】符合“C”，并
输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
责任科室：输血科和各临床科室 【A】符合“B”，并
职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
责任科室：医务科。
4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
责任科室：输血科。【C】
1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并
1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。
2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合“B”，并
输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】
1.与指定供血单位签订供血协议。
2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。【A】符合“B”，并
定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。
4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。【C】
1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
责任科室：医务科。
2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并
职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
责任科室：医务科、输血科。【A】符合“B”，并
合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。
责任科室：医务科、输血科、临床各输血科室。4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
责任科室：医务科、科教科。【C】
1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
责任科室：医务科、科教科。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。
责任科室：医务科。【B】符合“C”，并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
责任科室：临床各输血科室。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
责任科室：临床各输血科室。
3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。
责任科室：输血科。【A】符合“B”，并
职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
责任科室：医务科。
4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】
1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。
（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
责任科室：医务科、输血科。
2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。
责任科室：输血科。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。
责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
【C】
1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。
（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。
（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。
责任科室：输血科、临床各输血科室。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。4.18.4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。
【C】
1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。
责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科、各相关科室。【B】符合“C”，并
输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。
责任科室：输血科。【A】符合“B”，并
通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。
责任科室：急诊科、手术室、产房等部门、临床各输血科室。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
责任科室：输血科。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
责任科室：输血科。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
责任科室：器械科。
4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
责任科室：输血科。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
责任科室：输血科。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：输血科、器械科。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。
4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
责任科室：输血科、临床各输血科室。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
责任科室：输血科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：输血科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】
医院有输血前和输血期间的血液管理制度：
（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
责任科室：医务科、护理部。
（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。
责任科室：护理部、临床各输血科室。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。
责任科室：输血科。
（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。
责任科室：医务科、输血科。
（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
责任科室：医务科。
（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
责任科室：护理部。
（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。
责任科室：临床各输血科室。
（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。
责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：临床各输血科室。4.18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】
1.有控制输血感染的方案：
（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。
（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。
（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
责任科室：医务科、输血科、感控科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
责任科室：医务科、输血科、护理部、临床各输血科室。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
责任科室：输血科。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
责任科室：输血科。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
责任科室：输血科。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
责任科室：医务科。
4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.18.6.1 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。【C】
有输血相容性检测的管理制度与程序。
责任科室：输血科。【B】符合“C”，并
有相容性检测实验质量管理制度与程序。
责任科室：输血科。【A】符合“B”，并
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
责任科室：输血科。4.18.6.2 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】
建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。
（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。
（6）试验有效性判断的标准。
（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
责任科室：输血科。【B】符合“C”，并
1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。
责任科室：输血科。【A】符合“B”，并
参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。
责任科室：输血科。
4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【C】
按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。
责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并
医务人员熟悉并执行该规定。
责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并 该规定执行率100%。
责任科室：临床各输血科室。4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】
1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
责任科室：医务科、临床各输血科室。
2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
责任科室：医务科。【B】符合“C”，并
医务人员熟悉并执行该规定。
责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并
输血治疗知情同意书签署率100%
责任科室：临床各输血科室。
第五篇：医学影像管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进 评审标准 评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
4.17.1.1 【C】 医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。记，符合《放射诊疗管理2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并 满足临床需要。1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。4.17.1.2 【C】 根据医院规模和任务配1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。队结构合理。【B】符合“C”，并
1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【A】符合“B”，并 1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。
4.17.1.3 【C】 科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并 人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。与支援的机制与流程。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17.2执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1 【C】 建立健全各项规章制度1.建立各项规章制度和技术操作规范。和技术操作规范，落实岗2.有各级各类人员岗位职责。位职责，开展质量控制。3.有质量控制指标。【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2 【C】 定期校正放射诊疗设备定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性及其相关设备的技术指能符合有关标准与要求。标和安全、防护性能，并【B】符合“C”，并 符合有关标准与要求。1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多种形式，开展图像采取多种形式，开展图像质量评价活动。质量评价活动。【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.17.3.1 【C】 医学影像诊断报告及时、1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。规范，有审核制度与流2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。程。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
【B】符合“C”，并
1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【A】符合“B”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.17.3.2 【C】 有重点病例随访与反馈1.有重点病例随访与反馈相关制度。制度，有疑难病例分析与2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并 1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.4有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。4.17.4.1 【C】 有医学影像设备定期检1.有放射安全管理相关制度与落实措施。测、放射安全管理等相关2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。制度，医学影像科通过环3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。境评估。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4.17.5.1 【C】 有受检者和工作人员防1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。护措施。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3.放射工作人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.放射工作人员按照规定每年进行健康检查。
【B】符合“C”，并
1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件应急1.有放射安全事件应急预案。预案并组织演练。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.17.6.1 【C】 有科室质量与安全管理1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小小组，能够用质量管理工组。具，开展质量与安全管2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。理，持续改进科室医疗质3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。量。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并 1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
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