(住院诊疗管理与持续改进)目录（本站推荐）

第一篇：(住院诊疗管理与持续改进)目录（本站推荐）

（住院诊疗管理与持续改进）目录

4.5.1

1.患者病情评估管理制度。

2.患者病情评估制度。

3.病情评估操作规范及程序 4.入院患者病情评估表

5.患者病情评估质量检查及改进措施表（未填）6.患者病情评估培训计划 7.常用患者病情评估评分表

4.5.2 4.5.2.1 1.医务人员临床诊疗规范。

2.医务人员诊疗行为规范化培训计划 3.规范医务人员诊疗行为的培训（课件）4.临床规范用药管理规定及细则 5.植入性医疗器械使用规范

6.医院临床诊疗规范检查及改进措施表（未填）7.住院重点疾病评价表

8.重点病种质量控制效果分析表

4.5.2.2

1、严格各项检查项目的适应症及禁忌症通知（7个临床科室附件）

2、有创诊疗操作实施规范。

3、签署医疗活动知情同意书的规定

4、大型设备阳性率统计上报通知

5、大型医疗设备阳性率检查结果表

6、大型医疗器械阳性率分析与评估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素类药物使用规范。

2、血液制剂的使用规范。

3、血液制剂使用的原则及管理制度。

4、激素类药物分级管理制度。

5、激素药物、血液制剂用药评价分析表（未填）

4.5.3

关于科室分级管理及落实相关责任的规定

4.5.4

1、会诊制度。

2、医师外出会诊管理的制度。

3、会诊制度实施细则

4、科室会诊制度落实检查记录（3年）4.5.5

1、患者出院指导制度。

2、出院病人随访制度

3、出院随访流程

4、出院指导单

5、出院小结、指导与随访情况总结评价（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板)

2、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准

3、质量与安全管理培训与教育计划

4、科室临床质量与安全小组分析评价 4.5.6.2

1、患者安全指标

2、住院重点疾病评价表

3、单病种质制指标

4、单病种质量指标监测表

5、医院感染控制监测指标

6、合理用药监测指标解释（附表）

7、合理用药指标(课件)4.5.6.3

1、住院病历书写制度与管理规定。

2、住院病例检查、反馈、改进措施记录（已有）（不全）

4.5.6.4

1、缩短患者平均住院日措施。

2、对临床科室平均住院日规定

4.5.6.5

1、住院时间超过30天的患者的管理与评价制度。

2、住院时间超过30天的患者检查监督表

3、住院时间超过30天的患者管理表

4、住院时间超过30天的患者原因分析及持续改进（例）需要3年

4.5.8

1、肿瘤化疗药物管理制度。

2、肿瘤化疗药物的分级管理。

3、肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案

4、抗肿瘤药物临床应用指导原则

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

需要临床各科室制定的内容

1、各临床科室在科室质量与安全管理工作制度，拿出工作职责、工作计划、工作记录、技术规范、操作规程、诊疗规范

2、各临床科室质量小组定期自查、评估、分析、整改记录。

4、各临床科室质量与安全指标定期分析改进。

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

如何执行的制度、流程？？

6、科室对住院超过30天患者 有评价分析记录

7、各科室填写重点疾病评价表（住院重点疾病、患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标）

8、各科室定期分析质量与安全指标的变化趋势

9、各科室病历质控员，对病例质控活动记录。

需要临床科室填写的表格

1、入院患者病情评估表

2、住院重点疾病评价表

3、大型医疗设备阳性率检查结果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院时间超过30天的患者管理表

有评价分析记录

5、患者安全指标表

6、单病种质量指标监测表

7、医院感染控制监测表

8、合理用药监测指标表

住院诊疗管理相关培训安排

1、患者病情评估培训（内容：评估制度、程序，评估表填写）

2、医务人员临床诊疗规范培训（包括：检查、诊断、治疗、用药、植入医疗器械）

3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南培训。

4、临床抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用指导原则培训，考核

5、山东省《病例书写基本规范》作为三基、岗前培训重点内容

6、质量与安全管理培训与教育

第二篇：住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

（此方案适合各临床科室）

根据医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案要求，结合科室实际，对我科住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：

一、成立“科室质控小组”，人员由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组对本科室质量管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度，如病历书写制度，查房制度，医嘱制度，会议制度，病历讨论制度，交接班制度，合理用药，合理检查，输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：

1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开出辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上交质控科。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标见医院质量管理实施方案。

（）科质控小组

2015年01月5日

第三篇：其他特殊诊疗管理与持续改进

安徽省三级医院评审医技组其他特殊诊疗检查手册

【本办法用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核、医学（放射性分析、体内检测）等。】 4.26.1.1 1.根据医院的功能任务设臵特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。

2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。3.使用经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准。5.有主管部门监管。

6.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。7.检查科室对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

8.检查职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。无违规执业，无超范围执业。

检查内容：诊疗科目是否经卫生行政部门核准，与其执业范围是否一致；开展的业务是否经医院主管部门审批并有监管（查批准文件）；各诊疗科室出现差错事故或缺陷的记录、处臵和改进的记录；检查诊疗流程是否合理。

4．26．2 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。4．26．2．1 1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。

（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。

（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。

（4）所有人员经过岗前培训。

2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。3.有主管的职能部门监管。

4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。5.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。6.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。7.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。

检查内容：抽查（3人）各诊疗科室工作人员是否按照国家和卫生行政部门有关规定进行了专业技能岗前培训（要看证书）、是否取得相关执业资格（特别是签发临床诊断性报告者）并有主管部门授权以及负责人的专业技术职称和培训证明；人事科提供科室人员组成名单以了解是否符合并适应本科室所承担任务的需要；疑难病例处臵情况记录；医务处对科室监管以及出现问题缺陷的处臵方式（包括整改措施、预案、评价，要有记录）。4．26．3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。4．26．3．1 1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。

2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。3.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。4.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。5.无不具备资质人员签发报告。

检查内容：查签发临床诊断性报告人员的双证，并抽查10份报告，核实报告人员资质；抽2人解读检查报告的内容。4．26．5．2 1.检查医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。

2.现场检查：放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责 人。

3.现场检查工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5.检查主管部门监管记录。

6.抽查相关人员知晓本科/室/组的履职要求。7.检查对相关人员有培训与教育的记录。8.检查演练记录（至少每年一次）。

9.检查职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。10.检查职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价记录。检查内容：医院有无应急预案（记录）；放射性操作区域标识清晰，有无指定专人防护； 检查有关人员培训和教育记录；每年一次的演练记录；主管部门对其监管记录。4．26．6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。4．26．6．1 1.检查质量管理小组名单（科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责），开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.检查保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：

（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。

（2）诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范。（3）应急预案，包括处臵流程与措施。（4）仪器管理、使用、维修制度。

（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。3.检查质量与安全管理计划和指标。

4.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。

6.检查定期开展质量与安全管理检查记录，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。

7.根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织再培训。

8.检查有无主管部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施。9.科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。检查内容：质量控制组成人员名单；抽6人（体外、体内和护理各2人）的专业资质；抽查3人了解其对核心制度、岗位职责的熟知程度以及是否知晓诊疗规范（包括操作常规、适应症、禁忌症和报告规范）；是否有应急预案（有记录）；主管部门监管措施以及如存在所改进方案；仪器的使用保养维修记录；质量安全管理记录。

第四篇：输血管理与持续改进(目录)

十八、输血管理与持续改进

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。说明：

本院已根据相关要求设立血库，血库设在检验科内；医院成立输血管理委员会，对全院输血工作实行监管，并组织全院培训有关法律法规及规程 材料目录：

1、组织机构图

2、甪直人民医院输血管理制度、程序性文件、SOP文件

3、甪直人民医院输血管理委员会简介（附2011、2012年人员名单）

4、甪直人民医院输血管理委员会职能与分工

5、输血管理委员会活动记录（2011、2012上半年）

6、临床用血检查考核表（样张）

7、输血相关制度、流程培训记录（2011、2012上半年）

【B】符合“C”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。说明：

医院和科室定期开展输血质量管理督查，对存在问题提出改进措施，并得到落实。材料目录：

1、血库的质量管理规定

2、血库质量管理自查细则

3、科室输血管理自查记录（2011、2012上半年血库自查及改进）

4、输血管理委员会输血管理督查记录（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。说明：

输血科和临床医护人员掌握输血相关制度，严格掌握输血适应症和成份输血，建立输血管理工作改进机制。材料目录：

1、输血管理委员会工作计划及总结（2011、2012上半年）

2、甪直人民医院输血质量管理与持续改进制度

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】

1.有临床输血相关具体制度与规范：

（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。说明：

在临床输血相关制度与规范中，规定了用血申请、标本采集、用血流程、输血不良反应处理规范、及应急用血预案。材料目录：

1、输血不良反应处理规范

2、输血反应登记报告及调查处理程序

3、临床紧急用血预案

4、急救病人用血审批表（样张）

5、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

6、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）。【B】符合“C”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。说明：

输血科和各临床科室严格执行输血制度，做好输血工作，急诊用血、一次性用血2000 ml以上需按规定履行审批制度。材料目录：

1、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

2、输血申请单、输血同意书、交叉配血单（样张）

3、临床用血报批单 【A】符合“B”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

说明：

医院对输血工作进行督导检查，不断改进存在问题，血库添置血浆专用低温冰箱，血浆解冻箱，添置冷藏取血箱等。材料目录：

1．输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【C】

1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。说明：

医院内设血库，与手术室毗邻，为医院提供血源保障。血库人员

具备输血、检验等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核，血库面积较小，但流程基本规范，并有必要的消毒设施。基本设备有：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃储血浆专用低温冰箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、标本离心机、显微镜。材料目录：

1、甪直人民医院血库基本情况简介

2、血库人员及资格证书

3、血库人员健康档案

4、血库冰箱温度记录（见血库记录）

5、血库冰箱细菌培养记录（见血库记录）【B】符合“C”，并

1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。说明：

血库负责人具有有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力，血库用房目前和要求有差距，功能分区基本符合规范。材料目录：

1、血库面积一览表、平面图

2、血库负责人任命书、职称证书复印件 【A】符合“B”，并

输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。说明：

输血科人员数量符合规定要求，人床比例为1:80 材料目录：

1、输血科人员一览表（见4.18.2.1.C）

2、医疗机构执业许可证

4.18.2.2具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】

1.与指定供血单位签订供血协议。

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。说明：

本血库所有血液由苏州市中心血站提供，能24小时为临床提供供血服务。有应急保障，无非法定渠道用血和自采、自供血的行为，本院LIS系统（含输血信息管理模块）正在采购中。材料目录：

1、血液储存量管理要求

2、应急保障预案

3、值班排班表（12年7-9月）【B】符合“C”，并

有急救用血的应急协调机制。说明：

有急救用血的应急协调机制 材料目录：

1、临床紧急用血应急预案 【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。说明：

每年2次临床医师对输血库供血管理工作满意程度调查。材料目录：

1、临床医师对血库满意度调查表样张

2、临床医师对血库满意度调查表汇总表（2011、2012上半年）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。【C】

1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。说明：

医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势，特别是自2011年6月市卫生局实施计划用血以来，我院用血量总体呈下降趋势。医务人员掌握输血适应证相关规定，成份血比例稳步上升，用血更趋合理。材料目录：

1、临床输血适应症管理规定 2、2011用血趋势评价分析报告

3、成分输血率（2011、2012上半年）

4、相关输血病历（详见科室台帐）【B】符合“C”，并

职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。说明：

医疗组会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、骨科、内科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督

导检查，对存在问题督促整改。材料目录：

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。说明：

输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例均达到相关标准。自体输血尚未开展 材料目录：

1、相关输血病历（详见科室台帐）

2、医院合理用血评价表（2011、2012上半年）

4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。说明：

每年为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，医院将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。材料目录：

1、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）

2、临床医师用血权限管理制度

3、用血管理奖惩细则 【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。说明：

医院对各科病历质控时，对医师合理用血情况进行评价，临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核，血库对医师合理用血情况进行评价。材料目录：

1、各临床科室合理用血评价表（2011、2012上半年）

2、血库对合理用血情况汇总（2011、2012上半年）【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。说明：

输血申请单均经上级医师签名确认，职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价。材料目录：

1、每季度输血管理委员会对各临床科室及医师合理用血情况评价汇总（2011、2012上半年）

4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】

1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。

（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。说明：

有血液管理系统输血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准，供、受血者血型均复查，血液在有效期内使用，用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经血库、并由科主任签名后报医务科批准，急诊用血除外过后补办相关手续，使用核准可适用的检测技术。材料目录：

1、临床用血申请制度

2、血液出入库管理制度

3、血库入库、核对、登记和贮存制度

4、出入库记录（详见科室台帐）

5、相关输血病历（详见科室台帐）

6、输血相容性检测程序（见4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。说明：

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，加强管理，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。另一方面，按检查要求，加强硬件投入，添置血浆专用低温冰箱、血

浆复溶机、试剂保存箱。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）

2、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。说明：

职能部门按照制度和流程落实监督检查，原来血液由血库人员送到到病区或科室，未做相关交接记录，现增加血液出库交接记录，以备用血追踪。材料目录：

1、血液出库交接记录（详见科室台账）

4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。说明：

输血前检验和核对，及时记录和且保存，遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，筛选不规则抗体。开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物（ALT、HCV、RPR、HIV、二对半）等指标，交叉配血采用凝聚胺法，血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存7天，输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。输血记录合格，保存完整。材料目录：

1、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

2、输血相容性检测程序（见4.18.1.1C材料2）

3、配血标本管理制度

4、输血标本保存记录

5、相关输血病历（详见科室台帐）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。说明：

科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，具体为：血浆保存添置血库超低温冰箱、血浆融化使用融浆机、取血交接记录、低温冰箱培养记录、配血后血液标本专用冰箱存放7天，供血者标本由原来的48小时延长保存至7天等。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。说明：

医院按制度和流程，提出检验报告实行双核对、签字，必要时复

检，避免差错的发生。材料目录：

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.4.3医院有紧急用血预案，并能得到落实。【C】

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。说明：

医院有紧急用血制度和预案，和应急保障措施，相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。材料目录：

1、临床紧急用血预案

2、应急保障预案 【B】符合“C”，并

输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。说明：

血库能按照制度和流程要求检查落实情况，结合苏州市中心血站下发的取血规范，必要时联系120救护车执行取血任务。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。说明：

夜间、节假日紧急用血时，如本血库血液库存告急，提前与血站联系并传真，及时联系医院总值班，安排救护车取血，确保病患的血液供应。材料目录：

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。说明：

本院LIS系统（含输血信息管理模块）正在采购中。有血液出入库的核对领发的登记，资料保存完整，有血液贮存质量监测规范与信

息反馈的制度，使用血液存放环境符合规定，有监测记录，不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。储血冰箱有温度监测与记录，血液保存温度和保存期符合要求，贮血冰箱定期消毒和细菌监测，输血器械符合国家标准，血袋按规定保存、销毁，一次性输血耗材进行无害化处理。材料目录：

1、血液出入库管理制度

2、血液出入库记录（详见科室台帐）

3、冰箱温度监测记录（详见科室台帐）

4、冰箱消毒记录（详见科室台帐）

5、冰箱细菌培养记录（详见科室台帐）

6、输血器械三证（见药库台账）

7、血库消毒及废弃物管理制度

9、医疗废弃物交接记录（详见科室台帐）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。说明：

按照制度和流程要求，除增添超低温冰箱、融浆机、等设备外，拟血型血清学离心机，并正付诸实施。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。说明：

按照制度和流程落实情况，要求加快相关设备和软件的操作进程，特别是加强医护人员的培训工作，耗材按规定处理。

材料目录：

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。说明：

从血库领出血液，核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确；血液发出前，书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误，检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。发血者和领血者共同按规定流程执行核对。材料目录：

1、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

2、发血核对记录（详见科室台帐）

3、血液转运人培训记录

4、血液转运人考核记录 【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。说明：

输血科针对有时会有病人家属取血的情况和有关科室沟通，按规定必须由具备专业知识并经过培训的医护人员前来取血。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。说明：

医院按照制度和流程监督检查，存在的血液交接的问题得到纠正，发至本院各病区血液均有交接记录，本院取血均由经培训的医护人员执行。材料目录：

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明

加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。说明：

按医院输血管理制度规定，输血前和输血期间确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。输血前由两名工作人员来核对，准确核实受血者和所用血液，规定从发血到输血结束不超过4小时，规定只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中，并全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中回报血库。材料目录：

1、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

2、输血时的时间限制规定

3、输血器的操作规范与流程

4、临床输血的监护制度

5、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。说明：

科室能对临床输血过程进行检查，对存在的问题，提出改进要求，及时整改。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。说明：

医院对各科输血进行定期检查，对存在的问题，进行分析，提出改进措施，经过阶段性总结，未发现类似问题。

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.5.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】

1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。

（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。说明：

医院制订了控制输血感染的方案，有报废血液处理的制度与流程，并记录。输血感染疾病登记、报告等相关制度，受血者输血前均检测血液传播病原体。材料目录：

1、输血控制感染方案及管理制度

2、血液报废制度

3、血液报废记录（详见科室台帐）

4、输血感染疾病的登记报告与调查处理制度

5、输血感染疾病调查处理记录表（样张）

6、相关输血病历（详见科室台帐）

7、住院病人出院指导与随访工作管理制度 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。说明：

科室对输血的感染进行检查，对存在的问题，分析原因，提出改进措施，及时整改。按照制度和流程要求，并根据血站的要求，未发生可见输血反应的受血者，可免填写输血反应卡，重点对于急救的病人，加强输血前传染病原体是否有漏检情况的发生。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。说明：

医院对输血感染进行督查，对存在的问题，分析原因，提出改进措施，及时整改，避免输血感染的风险，输血前传染病原体检查经临床医师、护理部、血库层层把关，可能大量用血的及时沟通，采集足够标本量，有效避免了输血前病原体检测的漏检。材料目录：

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）

【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。说明：

制订了输血不良反应及其处理预案，立即向输血科和患者的主管医师报告，及时规范处理。输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应且立即按预案作相关检测。材料目录：

1、识别输血不良反应的标准

2、输血反应登记报告制度

3、输血不良反应管理制度

4、输血不良反应报告单及记录（详见血库记录）

5、输血反应血库相关试验标准（见4.18.1.1C材料2）

6、血库工作人员培训考核记录 【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。说明：

科室按照制度和流程要求对输血不良反应等进行检查，对存在的问题及时改进，医院进行对临床科室人员输血不良反应处理的相关培训。材料目录：

1、科室输血管理自查记录（见4.18.1.1B材料3）

2、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

说明：

医院按照制度和流程要求对输血不良反应等进行检查，对存在的问题及时改进。材料目录：

1、输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

4.18.6.1落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。【C】

有输血相容性检测的管理制度与程序。说明：

落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全，有输血相容性检测的管理制度与程序。材料目录：

1、输血相容性检测程序（见4.18.1.1C材料2）【B】符合“C”，并

有相容性检测实验质量管理制度与程序。说明：

有相容性检测实验质量管理制度与程序。材料目录：

1、输血相容性检测室内质量控制管理制度

2、输血相容性检测室内质控标准操作规

3、定型血清与标准细胞反应记录表（详见科室台帐）【A】符合“B”，并

相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。说明：

血库工作设专业主管（沈国新同志），负责日常工作及质量控制 材料目录：

1、血库岗位职责

4.18.6.2开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。说明：

开展室内质控工作，未参加输血相容性检测室间质评，参加市临检中心组织的输血前血液检测室间质量评价，成绩合格。材料目录：

1、输血相容性检测室内质量控制管理制度

2、输血相容性检测室内质控标准操作规

3、定型血清与标准细胞反应记录表（详见科室台帐）【B】符合“C”，并

1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。

2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。

3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。

说明：

参加苏州市临检中心组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格，对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。材料目录：

1、苏州市临检中心质评证书

2、质控回报小结样表 【A】符合“B”，并

参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。说明：

未参加江苏省临检中心组织的输血前相关血液检测室间质量评价。

材料目录：无

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。说明：

输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”；准备输血的患者均检查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）筛查，配血前复查血型；多次输血、经产妇、大量输血、配血不合者作抗体筛查；抗体筛查阳性或配血不合者立即送苏州市中心血站检测并调配相合血液，确保临床用血及时、安全。

材料目录：

1、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

2、输血治疗同意书（样张）

3、输血申请单（样张）

4、相关输血病历（详见科室台帐）【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。说明：

医务人员熟悉输血规范，并严格执行。材料目录：

1、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）【A】符合“B”，并 该规定执行率100%。说明：

所有可能输血病人输血前向患者或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”；输血前均检查血型（正反定型）及感染（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）筛查，配血前复查血型。材料目录：

1、临床用血检查考核表汇总

2、相关输血病历（详见科室台帐）

4.18.7.2由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。说明：

医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中，知情同意，签署“输血治疗同意书”；《输血治疗知情同意书》入病历保存；无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历；医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。材料目录：

1、输血治疗同意书（样张）

2、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

3、知情同意管理制度流程图

4、相关输血病历（详见科室台帐）

5、临床紧急用血预案 【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。说明：

医务人员熟悉并执行该规定 材料目录：

1、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）

【A】符合“B”，并

输血治疗知情同意书签署率100% 说明：

输血治疗均签署《知情同意书》 材料目录：

1、输血相关病历（见科室台帐）

第五篇：四.呼吸内一科住院诊疗管理与持续改进

呼吸内一科住院诊疗管理与持续改进

一． 患者病情评估管理制度，操作规范与程序（患者病情评估的重点范围，评估人及资质，评估标准与内容，时限要求，记录文件格式等）

1.管理制度

2.操作规范

3.程序

二． 呼吸内一科临床诊疗指南及疾病诊疗规范，药物临床应用指南

三． 药物临床应用指南

四． 规范使用与管理抗菌药物制度

五． 肠道外营养疗法的规范

六． 激素类药物使用指南（包括评价用药情况记录）

七． 血液制剂使用指南（包括评价用药情况记录）

八． 肿瘤化学治疗等特殊药物使用指南

九． 单病种质控指标（如过程质量）

十． 疑难危重患者，恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度与程序

十一． 住院诊疗活动的分级管理（包括诊疗小组及组长）

十二． 院内会诊管理制度与流程（包括会诊医师资质与责任，会诊时限，会诊记录书写要求，重症与疑难患者实施多学科联合会诊）

十三． 医师外出会诊管理制度与流程（包括本院医师外出会诊，会诊医师资质与责任，及医师外出会诊管理档案）

十四． 出院指导与随访工作管理制度及要求

十五． 住院患者出院后的随访与指导流程

十六． 特定患者定期随访制度（必须有记录）

十七． 呼吸内一科医疗质量和安全管理

1.管理小组

2.工作职责

3.工作计划

4.工作记录

十八． 病历书写基本规范

十九． 住院病历质量监控管理规定

二十． 呼吸内一科出院患者平均住院日要求及缩短平均住院日措施 二十一.住院时间超过30天患者的管理与评价规定