住院诊疗管理标准学习与文件准备

第一篇：住院诊疗管理标准学习与文件准备

住院诊疗管理标准学习与文件准备

《医疗护理服务规定》---医务处、护理部

《住院患者评估管理》---医务处、护理部

《对住院患者评估数据、信息的分析和整合流程》---统计室 《卫生部单病种质量控制标准》---医务处

《临床路径管理实施办法》---医务处

《医师告知、患者知情同意制度》---医务处

《医院处方点评制度》---药剂科

医院临床诊疗指南---各临床科室

医院疾病诊疗规范---各临床科室

医院药物临床应用指南---药剂科

大型设备检查阳性率的定期分析和评价---设备科 抗菌药物临床应用监测与评估制度---医务处

医院信息系统支持抗菌药物管理---信息科

激索类药物使用指南与分级管理---药剂科

血液制剂的使用指南与分级管理---药剂科

肿瘤化学治疗使用指南与分级管理制度---药剂科 《主诊医师负责制度》---医务处

《三级医师查房制度》---医务处

《病历书写规范要求》---医务处

《出院规定》---医务处

《围术期管理规定》---医务处

《病历书写管理规定》---医务处

《单病种过程质量等质控指标统计分析》---医务处 《会诊制度》---医务处

《病例讨论制度》---医务处

《医师外出会诊和邀请院外医师会诊管理规定》---医务处 院内会诊管理制度与流程---医务处

医师外出会诊管理制度与流程---医务处

《评估管理规定》---医务处

《出院患者随访制度》---护理部

患者的出院指导与随访制度---护理部

随访有效性总结分析与评估制度---医务处

病历书写基本规范---医务处

住院病历质量临控管理规定---医务处

住院病历质量监控与评价的信息化系统---医务处

临床科室出院患者平均费用、住院日指标标准---医务处 《诊疗过程等待、延迟主要项目处理程序》---医务处

住院时间超过30天的患者进行管理与评价制度---医务处 《急性心肌梗死规范诊治手册》（心内科已编写）《心力衰竭规范诊治手册》（心内科已编写）

《冠状动脉旁路移植术规范诊治手册》（心外科已编写）新生儿科：

新生儿病室建设与管理规范

新生儿病室护人员配备及人员梯队结构表

感染办：

新生儿室感染管理规范

第二篇：住院诊疗管理方案

住院患者诊疗管理方案

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。

一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务

1、所有住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务人员为患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。

2、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

3、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估（具体分类详见住院患者评估表）

4、医护人员对患者的评估具有相互印证性，为患者的诊疗方案提供依据，医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为

1、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》；

2、各科室应根据医学的发展需要，每年定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

3、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。

4、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管 理。每年更新需要≥5%，至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。

5、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

6、按照重庆市卫计委要求及医院要求，科室按照文件要求执行临床路径，达到相应文件要求。

7、按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南要求，明确排除禁忌，选择适宜的临床检查，对于有创检查，需要完善知情同意告知，并向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；

8、依据相应检查及诊断结果，对诊疗计划进行变更和调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

四、规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范与肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用

1、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。根据抗菌药物分级，按使用权限将临床医师分级如下：一级权限医师、二级权限医师和三级权限医师；

2、药剂科每月对全院25%具备抗菌药物处方权的医生所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方。点评结果在内网上进行公示。医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，予以表 彰和奖励；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报；点评结果纳入科室和医务人员绩效考核的重要依据，按月兑现。

3、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权： 1）抗菌药物培训考核不合格；

2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； 3）未按规定使用抗菌药物造成严重后果的； 4）开具抗菌药物处方牟取私利的。

4、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。

5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：

①停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

②反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

6、药事管理与药物治疗学委员会同医务科每年对临床科室的糖皮质激素类药物使用情况进行1-2次专项点评，并对不合理用药情况进行干预，进行持续质量改进；医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核；

7、医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液渗出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式；

8、医院药事管理和药物治疗学委员会全面负责抗肿瘤药物临床应用管理，建立健全管理制度，促进、指导、监督抗肿瘤药物临床合理应用。定期组织开展安全与合理用药知识培训；定期或不定期进行监督检查，对不安全使用、不合理用药情况提出纠正与改进意见；

五、加强住院诊疗活动质量管理

1、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。

2、组内根据患者的病情评估，制订出适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；实行组内联合查房制度，针对患者的病情需要，及时调整诊疗方案。

3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。

4、医院职能部门对住院诊疗进行质量监督管理，通过病历质控要求上级医师对诊疗方案核准率达100%。

六、建立科室质量与安全管理体系

1、科主任为第一责任人，全面负责科室医疗保健质量与安全管理，执行医疗保健质量与安全管理和持续改进相关任务。科主任根据医院的医疗保健质量与安全管理计划制定科室医疗保健质量与安全管理控制指标及持续改进计划，制定每月管理重点内容，组织落实与考评，主持全科医疗保健质量月、季、分析会议

2、科室要做好日常医疗保健质量、安全管理工作，根据科室特点进行医疗保健质量、安全管理检查、评价，每月自查一次，平时随机抽查。月底召开科室医疗保障质量与安全管理会议，对本月情况进行分析总结，制定整改措施，进行效果评价，记录在持续改进本上，由科主任审阅后签字负责。职能部门在医疗保健质量与安全管理查房中提出的意见科室要组织反馈和整改落实，有持续改进记录。

七、院内会诊及医师外出会诊管理

1、多学科会诊由医务科牵头，各学科主任协调，各主要学科的专家参与，对诊疗过程中遇到的疑难和复杂病例进行讨论，共同商讨患者的诊断，为其制定最佳的综合治疗方案。对不能确诊的疑难重症患者或经复诊仍不能确诊者，首诊科室对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。

2、对需要多学科会诊的患者，经患者或家属同意后由首诊医师或接诊医师填写《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》并交到医务科，医务科根据《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》的内容通知相关科室参加多学科会诊。

3、医务科须定期分析评价多学科会诊工作，及时发现和解决工作 中存在的不足，持续改进多学科会诊质量，并反馈给相关临床、医技科室。

4、对于院外会诊的、医务科在接到会诊邀请电话及会诊邀请函，了解需会诊患者情况、邀请医院、会诊目的及时间后，及时与相应科室负责人联系，在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下，科室应及时安排副高职称以上（特殊情况下可派高年资主治医师）的医师外出会诊。夜间、法定节假日受邀的急会诊，由医院行政总值班行使外出会诊联系职责，联系相应科室二线医生，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续，并加盖医院公章后交我院医务科。

5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。原则上邀请会诊医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院；如条件不允许，邀请会诊医院可现场交付会诊医师本人，由会诊医师上缴医院财务科。医院按照收取会诊费的80%支付给会诊医师。医师会诊完毕后，应要求邀请会诊医院填写《重庆市妇幼保健院院外会诊追踪评价表》，加盖公章后交回本院医务科。

6、医务科建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊的管理，涉及违规、违纪的行为应及时向院领导汇报，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

八、严格出院随访的管理

1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办 理出院；认真做好出院病人的健康教育工作；对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人；针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握；科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系；

2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任为科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

九、加强院科两级住院病历质量控制体系

1、成立病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。有院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。成立科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。

2、建立住院病历质量监控与评价的信息化系统，职能部门履行监管职责，每季度有相应的评价、分析及反馈记录

十、对全院住院患者平均住院日及超过30天的患者进行管理评价

1、入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率，规范诊疗行为，开展单病种质量管理和 临床路径工作。

2、提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象，提高床位有效使用率。

3、开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。

4、科室工作人员必须严格执行核心制度，严格控制住院患者住院时间，凡住院超过30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管理。科室对住院时间超过30天的患者应作为大查房重点，每月定期对患者长时间住院的原因进行讨论、分析和汇总；

5、医务科对各科室住院超过30天的患者进行检查，定期总结、分析；对未按照要求定期评估或定期总结、分析的科室，医院将在医院质量管理会上通报，并纳入科室或病房考核。

第三篇：重症医学科管理标准学习与文件准备

重症医学科管理标准学习与文件准备——重症医学科、呼吸二科、心内一科、心内二科、心内三科、神经外科、新生儿科，神经内一科、神经内二科、儿科、急诊外科 《ICU/CCU收治转出标准》

《ICU/CCU转入转出流程》

重症医学科技术规范

《药品管理和使用制度》

《生命支持治疗流程》

《心肺复苏抢救程序》

《昏迷患者医疗护理流程》

《临终关怀服务规范要求》

重症医学科储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程 重症医学科人员资格准人及授权管理制度与程序

重症医学专业理论和技能培训制度

重症医学专业高风险技术操作授权、评估和再授权制度

第四篇：(住院诊疗管理与持续改进)目录（本站推荐）

（住院诊疗管理与持续改进）目录

4.5.1

1.患者病情评估管理制度。

2.患者病情评估制度。

3.病情评估操作规范及程序 4.入院患者病情评估表

5.患者病情评估质量检查及改进措施表（未填）6.患者病情评估培训计划 7.常用患者病情评估评分表

4.5.2 4.5.2.1 1.医务人员临床诊疗规范。

2.医务人员诊疗行为规范化培训计划 3.规范医务人员诊疗行为的培训（课件）4.临床规范用药管理规定及细则 5.植入性医疗器械使用规范

6.医院临床诊疗规范检查及改进措施表（未填）7.住院重点疾病评价表

8.重点病种质量控制效果分析表

4.5.2.2

1、严格各项检查项目的适应症及禁忌症通知（7个临床科室附件）

2、有创诊疗操作实施规范。

3、签署医疗活动知情同意书的规定

4、大型设备阳性率统计上报通知

5、大型医疗设备阳性率检查结果表

6、大型医疗器械阳性率分析与评估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素类药物使用规范。

2、血液制剂的使用规范。

3、血液制剂使用的原则及管理制度。

4、激素类药物分级管理制度。

5、激素药物、血液制剂用药评价分析表（未填）

4.5.3

关于科室分级管理及落实相关责任的规定

4.5.4

1、会诊制度。

2、医师外出会诊管理的制度。

3、会诊制度实施细则

4、科室会诊制度落实检查记录（3年）4.5.5

1、患者出院指导制度。

2、出院病人随访制度

3、出院随访流程

4、出院指导单

5、出院小结、指导与随访情况总结评价（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板)

2、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准

3、质量与安全管理培训与教育计划

4、科室临床质量与安全小组分析评价 4.5.6.2

1、患者安全指标

2、住院重点疾病评价表

3、单病种质制指标

4、单病种质量指标监测表

5、医院感染控制监测指标

6、合理用药监测指标解释（附表）

7、合理用药指标(课件)4.5.6.3

1、住院病历书写制度与管理规定。

2、住院病例检查、反馈、改进措施记录（已有）（不全）

4.5.6.4

1、缩短患者平均住院日措施。

2、对临床科室平均住院日规定

4.5.6.5

1、住院时间超过30天的患者的管理与评价制度。

2、住院时间超过30天的患者检查监督表

3、住院时间超过30天的患者管理表

4、住院时间超过30天的患者原因分析及持续改进（例）需要3年

4.5.8

1、肿瘤化疗药物管理制度。

2、肿瘤化疗药物的分级管理。

3、肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案

4、抗肿瘤药物临床应用指导原则

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

需要临床各科室制定的内容

1、各临床科室在科室质量与安全管理工作制度，拿出工作职责、工作计划、工作记录、技术规范、操作规程、诊疗规范

2、各临床科室质量小组定期自查、评估、分析、整改记录。

4、各临床科室质量与安全指标定期分析改进。

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

如何执行的制度、流程？？

6、科室对住院超过30天患者 有评价分析记录

7、各科室填写重点疾病评价表（住院重点疾病、患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标）

8、各科室定期分析质量与安全指标的变化趋势

9、各科室病历质控员，对病例质控活动记录。

需要临床科室填写的表格

1、入院患者病情评估表

2、住院重点疾病评价表

3、大型医疗设备阳性率检查结果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院时间超过30天的患者管理表

有评价分析记录

5、患者安全指标表

6、单病种质量指标监测表

7、医院感染控制监测表

8、合理用药监测指标表

住院诊疗管理相关培训安排

1、患者病情评估培训（内容：评估制度、程序，评估表填写）

2、医务人员临床诊疗规范培训（包括：检查、诊断、治疗、用药、植入医疗器械）

3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南培训。

4、临床抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用指导原则培训，考核

5、山东省《病例书写基本规范》作为三基、岗前培训重点内容

6、质量与安全管理培训与教育

第五篇：住院诊疗组织及管理内容

住院诊疗组织及管理内容

一、住院诊疗组织

住院诊疗组织是指对入院病员实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。目前我国综合性医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。

1.联络组织 设住院处，负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题；

2.中心组织 由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成；

3.支持组织 为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供应等部门单位。

病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。一个单元内设病床30～40张，并分成若干诊疗小组固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住院医师，主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。

病房诊疗单元划分原则：按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例；根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式；按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。

二、住院诊疗管理内容

（一）住院诊疗程序

制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件。

1.入院 制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。2.出院 制定出院标准，由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，予以出院。

3.转院 经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、精神病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。4.死亡病例处理 病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项处理，并迅速送往太平间。安慰家属、动员遗体解剖，纠纷病例必须履行尸体解剖规定手续。当班医护人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。5.出具医疗文书证明 由于交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证明者增多，为稳定医疗秩序，应与当地医疗行政、公安、交通等管理部门协同配合，作出关于病情、伤情、护理级别证明的管理规定。医护人员个人不得随意接受妥托出具证明。

（二）检诊

检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，给病人及家属以安全、信任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊治方案。

（三）查房

查房是医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。查房目的是及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。查房也是医院管理者对住院诊疗质量监督检查采用的重要手段。查房是发挥三级结构功能的主要方式，应不断完善、强化。

1.组织方式 有主任医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各诊疗单元主任医师负责实施。上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶段。此外还有护理、医疗行政等查房活动。

2.查房内容《全国医院工作条例》、《医院工作制度》对查房作出了明确规定和具体要求，各省又根据各地实际提出了规范标准，应严格执行。住院医师查房，包括收集病史、体格检查、提出化验及医技检查项目，病情观察，书写病案，拟定诊疗计划；主治医师查房，如补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，解决病例疑难问题，确定诊治方案；主任医师查房，分析病例，从理论与实践的结合上解决诊疗遇到的问题，确定诊疗方案，指导下级医师并进行临床教学。各级医师查房内容有层次，深度的不同，但必须是基础资料可靠准确，分析判断切合病例实际，指导具体，效果明显。

3.查房时限 对查房规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。主治医师查房，应有一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周2～3次。主任医师负责病房诊疗单元的查房业务指导，每周1～2次典型查房。

4.查房重点 住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员、特殊病员的查房。

5.查房效果评定 三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容：（1）查房组织形式，查房程序是否标准。（2）查房责任是否清楚。（3）查房内容是否完整。（4）查房指示是否及时落实。（5）病人满意度如何。

查房效果评定方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。

（四）会诊

会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。

1.会诊形式 按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊；为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。

2.会诊要求 会诊目的要明确、要求具体；提出会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。

3.会诊资格 科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。

（五）病例讨论

为总结临床、教学经验，对具有代表性或特殊病例集中各级医师智慧，采取的集体讨论式的诊疗活动。病例讨论由主治医师或主任医师提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报院里批准。按不同目的确定参加病例讨论人员范围。

1.疑难病例讨论 虽经多次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用；

2.隐患病例讨论 存在医疗缺陷但未造成严重不良后果，通过讨论总结经验教训，提高防范意识； 3.手术病例讨论 作术前讨论，明确手术方案，起到预防医疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病例尤为重要；

4.死亡病例讨论 为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论；

5.临床病理讨论 对罕见、少见死因不明的病例，经病理证实原因清楚，对提高临床诊治水平起重要作用的讨论； 6.教学典型病例讨论 病例典型、起示范作用；

7.出院病例讨论 终末医疗质量评价形式。病例讨论时，各级医护人员充分发表见解，提出有论据的观点，形成集中统一的意见，防止流于形式。

（六）计划诊疗

医师对入院病人的诊疗过程实行的医疗质量自我监督、自我调控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策，群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。计划诊疗以文字表达，能描述质量指标；也可用表格式显示，有清晰、简明优点。

计划诊疗由住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策。通过各级医师查房、监督检查实施情况。

（七）医嘱

医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，必须严肃认真执行。1.长期医嘱 医嘱维持时间超过24小时，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。

2.临时医嘱 根据病情需要所采用的临时性诊疗措施，需及时迅速执行。为保证医嘱的真实性和准确性，由经治医师亲自填写医嘱，上级医师监督检查。

3.下达医嘱的要求 下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。内容要求按卫生部制定的医院工作制度中规定的标准执行。下达医嘱后应复核一遍，然后签字。取消、更改医嘱应有明显标志（如用红笔书写）。执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出并询问明白，不可马虎从事。

（八）病历书写

病历是诊疗过程中，医护人员对病员所患疾病发生、发展变化，诊治经过，治疗效果及病人心理状态、治疗反应等真实的记录；是医疗、教学、科研、医院科学管理不可缺少的资料；是评价医疗质量，考核医师技术水平，收集医疗统计原始资料的依据；还是某些人出生、死亡日期，有病休息等证明的实据档案，因此医护人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写好病历。

1.基本要求 真实完整，文字精练，字迹清晰，科学性强，表达准确，标点符号运用正确，层次分明，重点突出，关键性情节因果关系交待清楚，及时完成，计量单位标准。

2.结构要求 ①首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、治疗、院内感染等项的判断必须实事求是，防止随意性。首页各项有问必答，不可空项；②住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；③第1次病程记录：住院病程演变的首次记载，为诊疗过程作对比的基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划；④手术记录：术前诊断、术前讨论、术中手术方式、术后当日情况、围手术期注意事项；⑤重大医疗技术操作实施经过：在诊疗过程中采取的重大医疗技术操作，关系到医疗安全、诊疗参考价值，必须写清指征、操作步骤、结果，如各种侵袭性检查、介入性治疗，各种血管造影等；⑥最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录相呼应，明确出院时病情状况；⑦三级医师查房记录要求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业务活动内容、措施、病人治疗反应等。主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意见的修改及依据，不使用“同意”、“赞成”等语言，而应具体指出哪些应作，如何作„对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必须层次清楚，重要环节查房意见上级医师亲自过目修改；⑧出院记录：诊疗的阶段性总结，具有法律书证作用的重要文字材料。重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程、病情演变对比清楚。

3.书写责任 住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；主治医师审查或补充；主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责。

4.时限要求 及时书写病案，原则上每次诊疗实施结束即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快速进行。具体要求按部发《医院工作制度》及各院规定执行。

5.病历质量评审要求 病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审由诊疗单元主任医师全面评价；三级评审由院指定病案管理专家专审，提出评审级别。对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励。

（九）晨会与值班制度

（1）晨会是医护人员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录，时间一般不超过20分钟。

（2）值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告，并写好病历及病程记录。

（十）随访

随访是住院诊疗工作的延续，是开展家庭医学、进行全面综合性医疗服务的途径，应引起重视并成为制度。现阶段随访任务，主要是对重点疾病、重点人群延续治疗，建立家庭医疗服务网络。

三、重症监护病房的组织管理

（一）概念

1.定义 加强医疗病房（Intensive Care Unit简称ICU）或称重症监护病房，是加强医护力量、运用先进技术对危重病进行监控和强化治疗的新型病房组织形式。ICU不局限于对症治疗，而是着重于监护病人的生命功能并使之稳定。

2.特点 收治对象是有生命危险但仍有救治可能的各种危重病人，包括高危术后、中毒、严重创伤、各种休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性发作、急性肾功能衰竭、代谢性疾病危象、中枢神经系统疾病、其他严重创伤如多发性损伤、破伤风和重症肌无力等。不收治传染病、精神病和需长期治疗的慢性病。设备精良：除一般病房应有设备外，配备特殊医疗器械及应用电子计算机技术装备的监护仪，和各种高精度医学仪器。危重病医学的临床基地：危重病医学（Critical Care Medicine CCM），是以整体观念为指导，研究疾病进入多脏器损害时的特点，探讨各脏器间相互关系及其治疗措施的新学科。ICU的建立是危重病医学发展必须出现的组织形式，而又从组织上为危重病医学的研究提供临床基地。工作模式新颖、节律快、衔接紧凑。这就要求医护人员必须努力提高自己的专业水平，以艰辛、踏实、有效地工作，团结协同才能完成重症监护任务。3.组织形式 一般分为专科ICU和综合ICU。

（1）专科ICU 设在本专科的病区内仍由专科医师管。专科ICU实际是专科治疗在高技术支持下的延续。如心血管内科的CCU（Core Navy Care Unit或Cardiac Care Unit），呼吸内科的RCU（Respirotary Care Unit），新生儿的NCU（Neuratal Care Unit），心胸外科的TCU（Thoracic Surgical Unit）、麻醉科的恢复室（Recovery Room RR）、免疫ICU、血液ICU„„，肾病监护室（Renal Care Unit），现在还不断分出专门收治脑卒中、内、外各专科ICU。

（2）综合ICU 独立的病区，综合ICU补充专科ICU的不足，以集中处理多科问题为工作内容。由属危重病医学的专业医师管理，本章重点论述综合ICU，其原则也适用专科ICU。

（二）意义

（1）建立重症监护病房，是提高重危病例抢救质量的先进组织形式。传统抢救重危病例，局限在本专科诊治单元内的抢救室进行。抢救方式简捷，以治原发病为主导，采用器械简单。重症监护病房应用现代科技的各种手段对病人进行集中的管理，密切的生理监测，早期强化的和均衡的治疗、细微的护理，在思维方式、专业的治疗思想上尤其重视各脏器间的相互关系，符合重危病危重期的规律，因而抢救成功率提高，死亡率下降。

（2）集中使用各种临护仪、复苏装置等现代化仪器设备，有利于提高使用效益，便于维修保管、积累生物医学工程应用经验，推动医学发展。

（3）开设重症监护病房标志着危重病医学的建立和发展，是培养危重病专业医师、护理技术等人材的阵地，是提供高质量医疗服务的场所之一。

（三）组织原则

1.从实际出发 因地治宜，因院治宜。建立发展ICU必须从实际出发，资金和设备应该集中使用，充分利用资源，不允许有众多的分散设置。根据病种需要，医疗力量的特点，建立适合本院需要的ICU，通常是倾向于综合ICU，以提高使用率，也利于经验的积累和总结，提高抢救成功率。2.基本条件

（1）医院规模 在有条件的大、中型医院中建立，以确保人材、资金和病人病种来源。

（2）人材条件 我国危重病医学发展尚处在起步阶段，ICU的专业医师很少，学科带头人可由具有丰富临床经验、雄厚理论基础、知识面广的高级职称专科医师担任，医师以高年资住院医师以上的年青医师为骨干，进行定向培训。在未进入综合ICU前应在各科系轮转，以强化综合知识能力。护理人员及其他工作人员如检验人员等按需要对口定向培养以建立完整的ICU体系人才。人员要固定或相对稳定。（3）设备条件 配备能开展心肺脑复苏的基本设施及ICU监护仪等。3.规格和设施

（1）位置区域 专科ICU设在本科病房内，综合ICU另设病区，位置应与手术室、血库、影像检查科、中心实验室等捷道相通，并与全院其他科室联络便利的区域；室内设计充分考虑预防院内感染的要求，建筑色调、自然采光及户外绿化利于病人安静及改善病人精神面貌。

（2）床位数 可按照各医院接收病种，抢救、危重病例数拟定相应比例。监护病床数占总床数的3～4%之间，其中综合ICU在1%左右，ICU一般设4～6张床，最多不过10张床位为一个监护区较合理，按一般标准，单间一个床位应占20平方米，2个床位每床应占面积15平方米。ICU总面积为全部床位应有面积的2倍，以便设立辅助用房。

（3）人力配备 ①医师：专科ICU仍由原专科医师按普通病房一样管理，如病床在8张左右，由本专科一名主治医师轮流分管。综合ICU由专职危重病专业医师负责管理。除主任外由主治医师以上专业骨干1～2名主持并负责日常医疗和组织工作，由本专业医师及病人的原专科管床住院医师2～4人协助进行日常医疗业务工作。②护士：设专职护士长1～2人，护士数以保证病人能得到高质量的监护要求为原则，病床和护士数比约是1∶2～1∶3。其他人员按实际需要而定。

（4）设备设计 ①必备设备：病房应有一般设备及特殊医疗器械、如气管切开器械、人工呼吸机、除颤器、起搏器、心电图机、移动X线摄影设备、简易呼吸功能测定仪、床边监护仪、ICU专用检验设备及快速化验设备、必要的电子计算机和终端设备，医院内24小时服务的血气分析仪；②一次性应用材料如：顶端带球囊漂浮导管（Swan-Grnz导管）、中心静脉插管、腹膜透析管、各种型号静脉注射套管针、及其他常规用品；③有条件时可添置其他仪器装置，如注射器泵，自备血气分析仪„„；④适应自己ICU特点的其他特殊设备。仪器设备选购中根据我国特点宜注重实惠耐用，基本功能够用并可靠。

（四）管理要求

1.实行政策导向，保证危重病学科发展 危重病医学面临着广阔的新领域，临床工作艰辛，打开工作局面，需花费相当精力，科室、人员间相互配合紧密，又要创立新的思维方式、管理者必须从政策上实行倾斜，使高科技劳动能在价值上得到实现。当遇到困难，发生脱离ICU宗旨的现象时，及时查找原因予以解决，在资金、人力物力上给予保证，使其正常发展。

2.健全工作常规 制定危重病人出、入ICU条件，按综合ICU专业特点、根据脏器功能定出监护项目及每个脏器功能不全或衰竭标准、制定操作、抢救程序，控制院内感染的各种措施，按照收治病人原发病的不同制定适合自己的特点的各种常规。

3.严格工作制度和各种岗位责任制 危重病人病情瞬间骤变，必须严格工作制度和各种岗位责任制，特别对ICU的维护应提出具体要求，同时建立医疗文书档案，有适合自己特点的医嘱格式、各种记录表格等。4.培养专业人员 制定培训规划，加强人材培养，以适应危重病发展的需要。

四、病区标准化管理

病区标准化管理是医院目标管理总体规划的组成部分，主要内容有病区管理制度化、医疗技术规范化、病房设施规格化、医疗质量标准化。标准化管理强调运作的统一、协调、简便，是高质量、高效率完成住院诊疗的保证措施。

（一）病区管理制度化

病区管理制度是对医护人员的医疗护理行为的规定；对病员及其家属的要求；诊疗全过程中可能出现医疗事件的防范，以及明确各级各类人员岗位责任等，对关键性制度如病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、会诊、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、消毒、隔离制度等严格执行并应经常检查实施情况，使管理制度起到维持医疗工作正常运行，规范人员行为的作用。

（二）医疗技术规范化

住院诊疗过程是对人体实行诊疗，其本身具有侵袭性，在解除病人病疾的同时也带来损伤，治疗同时也有某些副作用，个人诊疗行为差别较大，某些诊疗措施还具有盲目性，诊疗判断标准掌握的也有随意性，因此必须规范医疗技术标准，减少随意性，提高自觉性，保证医疗质量，实现医疗安全。医疗技术方法标准多为原则性规定，如各种疾病的诊断标准、治疗原则„„，医疗技术操作标准，是实际技术操作的程序要求和质量要求，如各科通用的技术操作常规，各专科诊疗技术操作常规等。医疗技术规范应结合本院实际及操作中关键环节作出明确清楚的程序规定。

（三）病房设置规格化

良好的诊疗环境，便利工作的各种设置，使医护、病人共处在能调解双方情感，利于诊疗的气氛中是诊疗工作顺利进行的重要条件。因此病房设置要合乎诊疗需要标准、规格和设置统一。包括建筑上的规格及室内设置，医疗卫生标准等。以病房为中心的规格化科室还包括观察室、手术室、供应室、监护室、婴儿室、待产室、分娩室、抢救室、处置室等。

四、医疗质量标准化

为确保住院诊疗质量达到预定目标，必须预先制定医疗质量标准。任何传统诊疗项目，要保证质量必须有标准，没有标准就谈不上质量。常用的终末质量指标如入、出院诊断符合率、门诊、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、各种疾病的治愈、好转、重危病抢救成功率、医疗缺陷分析、床位周转次数、病床使用率、收治病人数量、平均住院日以及单病种、单病例的医疗质量标准等，均属医疗质量标准内容。目前许多医院正在开展综合医疗质量评估，摸索出不少经验，同时也对病人自身评价社会评估的意义作了认真研究。如何将综合评价办法运用于住院诊疗管理，并摸索出简便的计算法也是医院管理者要关注的课题。