住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

第一篇：住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

（此方案适合各临床科室）

根据医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案要求，结合科室实际，对我科住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：

一、成立“科室质控小组”，人员由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组对本科室质量管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度，如病历书写制度，查房制度，医嘱制度，会议制度，病历讨论制度，交接班制度，合理用药，合理检查，输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：

1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开出辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上交质控科。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标见医院质量管理实施方案。

（）科质控小组

2015年01月5日

第二篇：医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理 1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控

实行医院—职能部门—科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。

第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会

负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门

负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组

科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室质控小组职责中最主要的有：

1）每科室要制订医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。

4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。

5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下： ①自查运行病历

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。

④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整。

⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师

科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础质量

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。

4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。

（二）环节质量

1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。

（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。

（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。

（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。

（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（三）终末质量 1.临床路径管理：

2.优势病种诊疗方案。

五、医疗质量控制指标：见附件六

六、考核方法和奖惩制度

（一）科室质量考核

科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。

（二）考核办法

1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。

（三）医疗质量控制指标考核

根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。

（四）病历质量考核

1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。

（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜ 75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。

1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评

评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。

2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。

特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。

本办法自2015年2月1日起执行。

附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程 附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准

附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准 附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准 附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标

中医医院

2015月10日

礼泉县年1

第三篇：(住院诊疗管理与持续改进)目录（本站推荐）

（住院诊疗管理与持续改进）目录

4.5.1

1.患者病情评估管理制度。

2.患者病情评估制度。

3.病情评估操作规范及程序 4.入院患者病情评估表

5.患者病情评估质量检查及改进措施表（未填）6.患者病情评估培训计划 7.常用患者病情评估评分表

4.5.2 4.5.2.1 1.医务人员临床诊疗规范。

2.医务人员诊疗行为规范化培训计划 3.规范医务人员诊疗行为的培训（课件）4.临床规范用药管理规定及细则 5.植入性医疗器械使用规范

6.医院临床诊疗规范检查及改进措施表（未填）7.住院重点疾病评价表

8.重点病种质量控制效果分析表

4.5.2.2

1、严格各项检查项目的适应症及禁忌症通知（7个临床科室附件）

2、有创诊疗操作实施规范。

3、签署医疗活动知情同意书的规定

4、大型设备阳性率统计上报通知

5、大型医疗设备阳性率检查结果表

6、大型医疗器械阳性率分析与评估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素类药物使用规范。

2、血液制剂的使用规范。

3、血液制剂使用的原则及管理制度。

4、激素类药物分级管理制度。

5、激素药物、血液制剂用药评价分析表（未填）

4.5.3

关于科室分级管理及落实相关责任的规定

4.5.4

1、会诊制度。

2、医师外出会诊管理的制度。

3、会诊制度实施细则

4、科室会诊制度落实检查记录（3年）4.5.5

1、患者出院指导制度。

2、出院病人随访制度

3、出院随访流程

4、出院指导单

5、出院小结、指导与随访情况总结评价（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板)

2、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准

3、质量与安全管理培训与教育计划

4、科室临床质量与安全小组分析评价 4.5.6.2

1、患者安全指标

2、住院重点疾病评价表

3、单病种质制指标

4、单病种质量指标监测表

5、医院感染控制监测指标

6、合理用药监测指标解释（附表）

7、合理用药指标(课件)4.5.6.3

1、住院病历书写制度与管理规定。

2、住院病例检查、反馈、改进措施记录（已有）（不全）

4.5.6.4

1、缩短患者平均住院日措施。

2、对临床科室平均住院日规定

4.5.6.5

1、住院时间超过30天的患者的管理与评价制度。

2、住院时间超过30天的患者检查监督表

3、住院时间超过30天的患者管理表

4、住院时间超过30天的患者原因分析及持续改进（例）需要3年

4.5.8

1、肿瘤化疗药物管理制度。

2、肿瘤化疗药物的分级管理。

3、肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案

4、抗肿瘤药物临床应用指导原则

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

需要临床各科室制定的内容

1、各临床科室在科室质量与安全管理工作制度，拿出工作职责、工作计划、工作记录、技术规范、操作规程、诊疗规范

2、各临床科室质量小组定期自查、评估、分析、整改记录。

4、各临床科室质量与安全指标定期分析改进。

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

如何执行的制度、流程？？

6、科室对住院超过30天患者 有评价分析记录

7、各科室填写重点疾病评价表（住院重点疾病、患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标）

8、各科室定期分析质量与安全指标的变化趋势

9、各科室病历质控员，对病例质控活动记录。

需要临床科室填写的表格

1、入院患者病情评估表

2、住院重点疾病评价表

3、大型医疗设备阳性率检查结果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院时间超过30天的患者管理表

有评价分析记录

5、患者安全指标表

6、单病种质量指标监测表

7、医院感染控制监测表

8、合理用药监测指标表

住院诊疗管理相关培训安排

1、患者病情评估培训（内容：评估制度、程序，评估表填写）

2、医务人员临床诊疗规范培训（包括：检查、诊断、治疗、用药、植入医疗器械）

3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南培训。

4、临床抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用指导原则培训，考核

5、山东省《病例书写基本规范》作为三基、岗前培训重点内容

6、质量与安全管理培训与教育

第四篇：二十介入诊疗质量管理与持续改进

（十九）超声质量管理与持续改进

检查方法

编号 评审内容 检查要点（1）提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、查全院超声从业人员的行医资格（执业医师和资格证书），有无存在无法规及规章的要求

证、非法或跨学科行医。1位以上不合格扣3分。有无明确告示严禁非

医学需要胎儿性别鉴定。无告示扣3分。服务项目满足临 153 床诊疗需要 1.抽查超声诊断报告单以了解超声检查项目开展情况。项目齐全得满（2）提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务 分，缺1项扣1分，2项2分，最多扣3分。项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超2.模拟床旁或急诊患者要求急诊检查。如无开展扣2分，响应不及时声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务。5－10min内未到扣1分。查上岗证（全国或省级），查到1个无上岗证扣1分，直到3分扣完(1)从事超声诊断及介入人员应经上岗培训 执行技术操作，实（2）制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理制度，台行质量控制，定期 154 严格执行 帐不全扣1分，无台帐扣3分。进行图像质量评(3)制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及查超声科内超声介入有关的台帐，不全扣1分，无台帐扣3分。价 抢救措施等： 检查科内有无在醒目位置张贴危重病抢救应急流程。科内无应急流程（1）建立科室危重病抢救应急预案 扣3分。1.检查科内有无配置抢救药品和器械，并了解药品有效期及器械的性能。如无准备、药品过期、器械无效扣3分。加强超声医疗安*(2)配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超 155 2.考核2位中级职称医师对抢救药品及器械使用的基本常识。基本掌握全管理 声检查及超声介入室），相关人员能够熟练使用

得3分，不熟悉扣1分。抽查10份病例，无知情同意书：1－3份扣1分，4－7份扣2分，8－(3)经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意10份扣3分。书：

抽查3台用于小器官及产科检查的机器设置，如有1台无设置扣3分。（4）针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎以胎儿心脏检查为例，观察检查时间，如超过6min 扣1分，7－10min儿一个器官检查不能持续超过5分钟 ： 扣2分，超过11min扣3分。见153第2点。（5）禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示： 统计一天的检查总人次，根据当天开放的诊间及上机人数，计算平均值。（1）杜绝超声检查的随意性，保证对患者充分有效的检人次的计算以卫生厅颁布的超声检查项目收费标准为依据，所有腹部器查，要求每个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器官均算1人次，心脏1人次，外周血管不管几条均算1人次。最多检查50人次/每天： 60－69人次/天扣1分, 70－79人次/ 天扣2分，大于80人次扣3分。由于体检任务重，质量越来越差，已呈泛滥之势, 也一并统计在内。实行全面质量管理与改进制度，按（2）有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度，科检查科内台帐，并了解参与率有无达到70％以上。如无实行扣3分，156 规定开展质量控内会诊制度，并有记录

部分实行扣1分。参与率60％－69％扣1分，50％－59％扣2分，低制并有记录 于50％扣3分。(3)医院对超声检查有明确的质量与安全指标，如医学检查科内有无随访制度，如无扣3分；针对1天超声检查病例统计阳性影像诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率： 超声检率，45％－49%扣1分，40％－44％扣2分，低于39％扣3分；抽查外查阳性率≥50％；超声诊断与手术符合率≥80％ 科手术或其他方法确诊的病例50份，统计超声诊断符合率。70％－79％ 扣1分，60％－69％扣2分，59％以下扣3分。

第五篇：2014年医疗质量管理与持续改进实施方案

汉滨区第三人民医院

医疗质量管理与持续改进实施方案（草案）

医疗质量是医院发展之本，为全面加强医院质量与安全管理，保证我院在医疗市场竞争中产生良好的社会效益和经济效益，保持优势、不断发展，特制定全程医疗质量控制方案。

一、目的

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室绩效挂钩，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规、二级综合医院评审标准为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、健全三级医疗和护理质量管理体系

（一）全程医疗质量控制体系：医院医疗质量管理委员会、各职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院长任主任委员，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1.1医疗质量管理委员会职责

1.1.1贯彻执行卫生法律、法规、规章制度。

1.1.2审校全院和相关科室的《诊疗指南》、《护理常规》、《技术操作规范》。

1.1.3审定全院《质量控制方案》、《医疗质量安全管理与持续改进方案》、确定全院与科室、部门的质量与安全指标。

1.1.4确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。

1.1.5领导分工负责督导、监管各职能部门、医、护、技各科室实施《医疗质量安全管理与持续改进方案》的目标和要求。

1.1.6定期开展质量教育和培训工组，提高全员质量意识。每季度召集一次会议，并有详细的文字记录，如遇特殊情况，适时召开会议。

1.1.7对存在问题要及时向相关部门反馈，并监督整改落实情况，实现持续改进。

2、职能部门职责：按照各管理委员会目标任务制定具体工作措施，制定工作制度、优化流程操作，使用监管工具监管科室制度落实情况，完成医院临时指令性任务。

3、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

3.1各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和医疗、护理质控员等4人组成。

3.2结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

3.3定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3.4参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

3.5医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调病历书写规范、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

3.5.1门诊医师

3.5.1.1严格执行首诊医师负责制。

3.5.1.2询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。3.5.1.3门诊病历书写完整、规范、准确。3.5.1.4合理检查，申请单书写规范。3.5.1.5具体用药在病历中记载。

3.5.1.6药物用法、用量、疗程和配伍合理。3.5.1.7处方书写合格。

3.5.1.8第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

3.5.1.9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

3.5.1.10按专科收治病人。

3.5.1.11按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。3.5.2病房住院医师

3.5.2.1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。3.5.2.2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3.5.2.3按规定时间完成病历书写。3.5.2.4病历书写完整、规范，不得缺项。

3.5.2.5根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。24小时内完成血、尿、便化验。

3.5.2.6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。3.5.2.7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

3.5.2.8按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

3.5.2.9对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

3.5.2.10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

3.5.2.11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事

项。

3.5.3病房主治医师

3.5.3.1及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

3.5.3.2新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

3.5.3.3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

3.5.3.4及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

3.5.3.5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

3.5.3.6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

3.5.3.7按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

3.5.3.8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

3.5.3.9术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。3.5.3.10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

（二）全程护理质量三级管理体系：护理质量管理委员会，总护理部，护理质控小组。

1、护理质量管理委员会由业务副院长任主任委员总护理部兼任办公室主任，负责日常工作。职责：

1.1在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。1.2确立医院的护理质量管理方针和工作计划。

2、护理部职责：

2.1根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进

行护理质量的监控和护理人员的培训。

2.2负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。

2.3定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

2.4年终总结医院护理质量中存在的问题，做出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

2.5学习国内外先进护理管理经验，组织做好护理科研工作。

3、科室护理质控小组

职责：评价病区基础护理质量、分级护理质量、评价病区健康教育质量、护理文件书写质量检查、护理核心制度落实情况、急救室和治疗室管理检查、评价消毒供应室、手术室质量管理，检查、评价责任护理质量，出、入院护理质量，调查全院住院患者对护理工作满意度。

护士自我管理：岗位责任制落实到位，分工协作明确。

三、质控内容及方法

（一）科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与

质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。

（二）医疗质量控制办公室检查

1、日常监督检查。

质控办、护理部、院感控办、医务科分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。每个职能部门每周至少查1次，每月至少4次。每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。

随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、全院性“三基”培训与考核结果、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。

2、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历、终末病历质控主要由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由医务科组织质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。、门诊质量检查：

门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

（三）质量控制责任追究。

对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

四、考核方法和奖惩制度

（一）、建立完善的医疗质量评价和反馈机制

1、现场反馈：每周一、四各职能部门例行环节质量监管，使用PDCA工具体现监管内容。

2、例会通报：质控办每周对各职能部门监管结果进行汇总以“环节质量监管简报”形式通报，内网公布，追踪通报内容整改情况。每月以 “医疗质量持续改进信息”方式对当月医疗质量控制情况进行分析评价，提出整改目标。每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

3、限时考评: 质控科、医务科、控感办、药剂科、护理部按照综合考评标准相应内容完成考核。（见附表）

党政办完成对行政后勤、窗口服务科室的考核。（由后勤部门制定）综合考评必须于每月30日前完成，次月5日前汇总报院领导审核后同科室数量绩效挂钩。考评时间段为上月26日至本月25日。

（二）、考评同绩效挂钩兑现机制

1、财务科负责核算绩效奖惩，按月及时发放。

2、奖惩兑现标准：综合评分结果同数量绩效挂钩，按照每科室总分100分，以95分为基准。大于（等于）95分，每超出1分，奖励科室当月绩效的1%；小于（等于）95分，每低1分，扣罚科室当月绩效的1%。以上奖罚记录将作为科室各项先进工作评比的主要依据。