输血质量管理与持续改进

第一篇：输血质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

330

11．输血质量管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效

24、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

6.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

25、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

（8）科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。（29）职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。.26、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。5．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。6．有血液输注无效的管理措施。7．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度

8．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。9．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．20．3．2

11．输血质量管理与持续改进

（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定

51．输血科独立设置，布局流程合理；

2．根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。

1．输血科无独立设置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．无制度或制度不落实各扣2分；

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 3 1．根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周用血量的50%），满足临床需要；

2．实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。

1．查实际库存血情况，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班记录，无独立值班扣1分。

（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度 5 1．每季度召开输血管理委员会会议，研究输血管理和输血质量控制等工作；

2．建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评；

3．发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。

1．查输血管理委员会会议记录，无定期开展工作扣1分；

2．查质量考核方案和实施细则，无方案扣1分，查考核资料，不落实扣1分；输血科检验项目无开展室内质控或室间质评扣1分；

3．发血留样未保留七天,扣1分，报废血液处理不符合，扣1分。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度 1．制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准；

2．落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改；

3．制定并严格执行输血技术操作规范；

4．开展输血不良反应检测；服务，值班人员在岗在位；

5.制定并严格执行输血前检查制度。1．控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣1 分；

2．查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各扣1分；

3．未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分；

4．查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分；

5.没有制定和执行输血前检查制度，扣1分。

（5）掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 3 1.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率≥90%；

2.积极开展成份输血，成份输血率≥85%；

3．积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围。

1.查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣有关科室1分；

2.成分输血每降低2%扣1分；

3.未开展自体血回输扣1分。

第二篇：输血质量管理与持续改进考核标准

输血质量管理与持续改进考核标准

一.检查标准：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

1.考核方法：查看输血科（血库）的职责、实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。2.改进措施：

⑴查我院输血管理委员会是否负责临床输血的技术指导和监督管理工作，有无工作记录；检查临床输血是否是成分输血，血液制品使用是否合理；有无协调处理临床输血工作的重大问题的记录。

⑵定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科（血库）工作人员的业务学习，不断提高业务能力。⑶制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

⑷制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

⑸每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

⑹每季度召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

二.设立输血科（血库），具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

1.考核方法：实地查看输血科（血库）设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。2.改进措施：

⑴加强输血科（血库）能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

⑵与指定供血单位签订供血协议，输血科（血库）贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

⑶严把质量关，输血科（血库）血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科（血库）和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

三.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。1.考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科（血库）室备案。2.改进措施：

⑴不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

⑵加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

⑶加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。⑷输血科（血库）每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

四.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：

⑴制定并实施控制输血感染的方案。⑵严格执行报废血液处理规定。

⑶贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

⑷输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

⑸输血完毕后血袋按规定回收输血科（血库），保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

五.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：

⑴输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。⑵严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科（血库），双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。

⑶输血科（血库）工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。⑷病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

⑸急诊用血但患者无法签字，家属不在现场无法签字或家属拒绝签字时，应报医务部/总值班备案，因急救用血经医务部审批后方可使用，但应备案并记入病历，用血量超过1600毫升需报请医院医务部、主管院长批准。

⑹加强全院工作人员医院感染知识的教育，疾病的登记、报告和调查处理。

做好输血反应及输血感染

第三篇：输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

第四篇：输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

责任科室：

1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。2)：设输血科或血库:院办——文件。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

责任科室：

1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。

2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

责任科室：科教科。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

责任科室：输血管理委员会、医务科。【B】符合“C”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

责任科室：临床各输血科室。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

责任科室：医务科。【A】符合“B”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

责任科室：输血科和临床医护人员。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

责任科室：输血科。4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】

1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。

责任科室：医务科。（2）有应急用血预案。

责任科室：输血科。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

责任科室：医务科、输血科、护理部。（4）有采集血标本的流程。

责任科室：护理部。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

责任科室：医务科、输血科、护理部、科教科。【B】符合“C”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

责任科室：输血科和各临床科室 【A】符合“B”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

责任科室：医务科。

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

责任科室：输血科。【C】

1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并

1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合“B”，并

输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】

1.与指定供血单位签订供血协议。

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。

4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。【C】

1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

责任科室：医务科。

2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

责任科室：医务科、输血科。【A】符合“B”，并

合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

责任科室：医务科、输血科、临床各输血科室。4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

责任科室：医务科、科教科。【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

责任科室：医务科、科教科。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：临床各输血科室。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

责任科室：临床各输血科室。

3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

责任科室：医务科。

4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】

1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

责任科室：医务科、输血科。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。

【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

责任科室：输血科、临床各输血科室。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。

【C】

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科、各相关科室。【B】符合“C”，并

输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。

责任科室：急诊科、手术室、产房等部门、临床各输血科室。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

责任科室：输血科。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

责任科室：输血科。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

责任科室：器械科。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

责任科室：输血科。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、器械科。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

责任科室：输血科、临床各输血科室。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

责任科室：医务科、护理部。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。

责任科室：护理部、临床各输血科室。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

责任科室：输血科。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

责任科室：医务科、输血科。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

责任科室：医务科。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

责任科室：护理部。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：临床各输血科室。4.18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】

1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

责任科室：医务科、输血科、感控科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

责任科室：医务科、输血科、护理部、临床各输血科室。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

责任科室：输血科。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

责任科室：输血科。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.18.6.1 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。【C】

有输血相容性检测的管理制度与程序。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

有相容性检测实验质量管理制度与程序。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。

责任科室：输血科。4.18.6.2 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。

责任科室：输血科。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并 该规定执行率100%。

责任科室：临床各输血科室。4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

责任科室：医务科、临床各输血科室。

2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

输血治疗知情同意书签署率100%

责任科室：临床各输血科室。

第五篇：护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的 护理质量管理目标

急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格）

特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100% 开原中医院护理质量管理组织结构

为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。

组

长 ： 副组长 ：

成员 ： 优质护理质控小组：分 组 情 况：

中医护理质控小组：

病房管理、急救药械质控小组：

换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组： 护理文书质控小组：

分级护理、健康教育质控小组： 院内感染控制领导小组：

改进方案：护理质量改进方案

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报

十一、加强护理人员规范服务的督查力度

护理部质控管理委员会职责

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课

质量管理委员会工作安排

【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。

6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据

病区质控组职责

【工作职责】

1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

病区质控组织工作安排

1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

质量管理活动

【工作职责】

1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。

2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。

3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。

4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。工作职责

5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。

质量管理奖惩办法摘要

1、对合格的护理文书每份奖励5元

2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。

3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。

4、其它 奖惩办法按医院管理有关规定执行

护理质量管理模式

（一）PDCA循环管理（又称戴明循环）1.概述

PDCA管理循环就是按照 计划（plan）执行（do）检查（check）

处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出 2.步骤

（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。

（2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。

（3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。

（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环

（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步 各科室上报护理缺陷分析：

10个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件 各科室上报护理缺陷分析：

1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等

2用药错误4例：包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。

4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。

5基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。

6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。

发生缺陷的原因分析

1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时

2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。

5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。

改进措施：

1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。

2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。

3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性

4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。