科室质量管理与持续改进工作方案

第一篇：科室质量管理与持续改进工作方案

妇产科质量管理和持续改进工作方案

1．科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2．严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3．严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。5.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

6．凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

7．疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

8． 完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9．确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

10．建立完善的急诊急救制度，责任到人。制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程。加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程；加强对卫生法律法规知识的学习。

第二篇：手术科室质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进 330 手术科室质量管理与持续改进

1．住院患者均有适宜的诊疗计划；

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；

3．实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

4、急救类、生命支持类装备完好率100%。

4．严格执行大中型手术术前讨论制度；

5．围手术期管理措施到位；

6．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通过病历进行综合评价

①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣3分。

②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；

③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分；

④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分；

⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； 2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）

（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。（3）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（4）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（5）应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

7、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）

（1）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（2）科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（3）有主管部门监管。8．加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容； 9．加强“二次手术”管理。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

（1）建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度扣0.5分。）

（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

（3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

（4）对临床手术科室医师与护理人员培训。

（5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（（6）抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员

10、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（★）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

12、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

4、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）（1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

A有临床危急值报告制度制度与工作流程。B医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。C 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。C职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。E医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。F接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。G医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。H信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。I有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

13、、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

14、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

15、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。

16、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

17、实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）

18、建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

19、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）： 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

（6）定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

（7）根据数据分析，采取有针对性的改进措施 20、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后复苏室床位与手术台比＞1∶3。

（2）麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

（3）复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（4）对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

（5）对设施设备进行定期维护。

21、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）：：：

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

（1）有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

（2）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

（3）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。（4）有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。（5）准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部门进行检查、反馈，有改进措施。

22、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（1）医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2）有明确的会诊时限规定。（3）相关科室与人员均能知晓与遵循。

23、单病种过程（核心）质量管理的病种。

24、临床路径质量管理的病种

25、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

26、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

27、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

28、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

29、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。30、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

31、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第三篇：医技科室质量管理与持续改进

医技科室质量管理与持续改进

谢 风

医技科室的编设及特点

检验科，病理科，影像科，输血科 内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科)

1、技术专业化和相对独立性。

2、为临床诊疗提供客观依据，也指导临床工作。

3、技术发展既高度综合又高度分化，新兴边缘科学的不断出现。

4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。

5、投入成本高，收益大。

医技科室质量管理

1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。如单项质量控制情况（室内质控、室间质评）、诊断符合率、病理报告合格率等。

2、诊断要准确。

3、报告单书写必须规范，应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载，各种检查按报告时限及快速报告。

4、制订各项技术操作规程并落实执行。

一、临床检验质量管理与持续 改进（35分）检 查 依 据

《医疗机构临床实验室管理办法》 卫医发2006第73号2006.6.1日施行 《病原微生物实验室生物安全管理条例》 国务院令 第424号2004.11.12.施行 《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》 国务院令 第 380 号 2003.6.4.《医疗机构医疗废物管理办法》 卫医发第36号2003.10.15.施行。《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）ISO15189 检查项目

1.依法开展临床检验管理 2.实验室文件管理体系 3.检验科设置及相关要求

人员资质、组织结构、试剂与设备管理 4.临床实验室生物安全的管理 5.检验报告的管理 6.检验与临床的沟通 7.检验全过程的管理 实验前、中、后的质量控制 室内质控、室间质评

这一条实质是要对临床检验项目和技术实行准入管理，主要从源头上解决检验项目混乱、检验技术和方法不经论证随意进入临床应用的局面。在本办法公布实施前已经开设的检验项目要补办登记手续，对实施后新设立的项目则要先行登记，核定后方可开展工作。

此条款更进一步规定了实验室在设立检验项目和选择检验方法时要遵循的原则，不能随意设立检验项目，也不能任意选择检验方法，其目的是要确保给临床提供的信息是临床工作所必需的，是有临床意义的，同时也是为了保护患者的利益，避免不必要的检查。那么什么是国家规定的检验项目和检验方法呢？从目前来看就是卫生部下达的可以收费的检验项目，卫生部医政司出版的《全国临床检验操作规程》上所列的检验方法。

如何满足临床需求？

项目 报告时间 检验结果 解释咨询

目前在一些医院的临床科室中设立的小实验室普遍存在 着一些问题，主要是：

1.从事检验的人员大多不是专业检验人员；

2.绝大多数此类实验室没有参加临床检验的室间质量评价，也没有开展室内质控工作； 3.一个检验项目在同一医院内有多个实验室出具报告；

4.在购置检验设备上往往是低水平的重复购置，造成了医疗资源的浪费。这些存在的问题严重影响了检验结果的准确性和可比 性，也给疾病的正确诊断带来了困难，极易造成医疗纠纷。

检查依据《办法》 “ 第6条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要；第9条 医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享；第14条医疗机构临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。第21条非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。”

为什么要建立和健全各项规章制度？

是确保检验质量的需要，是实验室保持其管理体系有效运行的重要基础工作，也是实验室为达到其所要求的管理要求、评价管理体系的有效性、进行管理体系持续改进所必不可少的依据。因此各种规章制度的建立和健全过程的本身也是对实验室管理体系的改进和改善的过程。

实验室在建立和健全各项规章制度时应考虑以下几个方面：

1.实验室的规章制度应有系统性。规章制度应能反映实验室管理的系统特征，应对实验室在提供临床检验服务过程中的所有影响因素作出规定。同时各规章制度之间，应做到层次清楚、连接紧密、结构合理。因此在制定规章制度时要从实验室管理的整体出发，在统一规划、统一步骤下进行。

2.实验室规章制度应具有适宜性和可操作性。实验室规章制度的制定应充分考虑实验室的规模、特点和发展方向；应充分考虑实验室所服务对象的特点及范围；应充分考虑所开展的检验项目的具体性质以及本实验室以往管理的经验等因素。同时还应充分考虑本实验室人员的素质、技能和培训程度。

3.实验室规章制度的法规性。由于实验室的规章制度是实验室从事临床检验服务、规范实验室工作人员的行为，保证实验室管理规范化的准则，是带有强制性的、必须执行的文件，因而制定规章制度必须遵循国家及各级政府的法规、法律、规章和条例，也必须遵循各级卫生行政部门所下达的行政规定。4.实验室规章制度的完整性。

5.规章制度的格式。规章制度的格式应由实验室根据自己的实际情况来确定，但应包括：该规章制度的执行者和监督者；对规章制度执行情况的检查及修改的时间间隔；有关奖惩的规定。

实验室的规章制度确保其完整性至少应包括以下几个方面：

（1）有关人员管理方面的规章制度。其中应包括各级各类人员的岗位职责、专业技术人员的继续教育以及定期考核制度；

（2）有关实验室的环境、设施、安全及卫生管理方面的制度；（3）有关样品的采集、运输、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有关仪器、设备的采购、验收、管理、使用、维护、校准及修理的制度；（5）有关检验方法的选择、修改和验证制度；

（6）有关检验试剂、检验用品的采购、验收、保管、领用及消耗的制度；（7）检验结果质量保证方面的制度；

（8）应对实验室的记录作出规定，其中应包括什么样的活动需要记录，由谁记录，记录的修改、保存及期限；

（9）有关检验结果管理的规定。其中包括结果的发放方式，报告的格式和内容，以及有关保护患者隐私的规定；

（10）对违反规章制度行为的预防及纠正措施，以及有关奖惩的规定；（11）对服务对象投诉的处理规定。

《临床检验操作规程编写要求》规定，每个检验项目应具备该标准“操作规程的内容要求”中“3.1”的“3.14”的内容，其编写格式、编写、审批、存档、使用等均按上述标准相关规定执行。操作规程应参照厂家说明书来编写，如有更改应说明原因。

操作规程必须与实际情况相符，中文书写，操作卡及产品说明书不能简单代替操作规程。并有定期对操作规程进行修改的程序规定。

本专业（工作室）工作人员必须对操作规程十分熟悉，作为必备的基本功，是否严格按照操作规程进行检验工作应是考核内容之一。

关于仪器操作的操作规程，其内容应该有 1.仪器名称及型号； 2.生产厂家； 3.检测范围； 4.检测原理； 5.参数设置； 6.开、关机程序； 7.校准程序； 8.常规操作程序； 9.使用、保养、维护程序； 10.仪器的基本技术性能；

11.运行环境； 12.常见故障及处理； 13.其他事项。

检查依据《办法》 “ 第11条 医疗机构临床实验室应当建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；第15条 医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施；第22条 医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

查阅记录：上岗培训考核记录（新入科、轮岗人员）

检查检验科组织结构图：检验科内各级管理层清晰、职责明确

检查员工个人档案，包括：

个人基本信息、家庭基本情况、学历学位证书、技术职称证书、培训记录、发表文章、课题和成果

实验室应当具备与开展临床检验项目适应的专业技术人员、场所、设施、设备。

必要的人力、设备和环境条件是实现实验室工作目标和管理的人力资源和物质基础，没有上述资源，任何工作目标和管理都会成为空中楼阁而无法实施。

各专业组可有兼职质控员，实验室应成立质控小组。质量负责人负责质量管理活动的全面监督检查工作。如检测系统的完整性、稳定性的检查，室内质控、室间质控的执行情况，“失控”及“不合格”项目原因分析及处理，定期分析和总结科内质量情况，提出持续改进意见等。

培训途径有：学习班、进修、实验室内轮转等。学习内容主要是所从事检验工作方法学原理、仪器使用、维护、具体操作、质量控制、临床意义。由医院（或医院委托本科室）进行考核，合格后，由医院批准上岗。

实验室还必须具有与开展的检验项目相适应的设备。

这里的设备是一个大的概念，它包括开展此项目的相适应的仪器、器材、试剂、供应品、校准品及其他必须的设备。

这里的相适应是指其在质量标准、技术指标以及其数量上都应符合所开展项目的要求。场所指的就是实验室场所条件和其环境条件。由于环境条件对检验结果有重大影响，因而实验室管理者必须对环境条件予以足够的重视，使之符合所开展的检验项目对环境条件的要求。

检验设备的校准对保证检验结果的准确、可靠十分重要，因此对检验结果有影响的各类检验设备必须有校准计划，特别是大型检验仪器。根据不同仪器及工作情况不同，应规定：

1.校准日期间隙。如日校准、月校准、季校准、年中校准、年校准及特殊情况下的校准（如出现故障维修后，检测结果失控时等情况）；

2.规定校准方（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）；

3.如本实验室校准，要规定所使用的校准品（应使用同一检测系统的校准品）、校准方法； 4.验收标准等。不论何方标准，必须有完整的校准记录（含标准后的各种数据）。

检查依据《办法》 “ 第10条 医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。第12条 医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。第19条 诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。”明确提出：实验室应设置检验医师岗位，提供诊断性报告的人员应当是注册的执业医师。这是我国临床检验实验室的薄弱环节，也是造成实验室与临床脱节的主要原因之一。

检查依据《办法》 “ 第23条 医疗机构临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。第24条医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

实验室所使用的仪器、试剂、耗材选用的基本原则是应选用与该检验方法相应的高质量的仪器和试剂。基本要求是：

1.凡是从国外进口的仪器，必须有国家注册文件；国内生产的仪器必须有生产许可证及批准文件。大型分析仪器不得使用未经注册或批准的仪器；

2.耗材应符合国家相应规定（国家标准或行业标准），暂无标准者，应使用符合检验质量要求的产品。

3.试剂种类繁多，凡是需经国家监督管理部门批准的试剂，必须使用经批准、检定合格的试剂；凡规定“批批检”的试剂必须使用经“批批检”合格的试剂；凡暂未规定必须批准的试剂，厂方应出示质量文件，其内容至少应包括：（1）准确性（含校准口的溯源程序及不确定度）；（2）精密度（瓶间、批间）；（3）可检测范围；（4）特异性；（5）抗干扰能力；（6）稳定性等。定性及半定量试剂应有“临界值”（或灵敏度）及其CV值的说明。

4.实验室应保证检测系统的完整性及专一性，在无确切可靠的证据时，反对不同检测系统中各组成（仪器、试剂、校准品、质控品等）的混用。

实验室场所条件包括：实验室在医疗卫生机构中所处的位置，实验室的面积和布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、电磁干扰、辐射、灰尘、噪声和震动等。对有相互影响的检验项目要进行有效的隔离，并采取有效措施以防止交叉污染。同时对影响检测质量的区域的进入和使用，对有可能造成生物危害的区域的进入都应加以有效的控制。并且明确控制的对象和范围。

由于环境条件并不是仅仅依靠实验室自己的努力能够解决的，而是需要医疗卫生机构领导及管理部门的支持和保障。

检查依据《办法》 “ 第17条临床检验报告内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。2.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。3.操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。4.其他需要报告的内容。第18条临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。”

建立“危急值”报告制度。

危急值报告项目可根据医院实际情况而定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等危及生命的检验指标； 报告重点对象是急诊科、ICU、手术室等部门的急危重症患者；

临床科室口头或电话接获危急值报告者须完整、准确地记录检验结果和报告者的姓名与电话，确认无误。

检查依据《办法》“第22条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。第32条医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。”

检查依据《办法》

第25条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。

第26条 医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。

第27条 医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB / 20032302-T-361）执行。

检查依据《办法》“第28条 医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。第29条医疗机构临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。医疗机构应当对床旁临床检验项目与临床实验室相同临床检验项目常规临床检验方法进行比对。第30条医疗机构临床实验室应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性。临床检验项目比对有困难时，医疗机构临床实验室应当对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等，并有质量保证措施。第31条医疗机构临床实验室室间质量评价标准按照《临床实验室室间质量评价要求》（GB/ 20032301-T-361）执行。

”

检查依据《办法》“第15条 医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。第16条医疗机构临床实验室应当建立临床检验报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。第25条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。”

二、病理质量管理与持续改进（25分）检 查 依 据

《病理科建设与管理指南（试行）》卫办医政发〔2009〕31号

《执业医师法》中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会颁布，自１９９９年５月１日起施行。

国务院令 第424号2004.11.12.施行 《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》 国务院令 第 380 号 2003.6.4.《医疗机构医疗废物管理办法》 卫医发第36号2003.10.15.施行。《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

检 查 依 据

中华人民共和国献血法

1998年10月1日施行 医疗机构临床用血管理办法（试行）

卫医发1999第6号 临床输血技术规范

卫医发〔2000〕184号

医学实验室质量和能力认可准则在输血医学领域的指南 ISO15189:2008 血站质量管理规范

吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）检查项目

1.依法开展输血管理 2.输血科设置及相关要求 3.严格掌握输血适应症，合理用血 4.输血质量监控

5.输血前、后的质量管理 6.输血风险的告知

《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

医疗机构临床用血，由县以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。

第十九条 医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：

（一）边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）；

（二）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代；

（三）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。

4、输血质量监控

内容：

输血不良反应管理规程 方法：

查阅文件、病历

现场问询（输血科、病区医护人员）标准结果：

有管理规程

输血反应者病例记录、处理符合要求 人员回答准确

6、输血目的和风险的告知

四、医学影像质量管理 检 查 依 据

《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 《放射诊疗管理规定》 《执业医师法》 《放射诊疗许可证》 《大型医用设备配置许可证》

1、依法服务且满足诊疗要求

2、医学影像诊断报告的管理

3、落实全面质量管理与改进制度

4、执行技术操作规范

第四篇：XXX质量管理与持续改进工作方案

XXX医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控各项措施落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2015年医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理持续改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤20%；医院感染现患率≤10%；医院感染现患调查率≥96%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；院感病例微生物学标本送检率>80%；精神科住院病人抗菌药物使用率≦5%；综合科住院病人抗菌药物使用率≦50%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；医务人员手卫生的依从性>80%；医务人员洗手正确率>95%；手卫生知识知晓率达100%；各类环境监测指标符合三级医院标准。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)

四、医院感染管理与持续改进考核内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。

（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。

五、医院感染预防与控制质量管理组织

院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；感管科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究、解决医院感染管理相关问题。

六、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。

2、感管科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。

3、感管科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。

4、医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。

七、本方案适用范围，各临床科室、急诊科、门诊部各科室、供应中心、手术室、检验科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日开始实施。

第五篇：2014年科室质量管理与持续改进措施

2014年重症医学科质量管理与持续改进措施

一、指导思想

根据《2014年保定市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。

二、科室医疗质量管理体系

1、建立科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。

组长：王竞军（科主任）

副组长：赵琳（科副主任）、李丽（护士长）质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维 具体分工：

王竞军负责全面医疗护理质量管理。

赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。李丽负责全面护理质量管理。刘洪波、黄一维负责院内感染工作。褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。李雪莲负责护理文件质量

2、科室医疗质量控制小组职责：

(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

(6)负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。

科室质控员职责：

其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报质控办。

三、计划与措施

1、医疗管理标准

质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。具体标准：

医疗质量管理目标（1）病历、处方管理目标： 1）住院处方书写合格率≥98 2）住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）3）五种表格书写合格率≥95%（2）诊断质量： 1)2)3)入院三日确诊率≥95% 入院与出院诊断符合率≥90% 临床诊断与病理诊断符合率≥95%（2）治疗质量

1）抗感染药物合理使用率≥95% 2）质量管理监控符合要求≥平均值（3）抢救质量

1）危重病人抢救成功率≥80% 2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染 1）院内感染率≤8% 2）院内感染漏报率0 3）传染病登记漏报率0 护理质量管理目标（1）、基础护理合格率≥85%（2）、特级护理合格率≥95%（3）、护理技术操作合格率≥98%（4）、常规器械消毒合格率100%（5）、急救物品完好率100%（6）、一人一针一管执行率100%（7）、压疮发生次数0（8）、年护理事故发生次数0 医疗、理缺陷管理：

（1）、全年一级以上责任医疗事故发生率0（2）、年护理事故发生率0（3）、丙级病历0

2、科室质控小组工作计划

（1）、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

（2）、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

（3）、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识；

（4）、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

3、具体措施

（1）要求全体医护人员严格遵守医院和科室的各项规章制度，一旦发现违反者，按照规定处理。

（2）严格落实十四项核心制度，体现在各项具体工作中，不到位者将给与经济处罚和通报批评。

（3）各项技术操作必须规范达标，定期进行考核。（4）要求每一位患者诊治规范化，严格按照指南进行。（5）严格三级查房制度，必须主任医师每周至少查房一次，主治医师每周2次，主管医师每日查房2次，值班医师值班时至少巡视病房4~6次，遇病情变化时及时处理。

（6）严格控制病历质量。要求临床医师责任心强，认真书写病历，认真学习《河北省病历书写规范2013版》，按照三级医院管理病历标准，科室每周抽查运行病历，对发现问题，及时提出批评，立即整改，严格把好终末病历出科管，要求终末病历甲级率达100%。

（7）严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。严格遵守抗生素分级使用原则，特殊级别抗生素必须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物治疗指南要求。严禁滥用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一物，杜绝交叉使用，做好接触隔离，每天由感控护师监督，发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材管理，做好医疗垃圾的处理管理。

（9）加强安全意识。在做好临床诊治工作的同时，应履行好知情告知义务，加强与患者家属沟通，防患于未然。

（10）对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括：

（一）ＩＣＵ-1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（%）

（二）ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）

（三）ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）

（四）ＩＣＵ-4 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）

（五）ＩＣＵ-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）

（六）ＩＣＵ-6 重症患者死亡率（%）

（七）ＩＣＵ-7 重症患者压疮发生率（%）

（八）ＩＣＵ-8 人工气道脱出例数