XXX质量管理与持续改进工作方案

第一篇：XXX质量管理与持续改进工作方案

XXX医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控各项措施落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2015年医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理持续改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

1、医院感染质量管理考核标准

医院感染漏报率≤20%；医院感染现患率≤10%；医院感染现患调查率≥96%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；院感病例微生物学标本送检率>80%；精神科住院病人抗菌药物使用率≦5%；综合科住院病人抗菌药物使用率≦50%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；医务人员手卫生的依从性>80%；医务人员洗手正确率>95%；手卫生知识知晓率达100%；各类环境监测指标符合三级医院标准。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)

四、医院感染管理与持续改进考核内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。

（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。

五、医院感染预防与控制质量管理组织

院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；感管科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究、解决医院感染管理相关问题。

六、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。

2、感管科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。

3、感管科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。

4、医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。

七、本方案适用范围，各临床科室、急诊科、门诊部各科室、供应中心、手术室、检验科、放射科、功能科、后勤保障部，自2015年1月1日开始实施。

第二篇：科室质量管理与持续改进工作方案

妇产科质量管理和持续改进工作方案

1．科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2．严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3．严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

4．按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。5.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

6．凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

7．疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

8． 完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9．确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

10．建立完善的急诊急救制度，责任到人。制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程。加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程；加强对卫生法律法规知识的学习。

第三篇：医疗质量管理持续改进工作方案

医疗质量管理的持续改进工作方案

质量管理体系是检验检测质量的保障，提高检验检测管理水平的基础。为了保证检测工作的服务质量，实验室必须建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。实验室建立实施质量体系管理，是确保出具准确有效检验结果和向社会提供优质高效服务的必要条件；持续改进是实验室质量管理体系更符合、更适宜和更有效的关键。

1、概念

1.1 实验室质量管理体系

实验室质量管理体系是指按某标准实施实验室质量管理所需的组织机构、程序、职责、过程和资源等要素形成的一体化的技术和管理系统。

1.2 持续改进

持续改进是指增强满足要求的能力的一种循环活动。实验室质量管理持续改进的目的是提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足患者和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望。

1.3 质量体系内部审核

质量体系内部审核(简称内审)也称第一方审核，是一个实验室对其自身的质量体系以自查的方式进行的审核,是检查各项质量活动是否按照质量体系要求开展,及时发现存在问题，采取纠正或预防措施，使体系不断得到完善和改进。

1.4 管理评审

管理评审是指实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效性。

1.5 实验室间比对

实验室间比对是指按照预先规定的条件,由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测并对结果进行比较和评价的一种外部质量评估活动。

1.6 能力验证

能力验证是指由权威机构组织的、利用实验室间比对确定检测能力的活动,它是为确定实验室某项特定检测能力及其持续性而进行的一种实验室间比对。

2、医疗质量管理的持续改进过程

持续改进是包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和改进(action)四个步骤的一个过程，而且是一个循环过程，PDCA循环也称戴明环（Deming Cycle）、戴明轮(Deming Cycle、Deming Wheel)或持续改进螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美国质量管理专家戴明博士在“计划-执行-检查(Plan-Do-See)”基础上建立的一种质量持续改进模型。通过这四个步骤(PDCA)不停地重复循环而使质量管理体系不断完善、管理水平不断提高，因此循环是质量管理体系持续改进的基本特点。

3、医疗质量管理的持续改进措施

3.1 建立健全的质量管理组织

健全的质量管理组织是质量管理体系正常运行的重要保证。科室主任为最高负责人；除此设质量管理组，人员配备合理，职责分明。包括质量监督员、仪器设备管理员、文件资料管理员等，各司其职，可使每个角色在各自的实验室点位上发挥时时、处处的管理监督职能。实验室应根据自身开展各项质量管理活动及检测工作的特点，及时调整质量管理体系中各部门岗位的职责与权限及相互沟通、指令传递的途径。确保质量管理体系内部间的有效协调、制约、促进和有效运行。质量监督员作为体系运行质量控制的第一道防线，其作用是非常重要的。质量监督员工作在检测第一现场，掌握检测质量的最新动态，了解技术操作环节中的难点，及时发现过程控制中的问题并予以纠正，对连续的检测活动实施有效的质量监督，以确保检测活动规范有效地进行，避免出现不应有的偏差和失误，从而保证检测结果的质量。监督员是实验室的业务骨干，具有丰富的实践经验,其监督对象和监督范围为实验室全体人员和从接样到出具检测报告的全过程。监督活动必须到位，才能取得预期结果。仪器设备管理员做好设备的期间核查工作，确保检测仪器设备、量具的可塑源性和稳定性。实验室应在质量管理体系运行过程中，文件资料管理员定期审核所有的体系文件并检查各档案，不断完善实验室内部文件，同时注意追踪、收集、确认、更新外部文件，保证及时应用国家最新版本的检测依据。

3.2 重视致病性微生物实验室的质量管理

致病性微生物实验室在传染病的监测、诊断、预防与控制方面发挥着重要作用，实验室质量管理对个人防护、实验室的生物安全管理而言也至关重要。因此，我们把较为薄弱的致病性微生物实验室的质量管理作为重点来抓，从整章建制开始，建立标准操作规程、仪器设备的校准、统一规范原始记录与报告、实验室的功能分区、菌毒种的保管、医疗废弃物的消毒与处理、质量控制与评价等问题,强化质量管理，确保了致病性微生物实验室检测结果的准确性，从而全面有效地做好实验室生物安全管理工作。如按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》实验室设有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识。

3.3 不断完善档案的规范化管理

质量管理档案包括内审、管理评审、质控、计划等相应质量管理活动记录由质量管理组负责，仪器设备档案包括采购供应、年检及维修计划、仪器设备使用说明书、供应商资质等由设备采购供应组负责，人员技术档案包括培训学习记录及证书、上岗证、相关的学术资料等由科研培训组负责。档案的管理不仅仅是建立，更重要的是不断补充新的内容加以更新完善，为此制定严格的管理规章制度，坚持做到完整归档、安全保存、专人保管、专柜存放、注意保密，重要的是做到时时记录、补充完善，时时跟踪检查，使它真正成为活档案，确保档案规范化管理的动态性、真实性和实用性。

3.4 人员的培训

科研培训组要组织管理体系文件的宣传，真正明确每个部门、岗位人员的职责，进一步提高职工对质量体系文件的理解和执行能力，强化质量第一的理念，使每一位职工牢牢树立全员参与、人人有责的意识，严格按照质量管理体系文件的规定，开展检验检测工作。特别要重视质量关键岗位人员和新进人员的宣传贯彻和培训，确保质量管理体系的持续有效运行。要按照质量管理体系规定的程序，分解任务，责任到人，明确各级岗位人员的职责、工作任务、工作标准和应达到的效果，使每一项工作都能严格按照程序进行，不打折扣，保质保量完成。

3.5 仪器设备的管理

主要包括仪器设备的购置、验收、使用、维护、期间核查、维护、报废等内容。设备检定对分析测试结果有非常重要的影响, 大型设备通常都有较完备检定的计划和程序。在实际工作中应当分析检测设备对分析测试结果的影响。如 a)

如果承担分析检测工作的主要仪器设备对环境有特殊要求，并且该要求会对检测结果有重要影响，则环境检测设备的检定就很重要。b)检测结果要可溯源，不仅大型仪器设备需要定期检定，小型设备、标准物质和标准样品都要能溯源到相应的国家标准。

3.6 利用体系内审、外审和管理评审，评价管理体系运行的效果

3.6.1体系内审

通过开展质量体系内部审核，检查体系运行是否符合质量文件和相关标准的要求，对发现的不符合工作实施纠正和预防措施，进一步提高质量体系的符合性和有效性。

3.6.2 管理评审

实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效。根据评审结果调整方针政策和目标解决存在问题，修订质量管理体系文件，使管理体系得到进一步完善，更加适宜和持续有效运行。

3.6.3外部评审

根据要求，实验室要定期接受外部评审，确认是否按评审准则及质量管理文件要求运行体系。评审组在现场检查过程中，或多或少会发现实验室的存在问题，对这些问题,实验室要进行认真的分析，对评审组提出的不符合工作要举一反

三、以点带面进行自查，看看是否还存在类似的问题，针对这些问题，制定可行的纠正措施。

3.7 参加能力验证、实验室间比对

参加能力验证、实验室间比对活动，可识别实验室的存在问题。按照有关要求，在能力验证活动中出现不满意结果(离群)的实验室，须依照能力验证活动的要求进行整改。实验室通过寻找和分析出现离群的原因，开展有效的整改，关闭存在问题，促使质量体系得到持续改进。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常质量的监督、检验报告核查、仪器的校准核查和消耗材料的验收核查。影响检测结果的因素通常包括人员、仪器、消耗材料、检验方法、环境条件、管理制度等，针对这些工作环节设置质量监督员，明确监督员的工作方法，对这

些因素进行持续不断的监督, 或者开展不定期的专项监督和重点监督，对于发现的问题提出可行的纠正及纠正措施，并对整改情况实施跟踪验证。

3.9 投诉处理

顾客投诉既可能是对当前服务的不满，也可能是潜在的需求所致。实验室应积极主动地和顾客进行沟通，识别、理解和确定顾客的需求，了解顾客不断变化的要求和期望，找出改进之处，从而促进实验室质量管理体系的不断完善。客户的声音是实验室质量管理体系持续改进的重要推助力。

4、质量管理体系持续改进实例

某实验室质量监督员李工，每天进入实验室后，首先会检查实验室环境、仪器设备及与该检测岗位有关的情况，核实实验条件是否满足检测工作要求，然后再针对性做一些监督管理工作。一天，他发现微量元素检测室火焰原子吸收光谱仪器旁放置了一瓶乙炔气体，而新分配来的小张正在做检测工作，李工马上要求小张停止检测工作，通知后勤人员将该气瓶搬到合适地方妥善存放；接着进行情况调查，原来是送气工送气到实验室时，发现实验室没人，就将气瓶放到该室。李工将调查情况填在质量监督记录表，并提出3个整改要求：1）要求开展岗位人员(包括送气工)安全学习；2）加强特殊工作区域的人员进入限制；3）设立实验气体接收登记本。通过对该不符合工作的整改，消除了安全隐患，教育了新进人员，培训了辅助人员,提高了大家的安全意识，加强了实验室的管理，确保体系的持续有效运行。

5、小结

影响实验室质量管理体系有效性的因素诸多，实验室应加强对运行过程中影响因素的有效控制，并建立日常监督的长效制度，注重关注及寻找制约体系运行的本质与关键控制点，不断发现问题和解决问题，完善和改进质量活动过程，使质量体系得以持续改进，才能不断提升实验室的整体能力，保证各项质量活动的有效性。检验检测质量保证是医疗质量保证的基础，检验结果的准确性对临床诊断至关重要。我们只有不断改进质量管理体系，才能适应不断的变化的外部环境以及日新月异的社会发展需求，从而更好的服务于患者，服务于社会。

参考文献

[1] 王成彬.医学实验室质量管理体系的持续改进, 临床检验杂志，2012,1(1):49-52

[2] 苏华, 张秀滨, 万丽葵.坚持实验室质量管理的持续改进, 中国公共卫生管理, 2008, 24(6): 596-597

[3] 康玉.如何做好实验室质量体系的持续改进, 中医药临床杂志, 2010,22(7):643-644

[4] 罗建波, 陈文胜.如何做好实验室质量管理体系的持续改进, 华南预防医学2008,34(6)

[5] 易勇.实验室质量管理体系的有效控制与持续改进概述, 海南医学, 2011,22(9)

[6] 张蓉, 刘海礼 实验室质量管理持续改进的几个关键点, 职业与健康, 2010,26(10)

第四篇：29 医院感染质量管理与持续改进工作方案

保靖县中医医院

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康，医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

四、医院感染质量考核标准

医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。

五、医院感染管理与持续改进考核内容 31、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。

6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。

7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

8、落实院感知识、法律法规和规范的培训

9、加强医疗废物的监管工作。

10、做好职业防护，减少职业暴露。

六、医院感染预防与控制质量管理组织

院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理，院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理

协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。

七、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。

2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。

3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。

4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。

八、本方案使用范围：各临床科室、急诊科、消毒供应室、手术室、检验科、放射科、功能科、针灸推拿科。

医院感染管理委员会

第五篇：护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的 护理质量管理目标

急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格）

特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100% 开原中医院护理质量管理组织结构

为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。

组

长 ： 副组长 ：

成员 ： 优质护理质控小组：分 组 情 况：

中医护理质控小组：

病房管理、急救药械质控小组：

换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组： 护理文书质控小组：

分级护理、健康教育质控小组： 院内感染控制领导小组：

改进方案：护理质量改进方案

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报

十一、加强护理人员规范服务的督查力度

护理部质控管理委员会职责

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课

质量管理委员会工作安排

【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。

6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据

病区质控组职责

【工作职责】

1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

病区质控组织工作安排

1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

质量管理活动

【工作职责】

1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。

2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。

3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。

4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。工作职责

5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。

质量管理奖惩办法摘要

1、对合格的护理文书每份奖励5元

2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。

3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。

4、其它 奖惩办法按医院管理有关规定执行

护理质量管理模式

（一）PDCA循环管理（又称戴明循环）1.概述

PDCA管理循环就是按照 计划（plan）执行（do）检查（check）

处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出 2.步骤

（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。

（2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。

（3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。

（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环

（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步 各科室上报护理缺陷分析：

10个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件 各科室上报护理缺陷分析：

1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等

2用药错误4例：包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。

4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。

5基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。

6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。

发生缺陷的原因分析

1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时

2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。

5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。

改进措施：

1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。

2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。

3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性

4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。