血液净化管理与持续改进

第一篇：血液净化管理与持续改进

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、血液净化管理与持续改进

目录：

4.20.1.1血液透析室设置符合规范

C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理 B：职能部门对血液透析室进行监督管理 A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范 4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求 C1、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质 C4：各岗位职责

C5：医师、护士和技师应具短期培训经历 B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施

B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施

A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、血液净化管理与持续改进

目录：

4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定 C1：分区布局

（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。

C2：房屋、设施

（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。

（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。

（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要

C3：设备

（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。

B：有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进 A：持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、血液净化管理与持续改进

目录：

4.20.1.4落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发 2011-127 号），启动了腹膜透析试点工作

C1：腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。

C2：腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制

C3：对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育（透析病历）

B1：相关医疗规章制度、临床技术操作规范 B2：腹膜透析的质量控制制度、程序、指标 B3：执行记录文件

A：逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效，为本辖区内的示范中心

4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责

C1：质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程 C2：岗位职责，相关人员知晓其履职要求

B1：职能部门对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查的记录

B2：职能部门对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施

A：通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、血液净化管理与持续改进

目录：

4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度

C1：血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理 C2：透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等 C3：病历书写规范，培训与教育记录

B：院科两级对制度落实情况的监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施（职能部门、血透室）

A：登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实 4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度

C1：设备操作规范，使用者经过培训，培训记录

C2：建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护记录。

B：对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。（职能部门、血透室）

A：设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实

4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。

C1：紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案

C2：常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程

C3：对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 C4：对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录

B1：有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。B2：按规定实施不良事件无责报告

A：对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、血液净化管理与持续改进

目录：

4.20.3.1执行医院感染管理的相关制度与流程。C1：医院感染管理的相关制度 C2：传染病患者隔离制度与具体措施

C3：医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练

B1：职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施

B2：建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测（感染科）

A：医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效

4.20.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测

C1：接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次（血透室）

C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析（血透室）

C3：向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书（透析病历）

B：职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施 A：医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效（感染办）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、血液净化管理与持续改进

目录：

4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录

C1：透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 C2：完整的水质量监测记录。

（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。

（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。B：科室有监督检查，对发现的问题有改进措施（血透室）A：对改进措施落实情况有评价，持续改进有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。

C1：透析液和透析粉符合国标（许可证）C2：透析液配制有操作常规

B：科室按照制度和流程落实监督检查并记录

A：职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效

4.20.7.1有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。C1：科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。

C2：有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。

B：科室质量管理小组定期活动，每季至少一次（活动记录）A：质量管理资料完整，体现持续改进有事实。第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十、血液净化管理与持续改进

目录： 4.20.7.2 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。C1：血液透析室有运行数据收集的流程 C2：有质量管理方面基础数据：

（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。

（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。

（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。

B1：定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。B2：职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。A：科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。

第二篇：血液净化质量与安全管理与持续改进方案

血液净化质量与安全管理与持续改进方案

一、质量管理标准

中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

1．医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发；

2．《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号；

3．（××省）《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），××省血液净化质量控制中心制定；

4．《××省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；××省血液净化质量控制中心制定；

5．《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年；

6．《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发；

7．××市中心医院发布的有关血液净化的相关文件；

8．××市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。

二、质量检查方案

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。改进措施：参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。

检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。

改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔离制度；（2）复用室工作制度；（3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度；（4）透析器透析管路重复使用工作制度；（5）透析室消毒细则；（6）血液透析中心（室）应急预案；（7）医疗废物管理制度；（8）医疗垃圾管理制度；（9）肾脏病诊治指南；（10）医院感染控制文件；（11）医疗质量规范；（12）血液净化护理质量规范；（13）维修工作制度；（14）医疗设备操作规程；（15）反复使用用品合格使用标准。上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。

检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。改进措施：（1）中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室的管理和监督，制定专门制度，填写质量记录（病历、××省法定传染病报告登记表等）；（2）中心有完整的应急管理预案。××省《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），由我中心参与编写完成；（3）临床工作中出现的问题，比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改进。

检查标准4：血液透析机与水处理设备符合要求。

改进措施：（1）中心配备专职设备工程师，负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态；（2）中心制定“维修工作制度”，对设备的维护、检查有明确的规定。

检查标准5：透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

改进措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉剂购自正规企业，由专职人员在配液室配置，每次检测比重、离子和电导度；（2）透析用水化学污染物检测：由工程师定期送检；

（3）透析液细菌检测：每月一次，由护士进行采样送检；（4）透析液内毒素检测：由工程师定期送检；（5）质量控制小组依照上述要求进行检查，依据自身质量检查和外部质量检查结果，由相关责任部门对不能达标的结果寻找原因，进行改进。

第三篇：血液透析室管理与持续改进督查

血液透析质量安全管理与持续改进

时间：

地点：

主持人：

质控人员：

一、医疗质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(二)三级医师查房制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(三)会诊制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(七)死亡病历讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(八)查对制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(九)临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十)转科、转院制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十一)新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十二)抗菌药物临床应用管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2 病历书写基本规范与管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十七）设备操作规范与设备维护4．20．2．3（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十）透析液和透析用水质量监测及记录4．22．5．1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十二）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、培训

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十三）补充项目：

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

二、病案质量与安全管理

1、住院病案首页4．23．2．4（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、病历质量控制与评价4．23．4．2（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

三、其

它

1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、药品管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、人员配备与培养

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、病人投诉及医疗纠纷

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等）

第四篇：血液净化

血液透析

适应症

1、终末期肾病

透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/(min·1.73㎡)；糖尿病肾病eGFR＜15ml/(min·1.73㎡)。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状况恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

2、急性肾损伤。

3、药物或毒物中毒。

4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5、其他：如严重高热、低体温等。

禁忌症

无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

血液滤过

适应症

HF适于急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者：

1、常规透析易发生低血压。

2、顽固性高血压。

3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。

4、严重继发性甲状旁腺功能亢进。

5、尿毒症神经病变。

6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者 禁忌症

HF无绝对禁忌症，但出现如下情况时慎用：

1、药物难以纠正的严重休克或低血压。

2、严重心肌病变导致的心力衰竭。

3、严重心律失常。

4、精神障碍不能配合血液净化治疗。

血液透析室管理

一、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透

析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

二、血液透析室保持空气新鲜，光线充足，环境安

静，符合医院感染控制的要求。

（一）清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定

Ⅲ类环境的要求；

（二）清洁区每日进行有效的空气消毒；

（三）每次透析结束更换床单、被罩，对透析间

内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

三、血液透析室建立医院感染控制检测制度，包括

环境卫生学检测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

四、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备

专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。

五、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情

况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

六、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

七、血液透析室建立透析液和透析用水监测制度。

（一）透析用水每月进行1次细菌培养，采样

部位为反渗水输水管路的末端，细菌数

不能超过200cfu/ml；

（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析

液进入透析器的位置收集标本，细菌数

不能超过200cfu/ml；取标本

（三）透析液、透析用水每三个月进行1次内

毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml；

（四）定期进行自行配制透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果

应当符合规定；

（五）透析用水的化学污染情况每年测定一

次，软水硬度及游离氯检测每周进行1

次，结果应当符合规定；

八、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重

新预充，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

九、血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制

定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

十、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备

进行日常维护，保证透析机及其他相关正常运行。

十一、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

十二、血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按

照规定对患者履行告知手续，维护患者利益。

十三、血液透析室建立血液透析患者登记及病历

管理制度。透析病例包括首次病例、透析记录、化验记录、用药记录等。

十四、血液透析室的医疗废弃物管理应当按照

《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第五篇：输血管理与持续改进

输血管理与持续改进

(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。