病历(案)管理与持续改进督导

第一篇：病历(案)管理与持续改进督导

病历（案）管理与持续改进督查表

检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名___________ 督查要点

存在问题

原因分析及整改措施

效果评价

科室配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<20%。

；有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室，且从事病案管理五年以上；配设计算机系统等相应的设施、设备。

有病案工作制度、岗位职责、工作流程；工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章；有人员培训的规划；有参加病案专业继续教育的记录，病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施；病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。病历书写质量整改措施

住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号;有唯一识别病案资料的病案号;有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性;通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录;保证病案的完整性、连续性;部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施;病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。相关人员知晓岗位职责。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。用数据表明，病历质量改进有成效。

用数据表明，病历质量改进有成效；保持病案的可获得性。有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。有3年病案存放的发展空间。对未归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，7个工作日内回归病案科100%。病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。

保护病案及信息安全性有措施，有应急预案

；有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。有回避与保护患者隐私的规范与措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配臵相应的消防器材，消防安全符合规范。病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序；病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员；依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。有回避与保护患者隐私的规范与措施。有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。病案服务能力不低于当年出院的病案人数。

第二篇：病(历)案管理与持续改进

病案管理自评

病历是最基础的医疗，内涵反映一个医院的技术水平。我院目前每月有1700余份出院病志。病案管理严格按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。制定了病案工作制度的、病案工作流程及本岗位要履行的职责。并对相关人员进行培训与教育。

在病志书写方面，为全院近300名医生购买了新版《沈阳市病历书写基本规范》。及时下发，做到人手一份，并组织了病历书写规范的讲座与培训，会后进行病历书写规范的相关知识答卷，放置在个人档案中。病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一，每年为新进医师进行岗前病历书写基本规范培训，考核合格好方可上岗。确保每名医生都能按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

在住院病管理方面，为每一位住院患者建立并保存病案。每周二由专人到各临床科室收集上周出院的病历，集齐300多份病历后返回医务科，把患者信息录入电脑。再由病案信息录入员把齐上来的病志

按照不同科室分别叠放，把每一位住院患者的信息输入电脑，内容包括病案号、姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号等病案资料。

配备有3台内网电脑，分别进行病案信息统计工作，病志信息录入工作及出院病案信息的查询工作。我院目前每月有1700余份出院病志。我院的病案管理执行卫生部94年10月1日发布的病案资料保存30年的规定。采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对每本出院病案进行疾病分类，标准符合卫生部规定。将病案首页信息录入电脑，确保病案首页内容的任意项目含手术，可在单一条件查询住院患者的病案信息时提供查询帮助。

病案管理员保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。在办公楼一楼设有病案库，门前有监控，防止病案丢失。

有保护病案及信息安全的相关制度与使用的程序，有应急预案。月末将当月的全部将近一千多份病历，一一核对，保证没有一份病历的丢失。

在病案的借阅方面及复印方面，严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。参照《医疗机构病历管理规定》文件，每天对外接待大量因不同需要前来复印的人员，为其提供病历资料复印，并将相关申请单、身份证复印件等相关手续病志袋中，同病志一起保存、备查。

（1）为医院医务人员及管理人员提供病案服务。除特殊情况且医院有明文规定者外，病案只能在病案科内阅览。每份病案的借阅由病案管理员记录借阅人、时间、目的。阅读、借阅的病历有流程、有登记，并且回避与保护患者隐私。复印病案有严格规定与 批准程序。

（2）为患者及其代理人提供病案服务，并有核准程序。1）记录与核查患者复印病案申请的相关信息准确无误。2）按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。3）保护患者隐私。

（3）为公、检、法机构，医疗保险机构的人员提供病案信息查询服务及核准。留存复印申请记录及证件复印件、单位介绍信。1）记录与核查患者复印病案申请的相关信息准确无误。2）按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。3）保护患者隐私。在病案质控方面，医院购买了300多本《沈阳市病历书写基本规范》，每名医生人手一册，作为科室业务学习内容，有病历书写质量的评估机制，定期抽查。由医务科科长带队，每月有专业的人员每月对各科室的在科病志进行指控，信息及时反馈，做到立即整改。有病历质量控制与评价组织。住院病历的质量监控与评价结果及时通报科室与医师本人。

第三篇：病历书写质控管理持续改进措施

一 病历书写质控工作的重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗 救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗 行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量 的文字表达，也是新一轮医院评价的要求

（二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极 其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗 工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意 识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影 响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写 完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的 重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据

2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计 费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式

3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量

4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解 有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流 程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变

2、事后控制向

第四篇：病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施

一、重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、应重点强调的内容： ○1付费的凭证； ○2自我保护的工具； ○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果： ○1重视形式，忽视内涵； ○2重视签字，忽视沟通； ○3重视计费，忽视记录；

○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题： ○1评价标准不统一，格式不规范； ○2医院、科室领导重视不够；

○3病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；

○4培训教育方法简单。人员更替频繁； ○5医务人员对病历书写要求掌握不够；

○6病历监控流程不规范；○7配套奖惩政策不落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）要求病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控职能的转变

1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误： ○1及时性：未按规定时限完成； ○2病历资料不完整；

○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确； ○4知情同意书缺失或不规范。

2、对病案质控进行原因分析 ○1缺乏认识； ○2病历书写能力不够； ○3犯错误成本低； ○4科室重视不够； ○5质控措施不到位。

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计

划，改进培训方式。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

本院病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

○1《医疗机构病历管理规定》； ○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；

2、把握检查的重点和难点

○1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

○2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况

○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。

3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。

（四）明确评价奖惩措施 ○1病历分级标准； ○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。

（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。

（六）门诊病历（含处方、医技检查申请单）由医院统一考核。

住院病历按要求三级考核。

住院病历中护理部分、门诊医嘱执行由护理部统一考核。

各医技科室的报告质量纳入考核范围。

第五篇：病历书写质控管理持续改进措施

南昌县中医院

病历书写质控管理持续改进措施

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义

反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

（二）病历书写的作用

是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状

1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上

1、目前过分强调：○的证据。

1重视形式，2重视签字，32、造成后果：○忽视内涵；○忽视沟通；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实重视计费，忽视记录；○流于形式。

1病人眼中的病历质量；○2医生眼中

3、病历质量有不同的认识：○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量的病历质量；○管理者眼中的病历质量。

1评价标准不统一，格式不

4、目前病历质控工作中存在的问题：○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不

一、规范；○

4培训教育方法单一；○5医务水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○

6病历监控流程不规范；7配套政策不人员对病历书写要求掌握不够；○○落实，造成检查效果不理想。

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益；

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防；

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价；

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变；

2、事后控制向预先控制转变 ；

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变 ；

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；

（六）病历书写质控小组职能的转变

1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变；

1及时性：病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：○未按规定时限完2病历资料不完整；○3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；成；○4知情同意书缺失或不规范。○

2、病案质控小组进行原因分析

1缺乏认识；○2病历书写能力不够；○3犯错误成本低；○4科室重视○5质控措施不到位。不够；○

3、解决问题的质控关键点

（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计 划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。

（3）完善院科两级病历质控管理体系。（4）改变奖惩机制。

4、制定实施方案

（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；

（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

5、落实方案，加强监控

（1）征求意见和建议，现场进行调查分析；

（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。

二、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指 定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

（二）明确各级质控组织的职能

科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量 管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。

病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进

行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据

1《中医病历书写基本规范》； ○2《中医住院病历书写质量评估○3《医疗机构病历管理规定》；○4《中华人民共和国执业医师标准》；○5《医疗机构管理条例》； ○6《医疗事故处理条例》 法》；○

2、把握检查的重点和难点

1检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、○

2医疗人员在诊疗过程中医疗活动死亡病例讨论、术前讨论等制度； ○3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。规范情况 ；○

3、立足工作实际，突出医院特色。

4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。

（四）建立合理的质控流程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。病历质量管理委员会制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。

（五）明确评价奖惩措施

1病历分级标准；○2病历奖惩标准； ○3病历评比结果公示。○

（六）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障

1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

2、每月有整改报告及措施。