绩效考核与持续改进

第一篇：绩效考核与持续改进

新发现考核制度

一、为了更好的引导员工行为，加强员工的自我管理，提高工作绩效,发掘员工潜能，同时实现员工与上级更好的沟通，创建一个具有发展潜力和创造力的优秀团队，推动公司总体战略目标的实现。为了更确切的了解员工队伍的工作态度、个性、能力状况、工作绩效等基本状况，为公司的人员选拔、岗位调动、奖惩、培训及职业规划等提供信息依据。

二、适用范围，效考评主要是对全体正式员工进行的定期考评，适合公司所有已转正的正式员工。新进实习员工、竞争上岗的见习员工、转岗、晋升、降职等特殊阶段员工的考评另行制定，不适合此考评，但可以引用绩效考评结果的客观数据信息，作为决策的依据。

三、考评分类及考评内容

根据考评岗位不同，分类：一线员工管理人员，分别进行绩效考评，二者的考核范围和侧重点不同。

1、一线员工绩效考评

（1）一线员工包括：营业员、总台服务员、礼宾员、收银员、旧金回收员、顾客关系员、交易员等在卖场工作的普通员工；

（2）一线员工半年考评一次，每年底综合考评一次。

（3）考评方法有：百分考评汇总成绩，顾客意见调查意见汇总，典型事件加减分，对工作完成情况进行评定，民主评议、销售完成率、工作计划完成和工作目标达成评定等

（4）品行考评(占绩效考评总成绩的30%)

①行为品格（10%）：百分考核记录情况考评员工遵章守纪

星级服务规范履行情况、顾客意见调查结果汇总考评员工服务行为，顾客表扬加分，顾客投诉扣分。满意加1分，不满意减1分

（注意：因调查次数多少不同，加减分不机率不等现象，为此要记录调查次数折平均折合后才具有可比性）

②工作态度（10%）：迟到、早退、事假、加班等考评员工出勤、加班情况；每一次扣一分或每请事假一天扣一分，病假不扣分，为更好地完成工作主动加班一次加1分，任劳任怨服从计划外工作安排一次加1分。

合作精神非曲直各项工作任务协作配合性尤其是临时性工作任务主动积极承担加1分，无故推卸减1分（典型事件加减分，或定期进行民主评议）③精神面貌和心理素质（10%）：员工日常言行表现，如是否主动为公司声誉作正面宣传、是否正确理解并宣传公司政策考评员工是否热爱公司，是否支持公司的各项政策方针。（关键事件加减分）

员工的日常工作状态，对待同事的态度考评员工的精神面貌和心理素质。（针对典型事件加减分，或定期进行民主评议，要防止只扣分不加分，防止对不良行为过于敏感而对积极优良行为却感知不到）

注意：品行考评分数记录只累计，不在日常工资表中直接体现，只作为考评本期考评原始数据依据。各部门主管在记录员工日常表现时一定要分清，不要重复奖惩。

（5）业绩考评（占绩效考评总成绩的70%）

①销售业绩（40%）：平均销售任务完成率；换算成40分制。

②工作职责履行情况（10%）：有失职行为减分，按要求高效高质量完成本职责工作或其他临时性工作加分。不间断记录，每月评一次。半年汇总一次并进行完全评定一次。（要多奖励，多加分，多给员工肯定鼓励员工不断能力提高工作质量和效率）

③临时工作任务执行情况（10%）：交给员工的临时性工作任务执行效果，由任务布置人负责评定，每次大型活动或任务结束评一次，或每月部门主管评一次。（依据04年下发的《关于大型活动组织的规定和要求》对所有参与活动组织工作的人员进行表现记录）

④业务技能测试（10%）：部门组织的各项较重要的考试和测试成绩，换算成百分制平均分。（由部门出题、组织，人力资源部监督执行。测试成绩人力资源部备案）

注：非营业员岗位：“工作职责履行情况”占30%，“临时工作任务执行情况”占20%，“业务技能测试”成绩占20%。

3、管理人员绩效考评

（1）管理人员主要是公司在岗的正式任命的主办级以上（含主办）管理人员。

（2）考评周期：一年考评一次，每个月汇总各项评定成绩。

（3）考评方法：百分考评汇总成绩、典型事件加减分、部门工作计划制定和总结评定、对部门工作计划完成和目标达成情况，下属员工表现和总体考评成绩、每年一次的民主评议或两票制考核等。

（4）品行考评（占绩效考评总成绩的30%）

①言行品格(10%)：从百分考评记录考评管理人员遵章守纪和自我约束能力。

从言语行为、向员工宣讲公司政策、指导教育等典型事件考评管理人员是否支持和正确宣贯公司制度政策，能否正确教育、引导员工行为。

②职业素质(10%)：（年度评议一次，上级评、下级评、同级评等）u行政部办公室——平衡、谨慎、可靠、谦虚、守时、亲切、宽容；u人事部——公正、高尚、慎重、诚实、敏锐、亲切、善劝等；

u销售经营部——主动、热情、灵活、敏锐等；

u市场企划部——机警、远见、信心、勇敢、进取、创新、应变等；u财务部——认真、细致、严谨、智慧、开源、条理等；

u企管部——灵活、热情、爱心、温善、耐心、节俭、善劝等

③工作态度(5%)：迟到、早退、事假等考评员工出勤情况；每一次扣一分或每请事假一天扣一分。关键时刻能组织员工加班加点完成任务加1分，关键时刻斤斤计较耽误工作进展扣1分。

部门间、同事间工作协调配合情况考评管理人员的工作协作性和责任感。（典型事件加减分，或定期进行民主评议）

④精神面貌(5%)：管理者日常言行表现，如是否积极主动为公司声誉作正面宣传、是否积极正确地宣贯公司各项方针政策是否自觉地向员工传达一种积极的精神状态。

日常工作状态，对待同事和下属的态度、特殊时期的表现等

考评管理人员的精神状态和心理素质。

考评方法：针对典型事件加减分，或定期进行评议

（5）业绩考评（占绩效考评总成绩的70%）

①部门工作安排与分配（10%）——考评管理人员的工作统筹安排能力，（由企管部评准时性，由总区域高层领导评定计划和目标的质量，部门主管自评，下属评定其工作分配的合理性和科学性）

②部门工作职责的履行情况和部门工作绩效的改进情况（20%）——考评管理人员对本部门工作职责的把握、管理能力和对部门工作的改进能力。（上级领导评、其他部门评、管理人员自评）

③部门各项工作计划完成和目标达成情况（20%）——考评管理人员领导下属对工作对公司的总体贡献价值。（企管部根据监督情况进行评定，公司大例会进对各部的计划完成情况进行评定）

④部门临时工作任务的完成情况（5%）——考评管理人员在领导下属员工完成临时大型活动或任务的执行情况。（每一次大型活动结束由活动总负责人评定，高层领导对总负责人评定，同时进行典型事件记录）

⑤下属员工工作表现和考评成绩（5%）——考评管理人员教育、指导、管理下属员工的能力。（从部门违纪情况和下属员工总体考评成绩考评）

⑥各项财务指标考核（10%）——经营部门销售指标、利润指标和成本节约等，职能部室的成本控制和利用指标等，此项由财务部结合当期的实际情况，考虑外部因素后综合评定。

⑦各项综合能力评定——由直接上级对管理人员的分析决策能力、管理领导能力、组织协调能力、沟通表达能力等进行综合评定。（此项评议在年底管理人员述职时进行评定，作为平时汇总分项成绩的补充。）

⑧二票制考核：按公司二票制考核规定执行，即每年对所有管理人员进行一次员工和领导投票考核，员工投票达60%支持率和赞成率即通过第一票，通过第一票后进行第二票上级领导投票50%以上支持和赞成率即通过，两票全通过后公司将下任命书。

注：最后两项不作考评内容，只作管理人员述职二票制考核的参考成绩。

四、绩效考评具体执行步骤

1、每个月企管部提供员工百分考评情况，人力资源部对每人的百分考核进行分类、统计记录；

2、人力资源部同时对员工病事假情况进行统计，定期进行换算成百分制；

3、日常工作中，每个部门主管，负责对本部门员工工作行为表现、典型事件进行记录，并按规定进行加减分，部门主管和员工对工作计划实施和目标达成情况进行评定。企管部负责收集资料信息上交人力部。

4、每半年人力资源部进行收集汇总百分考评、出勤情况、各部门三个月的记录和评定表，每年七月初组织半年度的综合考评，作为日常考评记录成绩的补充，占绩效考评总成绩的一小部分比例。

5、每年七月份人力资源部将各项成绩按比例划分，采取科学的折合方法，把员工的各项成绩换算成可比较的百分制成绩，并按一定的比例划分出优秀、良好、中、差。

6、每年七月底，人力资源部把员工半年度的绩效考评成绩汇总上报，同时把每人成绩反馈到部门和员工，要求各部门对员工进行绩效改进的面谈并提出改进计划上报人力部（作为下半年考评的依据），注：绩效改进面谈期间同时也是“考核申诉期间”，具体按考核申诉规定执行。

7、每年八月初，人力资源部针对半年度的绩效考评综合成绩，提出奖惩、薪级调整、岗位调动、人才储备、培训发展教育等各项结果处理建议方案报总经理审批。批准后具体实施。

8、每年底进行一次管理人员的二票制考核，同时进行全面的综合的民主评议。作为管理人员日常考评记录的补充，占管理人员绩效考评总成绩的一小部分比例。

9、每年底员工考评如半年度考评，再加上上半年绩效考评成绩，综合后为员工全年的员工绩效考评成绩。

10、下一年的第一个月中旬完成年度考评，下旬完成成绩汇总和信息反馈，第二个月提出奖惩、薪级调整、岗位调动、培训发展教育、人力储备等各项结果处理措施建议方案，批准后执行。

五、绩效管理工作中各部门或管理人员的责任划分

（一）人力资源部是绩效管理实施监督和结果运用的部门，对考核制度、考核技术的科学性、实用性负责，为提高管理队伍的绩效管理能力负责。在绩效管理的整个过程中，人力资源部具体担负如下职责：

l提出公司统一要求的人事考核实施方案和计划；

l宣传公司的绩效管理制度和计划，公布考评的标准和与此相关的各项处理政策；

l为评估者提供绩效考核方法和技巧的培训与指导；

l收集各项考评原始资料信息，进行定期的汇总，为员工的考评成绩提成信息反馈和改进建议。

l组织实施职能部室的绩效考评，组织进行每年一次的二票制考核和年度的民主评议；

l监督各部门的绩效管理按计划和规定要求落实执行；

l针对考考核结果提出奖惩、晋升、降级、岗位调动、培训等结果处理建议，并根据领导批示进行执行；

l收集考评评估意见，进行绩效管理评估和诊断，不断改进提高管理人员的绩效管理水平；

l整理各各种考评资料并进行归档、备案、保存。

（二）绩效管理的直接责任人是一线经理，即各部门的主管或经理。因为对每一个普通员工的绩效管理和考评，是由部门主管或经理直接执行的。在绩效管理的整个过程中，各部门的主管或经理主要担负如下职责：

l设立本部门工作计划和目标，并指导下属作好各岗位的工作实施计划和达成目标的标准要求；

l对下属的品行导向和绩效改进进行持续的沟通、指导和监督；

l按要求定期对自己和员工的工作表现和计划目标达成情况进行记录和评定，并定期上交人力资源部；

l为下属员工提供绩效考评结果反馈，并帮助下属制定改进和提高实施计划。l协助人力部门宣传绩效管理思想、制度及相关要求，同时客观及时地反映本部门对绩效考评等各方面的意见和建议。

（三）企管部按期向人力资源部提供百分考评、员工出勤情况记录、各部门工作计划或总结上交情况、各部工作计划完成情况、公司大例会进对各部工作计划完成情况的评定数据表等资料信息。

六、绩效考核审诉制度

员工如果对绩效管理和绩效考评工作有重大疑义，可以在拿到绩效反馈信息表的15天之内，向企管部或人力资源部提出申诉。企管部或人力资源部接到投诉后，双方合作共同对申诉事件进行处理。

对申诉的处理程序如下：

1、调查事实：与申诉涉及的各方面人员核实员工申诉事项，听取员工本人、同事、直接上级、部门总经理或主管副总经理和相关人员的意见和建议，了解事情的经过和原因，以使能对申诉的事实进行准确认定。

2、协调沟通：在了解情况、掌握事实的基础上，促进申诉双方当事人的沟通和理解，与申诉双方当事人探讨协商解决的途径。

3、落实处理意见：将事实认定结果和申诉处理意见反馈给申诉双方当事人和所在部门总经理、并监督落实。

七、绩效管理和绩效考评应该达到的效果

l辨认出杰出的品行和杰出的绩效，辨认出较差的品行和较差的绩效，对员工进行甄别与区分，使优秀人才脱颖而出；

l了解组织中每个人的品行和绩效水平并提供建设性的反馈，让员工清楚公司对他工作的评价，知道上司对他的期望和要求，知道公司优秀员工的标准和要求是什么？

l帮助管理者们强化下属人员已有的正确行为，促进上级和下属员工的有效持续的沟通，提高管理绩效；

l公司的薪酬决策、员工晋升降职、岗位调动、奖金等提供确切有用的依据；l加强各部门和各员工的工作计划和目标明确性，从粗放管理向可监控考核的方向转变，有利于促进公司整体绩效的提高，有利于推动公司总体目标的实现。

第二篇：16-绩效考核与持续改进

十六、绩效考核与持续改进

1、本项指标除项目安全管理体系外由公司编制。

2、项目安全管理体系可参照项目部安全保证体系修改编写。

16.1绩效评定

1、企业应每年至少一次对本单位安全生产标准化的实施情况进行评定，验证各项安全生产制度措施的适宜性、充分性和有效性，检查安全生产工作目标、指标的完成情况。

2、发生死亡事故后，应重新进行评定。

3、应将安全生产标准化工作评定报告向所有部门、所属单位和从业人员通报。

4、应将安全生产标准化实施情况的评定结果，纳入部门、所属单位、员工安全绩效考评。

16.2持续改进

1、应根据安全生产标准化的评定结果和安全预警指数系统，对安全生产目标与指标、规章制度、操作规程等进行修改完善，制定完善安全生产标准化的工作计划和措施，实施PDCA循环，不断提高安全绩效。

2、安全生产标准化的评定结果要明确下列事项： 1）系统运行效果；

2）系统运行中出现的问题和缺陷，所采取的改进措施； 3）统计技术、信息技术等在系统中的使用情况和效果； 4）系统各种资源的使用效果；

5）绩效监测系统的适宜性以及结果的准确性； 6）与相关方的关系。

第三篇：护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的 护理质量管理目标

急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格）

特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100% 开原中医院护理质量管理组织结构

为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。

组

长 ： 副组长 ：

成员 ： 优质护理质控小组：分 组 情 况：

中医护理质控小组：

病房管理、急救药械质控小组：

换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组： 护理文书质控小组：

分级护理、健康教育质控小组： 院内感染控制领导小组：

改进方案：护理质量改进方案

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报

十一、加强护理人员规范服务的督查力度

护理部质控管理委员会职责

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课

质量管理委员会工作安排

【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。

6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据

病区质控组职责

【工作职责】

1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

病区质控组织工作安排

1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

质量管理活动

【工作职责】

1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。

2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。

3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。

4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。工作职责

5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。

质量管理奖惩办法摘要

1、对合格的护理文书每份奖励5元

2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。

3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。

4、其它 奖惩办法按医院管理有关规定执行

护理质量管理模式

（一）PDCA循环管理（又称戴明循环）1.概述

PDCA管理循环就是按照 计划（plan）执行（do）检查（check）

处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出 2.步骤

（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。

（2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。

（3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。

（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环

（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步 各科室上报护理缺陷分析：

10个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件 各科室上报护理缺陷分析：

1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等

2用药错误4例：包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。

4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。

5基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。

6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。

发生缺陷的原因分析

1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时

2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。

5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。

改进措施：

1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。

2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。

3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性

4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。

第四篇：医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进

目 录

第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成 第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度 第三部分：儿科质量管理计划及目标

第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录

附1 儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表

附2 儿科每月医疗质量与安全工作汇总表 附3 儿科住院时间超过30天的上报表 附4 儿科病历质量评价表

附5 儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告

第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施 第六部分：儿科医疗质量控制情况总结

第一部分 儿科医疗质量管理组设置及成员

组长： 副组长： 质控员：

下设管理小组：

1.医院感染监控小组

组长： 成员： 2.病案管理小组

组长： 成员：

3.应急突发卫生事件管理小组

组长： 成员： 4.护理质量管理小组

组长： 成员：

5.“三基三严”培训及考核管理小组

组长： 成员： 6.抗菌药物临床应用管理小组

组长： 成员： 联络员： 7.行政管理小组

主任： 护士长： 科秘书： 8.药事管理小组

组长： 成员： 9.单病种质量管理实施小组

组长： 质控员： 11.临床路径管理小组

组长： 个案管理员：

12.住院医师规范化培训小组

组长： 成员： 13.不良事件及纠纷预警小组

组长： 成员：

第二部分 儿科医疗质量管理职责和制度

医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。

一、儿科临床质量控制的理念和意义

实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、质量控制管理体系和职责

全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）儿科医疗质量控制小组

儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。1.儿科医疗质量控制小组职责

（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。

（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。

（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。

2.儿科医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）儿科各级医师职责

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、CT和其他所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展；未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施；危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。

（5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。

三、质量管理控制目标

1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。

2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。

3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。

4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的《技术操作规范》，杜绝医疗事故的发生。

5、加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。

6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。

7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。

8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四、医疗质量管理和持续改进措施

1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。

2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。

3、认真做好工作计划和工作总结，提出整改意见。

4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。

五、考评奖惩

为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。

（一）奖励

1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，为年终评优优先参考。

2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。

3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。

4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果。

5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终考评、职称晋升时给予加分。（二)处罚

1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。

2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚100元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。

3、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。

4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。

5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。

6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金20元。

7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。

8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。

9.出现乙级病例者扣除相关责任人奖金100元。

第三部分 儿科质量管理计划

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情况动态评估及改进措施

2013.10 学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。

2013.11 病案质量管理

2012.12 应急突发卫生事件的培训和考核

第五篇：康复科管理与持续改进

康复科管理与持续改进

1.1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。

3.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。

4.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

5.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

6.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

7.1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。