临床检验科管理与持续改进督查

第一篇：临床检验科管理与持续改进督查

临床检验管理与持续改进

时间：

地点：

负责人：

质控人员：

一、检验质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）

（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验

1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录

1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.3

1、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度

1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(六)检验质量与安全管理小组

1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图

2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）

3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估

4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等

（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策

(七)《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价

1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》

2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》

3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》

4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》

5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(九)参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十二)新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十三）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策

3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、培训

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十四）补充项目：

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

三、其

它

1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、人员配备与培养

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、病人投诉及医疗纠纷

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）

第二篇：检验科临床检验质量管理与持续改进总结

检验科临床检验质量管理与持续改进总结

2013年上半年检验科认真配合院办落实各项二乙创建工作。

一、科室参与医院开展的急诊病例演练5次，使科室成员进一步熟练掌握危急值报告流程和规范操作。

二、科室根据二级乙等评审标准，临床检验质量管理与持续改进创建内容进行积极准备。基本完成质量控制、标本管理、仪器管理、试剂和质量管理、信息管理、生物安全等台账准备工作。

三、根据二乙实验室生物安全要求，检验科进行重新专修，重新布局各实验区域，科室环境也得到明显改善。

四、根据温州市二级乙等评审标准实验室未达到的内容，细则92：实验室生物安全根据未达到的要求。

1、实验室要安装非手动洗手水龙头，每实验室至少设一个，位置靠出口处。

2、实验室要有冲眼装置及其他个人防护用品，工作人员能正确使用。

3、实验室紫外线灯布局不合理。

五、下半年工作对检查组质量检查反馈信息进行认真分析和总结。并做好对科室存在不足及日常反馈信息进行及时调整和改进。

检验科 2013年8月12日

第三篇：检验科临床检验质量管理持续改进措施

检验科临床检验质量管理持续改进措施

核心提示: 在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。

1、通过全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究、血细胞分析仪校准、评价及质量控制等讲座，开展检验

在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。

1、通过“全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究”、“血细胞分析仪校准、评价及质量控制”等讲座，开展检验质量控制知识教育和培训，充分认识开展检验室内质控的重要性和必要性。

2、全科建立和完善各种仪器档案。各室建立完善仪器的使用、定标校准及保养记录登记本，包括试剂购入登记（对每一次所购入主要试剂，必须认真核对批号、体积、数量、有效期等，并进行登记，掌握试剂的储备情况。一般在保证至少10天充分检验时，可通知定购试剂）和试剂测试登记（每一次所购入主要不同批号试剂，必须与上一次试剂对比试验和/或室内质控合格，同时登记检测时间、批号、项目、测定值、测定人签字等）。

3、完善各室室内质控制度。建立仪器的使用室内质控文件册，统一质控标准，开展常规检验项目室内质控，参加部及省中心室间质评并取得好成绩。尤其加强质控图的上图和绘制，认真作好室内质控失控原因分析和处理办法记录。

4、建立各室冰箱温度记录。

5、完善交接班制度。尤其24小时提供检验服务的部门必须有两人以上签字。

6、建立和完善急诊标本和特殊标本登记本，并认真记录，及时处理及时发报告。

二、中期目标（10月份完成）

1、修订完善检验科管理文件及制度。

2、对个别班组及负责人进行适当调整或补充加强。甄选脚踏实地热爱本职专业、具有高学历的年轻人员担任专业组长。（1）加强门诊化验室（窗口部门）工作。由省内检验界知名专家黄维锦副主任技师（微生物检验、生物安全、院感负责人）亲自负责。（2）成立血液学检验和体液学检验组，将血常规检验规类于血液室，有利于提高其整体水平。（3）成立独立的输血专业组，对输血事业的发展、专业人员的培养、工作规范的管理等都是必要的前提，也是安全输血保证的前提。

3、建立HIV实验室规范管理程序文件，争取通过初筛实验室验收。

三、远期目标（包括长期系统工程）

1、进一步加强劳动纪律，对工作人员进行经常性的医德医风、职业道德教育，强化“病人第一、质量第一、服务第一、岗位第一、安全第一”，真正做到“以病人为中心，全心全意为人民服务”。

2、加强业务学习，不断提高整体水平。鼓励和支持检验人员通过自学以提高学历和专业理论知识，计划外出进修学习以提高业务技术水平，且外出开会、学习归来的同志必须就本次相关会议或学习内容在全科会上作专题汇报或讲座。要求主管技师以上每年撰写1篇以上学术报告，并在专业组以上进行讲解交流，达到共同促进作用。

3、不断加强与临床的沟通和合作，更好地配合临床医、教、研，共同促进各项工作。为了消除某些误解，进一步加强合作关系。

4、编写《检验科样本采集指南》，发放到临床。逐步解决检测前质量问题。

5、完善检验科各检验项目、各仪器设备的SOP文件。

6、编写《临床检验须知》。

第四篇：血液透析室管理与持续改进督查

血液透析质量安全管理与持续改进

时间：

地点：

主持人：

质控人员：

一、医疗质量与安全管理

（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(二)三级医师查房制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(三)会诊制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(七)死亡病历讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(八)查对制度（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(九)临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十)转科、转院制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十一)新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

(十二)抗菌药物临床应用管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2 病历书写基本规范与管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十七）设备操作规范与设备维护4．20．2．3（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十）透析液和透析用水质量监测及记录4．22．5．1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十二）专项督查

1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、培训

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

（二十三）补充项目：

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

二、病案质量与安全管理

1、住院病案首页4．23．2．4（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、病历质量控制与评价4．23．4．2（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

三、其

它

1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

2、药品管理

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

3、人员配备与培养

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

4、病人投诉及医疗纠纷

（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策

五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等）

第五篇：检验科服务持续改进措施

检验科服务持续改进措施

一、服务标准

1、缩短患者的待诊时间。根据候诊人数，及时增加服务窗口。

2、节假日期间，正常上班。积极倡导24小时时时服务，365天天天开诊的服务理念，率先开展“无节假日、无休息日全程服务”的新举措。

3、推行文明用语，热情服务。（1）窗口采血人员必须做好安抚工作、首接时采用问候性语言，跟病员交待时要详细；（2）病房采集标本更得注重与病员的沟通艺术。除文明用语、轻声细语、微笑服务、做好安抚等工作外，要对检查的项目介绍清楚，交待报告送达病区时间，离开前告知病人采集标本结束，嘱咐其安心养病，好好休息。

4、认真执行首问负责制和首接负责制。所有工作人员有义务解答患者咨询，并提供必要的帮助。

5、加强医患沟通制度。尊重患者的知情同意权和选择权，医务人员对患者的检查、检查与疾病相关的注意事项等要充分告知。

6、加强部门之间的沟通协调。在患者检查过程中，所有涉及两个或两个以上部门的事宜，如退费、加（减）做项目等，明确由本科人员负责协调解决，尽可能不让患者往返于数个部门之间。

6、严格收费制度。对多收少收错误收费，要做好解释工作，并由本科人员负责协调解决。避免患者往返于部门之间。

7、及时解决患者投诉。明确科室负责人的责任，患者投诉，原则上由科室负责人主动接待处理，并及时向相关职能部门报告，职能部门要积极参与，协助相关科室解决问题。所有投诉处理过程和结果要进行详实的记录，有典型意义的要在适当场合进行通报，避免同类投诉再次发生。

二、持续改进

科室要不定期进行窗口服务工作督查，由科主任牵头，科室相关人员参加，每月检查不少于二次，并如实记录检查结果，对发现的问题及时召开督查小组会议，下达服务质量持续改进意见书，责成相关部门在规定时间内整改到位。