大面积压疮的护理

第一篇：大面积压疮的护理

大面积压疮的护理

急诊科近日收治了一位患有大面积压疮的患者。该患者为女性，78岁，因“咳嗽、咳痰、憋喘10余年加重20天、意识不清1天在外输液治疗不见好转” 转入我院，诊断为肺源性心脏病、脑梗塞、压疮，左上肢骨折支具外固定。患者意识不清，双侧瞳孔各2mm大小，对光反应迟钝，呼吸稍促、困难，憋喘，不能平卧，半坐卧位，咳嗽无力，痰不易咳出，右侧肢体偏瘫、浮肿，左上肢骨折支具外固定，大小便失禁，既往有脑梗塞、右侧肢体偏瘫病史29年，左上肢骨折病史1月，臀部及骶尾部多处皮肤破溃，最大的为30ｘ50ｃｍ皮肤破溃，部分紫绀，皮肤肿胀，无疼痛感，为深二度压疮。

我们针对该病人的病情，为其制定了个性化的护理方案，取得了明显的成效，现将我们的护理体会总结如下，与同仁共享：

一：我们为患者每小时翻身一次，因患者全身浮肿，躺卧时间过长会引起皮肤凹陷。患者憋喘，右侧瘫痪，左上肢有支具，翻身的难度加大，翻身一次，会增加患者活动，加重她的心脏负担，每次翻身时，我们都要４、5个人协同动作，尽量减轻患者的痛苦。

二、我们给患者受压处垫上气圈，缓解受压皮肤的压力，气圈充气量要适中，不能太多，以免增加硬度。

三、因患者皮肤破溃处有污渍，我们首先给予温水清洗，碘伏消毒，清洁创面，然后用生鸡蛋内膜贴覆患处。因生鸡蛋内膜是一种无菌生物膜，具有透气性，同时可以保护创面，预防感染，加快创面肉芽组织的增生，在翻身时，也可以避免破损创面。在患者浮肿消退后，我们在压疮处涂以烧伤湿润膏，以促进患者创面的愈合。

四、对家属进行健康教育，讲解预防压疮的意义，翻身的要点，避免拖，拉等动作，让他们注意保护患者的创面，注意对骨折肢体的保护。

五、针对病人大小便失禁的情况，我们注意保持患者肛周皮肤的清洁和干燥，并让床单保持平整，干净，干燥。

另外，我们给患者加强营养，输注白蛋白，保持饮食的均衡，在饮食时适当让她增加鱼汤或鸡蛋的摄入。

在我们的精心护理下，患者的精神好转，憋喘明显减轻，浮肿逐渐消退，压疮创面已经愈合，顺利康复出院。

第二篇：1例骶尾部大面积压疮护理体会

1例骶尾部大面积压疮护理体会

【关键词】 压疮；护理；湿性愈合；敷料1 临床资料

男患者，55岁，肝癌晚期骨转移收入院，查体：神志反应迟钝，语言障碍，卧床不起，不能翻身，定向力障碍，癌性疼痛明显，负氮失衡严重,营养评定指数(NAI≤30)，身高178 cm，体重45 kg，实验室检查:白蛋白24(40~50)G/L)，每日仅能进30~40 ml全流食，既往多次患有压疮，经治疗好转，长期医嘱，补液治疗，盐酸哌替啶必要时肌内注射，口服美施康定止痛治疗，入院前3 d发热，体温波动在38℃~38??5℃。

护理评估

2??1 伤口局部评估 骶尾部Ⅳ度压疮，面积为11 cm×10 cm，75%红色肉芽组织，25%黄色腐肉，肉眼看不到骨头，但换药时轻触之骨头，有外露筋膜，周围边缘不整齐，周围皮肤红、肿、热，伤口边缘皮肤轻度水肿，有大量的渗液，无异味。

2??2 全身因素评估 运动性因素：活动能力、移动障碍，使受压部位血液循环障碍。

营养因素：低蛋白血症、皮下脂肪减少、皮肤外来性压力感受性减弱，易发生局部缺血、缺氧、坏死。

疾病影响：肝癌晚期骨转移，恶液质状态。

药物影响：肌内注射盐酸哌替啶，口服美施康定，影响末梢神经的感觉功能，伤口保护能力下降。

组织灌注不良：局部组织缺血、缺氧状态，造成血流动力学改变。

护理目标

介于本疾病诊断, 肝癌晚期骨转移，恶液质状态，和具体病情，根据压疮的现状和患者的全身情况，压疮的治愈不现实，但力求于渗液减少，无感染，面积逐渐缩小，在患者临终治疗过程中给予患者舒适、安详，减少创面疼痛，减轻患者的痛苦。

护理措施

4??1 去除黄色腐肉预防感染，利用自溶性清创去除黄色腐肉预防感染，采用Aguacel垂直吸收锁定渗液，并保留渗出液中的有害物质，细菌被直接吸收到纤维里，Aguacel银离子敷料与创面接触30 min可以杀灭病原体，银离子状态具有杀菌活性，敷料中Hgdrofiber技术独特凝胶状态减少伤口疼痛，降低揭除敷料时的疼痛，并保护肌腱伤口肉芽组织，Aguacel形成凝胶保持伤口中湿性环境，支持机体创面愈合过程。

4??2 伤口渗液的处理 因伤口大量渗液，采用凝胶泡棉敷料VersiveXC敷料独特的凝胶化作用锁定渗液，防止液体侧向流动而浸渍周围皮肤，在40 mm Hg的压力负荷下，可以保留90%以上液体，并降低MVTR(湿气透过率)［5］，确保伤口愈合的湿性环境,VersiveXC紧密贴敷在伤口表面，有助于最大减少细菌繁殖的死腔的存在，84%的患者在研究结束后比以前治疗疼痛降低，超过90%对治疗有反应的受试者将VersiveXC敷料评价为缓解压力，柔滑、舒适，促进压疮愈合［5］。VersiveXC主要优点，将渗出液保留在伤口床，防止其扩散到伤口周围皮肤，在保持湿性环境的同时，有效控制渗出液水平，从伤口床上去除阻碍伤口愈合的有害细菌和酶类，使用和更换敷料时患者的疼痛感和不适感降至最低。

4??3 骶尾部二处干性黑色焦痂，用 VersiveXC敷料覆盖，保护创面，减轻局部压力，创面不予处理。

4??4 敷料4周用胶布贴紧，保持创面半密闭状态。

4??5 根据渗液的多少决定更换敷料的次数，第1周每天更换，第2周隔日更换。

4??6 尿失禁的管理 避免尿液浸渍伤口，根据病情的需要给予留置导尿。

其他护理

5??1 全身性减压装置 使用气垫床，交替充气、放气，变换承受压力部位，使每一部位受压时间不超过2 h。

5??2 皮肤护理 适度清洁皮肤 使用中性肥皂和温水，保持皮肤的清洁舒适，减少摩擦力，勤更换床单，保持床单平整、无渣屑。

5??3 指导家属定时改变体位 教育正确的翻身方法，避免推、拉、托等动作，减轻局部压力。

5??4 加强支持营养治疗 患者因营养不良，负氮失衡，肌肉萎缩导致组织修复障碍，给予肠外营养和肠内营养，静脉输入营养液、氨基酸、脂肪乳，口服或鼻饲平衡型配方制剂营养液，定期补充白蛋白，血浆，促进伤口的愈合。

护理效果

患者伤口3周后创面缩小，面积为10 cm×9 cm，伤口基底 100%的红色肉芽组织，深度变浅伤口周围肉芽组织生长，少量渗液，周围组织红肿消退。

讨论

湿性愈合理论在伤口愈合的应用中应全面认真地评估各种影响因素，完整的伤口评估包括局部因素、个人因素和系统因素［3??4］。本文报道的1例患者恶液质状态，营养极差，卧床不起，活动障碍，经过正确伤口评估，采取湿性愈合理论，选择合适的敷料，结合其他全身治疗和护理，压疮明显好转。该患者的护理难点包括癌症晚期恶液质、肢体活动障碍、营养不良和反应迟钝及反复多次发生压疮。针对护理难点制定个性化护理方案，正确评估伤口，利用湿性愈合理论，自溶性清创，选择合适的新型敷料，预防感染，吸收管理渗液，经过3周的治疗和护理骶尾部创面明显缩小，黄色腐肉减少，红色肉芽组织扩大，创面变浅，渗液减少，保护创面，减轻疼痛，最大限度减轻患者的痛苦，减轻家属的负担，并结合其他治疗护理，减少高危因素，受到了一定效果。

参 考 文 献

［1］ 胡爱玲,郑美娟,李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践.中国协和医科大学出版社,2010:80.［2］ 万德森,朱建华,周志伟,等.造口康复治疗理论与实践.中国医药科技出版社,2006:239.［3］ 殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2002:216.［4］ 曹伟新,李乐之.外科护理学.人民卫生出版社.2006，8.

第三篇：压疮护理

压疮的护理

一、压疮的概述

压疮：也称褥疮、压力性溃疡（Pressure ulcer）是由外部压力引起血液和淋巴液流动受阻所致的皮肤及其以下组织的局部缺血性损伤。

压疮至今仍是临床护理学工作中比较棘手的问题，如何预防、减少压疮的发生是护理工作者仍在探索的课题，也是国内外护理专家探讨的热门话题。

１、为什么会发生ＰＵ？

引起ＰＵ的原因有两种

外在因素： 包括（１）压力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神经紧张。

内在因素：

（１）活动障碍，如石膏固定、外伤引起运动系统疾病所造成的强迫体位、长时间手术过程和术后制动等；

（２）失去知觉，如中枢神经系统受损、周围神经疾病、老年痴呆、脊髓麻醉和神经传导阻滞等；

（３）反应性充血衰竭，如严重慢性疾极度衰弱或濒死者；

（４）严重营养不良；

2、压疮好发的人群 长期卧床

脊髓损伤

慢性神经系统疾病

各种消耗性疾病及老年病人

若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生、压疮好发的部位

95%的压疮发生于下半身的骨突处

好发部位依次是：骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外 踝、足跟部

4、压疮预防的临床意义 压疮对医院、护士的影响

医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损。护士：工作量增加,压疮病人的护理量增加50%，心理负担加重。

压疮对患者的影响，加重病情、延长康复时间、增加治疗费，严重时还可继发感染，引起败血症而危及患者生命(压疮发生，死亡率增加4倍，压疮未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。

压疮护理质量成为衡量医疗质量的指标

5、怎样识别危高病人？

为了能早期识别出病人有发生ＰＵ的危险，以便采取具有针对性的预防措施，ＰＵ危险因素评估表作为识别警戒性患者的工具已在临床广泛应用。

压疮危险评估表

5.1 国外的ＰＵ评估系统

以Ｂraden评分表被使用的最广泛，其危险评分从６分到２３分，分数越低，危险性越大。小于１６分者，为高危患者。也有研究认为，小于１８分是预测危险数值。具体内容见表－２。

5.２ 国内的ＰＵ评估系统

我国护理人员经过长期的临床实践，积累了大量的从不同角度鉴别病人是否存在ＰＵ危险的经验。这里值得推荐的是《护理学基础》（高等护理教育统编教材第３版）中的评估表，评分≤１６分时，易发生ＰＵ。分数越低，发生ＰＵ的危险性越高。

Norton（1962）压疮危险评估表 Waterlow’s(1988)压疮危险评估表 5.3注意事项

上述各种PU评分系统只是对病人进行危险评估的一种辅助工具。它可能适用于大多数情况，但不一定适用于每一个病人。因此，护理人员应同时考虑病人的个体情况（如上述各种 内在原因）及自己的临床经验。所谓卧床不起多数是人为因素所致。90%的卧床不起者能坐起来。护士需要接受更多的有关病人座椅方面的教育。因为对年老体弱、重病、大手术后、不能行走而需长时间坐在椅子上的病人，拥有一把合适的椅子不仅可预防PU，还有益于其保持良好的呼吸和循环状态、改善食欲、增强肌力，使其感到舒适和安全。

有研究表明，极度衰弱和濒死病人的外周血压非常低，不足以使被压扁的毛细血管床再灌注，所以其PU是难以预防的。这些病人的临床表现是在受压部位出现白癍时，减轻压力后不会像健康人那样一旦循环恢复，局部毛细血管即扩张使血流量增加，产生局部反应性充血，出现表浅的短暂的皮肤红癍（通常称为可褪色红癍），之后皮肤颜色恢复正常。因此，对这类病人应尽早采取有效措施，降低PU的损伤程序。、预防PU的方法

6.1 找出发生PU危险的原因

通过对PU发生率的研究，不仅用来衡量护理质量、合理分配医疗资源，而且还能从中发现哪些病区或病人为高危对象，以便采取有效的预防措施。例如，外科手术患者由于不能改变手术时间，他们将减少病人手术中的压力作为主要的预防手段。

6.2 消除和减少压力

传统上，我们十分重视变换体位（翻身）在预防PU中的作用，但是，仅仅依靠变换体位是无法预防PU发生的。除了每2h翻一次身之外，还应考虑床垫、椅垫等压力缓解用品对预防PU的作用。实际上，压力=力/体表面积，改变力或面积均可改变压力。所以，翻身可以减少压力对脆弱软组织的压迫时间，而床垫等则可以使身份压力大面积的再分配，减轻支撑部位骨突起处的压力。只有将这两者结合起来才能收到良好的预防效果。

6.3 对病人的营养支持

在PU的护理中，对病人的营养支持是一个易被忽视的问题。虽然营养不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮肤失去活力，减少皮肤的弹性，因此而会增加发生PU的危险。同时，由 于身体消瘦，减少了皮肤与骨骼之间的自然缓冲作用，也增加了PU的易患性。

6.4 预防性皮肤护理

首先：为病人翻身时不要拖拽着患者的身体，对意识清醒的患者一边为其变换体位，一边问其¡°这样躺着是否舒服？¡±，从身体上和心理上给患者以关爱。

其次：每班观察一次患者全身皮肤的状态，特别是骨突部位。保持皮肤清洁，对大小便失禁患者必须使用尿布时，需要经常清洗局部皮肤，尽量延长尿布开放的时间，使皮肤通风。

最后：避免传统的用按摩受压部位来预防PU的护理，因为按摩会使皮肤及肌肉与血管发生挪位、中断局部血流，更易造成PU。

二、伤口的处理和治疗

1、伤口的分类

根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口；

根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；

根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；

根据欧洲传统的分类评估方法将伤口分为四个期：黑期、黄期、红期、粉期。

1.1伤口黑期

伤口基底牢固覆盖较多的黑色、干性坏死组织或焦痂，痂下积存较多的脓性分泌物，引流不畅，伤口周围有过度的角化组织。

坏死组织与健康组织分离一般需要2-3周时间，在这一过程中随时都有侵入性感染的可能。

1.2伤口黄期

创基坏死组织减少，炎性渗出为主，组织水肿呈黄色¡°腐肉¡±状，坏死组织与伤口粘附紧密，不易分离，夹杂有少许陈旧的肉芽组织。

1.3伤口红期 伤口基底部有较多的肉芽组织生长，肉芽填充组织缺损，但肉芽组织苍老水肿，若伤口横径小于4cm，可保守换药处理，若超过此范围，要考虑手术植皮封闭伤口。

1．4伤口粉期

此期伤口肉芽组织新鲜，伤口出现大量的皮岛，部分皮岛相互融合，创缘有新生上皮增殖、爬行，部分伤口上皮化不完全愈合。

2.伤口的评估 评估（全身情况）评估（创面局部）

伤口的测量和记录：伤口的测量和记面积：长×宽×深 潜行：周围皮肤与伤口基部形成的袋状空隙。创面的描述：颜色：黄色、黑色、红色。面积记录：25%、50%、75%、100% 颜色和面积同时描述：黑色坏死75%、黄色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大体的描述。渗出液的评估

量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量(>10ml/24小時)； 衡量敷料的干、湿作记录

顏色： 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色

气味：伤口感染所产生的恶臭味 ； 除去不透气敷料時会有气味

3、压疮的处理 伤口的处理

换药间隔：

感染伤口每日换药

炎症期伤口隔日一次或一周两次

增生期伤口可以一周两次或一周一次 下列情况需要换药

敷料吸收饱和时；感到伤口疼痛不适时；敷料脱落时；需要观察伤口时

常用伤口外用药 湿润烧伤膏、烧伤酊、磺胺嘧啶银霜、重组人表皮生长因子（金因肽）

抗生素盐水纱布：临床常用的为庆大霉素盐水纱布，主要用于伤口分泌物多的感染伤口。缺点：长时间使用容易导致伤口细菌的耐药性生成。

4、常见伤口的处理原则 4．1低温烫伤伤口。

临床工作中常遇到低温（热水袋、烤灯等）烫伤的患者，这类患者损伤原因一般是昏迷、低体温、糖尿病末梢神经炎等，肢体感觉差，临床表现大多是张力性水疱，医务人员容易误认为浅度伤口。在此要强调的是，低温烫伤一般均为深二度和三度的伤口，有的甚至达到肌肉和骨质，因此一旦确定是低温烫伤，一定要请专科医生会诊治疗，不宜自行处理。

4.2陈旧性感染伤口的处理。

基本属于黑期或黄期的伤口，此类伤口处理主要是促进坏死组织脱落，引流脓性分泌物。伤口常用药物一般是磺胺嘧啶银霜、湿润烧伤膏等油膏制剂，目的是尽快使坏死组织脱落，促进肉芽组织生长。由于坏死组织和脓性分泌物较多，换药次数要频繁，有的每日需要2-3次。由于坏死组织的覆盖和包裹，正常解剖层次难以辨认，因此清除坏死组织要掌握尺度，不能随意剪切，防止损伤伤口深部大血管和重要组织（如骶尾部深达骨质的褥疮等）。

4.3表皮脱失的表浅伤口

可用0.1%新洁尔灭或洗必泰液消毒清洁伤口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深伤口），外用雷弗努尔液、碘伏液、抗生素盐水纱布等覆盖伤口，厚层无菌敷料包扎（因早期开放性伤口渗出较多）。如果伤口位于面、颈、腋、臀、会阴等不易包扎的部位，可用脱细胞真皮基质覆盖伤口行半暴露治疗。如果没有上述条件，可用消毒液清洁伤口后，凡士林油纱布覆盖伤口包扎。

4.4肉芽伤口的处理。

肉芽伤口处理的首要点是伤口绝对不能暴露。如果伤口横径小 于4cm，可按红期伤口处理的原则进行，若大于4cm，应考虑手术植皮封闭伤口。换药可隔日进行，外用药物可以使用雷弗努尔液、抗生素盐水纱布、碘伏纱布等，若肉芽组织苍老水肿，可用5-10%高渗盐水湿敷伤口。伤口护理实践中尚待解决的问题

1、伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境？是持续保持湿润还是间断性湿润？在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求？

2、伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分是否可以再利用？如何达到再利用？等等

课外思考

1、病人受压部位出现发红能否采用局部按摩？

2、在压疮病人中使用气圈的条件?

3、在压疮病人创面渗出较多，能否采用烤电等热疗方法？ 重点内容

1、压疮的概念

2、压疮的因素

3、压疮的好发人群

4、压疮的部位

5、压疮的预防

6、伤口的分期、评估

第四篇：压疮护理

压 疮 护 理

（一）压疮概述

一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（pressure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。

二、压疮的好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。

仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。

半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。

坐位好发于：坐骨结节。

三、压疮的并发症

压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。

（二）压疮发生的原因及病理生理

一、压疮发生的原因

引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。

（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。

（2）剪切力

是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。

（4）潮湿

皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。

2．内在因素

内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。

(1)年龄

随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。

(2)皮肤情况

皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。

(3)活动力

已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。

(4)营养

含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。

(5)组织灌注状态

促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。

二、压疮发生的病理生理

压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。

当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。

当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。

三、压疮的评估：

（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1.健康教育

向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。

2.缓解或移除压力源

1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。

2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。

3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

3.避免出现剪切力与摩擦力

1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。

3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。

4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。

4.皮肤护理

恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。

1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。

2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。

3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。

5.营养

改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。

增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

一、压疮分期

压疮各期对照表（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色

II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、伤口处理

1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2．第Ⅱ期（1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。（2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。（3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

3.Ⅲ期、IV 期压疮（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。（3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。（5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。（6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。（7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。

4.可疑深层组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

5．无法界定分期（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。（3）伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。

第五篇：压疮护理

勤翻身

适当的体位和每两小时翻一下身，以减少受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，电动旋转床或翻转床可轻便的帮助患者更换体位。患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压。减压设施

减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床，利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。静态减压设施如泡沫床垫、水床等。通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。

避免剪切力和摩擦力，半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺应清洁平整，无褶皱，无渣屑，翻身时抬高患者，不拖拽扯拉，防止产生摩擦。

避免局部皮肤受刺激，患者易损区的皮肤接触床单上的汗渍，可使皮肤受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮肤、床单和被褥的清洁和干燥，防止皮肤浸渍。尿失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2-3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。促进局部血液循环

定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。

按摩，用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3-5分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500mL60%的乙醇中配制而成，4-5天后即可使用。保持皮肤清洁

病室环境及卫生处置将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。也可以使用高的软膏进行预防。改善全身营养状况

研究表明在伤口愈合过程中能量、维生素和一些微量元素如维生素A、维生素B、维生素C和锰、锌、铜等起着重要作用。早期识别营养不良并加以纠正，如摄入足够的能量、蛋白质及符合推荐标准的微量元素等，可以预防压疮的发生。进食困难者，可给与鼻饲饮食或静脉高营养，改善全身营养状况。