医疗核心制度之补充制度

第一篇：医疗核心制度之补充制度

***市人民医院 患者身份识别制度与程序

为保证患者安全，卫生部制订了《2009—2010年患者安全目标》。结合我院临床工作的实际，采取了三种患者身份识别方法，即：腕带标识、床头卡、向患者或者是家属核对身份。特别注意关键科室或部门（如手术室、ICU、急诊科）的患者的身份识别。

1、进行患者身份查对时，清醒病人：对患者的床头卡、腕带标识进行核对，并询问患者的信息；意识不清病人：核对患者的床头卡、腕带标识，询问患者家属患者相关信息。无家属的意识不清病人核对患者的床头卡、腕带标识进行核对。

2、对危重急诊病人，由急诊科医护人员护送病人至手术室或者是病房，病房医生或者是手术室医生查看病员腕带标识、危重病人交接单、临时医嘱单、询问病人或家属核对病人信息，并与急诊科人员核对后、双方交接并签名。

3、对手术病人，手术室医生与病房医生交接时，查看病人腕带标识、询问病人或家属核对病人信息，交接并签名。

4、危重病人从病房转入ICU时，ICU医生与病房医生进行交接，查对病人腕带标识、病历资料、询问病人或家属核对病人信息、双方交接并签名。

5、从ICU转入普通病房的病人，病房医生核对病人腕带标识、查对病历资料、询问病人或家属核对病人信息，与ICU人员核对、双方交接并签名。

6、急诊留观室、门诊输液室的患者身份识别方法，与上相同。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院 口头医嘱制度与执行流程

在临床工作中，一般治疗杜绝口头医嘱。只有在对危重病的（急诊）抢救过程中方可执行口头医嘱。执行口头医嘱时，医护人员应遵循以下规定：

1.口头医嘱范围标准：

1.1医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；

1.2危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2.口头医嘱方式 ：现场口头医嘱方式； 3.相关措施：

3.1严格执行口头医嘱的标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，并应列为医院管理中（绿色通道）的规章制度。3.2医生是做好口头医嘱的关键：医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。

3.3医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。

4.护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。4.1严格执行“三查七对”制度；

4.2清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；

***人民医院医务科补充制度汇编

4.3现场中应有两个人听到同样的口头医嘱； 4.4现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好； 4.5及时核对认可的口头医嘱；

4.6执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确； 4.7执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；

4.8认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字； 4.9建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院

围手术期患者安全管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单填写的内容（包括参观人员）应详细、准确。如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单提前送至手术室。急诊需术前30分钟

***人民医院医务科补充制度汇编

电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人腕带标识、姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、术中管理

1、手术医师进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺秒在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。

5、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备

***人民医院医务科补充制度汇编

须术前准备好。严密监视生命体征变化。

6、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

7、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

8、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。如系医保病人，应得患者或家属后方可使用术后镇痛泵。

9、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送重症病房，待生命体征平稳后转回病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚

***人民医院医务科补充制度汇编

带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。

5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。主刀医师及主任要亲自查房。

6、手术记录必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院

患者坠床与跌倒防范、报告与伤情认定制度和程序

一、坠床与跌倒的防范与报告

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育。包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

7、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。

8、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

9、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

10、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

***人民医院医务科补充制度汇编

11、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12、做好高危跌倒患者的交接班工作，直至高危解除或病人出院、死亡。

13、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

14、医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报科主任。

15、护士加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

16、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、伤情认定制度和程序

1、住院病人在院内坠床或跌倒受到的人身伤害方可进行伤情认定，对自杀、自残的不予认定。

2、发生伤情后，护士及时向科主任、主管医生、护士长报告，科主任在24小时内填以书面形式上报医务科。紧急情况可先电话报告。

3、医务科根据报告内容进行情况调查，确有坠床或跌倒事件发生，组织相关专家、科主任、主管医生进行伤情认定。

4、经专家认定为坠床或跌倒所致的伤情，医务科会同质控办，与患者或授权人沟通处理。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院 知情告知制度

一、门急诊知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、门急诊接诊医生详细询问病史、体格检查及书写病历记录后，以口头告知的形式介绍所需检查项目及注意事项：告知病人所患疾病、病情评估情况及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意事项；并将告知内容简要记录于门急诊病历中。

2、急危重症患者由于病情需要转诊者，由主治医师及以上医师以口头及书面形式交待向患者及家属或监护人交待病情，医患双方在门急诊病历中签字确认；

3、有住院指征而患者拒绝住院者，接诊医生以书面形式交待病情，申明利弊，医患双方在门急诊病历中签字确认；

4、计划生育手术、有创操作等均需由实施手术及操作医生以书面形式进行风险告知，医患双方签字确认。

二、住院知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、由主管护士向患者本人、家属或监护人进行“入院须知”告知，并签订“入院告知书”。

2、主管医师或上级医师负责向患者本人、家属或监护人以书面形式告知病人所患疾病的诊断、治疗及预后、病情评估情况等；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项等，告知内容由医患双方签字后记录于病程中。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、因病情需要作相关辅助检查，由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人告知检查项目及注意事项拒绝检查者需请患者本人、家属或监护人签字确认。检查结果回示后应及时向其反馈及需要采取的措施，并记录于病程中。

4、主管医师应随时观察住院患者特别是新入、急危重、疑难、手术、社会因素、纠纷（先兆）等患者的病情变化，及时处理，并向上级医师汇报；以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情及治疗措施，告知内容记录于病程中由医患双方签字确认。

5、危重患者一周内未确诊者，入院诊断为“**病待查”而入院大于两周未确诊者，主管医师负责向上级医师汇报并提请全科讨论，同时主管医师或上级医师应及时向患者本人、家属或监护人反馈告知。

6、凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明并签字。

7、凡手术、麻醉及有创性操作、手术中需使用植（介）入材料，术前由手术主刀及主管医师向患者、委托人或监护人告知病情及需植（介）入材料的相关情况（材料名称、生产厂家、价格、质量、估计使用数量、可能引起的并发症等）后，医患双方签字确认，手术结束后应将植（介）入物资料一份交病员，一份存于病历中。

8、手术过程中发现新的或与术前诊断不一致病灶、手术中由于病情变化、病变位置与术前诊断不一致、麻醉因素等，需要改变手术方式时，应由手术主刀、主管医师及科主任与患者委托人或监护人进行告知，并书面形式向患者委托人或监护人交待病情，医患双方签字

***人民医院医务科补充制度汇编

于手术同意书并记录于病程中。

9、新开展手术及治疗、开展符合规定进行的临床实验、药品试验、医疗器械试验等除应开展伦理学评价，还应向患者、委托人或监护人告知并签订书面知情告知书。

10、危重患者因特殊检查、转诊需进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

11、患者因病情需转诊或请上级医院会诊时，应由主管医师、上级医师或科主任进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

12、因病情需要输血及血制品前，主管医师或值班医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

13、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

14、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动时，主管或上级医师给患者本人、家属或监护人进行书面形式的告知。

15、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）、出院注意事项及康复指导等。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院 医疗不良事件报告制度

为了进一步完善医院医疗安全，防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益，根据《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，以及国家相关的配套政策，结合本院的实际情况，制定本报告制度。

一、医疗不良事件报告的内容

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害,包括诊疗的失误及相关的设施,设备引起的损害等.按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类,分别为接近错失,无伤害,轻度伤害,中度伤害,重度伤害,极重度伤害.其中接近错失是指由于不经意或实时的介入,使可能发生的事件并未真正发生于病人身上.二、根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24类,内容涵盖医疗,护理,医技,行政后勤四大部门.(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误).(2)治疗,检查或手术后异物留置体内.(3)手术事件:麻醉,手术过程中的不良事件.(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件.(5)药物事件:医嘱,处方,调剂,给药,药物不良反应等相关的不良事件.(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品.(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤.(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面.(9)管路事件:管路滑脱,自拔事件.(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事

***人民医院医务科补充制度汇编

件.(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良.(12)医疗处置事件:诊断,治疗,技术操作等引起的不良事件.(13)检查,治疗或手术后神经受损.(14)输血事件:医嘱开立,备血,传送及输血相关不良事件.(15)公共设施事件:医院建筑,通道,其它工作物,天灾,有害物质外泄等相关事件.(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件.(17)治安事件:偷窃,骚扰,侵犯,暴力事件.(18)伤害事件:言语冲突,身体攻击,自伤等事件.(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满.(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院.(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件.(22)针扎事件:包括针刺,锐器刺伤等.(23)医疗器械事件:内固定断裂,松动.(24)其它事件:非上列之异常事件。

三、医疗不良事件报告程序，医疗不良事件报告,处理流程:

***人民医院医务科补充制度汇编

四、奖惩原则:奖励为主,为报告者保密原则。

奖励：

1、每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

2、定期对收集到的不良报告进行分析,公示有关的好建议和金点子,给予表扬。

3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。处罚:结合不良事件的级别,对以下情形分别予以不同处理。

1、不良事件发生后,及时报告,最终未形成医患纠纷,不予处罚。

2、不良事件发生后,及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,酌情减轻。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然最终未形成医患纠纷,被职能科室检查发现,给予处罚。

4、不良事件发生后,不及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,加重处罚。

五、医务科,护理部

1、汇总,分析不良事件报告,提出并落实整改措施。

2、每年将典型的有建设性的案例汇总后,隐去当事病区和当事人,组织全院医护人员集中学习,促进医疗质量的持续改进。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院危急值报告制度

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。

二、目前提供的危急值项目和范围

K+＜2.70mmol/L或＞6.00mmol/L；

Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；

Ca++＜1.50mmol/L或＞3.50mmol/L；

Mg++＜0.60mmol/L；P<0.4或＞3.0；

CI＜80或＞125；

成人Glu＜2.75mmol/L或＞22.0mmol/L, 新生儿Glu＜2.20mmol/L或＞16.50mmol/L； Urea>26.8mmol/L； 血清肌酐＞884.0μmol/L； PT＞35s； APTT＞55s； CK＞2000u/L；

血气分析pH＜7.25或＞7.55, PCO2＜20mmHg或＞70mmHg, TCO2<10或>40； URIC>892umol/L； HCO3-<15或＞40。CTnI阳性

***人民医院医务科补充制度汇编

三、检验科危急值报告流程

检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行：

1、重复检测标本,有必要时须重新采样。

2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

4、必要时检验科应保留标本备查。

四、临床科室对于危急值按以下流程操作：

1、检验科发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。

2、接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，医疗干事，(副)主任医生、科（副）主任、医务科。非工作时间依以下次序通知医生：值班医生、二线值班、大查房主任、值班院长。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、被通知医生应当在危急值登记本上确认签字。

4、医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。

五、危急值的定义进行不定期的维护：

1、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。

2、检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

3、如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

第二篇：医疗核心制度

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医 师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征 求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持 召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、急诊会诊制度

一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。

特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本 上注明“已请××科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。

超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。

四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。

六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。

六、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确 保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

四、手术审批权限

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的。

（2）同一患者因并发症需再次手术的。

（3）高风险手术。

（4）本单位新开展的手术。

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士 等。

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病 例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协 同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。

三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专 家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力 内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入 病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、分级护理制度

1．特别护理 1.1、适应对象

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。

1.2、护理内容

1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。

1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病 人安全。2．一级护理 2.1、适应对象

病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2.2、护理内容

2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。

2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。

2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3．二级护理

2.1、适应对象

病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3.2、护理内容

3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。3.2.2、按护理常规护理。

3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4．三级护理 4.1、适应对象

轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期 及手术前准备阶段等。

4.2、护理内容

4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。4.2.2、按护理常规护理。

4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

第三篇：医疗核心制度

医疗核心制度一、三级医生查房制度科主任、主任医师查房制度

⑴ 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。

⑵ 主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊。

⑶ 抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践，不断提高医疗水平。

⑷ 利用典型病例进行教学查房，提高教学水平

⑸ 听取各级医师、护士对医护的意见，提出解决问题的办法和建议。

⑹ 进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。主治医师查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午进行，应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加

⑵ 对分管患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效。

⑶ 对危重患者应随时巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房

⑷ 对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。⑸ 疑难危重及特殊病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房

⑹ 对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解，不断提高下级医师的业务水平

⑺ 检查病历各项医疗记录，检查医嘱情况及治疗效果

⑻ 检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方、病历首页并签字

⑼ 决定患者出院、专科及转院

⑽ 了解患者的病情变化和心理需求，并征求对饮食、生活、诊疗的意见

⑾ 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长做好病房管理住院医师查房制度

⑴ 对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理

⑵ 对危重、疑难的新入院患者及特殊病例应及时向上级医师汇报

⑶ 及时修改进修、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件

⑷ 向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义

⑸ 检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的意见

⑹ 做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历

⑺ 未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作，不得单独处理患者和值班，违反规定产生的后果由上级带教医师负全部责任

三级医师查房均需经管医师认真记录，切实反映三级医师查房活动内容，记录中须写各级医师专业技术职务、姓名全称等。

二、会诊制度

（一）平会诊在24小时内完成，急会诊5分钟内到达

（二）院内会诊

1、疑难、危重、急诊患者需多学科联合会诊的，由该病区科主任提出申请

2、申请会诊科室需填写《疑难、危重病例讨论申请登记表》，科主任签字，由医务部组织会诊。院内会诊应提前24小时报医务部。院内急会诊随时安排。

3、院内会诊须由副主任医师及以上人员担任。科主任应认真安排，及时到达会诊科室，医务部备案。

4、院内会诊由科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务部负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录。

（三）术中会诊

1、在术中发现疑难或需要其他专科医师协助诊治或抢救时，将所邀请的医师及目的由巡回护士电话通知相应科室的办公护士或行政总值班，办公护士或行政总值班通知医师后及时将通知情况回复给手术室巡回护士。必要时依次向医务部、主管院长汇报

2、被邀请者接到电话后必须在5分钟内到手术室参加会诊或抢救。

（四）请院外专家会诊

1、各科室在诊疗工作中遇到复杂疑难问题，经三级检诊、院内会诊仍不能解决的，由患者所在科室主任向医务部提出邀请外院专家会诊意向，经同意后，科室填写《院外专家会诊邀请函》，写明拟邀请会诊的医院、电话、专家、时间、目的及病情摘要，由医务部负责联系办理。

2、邀请院外专家前来会诊或手术，需要电视、报纸、院内宣传的，由邀请科室将宣传内容交医务部审核，党务宣传科负责宣传事宜。

（五）外出会诊

1、医师外出会诊是指医师经所在医院批准，为其他医院特定的患者开展执业范围的诊疗活动。

2、医师未经所在医院批准，不得擅自外出会诊。

3、外院邀请我院医师外出会诊，应有书面会诊邀请函，用电话或电子邮件邀请会诊的，事后应及时补办书面手续。

4、邀请医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。

5、会诊费用：患者要求会诊的由患者承担，按照我省省级医院服务价格手册的规定会诊费为人民币100元，差旅费另计。医院科室根据诊疗需要邀请的差旅费由医院承担，属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担。

6、医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医院应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准

7、医师私自外出会诊者如有违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条相关规定处理

三、转诊制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他专业科室范围，由主管医师提出，主治医师，经被邀请科室前来会诊同意转科后，主管医师应向主治医师汇报，当获得主治医师同意后，即可办理转科手续

2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转去时间

3、主管医师要仔细检查病人在本科室住院期间的所有诊疗工作，存在问题或有不完善的地方，适当加以处理，必要时还需请教主治医师指示

4、主管医师在专科前要写出转科记录，经会诊医师在会诊单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位（急诊抢救除外）方能转科

5、开出转科医嘱，整理病人所有的医嘱，清除不必要的医嘱，尽量简化，便于转入科室掌握

6、仔细整理住院病历，审视有无尚存在欠完整之处，在转出前要及时补充，转入科室参考

7、通知家属来院，将转科情况告知家属

8、主管医师应向病人交代病情，将本科的诊断及诊疗情况，概要地说明，并着重说明专科的原委、目的和必要。解除病人顾虑，能使病人安心地转入新的科室接受治疗

9、通知住院处，病人转入某科某病房

10、病人转出时，病人的主管医师需陪送到转入科病房，并向值班医师交代有关情况后离开病房

11、如专科过程中病情有变时，待病情稳定后，再转科

12、若病情需要两科共管者，应以转入科为主，协商处理，转出科室定期按时查房

四、病历书写制度

（一）基本要求：

1、病例一律用蓝黑墨水笔书写，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂等

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写

3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医院合法执业医务人员审阅、修改并签名。

4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨

5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书

（二）住院病历的书写要求

1、对新入院患者必须书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、住院医师、进修医师书写住院记录（入院志），病历其他部分如无特殊规定可由实习医师负责填写，经本院有执业医师资格的医师审查签字，并做必要的补充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者应写再次入院病历，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

5、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内

6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。凡施行特殊处理时要记明实施方法和时间。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查、修改并签字

7、科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字

8、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录内并另附手术记录单

9、凡移交患者均需由交班医师在病程记录内写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字

11、各种检查回报单应按顺序黏贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历后；

12、出院小结和死亡记录应在24小时完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转归及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项、出院带药（特殊药品须写明剂量、用法和使用天数）和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡后做病理解剖的应有详细的病理解剖的记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

五、危重病人抢救流程

抢救工作应由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前值班医师或在场医护人员按复苏抢救基本原则果断进行处理，具体流程如下

1、建立静脉通道，留取血标本用于各项化验检查

2、吸氧、吸痰、留置导尿等，测生命体征

3、专人做好抢救过程记录，记录要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时

间，当班护士必须签名

4、记录内容包括：病人到达（或发病）时间、抢救开始时间、抢救人员到场时间，所采用的各种处置（如使用的药品，液体、化验及电除颤、气管插管等处理措施），患者的生命体征情况（如血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔变化等），要求具体到分钟。

5、各种药品的安掊、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留6小时，以便统计和查对，避

免医疗差错。

6、经治医师或值班医师须在抢救结束后6小时内完成抢救记录，抢救主持者必须检查抢救

记录是否做到准确、清楚和完整并签字

7、重大抢救结束后，科主任应及时进行抢救总结，由参与抢救工作人员参加，总结内容包

括：

⑴、患者的抢救处理是否及时、正确

⑵、组织工作是否得力，医护配合如何

⑶、抢救中有和经验教训

六、病例讨论制度

第四篇：医疗核心制度

医疗核心制度

一、住院医师岗位职责

1．在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年资，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊值班。

2．书写病历。新入院的病历，一般应在病员入院24小时内完成。检查和修改实习医师的病历记录，负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病历小结。

3．对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要检验等工作。

4．及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难及病情变化，提出需要转科或出院的意见。

5．住院医师对所管病员应全面负责，在下班前做好交班工作。对需要特殊处理和交待的病员，应向值班医生重点交班并写好交班记录。

6．参加科内查房。对所管病员每天至少上下午各巡视一次。对上级医师查房（巡视等）应详细汇报病员病情和诊疗意见。请他科会诊时，严防差错事故。

7．认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。

8．认真学习，运用先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，积极参加科研工作。

9．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理的意见，做好病员的思想工作，做好告知等谈话手续。

10．按计划参加门诊，急诊工作，并执行门诊，急诊工作制度。

二、临床各科主治医师岗位职责

1．在科主任领导和主任（副主任）医师指导下，负责本科范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

2．指导下级医师进行诊断治疗，医疗文件修改，病案讨论，会诊，转诊等各项工作。

3．按时查房，具体参加指导住院医师进行诊断，治疗和技术操作。

4．掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡，医疗事故及其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5．负责病房的临床病例讨论及会诊，检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病案。

6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士搞好病房管理。

7．组织本组医师学习与运用先进医学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，作好资料积累，及时总结经验。

8．担任临床教学，指导进修、实习医师的工作。

9．按医院规定参加值班、门诊、出诊、会诊工作。

临床主任（副主任）医师岗位职责

作者： 来源：中国安全信息网 发布时间：2011年12月07日 点击数： 108

三、临床主任（副主任）医师岗位职责

1．在科主任领导下，负责指导全科医疗、教学、科研技术的培养及理论提高工作。

2．定期查房并亲自参加指导急，重，疑，难病例的抢救工作和特殊疑难死亡病例的讨论、会诊。

3．指导本科副主任医师，住院医师做好医疗，教学，科研各项工作和基本功训练。

4．担任教学和进修，实习人员的培训工作。

5．运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，进行科学研究，提高医疗质量。

6．督促下级医师认真执行各项规章制度和医疗操作规程。

7．每周不得少于两个半天的门诊工作。

四、医疗核心制度的内容

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难病例讨论制度

4、会诊制度

5、危重患者抢救制度

6、手术分级管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、查对制度

10、医生交接班制度

11、新技术准入制度

12、病例管理制度

13、临床用血管理制度。

五、疑难病例讨论时，主管医师应记录哪些内容？

1、讨论日期

2、主持人及参加人员的专业技术职务

3、病情报告及讨论目的

4、参加人员发言

5、讨论意见

6、确定性或结论性意见记录于病程记录。

六、会诊制度的内容

1、急诊会诊

2、科内会诊

3、科间会诊

4、全院会诊

5、院外会诊。

七、三级医师查房应重点巡视的内容

1、住院医师要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。

2、主治医师要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。⑴要解决疑难病例及问题；⑵审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;⑶决定重大手术及特殊检查治疗。⑷、抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

3、主任医师（副主任医师）⑴要解决疑难病例及问题；⑵审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；⑶决定重大手术及特殊检查治疗；⑷抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

医疗核心制度的具体内容

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交

待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察变化并及时处理，必要时可请主治、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房时，住院医师要报告病例摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6查房的内容：⑴、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者。⑵、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。⑶、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

第五篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第义接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对患者的检査、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在 对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接 班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采 取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、?住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、?危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科?室、任何个人不得以任何理由椎读或拒绝。

三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师査房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）査房每周2次。主治医师査房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚査房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检査患者。

四、对新入院忠者，住院医师应在入院?8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内査看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任）应在72小时内査看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、査房前耍做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检査化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检査，提出诊治意见，并做出明确的指不。

六、査房内容： ?1：住院医师査房，要求对所管患者进行系统査房。要求重点巡视急危重、疑难、?待诊断、新入院、手术后的患者：检査化验报告单，分析检査结果，提出进一步检査或治疗意见；核査当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检査的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。?2：主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行?重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述；检査病历；了解患者?病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核査医嘱执行情况及治疗效果。

?3.?主任医师（副主任医师、科主任）査房，要解决疑难病例及问题；审查对新入?院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医?疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发目、讨论意见等，确定性或结论性意见?记录于病程记录中。?

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该參加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行>=2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理?委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师?外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

（2）检查及治疗是否及时和适当；

（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

查对制度

一、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（CT）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

危急质报告制度

一、危急值的定义

“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、危急值报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、危急值项目及报告范围

一）心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏

二）医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物； ②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

7、超声发现：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

⑥心脏普大并合并急性心衰；

⑦大面积心肌坏死；

⑧大量心包积液合并心包填塞。

四、检验危急值报告项目和警戒值：

?

1、门、急诊病人“危急值”报告程序? 门、急读医生在诊疗过程中，如疑有可能存?在”危急值“时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检，医技室工作人历发现门、急诊患者检查（验）出现”危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属収报告并?及时就诊：?一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班斯间应向总值班报告。必要时门诊应精助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序

（1）、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

（2）、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（3）、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

4、登记管理

质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。

十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。

医疗安全（不良）事件的无责上报制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）质量控制科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。