医疗质量管理18项核心制度

第一篇：医疗质量管理18项核心制度

1、首诊负责制度；

2、三级医师查房制度；

3、疑难病例讨论制度；

4、会诊制度；

5、危重患者抢救制度；

6、手术分级管理制度；

7、术前讨论制度；

8、查对制度；

9、交接班制

10、临床用血管理制度；

11、死亡病例讨论制度；

12、病历书写基本规范与管理制度；

13、分级护理制度；

14、医疗技术准入制度；

15、医患沟通制度；

16、转院转科制度；

17、特诊特治告知制度；

18、手术安全核查制度

第二篇：医疗质量管理十八项核心制度

规章制度 | 医疗质量管理十八项核心制度

第1项 首诊负责制度

（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。

（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。

（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。

（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。

（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。

（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。

（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。

（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

第2项 三级查房制度

（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。

（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。

查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学查房工作。

（三）主治医师查房每周至少2次，新入院患者必须在48小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。

查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（四）经治医师查房每日2次，晨间、午后各查房1次。节假日、双休日必须做巡视性查房。对急、危、重、新入院患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任随时查房。

查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。

（五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。

第3项 会诊制度

（一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。

（二）急诊会诊：可以电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分。

会诊时，申请医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情。

（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在24小时内完成，会诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。

（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。

（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。

（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。第4项

分级护理工作制度

（一）根据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）。

（二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。

（三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。

（四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。

护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。

（五）三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。

（六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。

第5项

值班与交接班制度

（一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。

（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。

（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。

（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。

（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。

（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。

（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。第6项

疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。

（二）疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、院领导参加。

（三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。

（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨论的目的，明确讨论要解决的问题。

（五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。

（六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于《疑难病例讨论记录本》中。

第7项

急危重患者抢救制度

（一）发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。

（二）医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

（三）抢救由科主任、上级医师或在场的年资最高的医师主持。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。

（四）按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。

（五）指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。

（六）护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。

（七）抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。

（八）简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中。

第8项 术前讨论制度

（一）对重大、疑难、新开展手术及三、四级手术和特殊情况下的二级手术，必须进行术前讨论。

（二）由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医师、护士长、麻醉医师参加。根据病情也可邀请相关专科人员参加，必要时主管院长、医务科派人参加。

（三）讨论制订手术方案、术后观察与护理事项等，如：术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能出现的风险及防范措施、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案。

（四）经治医师做好讨论记录，上级医师审阅后归入病历，同时将讨论内容记录于《术前讨论记录本》中。第9项

死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周内进行讨论，特殊病例随时讨论，同时动员家属做尸体解剖，并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中。

（二）讨论由科主任主持，科室全体医师参加，特殊情况相关科室、医务科、院领导参加。

（三）讨论由经治医师报告病例，上级医师进行补充，其他医师发表分析意见，主持人对讨论意见进行总结。

（四）讨论内容为死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。

（五）经治医师要作好书面记录，由科主任、上级医师审阅签字后归入病历，同时记录于《死亡病例讨论记录本》中。

第10项 查对制度

（一）临床科室

1、开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，必须经两人查对交叉配血报告，无误后方可执行。输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。

2、每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。

3、严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。

（1）麻醉实施前：由麻醉医师按照《手术安全核查表》中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

（2）手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认风险预警等内容。（3）患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

（4）手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。

（三）药房

1、调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）输血科

1、接收血标本时

（1）应与送检者共同查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范。

（2）查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。

（3）对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的，输血科应拒收。

2、血型鉴定前、后

（1）应仔细查对配（备）血标本和《临床输血申请单》上的相关信息, 包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。（2）血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。

3、交叉配血试验前、后

（1）仔细查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息, 包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。

（2）配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。（3）两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次。

（4）配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。

4、发血时

（1）发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。

（2）发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。（3）查对确认无误后，方可双方签字交接。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别。

（七）医学影像科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。

4、发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

（十一）对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；“腕带”填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。

第11项 手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（二）手术患者均应配戴腕带标识以便核查。

（三）手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（四）实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：由麻醉医师提问按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2、手术开始前：三方按上述方式再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（五）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（六）术中用药、输血，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由护士与麻醉医师共同核查后应用。

（七）《手术安全核查表》归入病历中保管。

（八）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（九）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

（十）医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。第12项

手术分级管理制度

（一）手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

（二）手术医师级别

依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规定手术医师资历的级别。

1、住院医师

低年资住院医师：从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者。

2、主治医师

低年资主治医师：从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。

3、副主任医师

低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作2年以内者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

（三）各级医师手术级别

1、一级手术：低年资住院医师，在上级医师临场指导下完成一级手术；高年资住院医师，可主持一级手术。

2、二级手术：低年资主治医师，在上级医师临场指导下完成二级手术。高年资主治医师，可主持二级手术。

3、三级手术：低年资副主任医师，在上级医师临场指导下完成三级手术；高年资副主任医师，可主持三级手术，根据实际情况，在上级医师指导下，完成四级手术、新技术、新项目手术。

4、四级手术：主任医师根据其实际工作能力，可主持四级手术及新技术、新项目手术。

5、对资格准入手术，除符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应准入资格。

（四）手术审批权限

常规手术：科室大主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下经科主任同意，但必须有上级医师在场指导。特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室大主任签字同意，报主管院长审批。

急诊手术：夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术；若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。

新技术、新项目、科研、致残手术：经科内讨论，科室大主任在《重要手术审批单》上签署意见后，报主管院长审批，医务科备案。

第13项

新技术和新项目准入制度

（一）新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

（二）新技术、新业务的分级、分类

对新技术、新项目实行分级管理，分为国家级、省级、院级：

国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。院级：具有省内先进水平的新成果，在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

根据“医疗技术临床应用管理办法”，将医疗技术分为三类： 第一类医疗技术:是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术:是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术:是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： 1.涉及重大伦理问题； 2.高风险；

3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； 4.需要使用稀缺资源；

5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（三）新技术、新业务的批准权限

1.申请人资格：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称且经过相关专业技能培训的本院医务人员。2.院级新技术、新项目须由科主任签署意见后报医务科审批、主管院长审核、医疗质量与安全管理委员会通过方可实施。

3.省级、国家级新技术新项目须在履行院级新技术新项目审核批准后，经医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会通过、院长批准、经省卫生计生委备案后方可实施。

（四）新技术、新业务准入的必备条件

1.拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3.拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

（五）新技术、新业务的准入程序 1.申报：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。新技术、新项目经本科室讨论通过后，认真填写《新技术、新项目申报表》，科主任审核同意签字后报医务科。

2.审核：医务科对《新技术、新项目申报表》进行审核合格后，报请医疗质量与安全管理委员会审核、评估，经充分论证同意后，院级项目报主管院长审批，省级、国家级项目报请主管院长审批。4.审批：省级、国家级项目报省卫生计生委备案后实施。

（六）监督管理

1.新技术、新项目经审批后按计划实施，增加或取消新技术、新项目须经医疗质量与安全管理委员会审核、院领导批准后方可进行。

2.医务科每年对开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料。3.建立新技术、新项目档案并妥善我今天跑，项目验收后，项目负责人将技术总结报医务科。

第14项 危急值报告制度

（一）“危急值”是指当这种检验（检查）结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验（检查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（二）制定检验、检查危急值项目表，一般情况下根据医疗工作实际，每年对各项数值进行一次调整，特殊情况随时调整。

（三）各医技科室在检验、检查中发现“危急值”，立即报告患者所在科室经治医生或值班护士，以便采取及时、有效的治疗措施，保证患者安全。

（四）临床科室接到报告经复述确认后，将患者姓名、报告时间、检验检查结果、报告者、记录者等内容做好记录。护士接获报告，立即报告医生，同时做好相关内容记录。

（五）临床医生接到“危急值”报告后，要及时识别、分析报告结果，若与临床症状不符，要关注标本的留取是否存在缺陷，必要时重新留取标本进行复查；如与临床症状相符，在立即采取相应措施。当处置有困难时，报告上级医师协助处理。

（六）做好“危急值”报告登记和病历记录，规范、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施。检验科

1、发现“危急值”时，确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，同时核对标本信息。

2、在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时重新采样。

3、复检结果无误后，操作者立即电话通知患者所在科室，同时在《检验“危急值”报告登记本》上做好登记。其他辅助科室

1、发现“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。

2、如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须主动、及时与临床沟通，以保证诊断结果的真实性。

3、在排除伪差并核实患者信息无误后，立即将“危急值”结果报告患者所在科室。同时在《“危急值”报告登记本》上做好登记。门、急诊应答

1、门、急诊医生接到报告后，分析报告结果与临床症状相符合时，要立即采取相应处置措施，必要时报告上级医师协助处理。

2、做好“危急值”报告登记和各种诊治措施记录。

3、如果患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要报门诊办公室（夜间、节假日报总值班）、保卫科协助查找。

第15项 病历管理制度

（一）严格执行《病历书写基本规范》，认真、及时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后24小时内归入病历，同时做好病历记录。

（二）不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时,应当由值班医生指定专人负责携带和保管。

（四）保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准后方可查阅。

（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、及时填写病案首页信息，及时定义出院；编码员及时、准确编码。

（六）出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。

（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进行登记、整理、装订形成病案，保存30年。

第16项

抗菌药物分级管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发?2009?38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《兖州九一医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

（一）抗菌药物分级原则

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）分级管理办法 1.组织管理

⑴成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。⑵成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。2.选用原则

⑴临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（可以在国家卫生计生委网站“医政医管”栏目下载），根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。⑵一般对轻或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物治疗。

⑶严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。

⑷特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

⑸外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。3.医师权限

⑴所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。

⑵所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。

第17项

临床用血审核制度

（一）临床用血申请

1、严格掌握输血适应症

（1）内科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以输注红细胞。

（2）内科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之间，可以根据患者临床症状决定是否输血。

2、履行知情同意程序

（1）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字后存入病历。

（2）无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将《输血治疗知情同意书》报总值班或医务科签字批准，并置入病历。

3、用血申请

任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》。由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

（二）临床用血量审批及权限

1、预计单次用血量在800毫升以内，由主治医师以上人员在《临床用血申请单》上审签；

2、单次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，上级医师签字，科室主任审批签字。

3、单次用血量超过1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批备案。

4、急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。

（三）标本及血液取送

必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

（四）血液发放与签收

1、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期，储存条件、外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：（1）标签破损；

（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。

3、血液发出后不准退回。

（五）输血前查对

1、两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2、两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要核对姓名，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

（六）患者在输血过程中，医务人员应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。同时，立即通知输血科，填写“输血不良反应回报单”，将剩余血液返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案。

（七）及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存于病历中。

第18项

信息安全管理制度

（一）、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

（二）、网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设臵。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

（三）、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安臵在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络 连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

（四）、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

如何才能记住最新的“十八项医疗核心制度”呢？我们听个故事吧。

快下班收了个病人，走不了（首诊负责制），病情不一般，请上级大夫一起看（三级查房制度），上级也觉得挺复杂，立即请其他科一起看（会诊制度），会诊专家都觉得很重，是个疑难危重病人（疑难危重病例讨论制度），大家讨论了一下，决定快快一起上手抢救啊（危重病人抢救制度），病情需要手术啊，谁来做呢（手术分级管理制度）？

怎么做呢（术前讨论制度）？

这个手术是新开展的手术哈，必须报告医务处（新技术、新项目准入制度），常规备血（临床用血审核制度），由于感染较重，需用高级别抗生素哈（抗菌素分级管理制度），护士妹妹打针前三查七对（查对制度），送到手术室，麻醉师、护士妹妹和术者三方一起查对一下（手术安全核查制度），护士长问，你这个病人几级护理啊（分级护理制度）？

化验室帅锅打电话来了报告血钾太低（危急值报告制度），病人突然呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了马上报告医务处（不良事件上报制度），遗憾的是终过各种抢救，病人还是挂了，马上组织讨论（死亡病例讨论制度），这个时候天光大亮，护士长招呼大家来交班了（交接班制度），交完班还得赶快把病历写完整（病历书写规范和管理制度），医患办通知患方要求封存病历了（病历封存与保管制度）。

新的一天开始了......

第三篇：医院医疗质量管理核心制度

医院医疗质量管理核心制度：

1、首诊负责制度

2、三级医师查房制度

科主任、教授（副教授）：每周1-2次

主治医师：每日1次

住院医师：至少每日1次、上下午下班前和晚查房各1次

3、疑难病例讨论制度

入院2周仍未确定诊断及治疗有难度的4、术前病例讨论制度

手术方案、术后观察事项及护理要求

5、死亡病例讨论制度

一般1周内

特殊及时

已尸检待尸检病理报告后进行，一般不超过2周 死亡原因

 诊断是否正确

 治疗护理是否恰当及时

 从中吸取那些经验教训

 今后的努力方向

6、危重病人抢救制度

一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，执行时间 病危通知书一式三份，病人家属，医务办，病历

7、会诊记录

科内会诊

科间会诊：门诊

病房：主治医师、24小时以内，申请尽可能不迟于下班前一小时急诊：10分钟内

院内大会诊1-2天前通知医务科

院外会诊

外出会诊

8、查对制度

三查八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度，用法、时间、有效期。摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。质量、标签、失效期、批号

过敏史、毒麻剧限、配伍禁忌

手术室：科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药

9、病历书写规范与管理制度

入院24小时完成病程记录每日一次、一般病人可2-3日一次

出院总结及死亡记录应在当日完成10、交接班制度

晨会不得超过半小时

11、医疗技术准入制度

新医疗技术：

 探索使用技术

 限制度使用技术

 一般诊疗技术

12、手术分级管理制度

 一类手术：简单小型手术（住院医师）

 二类手术：小型及简单中型手术（主治医师）

 三类：中型及一般大手术（副主任医师）

 四类：

13、医患沟通制度

医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

主管医生（一周不少于3次）

入院24小时、进展期、出院。

术前沟通告知制度

严禁择期手术的手术及麻醉沟通及签字在手术当日及手术室前进行

14、输血管理制度

《临床输血技术规范》

输血前：血型、输血四项(输血前检查)：ALT、乙肝两队半、HCV、HIV、RPR、血型血清学检查。每张申请单只能预约一日的用血量。预定计划3天内有效。

输血同意书

AB型血、血小板、RH(D)阴性

每张合血单只能合一袋血

抗体筛选试验：

1、交叉配血不合；

2、有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者

受血及供血者的血样保存7天2-6°C

血袋回收保存一天。

第四篇：十八项医疗核心制度

医疗质量安全核心制度

xxxxxx医院

2017年

十八项医疗质量安全核心制度

目录

(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。

十八项核心制度口诀：两诊（首诊、会诊）三查（查对、三级医师查房、手术安全核查）三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级），值班（值班与交接班制度）抢救（急危重患者抢救制度）危急值，病历用血三讨论（疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论），核心技术（新技术和新项目准入制度）重信息。首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

3（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

4（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。疑难病例讨论制度

疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到：

（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知 患者和患者授权代理人履行签字手续；

（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

6（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。

（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊：

门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出 7 具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

手术分级管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况，特制定《医院手术分级管理办法（试行）》。

一、手术分类

手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

11(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。

四、手术审批程序

1．手术医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。

常规手术：

一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。

六、特殊手术审批权限

1、资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要

专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）》相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。

3、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。

（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报区卫计委审批。

必要时由区卫计委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《安定区第二人民医院院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。

（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。

（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。

6、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

七、行政管理

1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。

2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。

对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。死亡病例讨论制度

1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。

4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、中医康复科

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电、脑电图、彩超室等部门)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。病历书写与管理制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、医师签字要签全名。

（五）、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。

（六）、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。

（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

（一）书写时间和审阅要求：

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

（二）病程记录书写要求：

1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。

对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

23（7）胃镜、腹腔镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

（三）专项记录书写要求：

1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（五）医患合同书写要求：

1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

一、特别护理(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

临床“危急值”报告制度

为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

四、具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记 31 本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

八h “危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确 34 认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

临床用血安全管理审批制度

一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。

五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过1000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。

急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》

八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。

九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批。信息安全管理制度

一、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

二、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

四、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

第五篇：十九项医疗核心制度（范文模版）

陕西省友谊医院十九项医疗核心制度

一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、会诊制度

五、手术安全核查制度

六、危重患者抢救制度

七、手术分级管理制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、医生交接班制度

十二、新技术准入制度

十三、病历书写与管理制度

十四、分级护理制度

十五、临床用血审核制度

十六、医患沟通制度

十七、“危急值”报告登记制度

十八、医院医疗安全（不良）事件报告制度

十九、医嘱制度

一、首诊医师负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

陕西省友谊医院医务科 2012.、5、22

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，确需转院，首诊医师在报告科主任及医院主管部门并取得患者或其家属谅解后协助转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

陕西省友谊医院医务科 2012.、5、22

3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病倒讨论。

二、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中，记录者和主持人要分别签字。

四、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。特殊病人由主管医生随时提出并请示科主任后组织实施。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员（或高年资住院医师）进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同

陕西省友谊医院医务科 2012.、5、22

意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一、明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地定期对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医师主持、手术室护士填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由手术室护士主持并填写表格。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

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（四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

六、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师或值班医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

一、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，制订手术分级管理制度。

二、医疗技术分为三类：

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第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

(一)涉及重大伦理问题；(二)高风险；

(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；(四)需要使用稀缺资源；

(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。

第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。

省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。

第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。

三、根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

四、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，报医务科批准后确定各级人员手术级别，并授予相应的手术权限。

五、科室应严格落实各级医师手术权限要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

六、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

八、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展的及择期中等以上手术均应进行有手术者参加的术前讨论。

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二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历，记录者和主持人要分别签字。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中，记录者和主持人要分别签字。

十、查对制度

一、临床、护理查对制度

（一）目的

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1、医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查

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对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2、服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中 查、备药后查 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3、输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4、饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，二、手术室查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、(药物试验结果)。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)使用无菌物品前要严格查对灭菌效果以及有效期，达到标准后方可使用。

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（4）术中病理标本需巡回护士和洗手护士认真交接核对，妥善保管，及时登记，认真送检，防止遗失。

（5）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录、签名。

三、药房查对制度

(1)配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库查对制度

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科查对制度

(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。

七、放射科查对制度

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室查对制度

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(1)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)高频治疗时，应查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。

(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务科或医院总值班。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需

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要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须保持信息通畅，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，遇病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定数量例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十三、病历书写与管理制度

一、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及《山东省病历书写基本规范》（2010版）的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

二、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期

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开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

三、科室质控小组加强对运行病历和出科病历的管理及质量监控。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

十四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

一、特级护理 【分级标准】

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）有生命危险,需要严密监护生命体征的患者； 【护理标准】

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

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（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理、床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。

（五）保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理。

（六）实施床旁交接班。二、一级护理 【分级标准】

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。【护理标准】

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：每天整理床单位；对非禁食患者协助进食/水；根据病人需求进行面部清洁和梳头、口腔护理；协助床上使用便器、更衣、洗头等；实施安全措施，进行气道护理及管路护理等。

（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理 【分级标准】

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。【护理标准】

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：整理床单位；根据自理情况协助面部清洁和梳头、会阴护理、足部清洁、翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理等。

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（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理 【分级标准】

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。【护理标准】

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；整理床单位；做好患者安全管理。

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

十五、临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

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十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁。

十六、医患沟通制度

一、医务人员态度和蔼、举止文明，充分关心、爱护和体贴患者，注意保护患者隐私；向患者解说病情耐心、细心，并使用通俗易懂的语言，杜绝生、冷、硬、顶现象。

二、坚持以患者为中心的指导思想，主动加强与患者的沟通交流，客观了解患者对自身疾病的看法，对治疗、措施及愈后的期望，积极帮助患者消除心理负担和恐惧。每位患者至少有一次具有实质性的沟通记录。

三、认真贯彻落实临床先知情后同意精神，提供两种以上（包括替代治疗方案）的检查、治疗以及用药等方面的临床治疗方案供患者自主选择，并尽可能推荐最佳合理的方案，切实增进患者的信任和配合。

四、自觉维护患者的权利，充分尊重患者的知情权，拟行特殊检查、手术、麻醉以及特殊治疗前，应将潜在的医疗风险告知患者，取得患者本人或家属的理解并征得书面同意。

五、医务人员在医疗活动中如发生医疗过失或医疗事故，应立即上报科室负责人，负责人给与认真细致解说，尽可能将纠纷消除在萌芽状态；重大医疗事故医务科进行认真调查，及时将调查结论如实向患者通报解说。

六、建立完善患者投诉处理机制，公布投诉电话，及时受理和处理患者的投诉，构建和谐的医患关系。

十七、“危急值”报告登记制度

一、“危急值”的定义：指当出现这种实验和检查结果时，患者可能处于生命危急的边缘状态，需要临床紧急处理。

二、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

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三、病区必须建立《危急值报告记录登记本》，临床科室人员在接到

“危急值”报告电话后，接获者必须规范、完整地记录检验、检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认并在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生并记录通知时间与医师姓名。

四、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

五、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施，必要时向上级医师报告或者及时组织会诊。

十八、医院医疗安全（不良）事件报告制度

一.医疗安全（不良）事件的定义

本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二.医疗安全（不良）事件类别

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三.处理

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1、当发生不良事件后，报告人填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告医务科，由其核实结果后再上报分管院领导。

2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

4、以上处理结果（《医疗安全（不良）事件报告表》）最后统一报医务科备案。

十九、医嘱制度

一．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

二．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

三．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

四．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

五．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。六．医师无医嘱时，护士一般不得给病人作对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

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