2015年医疗安全(不良)事件总结分析

第一篇：2015年医疗安全(不良)事件总结分析

成都金沙医院

2015年医疗安全（不良)事件总结分析

医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医院继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。

一、2015年安全（不良）时间上报例数共计14例，其中危重病人抢救室2例，外科3例，手术室2例，妇产科2例，内科5例。具体情况如下：

1.危重病人抢救室：

两例不良事件，一例患者家属对医务人员工作态度不满；一例是病人在检查过程中，因电梯检修停电，被困于电梯之内。

2.外科：

三例不良事件，一例是影像报告发放错误；一例是患者对治疗效果不满意要求转院；一例是投诉医生治疗不及时。

3.手术室：

两例不良事件，一例手术中中心供氧压力低；一例手术中中心供氧压中断。

4.妇产科：

两例不良事件，一例是从婴儿口中取出异物；一例是患者对治疗费用存在异议。5.内科：

五例不良事件，一例房屋顶棚砖石坠落；一例药物剂量更改后护士未及时执行；一例下雨地面滑导致病人摔倒，髌骨受伤；一例对病人诊断不细致，导致诊断不全；一例病人摔倒导致头皮受伤。

二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：

1.服务态度不好。部分医务工作者服务态度差，检查期间随意接打电话，没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。

2.医护人员责任心不强。对病人检查诊断不够细致，病人投诉医生治疗不及时，影像报告发放错误均体现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。

3.医护人员业务水平有待进一步提高。护士未及时执行医嘱，患者对资料效果不满意。

4.后勤保障部门工作落实不到位。中心供氧问题有待解决，电梯维修未提前通知，地面湿滑未及时进行处理，房屋砖石坠落未定期检修。

三、针对上述问题，采取以下整改措施：。

1.对全院员工进行培训，树立服务意识，同时相关职能科室要定期进行督查，对发现的问题及时进行反馈，并按照《xx医院奖惩办法》予以相应的处罚。

2.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有所提高，全院形成良好的学习氛围。

3.加强医患沟通，让患者对疾病的诊断、治疗、预后能够有充分的了解，避免因治疗效果不佳导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”，不断提高医疗服务质量。

4.加强后勤保障部的管理工作，定期对医院的电路，房屋等进行检修；加强对保洁人员的管理，经常巡视，发现问题及时处理；电梯维修时提前通知各科室，做好相关工作的安排；中心供氧多次出现问题，要进行总结分析，请专业人员进行维护。

第二篇：2014医疗不良事件总结分析

2014医疗安全不良事件总结分析

本医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：

1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，见图1。

三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。

2.上报科室：

313件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科49例，外1科29例，中医科26例，见图2。上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。

3.发生不良事件原因分析：

313例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。

图 3 2014年医疗不良事件原因类型80%70%60%50%40%30%20%10%0%药物设备标本报告公共设施跌倒其他医患沟通医疗处置

4.不良事件对患者或家属的影响：

313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。其中 按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。

图 4 不良事件对患者或家属的影响中度伤害, 1极重度伤害, 1重度伤害, 0轻度伤害, 59潜在不良事件,119无伤害, 61潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害

总结：

及时上报医疗不良事件，强化报告的数量和质量，可以提高相应环节质量，保障医疗质量安全。根据以上图1-3，建议临床注意用药安全；加大医院环境安全和医疗隐患排查，追踪落实不良事件，消除隐患；加强医患沟通，增强护理操作技能，

第三篇：医疗安全不良事件总结

医疗安全（不良）事件管理分析总结

——2014年第一季度

2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析

本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析

第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

（一）冲动事件分析

本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：

医院因素

医护人员因素

精

神

病

患

者

逃

跑

医院娱乐设施不全

病情评估不到位

探视制度不规范

护士责任心不强

奖惩制度不完善

宣教、疏导不到位

检查制度不健全

病人多、工作繁忙

病态心理支配，自感病室如地狱

后勤人员安全

防范意识差

生活单调、苦闷

思念家人

担心工作、经济困难

后勤因素

患者因素

三、整改意见

个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：

（一）、不良事件报告管理方面

1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；

2、医务科加强督导，鼓励科室上报；

（二）不良事件报告内容方面

1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；

2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；

3、加强后勤工作人员培训。

医务科

2014年4月10日

第四篇：2013医疗安全不良事件总结

2013医疗安全不良事件总结

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级精神病医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2013年医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、事件统计分析

本合计上报51例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科，各10例，这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报 12例、第四季度上报18例，第四季度上报数量较多，可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。加强培训学习、督导，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。

本医疗安全不良事件根据报告类别分为7类，见下图，报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件，出现这种情况的原因在于：

一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉；

二、医疗安全不良事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉；

三、报告人为分类报告给相关职能部门。

IV级事件（隐患事件）18件，III级事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ级事件9件。无Ⅰ级事件，上报事件均未引起医疗纠纷。

二、总体情况 医疗上报不良事件51件，护理不良事件73件，共124件，我院编制床位数510张，符合每百张床位应至少≥20例。但其中部分为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。

医务处、护理部在及时受理上报不良事件的基础上，每季度对当月发生的不良事件汇总分析，及时找出主观和客观因素，督促发生科室对主观因素不足进行整改，医务科通过季度汇总分析，对频发事件，医务人员行为规范存在缺陷问题利用不良事件管理小组会议进行通报，强化全员职工的质量与安全意识，起到提醒、警示的作用。

本未发生医疗质量安全事件，发生的不良事件均未造成严重后果。

第五篇：医疗安全不良事件分析报告

2016医疗（安全）不良事件分析报告

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2

3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4

图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

1.护理不良事件分类：

2.护理不良事件分级

3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4.护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。

（三）药品不良反应及不良事件

本共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。

新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。

严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。

另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。

（四）医疗器械设备不良事件

本共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。

对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。

三、总结分析

从本事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安

全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：

（一）图1、2所见，2016共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。

未上报不良事件的科室，考虑原因为：

（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。

（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。

（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。（4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。

（二）图

3、图

4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。

（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。

（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。

（五）本上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。

四、针对以上存在问题，制定整改措施：

1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。

2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。

3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。

4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。

5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。

7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。

8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。

9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。

10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降

低护理风险的发生。

11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。

12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。

医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

2016年2月16日