玻璃刻薄事故的类型及预防方案的典型培训教材（精选多篇）

第一篇：玻璃刻薄事故的类型及预防方案的典型培训教材

玻璃刻薄事故的类型及预防方案的典型培训教材

为了总结玻璃刻薄的经验教训，现特将近段时间以来所发生的刻薄事件统计归类起来，以作为培训教材，对员工进行培训。

以下为各刻薄典型事件的概述、相应产生的原因及相对应的改善措施。如有遗漏，请各位提出相应的案例补充！

一、典型事例一：

（一）、事故概述：

于2013年2月25日，晚班生产时的TR HSD035的玻璃一篮25对刻薄产品，客户减薄后规格要求：0.470mm~0.520mm，实际产品厚度：0.420mm~0.440mm，不良数量25CUT。

（二）、、事故产生的原因：

1、生产部员工蚀刻参数设置错误。

2、PQC、生产蚀刻组长监督失效。

3、人员少、工作量大(3条4.5蚀刻线人力标配3人，2条3.5蚀刻线标配2

人，事发当天5 条蚀刻线全部启动投入生产使用，而当天值班只有3人，即于标配5人相比少2人)。

（三）、事故改善的措施：

1、增加第三道监督，即蚀刻工艺参数的确认工作加入领班的职责内，当班领班要核查蚀刻机的实际运行参数是否于流程单上的一致。

2、召开品质事故会议，强化员工品质意识及责任意识。

3、对蚀刻组长及当事人进行一定的批评教育及经济处罚！

4、增加蚀刻人数。

二、典型事例二：

（一）、事故概述：

于2012年11月5日，TCL客户反馈我司出货玻璃厚度偏薄不良现象。

规格要求1.0减薄到0.8mm,实际减至0.6mm.不良率100%。

(二）、事故产生的原因：

因此订单生产时间在于星期天，市场部和计划部下达信息不及时，相关书面性

文件未及时到达生产现场，只是口头通知形式传达，存在误导现象导致前工序

信息输入错误。在蚀刻车间技术操作人员和QC检验人疏忽未能检查出来所致。

（三）、事故改善的措施：

1.规范来料输入信息，严格按来料检验控制作业指书技术要求作业，如在检验

过程中发现有新型号产品导入或者试样，但又无生产通知单和生产计划，可

拒绝作业或者停止作业，及时通知市场部和生产部出书面通知后才执行。

2.、对蚀刻人员和QC检验人员培训，现场指导并监督，不定期抽查。

3、严格要求检验人核对生产通知单和生产计划，信息正确无误后再进行作业。

三、典型事例一：

（一）、事故概述：

2012年9月21日TCL客户玻璃经蚀刻后厚度偏薄不良现象。

（二）、事故产生的原因：

1、蚀刻槽温度与控箱温度存在异常。主控箱设定标准规格温度是28+2℃，出现异常时，主控箱温度23.8℃，槽体实测温度42℃。

2、蚀刻槽温度为什么偏高？ ⑴蚀刻槽内温度感应器移位。（设备人员在整改溢流管时碰到温度感应器，所以感应器感应不到槽体实际温度。）

⑵、当主控箱温度显示23.8温度时，为什么没有发现？ 蚀刻当班人员没有巡查到位，没有发现问题。

发现问题没有及时提出。

蚀刻房监督人没有起到现场监督作用。

（三）、事故改善的措施：

1、设备人员对蚀刻槽体温度感应器进行调整，每天对蚀刻冷却系统温度进行

巡查一次。

2、每天投入玻璃时蚀刻组长进行参数、温度确认并记录，蚀刻人员每投一篮

玻璃前，确认一次槽体温度与主控箱温度并记录。

3．蚀刻PQC人员进行对蚀刻投入玻璃前的现场记录与实际温度核对。

四、典型事例一：

（一）、事故概述：

2012年10月7日9：25分左右，曾鑫检测蚀刻后玻璃时发现一篮25对玻璃厚

度偏薄不良现象，不良率100%。

（二）、事故产生的原因：

1、当夜班人员第一次投蚀刻时，电脑蚀刻参数已设置，而且在参数设置前蚀 刻人员已核对了生产通知单，此事从流程单上可以得到证明。

2、DJ和APEX 的玻璃在投蚀刻前，流程单与实物玻璃是分离的，造成蚀刻人

员错拼拉，错投玻璃。另外缺少PQC的确认，在此批流程单上没有PQC的确认签名。

3、当夜班人员第一次投产蚀刻后，白班人员没有发现错投问题，即第二次投

入酸槽时是以第一次的蚀刻参数为基准的，从而刻薄了此批玻璃。

（三）、事故改善的措施：

1、玻璃在未投入蚀刻槽内前，玻璃实物与流程单不得分离。

2、有玻璃投入蚀刻槽时，PQC要到场确认，并在流程单上的备注项中签实名

确认。

3、PQC没有确认签名，蚀刻不得投入生产。

4、凡违以上三点者将追究相关人员的责任。

第二篇：汽轮机典型事故及预防

汽轮机典型事故及预防

第一节汽轮机事故处理原则和一般分析方法

电力工业的安全生产，对国民经济和人民生活关系极为密切，发电设备的事故，不但对本企业造成严重的损失，而且直接影响工农业生产。随着单机容量的不断增大，大型机组的安全运行，对电力系统具有举足轻重的影响。近年来大型机组严重的设备损坏事故时有发生。因此大力开展汽轮发电机组的反事故演习，仍然是一项非常迫切的任务。

汽轮机设备损坏，是电力系统五大恶性事故(即全厂停电、大面积停电，主要设备损坏、火灾、人身死亡)之一。汽轮机设备一旦发生重大损坏事故，就需相当长的检修时间才能恢复发电。能否避免严重的设备损坏事故以及减轻设备损坏的严重程度，则和设备检修技术、运行技术以及运行人员对事故判断和处理方法正确与否有直接的关系。运行人员一定要把安全放在首位，要有高度的责任心，在值班期间应按规定的时间和项目进行认真的巡回检查，及时地发现问题并有效地解决，做到以防为主。运行人员还应加强运行分析工作，防患于未然。一些事故在发生前已有明显的征兆，如能及时地发现和处理，就可以避免或大大减少损失，如果因缺乏运行分析而不能及时发现，就会酿成严重的设备损坏事故。运行人员要求熟练地掌握设备的结构和性能，熟悉系统和有关事故处理规定，经常做好事故预想，一旦发生设备故障，能够迅速准确地判断和处理。在处理事故时，应注意以下几项原则。

(1)在事故发生时切忌主观、片面，应根据有关表计指示、信号以及机组对外部征兆进行综合分析，并尽可能及时地向班长、值长汇报，以便统一指挥。如果班长、值长不在事故现场，应根据运行规程有关规定，及时进行处理。如已达到紧急故障停机条件，可不请示领导，立即破坏真空紧急停机。在紧急情况下，如不能果断地处理而逐级请示，就会廷误时间，造成事故扩大。一般地说，在电网容量较大的情况下，个别机组停运不会对电网造成很大的危害。相反，若主设备特别是高压大容量汽轮发电机组严重损坏，长期不能修复，对整个电力系统稳定运和的影响是严重的，所以要力求设备的安全，在紧急情况下要果断地按照规程规定打闸停机，切不可存在侥幸心理，拖延处理时间，造成事故扩大。

(2)在事故处理中要坚守岗位，沉着冷静，抓住重点进行操作处理，不要急躁慌乱，顾此失彼，以致误操作而扩大事故。

(3)机组发生故障时，值班人员必须首先解除对人身和设备安全有威胁的系统，同时应注意保持维护非事故设备的安全运行，并加强对公用系统的监视和调整，根据电网频率，是当地增加非事故机组的出力，尽量保持系统运行稳定。在事故处理结束后，应抓紧时间立即进行深入细致的调查，以便正确确定事故发生的原因，制定有关防范技术措施，防止再次发生类似事故，并确定事故责任。在电厂中，事故调查工作的特点是时间紧迫，在事故发生后，为了满足工农业用电的急需，减少事故所造成的损失，往往要组织抢修，尽早地恢复事故设备的工作能力。这样就在求在很短的时间内完成大量的调查研究工作，进行细致的客观的分析，避免得出可能错误的结论。

然而事故的真正原因往往不能轻而易举地作出准确的判断，这是因为一方面造成某本个设备或零部件的损坏可能由多种原因造成，如汽轮机的异常振动，往往需要进行大量的试验研究工作才能最后确定事故的原因；另一方面由于发生事故引起的二次性设备损坏，使因果关系混淆，例如叶片组的围带拉金断落会引起叶片的断裂，叶片的断裂也会引起围带的飞脱。尤其是在事故发生后判断错误，廷误了时间，造成事故扩大以致造成设备的严重损坏时，要确定引起事故的真正原因，就更加困难。而对于制定有效的防范类似事故发生措施来说，正确地确定事故的原因是非常重要的。

下面仅从技术角度，讨论一下汽轮机事故的一般分析方法和程序，供事故分析时参考。

(1)在事故发生后，根据运行班长、值长的报告的现场记录以及现场可以看到的事故范围，判断确定事故的性质、需要进一步检查的项目和调查组织范围，并由现场条件作出初步的结论。

(2)抓紧时间向有关人员了解情况，主要向当事人以及能够提供有价值情况的其他人员了解、收集有关事故的各种资料。

在消除了事故后，立即向有关人员了解有关事故发生、发展经过的感性材料，而不急于了解事故发生的原因、后果以及各种推测和见解。重点地调查确定如下各项内容：

1)事故象征最早发生的时间； 2)事故特征和发展变化过程； 3)各种现象变化之间的时间间隔； 4)事故当时所采取的措施。

事故发生和处理以后，当班的值班人员和其他有关人员应立即分别写出事故的原始情况以及处理的经过。

(3)事故发生后，对事故现场和设备损坏情况，应立即组织调查记录，必要时拍下照片或绘出草图。需要紧急恢复运行或进行抢修者，必须经安全监察部门或有关领导同意。未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。

(4)收集有关运行资料，如操作记录簿，运行日记，运行记录报表，记录或仪表的记录纸带或曲线图，以及汽、水、油的分析化验资料等。这些资料应包括事故发生前的一段时间，事故发生的当时和事故处理期间的全过程。

通过分析这些资料，确定事故发生的时间和事故扩大的先后顺序，一般比运行人员提供的情况更可靠。

(5)根据以上的情况和资料，进行综合分析，最后确定最初的事故征兆出现的时间和性质，以及有事故发生、发展、变化处理的时间先后顺序，当运行人员提供的情况和记录仪表反映的情况不一致时，应以仪表记录资料为准。根据记录纸带一般可以确定出主汽阀动作、汽轮机负荷突变、进汽中断、新蒸汽压力、温度以及真空变化情况，并根据这些记录资料，对照检查事故的时间顺序。

(6)以设备的零部件进行解体检查，注意检查解体后破损部件的初始形象、相互位置，作好记录，以便再对破损部件情况检查。设备检查应围绕以下目的和要求进行：

1)初步确定破坏程度和造成损坏的技术上的原因。这是分析事故最关键的一环，往往

也是最困难的一项工作。

2)确定设备损坏的次序和互相影响的因果关系。3)破损部件对其他部件带来的影响和可能存在的问题。4)查明整个机组损坏的程度和修复项目。

在解体检查时，应注意断裂表面的性质，是疲劳断裂还是机械损伤，有无塑性变形，断口是否磨损和侵蚀，各紧固部件之间是否发生位移，汽缸是否存在积水和水刷的痕迹。注意保护好断口，以便以后做进一步的微观分析检查。

通过检查编制出设备损坏情况一览表，并附上必要的照片和草图，标明事故部件和断口的相对位置。

(7)根据需要对破损零部件进行强度检验、材料试验、断口微观分析检查并提出书面报止日。

(8)由上述检查试验所得到的资料，经过综合分析，最后确定事故的原因。如果不能得到事故的肯定原因，则应全面地考虑引起事故的各种可能性，然后再将那些与事故经过的特征相矛盾的设想原因淘汰。为了最后确定事故原因，有时还需要检查汽轮机运行的历史情况、检修记录以及安装记录，所以平时做好准确的记录和注意整理历史资料是非常重要的。

有些事故要在修复的过程中或修复后的试验检查中才能最终确定真正的原因，所以在分析各种原因时，一定要考虑到客观上的可能性，以免贻误检查和修复的时机，拖长事故的分析时间。

(9)在拟定汽轮机修复措施时，要注意零部件可能存在的内伤以及可能引起的后果，对于不能确保安全的零部件，最好更换备品。如果缺乏必要的备件，必须重新使用残缺的部件时(如叶片、轴承以及传动零部件)，应制定安全监督措施，并作好计划限期更换。

(10)根据事故的原因，分析事故的教训，制定出防止类似事件的技术措施。最后按规定写出事故调查报告，报告内容一般应包括： 1)汽轮机设备和损坏部件的技术特性。

2)按照事故发生、发展、处理的时间顺序写出事故经过。3)设备损坏事故和有关检查试验情况。

4)对事故原因和发展过程的分析意见，包括对运行人员事故处理的评价。5)事故原因的最后结论。如果事故原因暂不能完全肯定，应根据可能的推断以及进一步试验分析的意见，确定出事故责任人。6)事故后的修复情况和修复后的设备运行情况。

7)通过类似事故分析得到的教训，包括对防止类似事件的安全措施，对现有规程以及对设备运行维护的评价。第二节 常见事故

一、轮机真空下降 汽轮机运行中，凝汽器真空下降，将导致排汽压力升高，可用焓减小，同时机组出力降低；排汽缸及轴承座受热膨胀，轴承负荷分配发生变化，机组产生振动；凝汽器铜管受热膨胀产生松弛、变形，甚至断裂；若保持负荷不变，将使轴向推力增大以及叶片过负荷，排汽的容积流量减少，末级要产生脱流及旋流；同时还会在叶片的某一部位产生较大的激振力，有可能损伤叶片。因此机组在运行中发现真空下降时必须采取如下措施：

1)发现真空下降时首先要对照表计。如果真空表指示下降，排汽室温度升高，即可确认为真空下降。在工况不变时，随着真空降低，负荷相应地减小。

2)确认真空下降后应迅速检查原因，根据真空下降原因采取相应的处理措施。

3)应启动备用射水轴气器或辅助空气抽气器。”

4)在处理过程中，若真空继续下降，应按规程规定降负荷，防止排汽室温度超限，防止低压缸大气安全门动作。

汽轮机真空下降分为急剧下降和缓慢下降两种情况。

(一)真空急剧下降的原因和处理 1．循环水中断 循环水中断的故障可以从循环泵的工作情况判断出。若循环泵电机电流和水泵出口压力到零，即可确认为循环泵跳闸，此时应立即启动备用循环泵。若强合跳闸泵，应检查泵是否倒转；若倒转，严禁强合，以免电机过载和断轴。如无备用泵，则应迅速将负荷降到零，打闸停机。循环水泵出口压力、电机电流摆动，通常是循环水泵吸入口水位过低、网滤堵塞等所致，此时应尽快采取措施，提高水位或清降杂物。如果循环水泵出口压力、电机电流大幅度降低，则可能是循环水泵本身故障引起。如果循环泵在运行中出口误关，或备用泵出口门误门，造成循环水倒流，也会造成真空急剧下降。

2．射水抽气器工作失常 如果发现射水泵出口压力，电机电流同时到零，说明射水泵跳闸；如射水泵压力．电流下降，说明泵本身故障或水池水位过低。发生以上情况时，均应启动备用射水磁和射水抽气器，水位过低时应补水至正常水位。3．凝汽器满水 凝汽器在短时间内满水，一般是凝汽器铜管泄漏严重，大量循环水进入汽侧或凝结水泵故障所致。处理方法是立即开大水位调节阀并启动备用凝结水泵。必要时可将凝结水排入地沟，直到水位恢复正常。铜管泄漏还表现为凝结水硬度增加。这时应停止泄漏的凝汽器，严重时则要停机。如果凝结水泵故障，可以从出口压力和电流来判断。

4．轴封供汽中断 如果轴封供汽压力到零或出现微负压，说明轴封供汽中断，其原因可能是轴封压力调整节器失灵，调节阀阀芯脱落或汽封系统进水。此时应开启轴封调节器的旁路阀门，检查除氧器是否满水(轴封供汽来自除氧器时)。如果满水，迅速降低其水位，倒换轴封的备用汽源。

(二)真空缓慢下降的原因和处理 因为真空系统庞大，影响真空的因素较多，所以真空缓慢下降时，寻找原因比较困难，重点可以检查以下各项，并进行处理。1．循环水量不足 循环水量不足表现在同一负荷下，凝汽器循环水进出口温差增大，其原因可能是凝汽器进入杂物而堵塞。对于装有胶球清洗装置的一机组，应进行反冲洗。对于凝汽器出口管有虹吸的机组，应检查虹吸是否破坏，其现象是：凝汽器出口侧真空到零，同时凝汽器入口压力增加。出现上述情况时，应使用循环水系统的辅助抽气器，恢复出口处的真空，必要时可增加进入凝汽器的循环水量。凝汽器出人口温差增加，还可能是由于循环水出口管积存空气或者是铜管结垢严重。此时应开启出口管放空气阀，排除空气或投入胶球清洗装置进行清洗，必要时在停机后用高压水进行冲洗。

2．凝汽器水位升高 导致凝汽器水位升高的原因可能是凝结水泵入口汽化或者凝汽器铜管破裂漏入循环水等。凝结水泵入口汽化可以通过凝结水泵电流的减小来判断，当确认是由于此原因造成凝汽器水位升高时，应检查水泵入口侧兰盘根是否不严，漏入空气。凝汽器铜管破裂可通过检验凝结水硬度加以判断。

3．射水抽气器工作水温升高 工作水温升高，使抽气室压力升高，降低了抽气器的效率。当发现水温升高时，应开启工业水补水，降低工作水温度。

4．真空系统漏人空气真空系统是否漏入空气，可通过严密性试验来检查。此外，空气漏入真空系统，还表现为凝结水过冷度增加，并且凝汽器端差增大。

二、汽轮机超速 汽轮发电机组是在高速下工作的精密配合的机械设备，汽

轮机作为原动机，具有强大的动力矩，在运行中调节系统一旦失灵。就可能使汽轮机转速急剧升高，转子零件的应力将达到不允许的数值，可能使叶片甩脱、轴承损坏、转子断裂，甚至整个机组报废。因此，汽轮机超速是对人身安全和设备危害极大的恶性事故。为了防止汽轮机超速，在设计时考虑了多道保护措施，但汽轮机超速事故仍不能完全避免，其主要原因如下。

调节系统有缺陷

1)调速汽门不能正常关闭或关闭不严；

2)调节系统迟缓率过大或调节部件卡涩；

3)调节系统动态特性不良；

4)调节系统整定不当，如同步器调整范围、配汽机构膨胀间隙不符合要求等。

(2)汽轮机超速保护系统故障

1)危急遮断器不动作或动作转速过高；

2)危急遮断器滑阀卡涩；

3)自动主汽门和调整汽门卡涩；

4)抽汽止回阀失灵，发电机跳闸后高加疏水汽化或邻机抽汽进入汽轮机。

(3)运行操作调整不当

1)油质管理不善，油中有杂质，酸价过高，汽封漏汽过大，油中进水，引起调速和保护部套卡涩；

2)运行中同步器调整超过了调整范围或调整范围过大；

3)蒸汽品质不良，造成主汽门、调整汽门结垢；

4)超速试验操作不当，转速飞升过快； 避免超速的发生，重在预防，为此应采取如下措施：(1)对调节保安系统的一般要求

1)各超速保护装置均应完好并正常投入；

2)在正常参数下调节系统应能维持汽轮机在额定转速下运行；

3)在额定参数下，机组甩去额定负荷后，调节系统应能将机组转速维持在危急保安器动作转速以下：

4)调节系统的速度变动率应不大于5％，迟缓率应小于O．2％(大机组)；

5)自动主汽门、再热主汽门及调节汽门应能迅速关闭严密、无卡涩；

6)调节保安系统的定期试验装置应完好可靠。

(2)调节保安系统定期试验

1)调节保安系统定期试验是检查调节保安系统是否处于良好状态，在异常情况下是否能迅速准确动作，防止机组严重超速的主要手段之一。有关定期试验要按规定进和行。

2)新安装机组或大修后、或危急保安器解体或调整后、或停机一个月后再交启动时、或机组甩负荷试验前，应提升转速进行危急保安器动作试验。提升转速试验时，应满足制造厂对转子温度的要求。

3)机组每运行2000h后应进行危急保安器充油试验。部分200MW机组在高压缸胀差超过+3mm时进行危急保安器充油试验，可能出现危急保安器杠杆脱不开，而造成机组跳闸。4)每天进行一次自动主汽门活动试验。带固定负荷的机组，每天或至少每周进行一次负荷较大范围的变动，以活动调速汽门。装有中压调整汽门定期活动装置的机组，每天或至少每周进行一次中压调速汽门活动试验。5)每月进行一次抽汽止回阀关闭试验，当某一抽汽止回阀存在缺陷时，禁止汽轮机使用该段抽汽运行。6)大修前后应进行汽门严密性试验。7)机组安装后应与制造厂联系，取得同意后进行甩负荷试验。试验前应先进行节系统静态试验、危急保安器动作试验、汽门严密性试验、抽汽止回阀试验，并在各项试验合格后才能进行。(3)防止汽门卡涩的措施 1)汽轮机严重超速事故大多数是由于汽门卡涩等原因不能及时严密关闭而引起的。防止汽门卡涩，保证其能迅速严密关闭，是防止严重超速事故的关键。2)高、中压自动主汽门错油门下部节流旋塞应拧紧冲捻固定。3)调节汽门凸轮间隙及调节汽门框架与球形垫之间间隙应调整适当，以保证在热态时调速汽门能关闭严密，关可在热态停机后检查凸轮是否有一定间隙来核对冷态凸轮间隙是否适当。4)大修中应检查门杆弯曲和测量阀杆与套简间隙，不符合标准的应进行更换或处理。5)检修中检查门杆与阀杆套是否存在氧化皮。对较厚的氧化皮应设法清除，氧化皮厚的部位可用适当放大间隙的办法来防止卡涩。6)检修中应测量主汽门及各调节汽门预启阀行程，并检查是否卡涩。如有卡涩，必顺解体检查处理。解体时应彻底除去氧化皮，阀蝶与阀座接触部分的垢迹及氧化皮也应认真清理，并且用红丹油作接触检查。7)蒸汽品质应符合要求，防止门杆结垢卡涩。8)阀座松动、抬起、导致门杆跳动，甚至运行中门杆断裂。(4)对油系统的要求 1)调速部套油系统管道中的铸造型砂等杂物应彻底清理干净。2)机组安装时油系统的施II艺与油循环要求应符合(84)基火字第145号文《汽轮发电机油系统施II艺暂行规定》的要求。3)润滑油中可添加防锈剂，检修时调节部套可在防锈母液中浸泡24h，以提高防锈效果。4)为防止大量水进入油系统，应采用不易倒伏的汽封型式。汽封间隙应调整适当，汽封系统设计及管道配置合理，汽封压力自动调节正常投入。5)前箱、轴承箱负压不宜过高，以防止灰尘及水、汽进入油系统。一般前箱、轴承箱负压以12～20mm水柱为宜(或轴承室油档无油及油烟喷出即可)。

地板

发表于 2007-4-30 20:16 | 只看该作者

三、汽轮机水冲击 水或冷蒸汽进入汽轮机，可能造成设备严重损坏。水冲击将造成叶片的损伤、动静部分碰磨、汽缸裂纹或产生永久变形，推力轴承损坏等。对此，设计和运行部门必须高度重视。关于汽轮机进水事故，应以预防为主，若运行中一旦发生，必须采取迅速果断的措施进行处理。下面根据水或冷汽的来源分别进行讨论。1．来自锅炉及主蒸汽系统 由于误操作或自动调整装置失灵，锅炉蒸汽温度或汽包水位失去控制，有可能使水或冷蒸汽从锅炉经主蒸汽管道进入汽轮机。严重时会使汽轮机发生水冲击。汽轮机进水时，必须迅速破坏真空，紧急停机，并开启汽轮机本体和主蒸汽管道上的疏水门，进行疏水。凡因水冲击引起停机时，应正确记录转子惰走时间及惰走时真空变化。在惰走过程中仔细倾听汽轮机内部声音，检查窜轴表指示及推力瓦块和同油温度。对于中间再热机组，因主蒸汽温度下降发生水击时，由高压缸进水，就使得负轴向推力增大，所以要重点监视非工作瓦块金属温度。在滑参数启动和停机过程中，由于某种原因调速汽门突然关小，造成汽压升高，则可能使蒸汽管积水。在滑参数停机时，如果降温速度太快而汽压没有相应降低，使蒸汽的过热度很低，就可能在管道内产生凝结水，到一定程度，积水就可能进入汽轮机。2．来自再热蒸汽系统 再热蒸汽系统中通常设有减温水装置，用以调节再热蒸汽温度。水有可能从再热蒸汽冷段反流到高压缸或积存在冷段管内，其现象是：冷段止回阀法兰冒白汽，高压外缸下缸金属温度降低。发生上述现象时，应立即通知锅炉人员将减温水门关闭。1给旁路减温水未关严，会造成同上述情况一样的后果。对再热蒸汽热段，如果疏水管径太小，启动时疏水不畅，也会造成汽轮机进水。3．来自抽汽系统 水或冷蒸汽从抽汽管道进入汽轮机，多数是加热器管子泄漏或加热器系统故障引起。其现象是：某台加热器水位升高，加热器汽侧压力高于抽汽压力，壳体或管道有水冲击声，抽汽止回阀门杆冒白汽或溅水滴，胀差向正值发展。发现上述情况时，首先开大加热器疏水调节阀。如果确认加热器泄漏，立即将其停止。另外，若除氧器漏水，水可能从抽汽、门杆漏汽倒入汽缸。4．来自轴封系统 汽轮机启动时，如果汽封系统暖管不充分，疏水将被带人汽封内。事故情况下，当切换备用汽源时，轴封也有进水的可能。在正常运行中，轴封供汽来自除氧器的机组，若除氧器满水时，轴封就要带水，轴封加热器满水也有可能使水倒入轴封。发现轴封进水时，应立即开启轴封供汽管道的疏水阀，适当控制进汽量，检查除氧器水位、轴封抽汽器水位、轴封抽风机运行情况，分别进行处理。5．来自凝汽器 凝汽器灌水而进入汽轮机的事故曾多次发生。在汽轮机正常运行时，凝汽器水位是受到重视的，而且水位升高会严重影响真空，所以在汽轮机正常运行时，凝汽器水位一般不会灌人汽缸。但在停机以后，往往忽视以凝汽器水位的监视。如果进入凝汽器的补水阀关闭不严，就会使水灌入汽缸，造成水击。6．来自汽轮机本身疏水系统 从疏水系统向汽缸返水，多数是设计方面的原因造成的。如果不同压力的疏水接到一个联箱上，而且泄压管的尺寸又偏小，这样压力大的漏水，就有可能从压力低的管道进入汽缸。这时的事故现象，首先表现为上、下缸温差增大，继而使汽缸变形，动静部分发生碰磨。汽轮机进水进冷蒸汽的可能性是多方面的，根据不同机组的热力系统，还会有其他水源进入汽轮机的可能性，所以运行人员要根据具体情况进行分析。为了预防发生水冲击，在运行维护方面着重采取以下措施： 1)当主蒸汽温度和压力不稳定时，要特别注意监视，一旦汽温急剧下降到规定值，通常为直线下降50℃时，应按紧急停机处理。2)注意监视汽缸的金属温度变化和加热器、凝汽器水位，即使停机后也不能忽视。如果发觉有进水危险时，应立即查明原因，迅速切断可能进水的水源。3)热态启动前，主蒸汽和再热蒸汽要充分暖管、保证疏水畅通。4)当高压加热器保护装置发生故障时，加热器不以投入运行。运行中定期检查加热器水位调节装置及高水位报警装置，应保证经常处于良好状态。加热器管束破裂时，应迅速关闭抽汽管上相应的进汽门及止回阀。5)在锅炉熄火后蒸汽参数得不到保证的情况下，不应向汽轮机供汽。6)对除氧器水位加强监督，杜绝事故发生。7)滑参数停机时，汽温、汽压按着规定的变化率逐渐降低，保持必要的过热度。8)定期检查再热蒸汽和I、Ⅱ级旁路的减温水阀的严密性，如发现泄漏应及时检修处理。9)只要汽轮机在运转状态，各种保护就必须投入，不准退出。10)运行人员应该明确，汽轮机在低转速下进水，对设备的威胁更大，此时尤其要注意监督汽轮机进水的可以能性。

四、轴承损坏 轴承损坏事故，主要针对汽轮发电机组的推力轴承和支持轴承而言。现分述如下。(一)推力轴承烧损的原因及处理原则 如果仅仅是推力轴承烧损，则常常是和轴向位移事故联系在一起的。当正向或负向推力超过推力瓦承载能力时，或推力瓦油膜破坏时，都将发生推力瓦烧损事故。造成推力瓦烧损的原因一般有以几个方面： 1)汽轮机发生水击或蒸汽温度下降处理不当。2)由于蒸汽品质不良，叶片结垢。3)机组突然甩负荷或中压缸汽门瞬间误关。4)油系统进入杂质，使推力瓦油膜破坏。推力瓦烧损的事故主要表现为轴向位移增大，推力瓦乌金温度及回油温度升高，外部象征是推力瓦冒烟。当发现轴向位移逐渐增加时，应迅速减负荷使之恢复正常，特别注意检查推力瓦块金属温度和回油温度，并经常检查汽轮机运行情况和倾听机组有无异音，测量振动。(二)支持轴承烧损的原因及处理 支持轴承烧损的原因主要是润滑油压降低，轴承断油，个别是情况也有电流击穿油膜，油质不良或油温过高，使油膜破坏。轴承断油的原因如下： 1)运行中进行油系统切换时发生误操作，而对润滑油压未加强监视，使轴承断油，造成烧瓦。2)机组定速后，停调整速油泵时未注意监视油压，射油器因进空气而工作失常，使主油泵失压，润滑油压降低而又未联动，几个因素合在一起，使轴承断油，造成群瓦烧损。3)油系统积存在大量空气未及时排除，使轴瓦瞬间断油。4)汽轮发电机组在启动和停止过程中、高、低压油泵同时故障。5)主油箱油位降到零以下时，空气进入射油器，使油泵工作失常。6)厂用电中断，直流油泵不能及时投入，如保险熔断，直流电源或油泵故障等。7)安装或检修时，油系统存留棉球等杂物，使油管堵塞。8)轴瓦在检修中装反，运行中移位。9)机组强烈振动，轴瓦乌金研磨损坏。轴瓦烧损的事故现象是：轴瓦乌金温度及回油温度急剧升高，一旦油膜破坏，机组振动增大，轴瓦冒烟。此时应立即手打危急保安器，解列发电机。为减轻轴瓦损坏程度，遇到下列是情况之一时，也应立即打闸停机： 1)任一轴承回油温度超过75℃或突然连续升高超过70℃。2)轴瓦乌金温度超过90℃。3)润滑油压下降到O．04Mpa，启动交、直流油泵无效。为防止轴瓦烧损，应采取如下技术措施： 1)为保证油泵和联动装置的可靠性，润滑油泵的电源必须可靠，调速油泵和交流润油泵的电源由两段厂用电分供，以防两台油泵同时失去电源。机组运行中，高压油泵、交流油泵、直流油泵和低油压保护装置应定期进行试验，保证可靠好用。在每次机组启动前，要进行油压联动试验。在正常停机前要先试验交、直流油泵，确认其良了后，再进和停机。直流润滑油泵和直流密封油泵故障应及时修复。直流润滑油泵电源保险丝，在许可的情况尽量选用较高等级。机组大、小修后，均应进行直流油泵的带负荷启动试验。调速油泵和润滑油泵工作失常时，按下述原则处理：在汽轮机启动过程中，调速油泵发生故障时，应迅速启动交流润滑油泵，停止故障油泵，并停止汽轮机的启动。打闸停机过程中，交流润滑油泵发生故障时，应迅速启动直流油泵，继续停机。停机时发现交、直流润滑油泵都故障时，应保持主机在正常下继续空负荷运行，直到一台油泵修复为止，此时故障泵应设法迅速立即修复。2)为防止油系统切换时发生误操作，冷油器油侧进、出油门应有明显的禁止操作的警告牌。在进行油系统操作时，如串联与并联运行方式的切换，投入备用冷油器或滤油器等必须按事先填好的操作票逐项进行，并注意将容器内的空气排净。操作时由汽轮机运行负责人监护，操作人与司机密切配合，注意监视油压、油温、油流。机组启动前向系统供油时，应首先启动交流润滑油泵，缓慢开出口门，通过充油门排除调速系统积存的空气，然后再启动调速油泵。在启动盘车前，要确认油压、油温、油流正常。3)机组启动定速后，停用调速油泵时，要缓慢地关闭出口门，设专人监视主油泵出口油压和润滑油压的变化。发现油压降低时，立即通知操作人员开启油泵出口门，查明原因，采取相应措施。4)安装或检修时，对有可能发生位移的瓦胎，应加止动装置。切实防止轴瓦位置装错油孔不对，加堵板不拆或有棉纱布等杂物留在油系统内。5)汽轮机轴承应装有防止轴电流的装置，保证轴瓦乌金温度及润滑油系统内各油温测点指示准确。

五、通流部分动静磨损 中间再热式汽轮机，参数高、容量大、汽缸数目多，又有内外缸之分，因此汽缸和转子的膨胀关系比较复杂。汽轮机通流部分的磨损，一般发生在机组启、停和工况变化时，产生磨损的主要原因是：汽缸与转子不均匀加热和冷却；启动与运行方式不合理；保温质量不良及法兰螺栓加热装置使用不当等。动静部分在轴向和径向磨损的原因，往往很难绝对分开，但仍然有所区别。在轴向方面，沿通流方向各级的汽缸与转子的温差并非一致，因而热膨胀也不同。在启动、停机和变工况运行时，转子与汽缸膨胀差超过极限数值，使轴向间隙消失，便造成动静部分磨损，在消失的时候，便产生汽封与转子摩擦，同时又不可避免地使转子弯曲，从而产生恶性循环。另外，机组振动大和汽封套变形都会引起径向摩擦。通流部分磨损事故的征象和处理如下：转子与汽缸的相对胀差表指示超过极值或上下缸温差超过允许值，机组发生异常振动，这时即可确认为动静部分发生碰磨，应立即破坏真空紧急停机。停机后，如果胀差及汽缸各部温差达到正常值，方可重新启动。启动时要注意监视胀差和温度的变化，注意听音和监视机组的振动。如果停机过程转子惰走时间明显缩短，甚至盘车启动不起来，或得盘车装置运行时有明显的金属摩擦声，说明动静部分磨损严重，要揭缸检修。为了防止通流部人磨损，应采取如下措施： 1)认真分析转子和汽缸的膨胀关系。2)在启动、停机和变工况下，加强对胀差的监视。3)在正常运行中，由于某种原因造成锅炉熄火，应根据蒸汽参数下降情况和胀差的变化，将机组负荷减到零。4)合理调整通流部分间隙。5)防止上下缸温差过大和转子热弯曲，以防振动过大等。6)正确使用汽封供汽、防止汽封套变形。7)调整节级导流环必须牢固可靠，保证挂耳的焊接质量。

六、汽轮机叶片损坏 汽轮机发生的事故中，由于叶片的损坏而导致的事故占主要部分。所谓叶片事故，通常指叶片的断裂，拉金和围带断裂，铆头断裂以及叶轮损坏等。叶片在运行中的损坏是各式各样的，引起叶片损坏的原因也是多方面的，本节介绍常见叶片事故发生时的征象、原因及预防措施。(一)叶片断落的征象 汽轮机在运行中发生叶片断落一般有下列现象： 1)汽轮机内部或凝汽器内有突然的响声，此时在汽轮机平台底层常可清楚地听到。2)机组发生强烈振动或振动明显增大，这是由于叶片断落而引起转子平衡破坏或转与落叶片发生碰撞摩擦所致。但有时叶片的断落发生在转子的中间级，发生动静部分摩擦时，机组就不一定会发生强烈振动或振动明显增大，这在容量较大机组的高、中压转子上有时会遇到。3)当叶片损坏较多而且较严重时，由于通流部分尺寸改变，蒸汽流量、调速汽阀开度监视级压力等与功率的关系部将发生变化。4)若叶片落入凝汽器，则会交凝汽器的铜管打坏，使循环水漏入凝结水中，从而表现为凝结水硬度和导电度突增。5)若机组抽汽部位叶片断落，则叶片可能进入抽汽管道，使抽汽止回阀卡涩，或进加入热器使管子损坏，导致水位升高。6)停机过程中，听到机内有金属摩擦声，惰走时间减少。7)在停机蔌升速过程中越过临界转速时，机组振动有明显的增大或变化。(二)叶片损坏的原因 叶片损坏的原因很多，但不外乎下列三个方面： 1．叶片本身的原因 1)振动特性不合格。由于叶片频率不合格，运行时产生共振而损坏者，在汽轮机叶片事故中为数不少。如果扰动力很大，甚至运行几个小时后即能发生事故。这个时间的长短，还和振动特性、材料性能以及叶片结构、制造加工质量等有关。2)设计不当。叶片设计应力过高或栅结构不合理，以及振动强调特性不合格等，均会导致叶片损坏。个别机组叶片甚薄，若铆钉应力较大，则铆装围带时容易产生裂纹。叶片铆头和围带汤裂事故发生的情况也不在少数。3)材质不良或错用材料。材料机械性能差，金属组织有缺陷或有夹渣、裂纹等，叶片经过长期运行后材料疲劳性能及衰减性能变差，或因腐蚀冲刷机械性能降低，这些都导致叶片损坏。4)加工工艺不良。加工工艺不严格，例如表面粗糙度不好，留有加工刀痕，扭转叶片的接刀处不当，围带铆钉孔或拉金孔处无倒角或倒角不够或尺寸不准确等，能引起应力集中，从而导致叶片损坏。有时低压级叶片为了防止水蚀而采用防护措施，当此措施的工艺不良时能使叶片损坏。国内由于焊接拉金或围带安装工艺不良引起的叶片事故较多，应引起重视。2．运行方面的原因 1)偏离额定频率运行。汽轮机叶片的振动特性都是按运行频率为50HZ设计的，因此电网频率降低时，可能使机组叶片的共振安全率变化而落入共振动状态下运行，使叶片加速坏和断裂。2)过负荷运行。一般机组过负荷运行时各级叶片应力增大，特别是最后几级叶片，叶片应力随蒸汽流量的增大而成正比增大外，还随该几级焓隆的增加而增大。因此机组过荷运行时，应进行详细的热力和强度核算。3)汽温过低。新蒸汽温度降低时，带来两种危害：一是最后几级叶片处湿度过大，叶片受冲蚀，截而减小，应力集中，从而引起叶片的损坏；二是当汽温降低而出力不降低时，流量热必增加，从而引起叶片的过负荷，这同何况能引起叶片损坏。4)蒸汽品质不良。蒸汽品质不良会使叶片结垢，造成叶片损坏。叶片结垢使通道减小，造成级焓降增加，叶片应力增大。另外结垢也容易引起叶片腐蚀，使强度降低。5)真空过高或过低。真空过高时，可能使末级叶片过负荷和湿度增大，加速叶片的水蚀，容易引起叶片的损坏。另外，真空过低仍维持最大出力不变时，也可能使最后几级过负荷而引起叶片损坏。6)水冲击。运行时汽轮机进水的可能性很多，特别是近代大容量再热机组，由于汽水系统相应复杂，汽轮机进水的可能性更有所增加，蒸汽与水一起进入汽轮机，产生水击和汽缸等部件不规则冷却和变形，造成动静部件碰磨，使叶片受到严重损坏。7)机组振动过大。8)起动、停机与增减负荷时操作不当，如改变速度太快，胀差过大等，使动静部分发生摩擦，导致叶片损坏。9)停机后主汽阀关闭不严而未开启疏水阀，有可能使蒸汽漏入机内，引起叶片腐蚀等。3．检修方面的原因 属于检修不当的主要原因有：动静间隙不合标准，隔板安装不当，起吊搬运过程中碰伤损坏叶片，或机内和管道内留有杂物等。新安装机组管道冲洗不干净，通流部分零件安装不牢固，运行时有型砂异物或零件松脱等，有可能打坏叶片。检修中对叶片拉金、围带等的修理要特别注意，过去曾因拉金和叶片银焊时发生过热而叶片断裂的事故为数不少，而且对这种事故的原因一般较难分析。此外，调节系统不能维持空负荷运行，危急保安器失灵，以及抽汽系统止回阀失灵，汽轮机甩负荷时发生超速，或超速试验时发生异常情况等，均能使机组严重超速而引起叶片损坏。(三)叶片事故原因的分析 引起叶片事故的原因，常常是很复杂的，而且是多方面的，但是其中必有一种因素起主要作用。分析叶片事故时应当抓住主要因素，并从以下几个方面进行考虑： 1)检查叶片损坏情况。事故发生后，应首先检查事故的范围和情况，并作好记录，然后检查断落位置及断面特征，初步分析事故的原因。2)分析运行及检修资料。检查叶片事故发生前的运行工况有无异常，如运行参数是否正常，有无超载超速及低频率运行，有无叶片结垢、腐蚀、水刷等情况。查看检修资料，检查动静间隙是否符合标准，有无重大改进和改造等，对运行和检修资料进行全面细致的分析。3)测定叶片的振动特性。根据历次振动特性试验记录进行分析，必要时进行振动特性试验，对照运行频率进行分析。叶片的振动特性数据主要为A0、B0、A1型振动频率、轮系振动频率以及Zn附近±20％的高频数据，并将历次数据进行分析比较。4)分析损坏叶片的断面性质。对叶片损坏的断面进行仔细的分析，往往能帮助我们找出叶片损坏的原因，因此这项工作很重要。5)金属材料检验分析。对叶片材料进行金相检查和材质分析，如有可能，应进行疲劳性能和衰减性能试验。6)强度核算。复核叶片几何尺寸，进行热力和强度核算，检查应力是否过大，设计制造上是否有问题。7)与同类机组进行比较。(四)防止叶片断裂事故的措施 汽轮机运行事故中，因叶片损坏而造成事故的比重很大。随着单机容量的增大，运行系统的操作更加复杂，因此叶片损坏事故并未减少。特别是大容量机组，发生水击而损坏叶片的事故更是常见。防止叶片损坏事故极为重要，除制造厂在设计和制造方面应更合理，更完善以外，运行部门还应从运行和检修等方面着手，共同采取措施，防止叶片断裂和损坏事故的发生。(1)在运行管理，特别是电网频率的管理方面，应采取以下措施： 1)电网应保持在定额频率和正常允许变动范围内稳定运行。根据叶片损坏事故的分析统计，电网频率偏离正常值是造成叶片断裂的主要原因，因此对频率的管理极为重要。2)避免机组过负荷运行，特别是防止既是低频率运行又是过负荷运行。对于机组的提高出力运行，必须事先对机组进行热力计算和对主要部件进行强度核算，并确认强度允许后才可，否则是不允许的。3)加强运行中的监视。机组起停和正常运行时，必须加强对各运行参数(例如汽压、汽温、出力、真空等)的监视，运行中不允许这些参数剧烈波动。严格执行规章制度，起停必须合理，防止动静部件在运行中发生摩擦。近年来，大容量机组不断增加，由于运行和起停操作复杂，这些机组发生水击而损坏叶片的情况为数不少。另外，由于大机组末几级使用长叶片，水蚀也是一个威胁。4)加强汽水品质监督，防上叶片结垢、腐蚀。5)经常倾听机内声音，检查振动情况的变化，分析各级汽压数值和凝结水水质情况若出现断叶征象，如通流部分发生可疑响声，机组出现异常振动，在负荷不变或相对减小情况下中间级汽压升高或凝结水硬度升高，导电度突然增大等，应及时处理，避免事故扩大。6)停机后加强对主汽阀严密性的检查，防止汽水漏入汽缸。停机时间较长的机组，包括为消除缺陷安排的工期较长的停机，应认真做好保养工作，防止通流部分锈蚀损坏。(2)在检修管理方面应采取如下措施： 1)每台汽轮机的主要级叶片，应建立完整的技术档案。2)新装机组，投运前必须对叶片的振动特性进行全面测定。对不调频叶片，要检验频率分散率；对调频叶片，除分散率外，尚需鉴定其共振安全率。对调频叶片，若发现叶片落人共振状态，应尽快采取措施，按实际情况进行必要的调整。3)检修中认真仔细地对各级叶片及其拉金、围带等进行检查。发现有缺陷或怀疑缺陷有时，应进行处理并设法加以消除。对具有阻尼拉金的叶片，要特别细心检查，必须保持阻尼拉金的完好。在检查过程中，如果怀疑叶片或叶根有裂纹，则要进行必要的探伤。目前，采用超声波探伤，不仅能检查叶片和叶轮等部件的表面有无裂纹存在，而且能对叶根在轮槽内部的部位进行探伤，检查叶根有无裂纹。4)严格保证叶片检修工艺质量。检修中除换新叶片的工艺质量必须良好以外，其他一般拉金银焊工艺、型线变化处的圆角或倒角等均应保证工艺质量良好。调换或重装叶片，应严格执行检修工艺质量标准。注意叶片铆钉头处及拉金孔处的倒角及加工粗糙度。叶根应修刮，使接触紧密，封口片应有足够的紧力。新装叶片的单片和成组频率，分散率应合格(即<8％)，围带铆接应保证质量良好。5)喷嘴叶片如发现有弯曲变形，应设法校正，通流部分应清理干净，防止遗留杂物，紧固件应加松保险，以防振动脱落。6)起吊搬运时防止将叶片碰损。喷砂清洗时砂粒要细。叶片和叶轮上不准用尖硬工具修刮，更严格禁止电焊。叶片酸洗时不应将叶片冲刷过度，清洗后应将酸液清洗干净，防止腐蚀。避免用单个叶片或叶片组来盘动转子，以免将叶片弄弯。7)当发现叶片有时明显的热处理工艺不当而遗留下过大的残余应力时，应进行高温回火处理。8)发现叶片断落、裂纹和各种损伤变形，要认真分析研究，找出原因，采取措施。对损坏的叶片，行用肉眼检查有无加工不良、冲刷、腐蚀、机械损伤、扭曲变形、松动位移等异常迹象。对断落、裂纹叶片要保留实物，保护断面。仔细检查分析断口位置、形状、断面特征、受力状态等，并对照原始频率数据，作必要的测试鉴定。在叶片换装、拆卸过程中，要对叶片的制造、安装质量作出鉴定。为进一步分析损伤原因，应对断面和裂纹作出金相、硬度检验，必要时进行材料分析和机械性能试验，以确定裂纹和材质状况。对同级无外观损伤的叶片进行探伤检验，并根据损伤叶片的原因分析总结，采取相应的处理措施，防止重复发生。对受机械损作或摩擦损伤的叶片、除认真排除原因外，对可能造成应力集中的裂纹和缺口应进行整修，以防止缺陷扩大。对弯扭变形叶片的加热整形要慎重，须按材质严格控制加热温度，防止超温淬硬，必要时进行回火处理，消除残余应力和淬硬组织。对异常水刷或腐蚀造成的叶片损伤应查明原因，采取措施，消除不利因素。叶片的焊补和焊热闹必须持慎重态度，应按不同材质制定专门焊接工艺方案，通过小型试验成功后再采用。采取以上措施将能帮助我们把叶片的断事故控制在最小程度，从而提高汽轮机运行的安全性和经济性。

第三篇：选矿厂典型事故分析触电事故分析及预防(事故树)

3触电事故分析及预防

电气安全的主要内容就是防止人身触电事故的发生，触电事故的原因较多，除了设备缺陷、设计不周等技术因素外，大部分是由于违章指挥、违章操作引起的，情况复杂，分析难度较大。运用事故树的分析方法对触电事故进行探讨，不仅可分析事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因，有利于找到重点，制定合理的预防措施。

.3.1作业人员触电事故的事故树确定

事故树分析方法是根据收集的事故案例，运用系统的观点加以分析，确定顶上事件和目标值，调查原因事件，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直到所要分析的深度，按其逻辑关系画出故障树。

常见的触电事故有：(1)电气作业的安全管理工作存在漏洞；不填写操作票或不执行监护制度，不使用或使用不合格绝缘工具和电气工具。(2)线路检修时不装设或未按规定装设接地线，使保护失效，或设接地线不验电；误操作，如线路或电气设备工作完毕，未办理工作票终结手续，就对停电设备恢复送电。(3)倒闸操作不核对设备名称、编号、位置状态。(4)工作人员擅自扩大工作范围，在电缆沟、隧道、夹层或金属容器内工作不使用安全电压行灯照明，在带电设备附近进行作业，不符合安全距离或无监护措施。(5)在潮湿地区、金属容器内工作不穿绝缘鞋，无绝缘垫，无监护人等。(6)跨越安全围栏或超越安全警戒线；工作人员走错间隔误碰带电设备；使用电动工具金属外壳不接地，不戴绝缘手套等。

运用事故树原理画出作业人员触电事故的事故树，详见图5。

触电事故原因调查分析结果见表8。

图5 触电事故事故树图

表8 触电事故原因调查分析表

.3.2最小割集

该事故树的结构函数式为：

T=A1A2=(X1+Bl+B2)(X5+X6+X7)

=[X4+X19(X1+X2+X3)+C1+C2+C3 +C4](X5+X6 +X7)

=[X4+Xl9(X1+X2+X3)+X8(X9+X10)X2o+X21(X11+X12+Xl3)+X19X14(X15+X16)+(X17+X18)](X5+X6+X7)

经化简后得出39个最小割集，如下表所示：

表9 触电事故事故树的最小割集表

3.3 结构重要度

结构重要度分析是分析基本事件对顶上事件的影响程度，为改进系统安全性提供信息的重要手段。通过运用结构重要度近似计算可知：

IΦ(5)=IΦ(6)= IΦ(7)=3.5> IΦ(21)=2.25>IΦ(4)=IΦ(17)=IΦ(18)=1.5>IΦ(1)=IΦ(2)=IΦ(3)=I

Φ

(8)=I Φ(11)=IΦ(12)=IΦ(13)=IΦ(14)= IΦ(19)= IΦ(20)=0.75> IΦ(9)= IΦ(10)=IΦ(15)=IΦ

(16)= 0.37

5.3.4 事故树结果分析

从事故树计算结果可知，该事故树39个最小割集中，X5、X6、X73个事件的结构重要度最大，其中任何一个发生都会导致顶上事件的发生。因此，接地可靠与正确使用安全防护用具，是防止电气作业中触电事故的最重要环节。技术手段是防止事故发生的必要手段。

X21事件的结构重要度其次，严格执行作业中的监护制度和对系统中不带电体绝缘性能的及时检查，减少正常不带电部位意外带电的可能性。此外，对停电线路作三相短路接地等措施，也是减少作业中触电事故的重要方法。从事故树39个最小割集中可以看出，每一个割集中都涉及到管理原因。因此，管理措施

到位，能够有效的预防事故发生。

第四篇：运输事故主要类型与预防技术

第六章 运输安全技术

第一节

运输事故主要类型与预防技术

一、公路运输事故主要类型与预防技术(一)公路运输事故主要类型

公路运输事故主要包括碰撞、碾压、刮擦、翻车、坠车、爆炸、失火和撞固定物等类别，按事故严重程度分为特大事故、重大事故、一般事故和轻微事故4类。

1．碰撞

碰撞指交通强者的正面部分与他方接触。碰撞主要发生在机动车之间，机动车与非机动车之间，机动车与行人之间，非机动车之间，非机动车与行人之间，以及车辆与其他物之间。根据碰撞的运动情况，机动车之间的碰撞可分为正面碰撞、迎头碰撞、侧面相撞、追尾相撞、左转弯相撞和右转弯相撞。

2．碾压

碾压指作为交通强者的机动车对交通弱者的推碾和压过。3．刮擦

刮擦指相对交通强者的车辆侧面与他方接触。刮擦与碰撞的判断均从强者着眼，不管弱者，若有强者正面的部分接触即为碰撞。

4．翻车

翻车指两个以上的侧面车轮离开地面，在没有发生其他事态的情况下而造成的车辆翻转。翻车一般分为侧翻(两个车轮离开地面)和大翻(四个车轮均离开地面)两种。

5．坠车

坠车通常理解为车辆掉下去。坠车与翻车的区别主要看车辆驶出路外翻车的全部过程是否始终与地面接触，如果始终与地面接触，不论翻得多深或情况多么严重均属于翻车；如果离开地面的落体过程，便可认为是坠车。

6．爆炸

爆炸指由于把爆炸物品带入车内，在行驶过程中因为振动等原因引起爆炸造成事故。行驶过程中由于轮胎爆炸引起的事故，不应理解为爆炸。

7．失火

失火指车辆在行驶过程中由于人为的、车辆的原因引起的火灾：引起火灾的原因很多，人为原因如吸烟、明火、违反操作规程等；车辆的原因如发动机回火或排气管过热，并且其上有可燃物，电路系统漏电产生火花等。

8．撞固定物

撞固定物指车辆与道路上的作业结构物、路肩上的灯杆、交通标志杆、广告牌杆、建筑物以及路旁的树木等相撞。

(二)公路运输事故预防技术 1．人为因素控制

人作为交通活动的主体，既是交通事故的制造者又是交通事故的直接受害者。人为因素是导致公路运输事故的主要因素，因此，对人为因素的控制非常重要。对人为因素的控制与预防包括：提高驾驶人的交通道德水平、思想意识和技术水平；增加非机动车骑行人和行人对自身通行权和违章危险性的认知，加强对非机动车骑行人和行人违章执法的力度，增强非机动车骑行人和行人遵守交通法规的自觉性；强化交通参与者的适应能力；合理调节交通参与者的心理状态；强化和提高交通参与者的安全行为，改变和抑制交通参与者的异常行为。

2．车辆因素控制

加强车辆安全性能的研究，通过对车辆的主动安全性和被动安全性的研究分析，使车辆的设计充分体现人机性能的匹配。加强车辆的日常维护与技术检查，建立完善的汽车安全检测制度和基于检测的车辆维修制度，出车前应彻底检查转向系和制动系，认真做好车辆的日常修理工作，及时消除隐患，保证车况良好，杜绝带病车上路行驶，严把车辆技术性能关。

3．道路因素控制

加强道路设计的安全性，通过对道路的路线、路基路面、排水、平面交叉和出入口、互通交叉与高速公路出入口、交通工程及沿线设施、结构物的合理设计，使道路符合安全行车的要求。完善道路安全设施，不断改善道路条件，加强道路交通管理，优化道路交通安全环境，严格按照《道路交通标志和标线》(GB 5768--2009)、《公路工程技术标准》(JTG B01--2003)，整改不符合要求的交通标志、标线以及各种交通安全设施；改善和提高道路通行环境，夜间易出事的路段应增设“凸起路标”和照明设备。

4．道路交通安全管理

建立和完善道路交通管理法律法规以及规章制度。加大执法力度，使交通参与者认识到不安全行为对道路交通带来的影响和危害。运用高科技手段及时查处违章车辆，排除事故隐患。在事故多发路段，以及在桥梁、急转弯、立交桥、匝道等复杂路面，易积水地点设置警告牌。在雨、雾、雪天等灾害气候条件下应制定交通管制预案，合理控制交通流量，疏导好车辆通行；在城市道路，应实现人车分流，进行合理的交通渠化，科学地控制道路的进、出口；在交通量超过道路通行能力的路段，可以通过限制交通流量的方法来保证交通安全，同时路段的管理者在流量调整阶段，向车辆发布分流信息，提供最佳绕行路线。

5．智能交通运输系统的使用

充分利用智能交通运输系统与交通安全有关的功能，包括：交通管理系统(在途驾驶人信息、路径诱导、交通控制、突发事件管理、公铁路交叉口管理等)、应急管理系统(紧急事件通告与人员安全、应急车辆管理)，商用车辆运营系统(自动路侧安全监测、车载安全监测、危险品应急响应等)、车辆

控制与安全系统等，提高人、车辆、道路环境等的安全水平，减少事故的发生。

二、铁路运输事故主要类型与预防技术(一)铁路运输事故主要类型

铁路运输事故主要类型包括行车事故、客运事故、货运事故和路外伤亡事故四大类。1．行车事故

凡在行车工作中，因违反规章制度、违反劳动纪律、或技术设备不良及其他原因，造成人员伤亡、设备损坏，影响行车及危及行车安全的，均构成行车事故。行车事故分为列车事故和调车事故。

列车事故分为以下情况：列车与其他调车作业的机车、车辆等互相冲撞而发生的事故；调车机车进入区间(跟踪、越出站界调车除外)发生的事故；客运列车在中途站进行摘挂(包括摘挂本务机车)或转线作业发生的事故，以及客运列车或客运列车摘下本务机车后的车列，被其他列车、机车、车辆冲撞造成的事故。

调车事故是指列车以调车方式进行摘挂或转线而发生的事故。

不论是列车运行事故还是调车事故，都是机车、车辆和列车在线路上运行过程中发生的事故，由于铁路运输生产过程的特点，旅客和货物必须依附并伴随着列车的运行而共同移动才能实现位移，因此，行车事故往往会直接牵连或波及到旅客和货物的安全。有相当一部分的客运事故和货运事故都是因为行车事故引起的。

行车事故主要有冲突(包括列车冲突、调车冲突和其他冲突)、脱轨(包括列车脱轨、调车脱轨和机车车辆脱轨)、列车火灾、电气化铁路接触网触电以及机车车辆伤害等。

铁路对行车事故按其造成的设备损坏程度、人员伤亡情况以及对行车影响的程度，分为特别重大事故、重大事故、大事故、险性事故、一般事故5个等级。

2．客运事故

铁路客运事故包括旅客伤亡事故和行李包裹事故两类。其中，旅客伤亡事故是旅客在运输过程中发生的人身事故，分为死亡、重伤和轻伤3种；行李包裹事故分为火灾、被盗、丢失、破损、票货分离或票货不符、误交付和其他7种，并按损失程度分为重大事故，大事故和一般事故3类。

3．货运事故

铁路货运事故是指货物在铁路运输过程中(含交付完毕后点回保管)发生丢失、短少、变质、污染、损坏以及严重的办理差错，按损失程度分为重大事故、大事故和一般事故3类。

4．路外伤亡事故

路外伤亡事故包括道口事故在内，是铁路机车车辆在运行过程中与行人、机动车、非机动车、牲畜及其他障碍物相撞造成的事故。

(二)典型事故主要隐患分析 1．机车车辆冲突事故的主要隐患

机车车辆冲突事故的隐患主要是车务、机务两方面：车务方面主要是作业人员向占用线接入列车，向占用区间发出列车，停留车辆未采取防溜措施导致车辆溜逸，违章调车作业等；机务方面主要是机

车乘务员运行中擅自关闭“三项设备”盲目行车，作业中不认真确认信号盲目行车，区间非正常停车后再开时不按规定行车，停留机车不采取防溜措施。

2．机车车辆脱轨事故的主要隐患

机车车辆脱轨事故的主要隐患有：机车车辆配件脱落，机车车辆走行部构件、轮对等限度超标，线路及道岔限度超标，线路断轨胀轨，车辆装载货物超限或坠落，线路上有异物侵限等。

3．机车车辆伤害事故的主要隐患

机车车辆伤害事故的主要隐患有：作业人员安全思想不牢，违章抢道，走道心、钻车底；自我保护意识不强，违章跳车、爬车，以车代步，盲目图快，避让不及，下道不及时；作业防护不到位，作业中不加保护措施，线路上作业不设防护或防护不到位等。

4．电气化铁路接触网触电伤害事故的主要隐患

电气化铁路接触网触电伤害事故的主要隐患有：电化区段作业安全意识不牢，作业中违章上车顶或超出安全距离接近带电部位；接触网网下作业带电违章作业；接触网检修作业中安全防护不到位，不按规定加装地线，或作业防护、绝缘工具失效；电力机车错误进入停电检修作业区等。

5．营业线施工事故的主要隐患

营业线施工事故的主要隐患有：施工组织缺乏安全意识和防范措施，施工安全责任制不落实，施工人员缺乏资质；施工前准备工作滞后，施工中安全防护不到位，施工后线路开通条件不具备，盲目放行列车；施工监理不严格，施工质量把关不严，施工监护不落实等。

(三)典型铁路运输事故预防技术

1．防止机车车辆冲突脱轨事故的安全措施

严格执行行车作业的标准化，认真落实非正常行车安全措施，加强机车车辆检修和机车出库、车辆列检的检查质量，提高线路道岔养护质量，加强货物装载加固措施和商检检查作业标准等。对车辆转向架侧架、摇枕实行寿命管理，凡使用年限超过25年的配件全部报废；车辆入厂、段修转向架除锈后进行翻转分解探伤，重点检查；加强制动梁端轴分解探伤检查等安全措施。

加强停留机车车辆的防溜措施。编组站、区段站在到发线、调车线以外线路上停留车辆，应连挂在一起，并须拧紧两端车辆的手制动机，或以铁鞋牢靠固定。中间站停留车辆，无论停留线路是否有坡道，均应连挂在一起，拧紧两端车辆的手制动机，并以铁鞋牢靠固定。车站对停留车辆防溜措施执行情况每天要实行定期检查。机车在中间站停留时，乘务员不得擅自离开机车，并保持机车制动。

2．防止电气化铁路接触网触电伤害事故的安全措施

电气化铁路上网作业前必须先停电后作业，并落实接地和作业区段安全防护措施，作业人员防护设施和绝缘工具必须检测可靠良好；车站对作业区段的进路、道岔要落实锁闭，防止电力机车错误进入停电检修作业区。在列车发生火灾爆炸等事故及车辆顶部和货物发生异常情况时，必须先断电后处理，并及时将肇事车辆调入无电线路，待处理妥当，人员撤离后方可恢复供电。

3．防止机车车辆伤害事故的安全措施

提高安全意识和自我保护意识，确保作业人员班前充分休息；班中严格遵章作业，线上施工作业

确保2人以上，加强安全防护，来车按规定提前下道等。健全道口安全管理制度，认真落实道口员岗位责任制，加强嘹望和防护，提前立岗；完善道口报警和防护安全设施；开展治安联防，加强与地方的安全联控，共同落实道口安全防范措施。

4．防止营业线施工事故的安全措施

施工实行分级管理，分别由负责部门领导(干部)负责对施工计划安排、组织实施、安全防范、现场指挥和质量验收，实行全过程组织实施和监督把关，落实责任，确保安全。严格按施工计划组织施工，实行施工组织单一指挥；按规定距离设置防护信号，保证施工联系畅通，加强施工中相关工作的联系协调，严格落实施工安全措施。施工后必须严格确认具备放行列车的开通条件，方可按允许运行速度放行列车。原则上施工后放行第一趟列车不安排旅客列车；线路允许速度必须根据运行条件逐步提高，严禁盲目臆测放行列车。施工机具、设备必须统一管理，专人负责检修、保养及使用，保证状态良好。机具、设备下道必须存放稳妥，严禁侵入限界；机具、设备上道使用，必须落实专人防护措施。

三、航空运输事故主要类型与预防技术(一)航空运输事故的主要类型

航空运输事故主要包括民用航空器事故和民用航空器飞行事故征候两类。1．人为事故

人为事故指主要由人为因素造成的航空运输事故，包括：飞机驾驶员操作失误，机械师的维修失误，空中管制员的口误等。

2．机械事故

机械事故指主要由机械因素造成的航空运输事故，包括：飞机轮胎爆胎、飞机起落架失灵、飞机通信中断等。

3．自然灾害事故

自然灾害事故指主要由于自然环境原因造成的航空运输事故，包括由暴雨、大雾、大雪等恶劣天气造成的事故。

4．安全管理事故

此类事件又可分为两小类，一类是由于民航相关组织本身的管理所造成的事故，包括：飞行人员配置不合理，安全管理部门职责不清等造成的事故。另一类是由于人们主观意愿产生，会危及航空运输安全的突发事件，比如劫机事件、恐怖事件等等。

(二)航空运输事故预防措施 1．人为因素控制

据国内外相关资料统计，航空运输事故发生的主要原因是人为因素和机械设备的故障。随着新技术的广泛应用和产品质量的不断提高，飞行总事故率逐渐下降。但是，人为因素引起的事故率在总事故率中的比例却逐渐上升，成为造成飞行事故的主要原因。为了预防和减少飞行事故的发生，应加强对飞行员、地勤人员和地面保障人员的培训，努力提高航空运输参与人员的素质。

利用地面飞行模拟器对飞行员进行故障飞行模拟训练与研究，通过故障飞行模拟训练，使飞行员了解和掌握故障发生时飞机的操纵感觉和反应特点，以便准确判断故障的性质、发生的原因和采取何种处置方法，从而有效避免航空运输事故的发生。

2．飞机因素控制

加强对飞机安全性能及部件故障检测与诊断技术的研究。加强对飞机的日常维护与技术检查。3．环境因素控制

及时发现与处理机场周围可能威胁航空运输安全的因素。不安全因素包括：超高障碍物、近低空的不固定漂浮物等。

4．机场安全管理

建立健全机场管理相关的规章制度，规范机场工作人员的作业。加强对旅客行李和货物的安全检查，避免危险品上飞机。加强对机场各功能区的实时监控，实现对各种隐患的及时识别和预警。

四、水路运输事故主要类型与预防技术(一)水路运输事故的主要类型

世界各国对海事的分类都有规定，尽管细节不同，但基本原则相同。我国《水上交通事故统计办法》对水运交通事故进行了界定，水路运输事故的类型主要包括碰撞事故、搁浅事故、触礁事故、触损事故、浪损事故、火灾爆炸事故、风灾事故、自沉事故和其他事故。

1．碰撞事故

碰撞事故是指两艘以上船舶之间发生撞击造成损害的事故。碰撞事故可能造成人员伤亡、船舶受损、船舶沉没等后果。碰撞事故的等级按照人员伤亡或直接经济损失确定。

2．搁浅事故

搁浅事故是指船舶搁置在浅滩上，造成停航或损害的事故。搁浅事故的等级按照搁浅造成的停航时间确定：停航在24 h以上7 d以内的，确定为“一般事故”；停航在7 d以上30d以内的，确定为“大事故”；停航在30d以上的，确定为“重大事故”。

3．触礁事故

触礁事故是指船舶触碰礁石，或者搁置在礁石上，造成损害的事故。触礁事故的等级参照搁浅事故等级的计算方法确定。

4．触损事故

触损事故是指触碰岸壁、码头、航标、桥墩、浮动设施、钻井平台等水上水下建筑物或者沉船、沉物、木桩渔棚等碍航物并造成损害的事故。触损事故可能造成船舶本身和岸壁、码头、航标、桥墩、浮动设施、钻井平台等水上水下建筑物的损失。

5．浪损事故

浪损事故是指船舶因其他船舶兴波冲击造成损害的事故。也有人称之为“非接触性碰撞”，因此，浪损事故的损害计算方法可参照碰撞事故的计算方法。

6．火灾、爆炸事故

火灾、爆炸事故是指因自然或人为因素致使船舶失火或爆炸造成损害的事故。同样，火灾、爆炸事故可能造成重大人员伤亡、船舶损失等。

7．风灾事故

风灾事故是指船舶遭受较强风暴袭击造成损失的事故。8．自沉事故

白沉事故是指船舶因超载、积载或装载不当、操作不当、船体漏水等原因或者不明原因造成船舶沉没、倾覆、全损的事故；但其他事故造成的船舶沉没不属于自沉事故。

9．其他引起人员伤亡、直接经济损失的水运交通事故。

船舶因外来原因使舱内进水、失去浮力，导致船舶沉没；船舶因外来原因造成严重损害，导致船舶全损等。

船舶污染事故(非因交通事故引起)、船员工伤、船员或旅客失足落水以及船员、旅客自杀或他杀事故不作为水运交通事故。

(二)水路运输事故预防技术

1．加强对水路运输环境的监测与评价，监测与评价运输区域内水运环境的安全度、水运交通运输活动与船舶航行面临和可能面临的不利环境变动。

2．加强对水路运输运载工具船舶安全状态的监测与评价，明确并预先控制交通工具的技术安全状态。

3．加强对水路运输中人为因素的监测与评价，评价水路运输中的操纵人的驾驶行为水平程度。4．加强对水路运输组织(交通管理部门、企业)安全管理活动的监测与评价，明确安全管理活动的可靠状态和运行趋势。

【例题】搁浅事故是指船舶搁置在浅滩上,造成停航或损害的事故．搁浅事故的等级按照搁浅造成的停航时间确定:停航在24h以上7d以内,确定为()．259 A．轻微事故 B．一般事故

C．大事故 D．重大事故 【答案】B

第五篇：安全培训教材──事故典型案例分析

第一节坍塌事故案例：P174-18

2一、湖南省凤凰县堤溪沱江大桥坍塌事故



二、XX高速公路路基工程土方坍塌事故



三、某隧道施工中巨石坠落事故



四、满堂支架坍塌事故



五、某地铁车站工程深基坑滑坡事故



六、某公路改建工程高边坡坍塌事故

第二节高处坠落事故案例：P182-186



一、某桥梁工地升降机吊笼坠落事故



二、某桥梁工程引桥支架坠落事故



三、吊桩扣高处坠落致打桩工重伤案



四、高压水管坠落砸中检查工伤亡事故

第三节起重事故案例： P186-19

1

一、门式起重机吊装模板滑动造成挤伤事故



二、起重机在吊运钢板时产生挤伤事故



三、门式起重机吊梁横移时发生坠梁事故



四、起重机坠江事故



五、钢筋笼突然坠落事故

第四节触电事故案例： P192-19

5一、电气线路架设混乱触电事故

二、爬梯触压电缆线事故

三、XX省XX县某道路工程触电事故

第五节机械伤害案例： P195-197



一、混凝土搅拌机料斗挤压事故；



二、无证操作挖掘机造成死伤事故 第六章安全事故典型案例分析（34）

第六节 物体打击事故案例： P197-198



一、吊运钢筋高空散落事故；

二、钢模板坠落事故

第七节 爆破事故案例： P199-20

2

一、某交通工程公司开山爆破事故；

二、某桥梁工程项目部锅炉爆炸事故；

三、药包爆炸导致翻船事故案

第八节拆除工程的事故案例：P202-20

4

一、某桥梁工地拆除施工电梯的事故；

二、脚手架拆除的事故

第九节交通事故案例：P204-209



一、工地便道岔路口发生撞车事故；

二、农村进城务工人员驾驶拖轮致残事故；

三、翻船事故；

四、某绞吸船副桩断裂和船舱进水事故；

五、劳务工落江淹溺死亡案

第十节 避免安全事故抢险成功案例（P209-210）

一、xx公路xx隧道塌方抢险成功

二、应急体系发威，有序实施预案，×××长江公路大桥工地5.21船撞事故无一人伤亡案例

通过本章10节34个案例及对各类安全事故案例剖析，目的是要学会对类似安全事故的分析，判断出事故的类别，分析产生安全事故原因，学会对安全事故责任的划分、学会对安全事故的处理方法，以便在工程实际中加以运用。

关于安全事故的分类

△参照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)，综合考虑事故的起因物、致害物、伤害方式等特点，将危险源及危险源造成的事故分为16类。（P37-38）

1、物体打击（包括因爆炸而引起的物体打击）；

2、车辆伤害（不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故）；

3、机械伤害（不包括车辆、起重机械引起的机械伤害）；

4、起重伤害；

5、触电（包括雷击伤害）；

6、淹溺（不包括矿山、井下透水淹溺）；

7、灼烫（不包括电灼伤和火灾引起的烧伤）；

8、火灾；

9、高处坠落（不包括触电坠落事故）；

10、坍塌(不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌)；

11、放炮(指爆破作业中发生的伤亡事故)；

12、火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆炸)；

13、化学性爆炸（包括气体分解、喷雾爆炸)；

14、物理性爆炸(包括锅炉爆炸、容器超压爆炸、轮胎爆炸等)；

15、中毒和窒息(包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息)；

16、其他伤害，是指除上述以外的危险因素，如摔、扭、挫、擦、刺、割伤和非机动车碰撞、轧伤等。

◇“五大安全（伤害）事故”：高处坠落、触电、物体打击、机械伤害、坍塌。

安全事故典型案例分析方法

☆重点掌握：事故的类别(16类)、事故原因分析（直接原因、间接原因、主要原因）、事故的性质（责任事故、非责任事故、破坏性事故）、安全事故责任划分（直接责任者、主要责任者、重要责任者、领导责任者）、事故的处理等。

分析方法：数理统计法、图表法、因果分析法、故障树分析法。

调查处理依据：实况资料、有关的技术文件和档案、有关合同文件、相关建设工程法律法规和标准规范。

△工程安全事故的常见原因



1、施工单位的违章作业、违章指挥和安全管理不到位；



2、设计不合理与缺陷、勘察文件有误；



3、从业人员素质低；



4、使用不合格的安全材料、安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等；



5、安全生产资金投入不足；



6、安全事故的应急救援制度不健全；



7、违法违规行为；



8、其他因素：包括工程自然环境因素（如恶劣气候诱发安全事故）、工程管理因素（如安全生产监督制度不健全；缺少日常的具体监督管理制度和安全技术措施；安全生产责任不够明确等）。

△安全事故初步事故原因

初步事故原因：按国标GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》分为：01技术和设计有缺陷、02设备设施工具附件有缺陷、03安全设施缺少或有缺陷、04生产场所环境不良、05个人防护用品缺少或有缺陷、06没有安全操作规程或不健全、07违反操作规程或劳动纪律、08劳动组织不合理、09对现场工作缺乏检查或指挥错误、10教育培训不够缺乏安全操作知识、11其它；

坍塌事故案例分析（举例）



一、某高速公路路基工程土方坍塌事故：P176



（一）事故简介

2004年4月15日某省某高速公路工程，在土方施工过程中发生一起挡土墙基槽边坡土方坍塌事故，造成5人死亡，2人受伤。

（二）事故发生经过

2004年3月2日某省某土建工程施工公司给非本单位职工王某等人开具前往建设单位—某省某公司联系有关工程事宜的企业介绍信，并提供该单位有关资质证书（营业执照、建筑企业质量信誉等级证、建筑安全资格证等）。由王某等人持上述资料前往该建设单位，联系洽淡有关某高速公路某标段的路基挡土墙工程建设事宜。该土建工程施工公司又于当年3月3日和13日分别给建设单位开出承诺书及某高速公路某标段路基挡土墙施工组织设计。经建设单位审查后，确定由该公司承接某标段路基挡土墙开挖和砌筑任务。

2004年4月5日，建设单位给施工单位发函，通知其中标并要求施工单位于2004年4月6日进入现场施工。协同承揽工程并担任施工现场负责人的李某未将通知报告某施工公司，擅自在该通知上签名，并于4月5日以该单位的名义与建设单位草签了合同。4月6日李某再次以土建工程施工公司十一项目部的名义，向建设单位递交了开工报告和路基挡土墙土方开挖砌筑方案。4月6日建设单位回复同意施工方案。4月7日开始开挖，10日机械挖土基本完成。13日，王某、李某从非法劳务市场私自招募民工进行清槽作业，15日分配其中8人在基槽南侧修整边坡，并准备砌筑挡土墙。9时50分左右，基槽南侧边坡突然发生坍塌，将在此作业的7人埋在土下，在场的其他民工立即进行抢救工作。10时20分，当救出2人时，土方再次坍塌，抢救工作受阻，在闻讯赶来的百余名公安干警的协助下，至12时50分抢救工作结束，被埋的5人全部死亡。

据调查：在该工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质、相关手续没有逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包人的执业资格进行严格审查；监理单位未对施工单位的施工方案进行审查，未按照监理规范监督安全技术措施实施，发现生产安全事故隐患时无行使监理职责，要求停工整改；建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，自行回复同意施工方案；监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患；在基槽施工前没有编制基槽支护方案；在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施；在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏；未按规定对基槽沉降实施监测；另外，该工程现场负责人王某、李某和技术负责人刘某均未取得相应执业资格证书，无工程施工资质。（补充）



（三）事故原因分析：P169-17

1

1、技术方面

在基槽施工前没有编制基槽支护方案，在施工过程中未采取有效的基槽支护措施是此次事故的直接原因。在施工过程中既未按照规定比例进行放坡，也未采取有效的支护措施。在修理边坡过程中没有按照自上而下的顺序施工，而是在基础下部挖掏，是此次事故的技术原因之一，也是导致此次事故的直接原因。

未按规定对基槽沉降实施监测。在土方施工过程中，应在边坡上口确定观测点，对土方边坡的水平位移和垂直度进行定期观测。由于在施工中未对土方边坡进行观测，因此当土方发生位移时，不能及时掌握边坡变化，从而导致事故发生，是此次事故技术原因之一，也是此次事故的主要原因。



2、管理方面

现场生产指挥和技术负责人不具备相应资格，违法组织施工。该工程现场负责人王某、李某和技术负责人刘某未取得相应执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，违法组织施工生产活动，违章指挥，导致此次事故发生，是此次事故发生的重要管理原因。

建设单位违反监理工作程序，未经过监理工程师审查，建设单位回复同意施工方案，监理工程师现场未检查、未及时发现安全隐患，是此次事故发生的另一个管理原因。



（四）事故的性质与类别

这是一起严重的安全生产责任事故。事故类别：属于坍塌事故。



（五）工程建设各方的责任及处理

此次事故反映出在该项建设工程中存在多方面严重违反规范的行为和管理缺陷。



1、在此项工程招投标过程中，建设单位对施工单位的施工资质和相关手续没有逐项认真审查，在缺少施工企业法人委托书的情况下，即将工程发包，未对工程承包人的执业资格进行严格审查。



2、某施工公司违反《建筑法》的规定，允许非本单位职工以本单位名义承揽工程，对参与招投标的过程不闻不问。同时对其组织施工生产疏于管理，既没有在施工现场设立安全生产管理机构，也没有对承接的工程项目派出专职安全生产管理人员。



3、由于该工程现场负责人王某等人未取得执业资格证书，不具备建筑施工专业技术资格，因此在组织施工生产过程中严重违反了《建筑法》和专业施工技术要求。



4、监理单位应当对施工单位的施工方案进行审查，并按照监理规范监督安全技术措施实施，发现生产安全事故隐患时果断行使监理职责，要求停工整改。在此次事故中，工程监理乏力，没有有效制止施工生产中的不规范、不安全的现象和行为。因此在此次事故中，工程监理也存在事实不作为。

因此，该工程现场负责人王某等人对此次事故负有直接责任，应当依法追究其刑事责任，建设单位和施工单位也应负相应的管理责任。

触电事故案例 分析（举例）



一、电气线路架设混乱触电事故：P19

2

（一）事故简介

2004年8月12日，某高速公路某项目部的匝道工程施工中，由于工地的电气线路架设混乱，发生一起触电事故，造成3人死亡。

（二）事故发生经过

某高速公路某项目部的匝道由某建筑公司承包。该工程发生事故之前正在进行匝道的混凝土地面施工，匝道总长度90m，宽7m，匝道地面分为南北两段施工，南段已施工完毕。2004年8月11日晚开始北段施工，到夜间零点左右时，地面作业需用滚筒进行碾压抹平，但施工区域内有一活动操作台（用钢管扣件组装）影响碾压作业进行，于是由3名作业人员推开操作台。但由于工地的电气线路架设混乱，再加上夜间施工只采用了局部照明，推动中挂住电线推不动，因光线暗未发现原因，便用钢管撬动操作台，从而将电线绝缘损坏，导致操作台带电，3人当场触电死亡。

据调查：该工地临时用电工程未按规定编制专项施工方案；监理单位未严格审查施工用电组织设计、专项施工方案；工地用电无日常检修制度；夜间施工无电工值班，现场管理较混乱。（补充）



（三）事故原因分析：



1、技术方面

（1）按《施工现场临时用电安全技术规范》规定，线路应按规定架设，否则会带来触电危险。

（2）按照规范夜间作业应设一般照明及局部照明。该匝道全长90m，现场只安排局部照明，线路敷设不规范的隐患操作人员很难发现。（3）《施工现场临时用电安全技术规范》规定，电气安装应同时采用保护接零和漏电保护装置，当发生意外触电时可自动切断电源进行保护。而该工地电气混乱，工人触电后死亡。



2、管理方面

（1）该工地电气混乱，未按规定编制施工用电组织设计，因此隐患多而发生触电事故。

（2）电工缺乏日常检查维修，现场管理人员视而不见，因此隐患未能及时解决。

（3）夜间施工既没有电工跟班，也未预先组织对现场环境的检查，未及时发现隐患致夜间施工的工人触电后死亡。



（四）事故结论与教训



1、事故主要原因

本次事故是因施工现场管理混乱，临时用电工程未按规定编制专项施工方案，现场电气安装后未经验收，施工中又无人检查提出整改要求，在线路架设、电源电压等不符合要求下施工，保护接零及漏电保护装置未安装或安装不合格导致失误，再加上夜间施工照明面积不够，施工人员推操作平台误挂电线造成触电事故。



2、事故性质与类别

本次事故属责任事故。施工现场用电违章操作，现场指挥人员违章指挥，管理混乱，隐患未能及时解决。事故类别：属于触电事故。

3、建设各方责任与处理

（1）工程项目负责人不按规定组织编制用电方案，对电工安装电气线路不符合要求又没提出整改意见，夜间施工环境混乱导致发生触电事故，应负违章指挥责任。

（2）某建筑公司主要负责人对施工现场不编制方案，随意安装电气和现场管理失控，应负全面管理不到位的责任。

（3）监理单位未严格审查施工用电组织设计、专项施工方案、电气安装后未督促参加验收应负监管不到位的责任。

附录安全生产管理相关法律、法规（55）



一、公路水运工程安全生产监督管理办法（2007年3月1日起施行）P267(熟悉第18、22、23和24条)



二、高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法（2007年1月1日起施行）P273(熟悉第18条)



三、建设工程安全生产管理条例（自2004年2月1日起施行）P242(熟悉第14、22、24、29、30、32和26条)



四、建设工程质量管理条例（节录自2000年1月30日之日起施行）P250



五、中华人民共和国公路法（节录自2004年8月28日之日起施行）P231(熟悉第32和47条)



六、中华人民共和国港口法（节录自２００４年１月１日起施行）P2

32

七、中华人民共和国防洪法（节录1998年1月1日施行）P23

3

八、中华人民共和国水法（节录2002年10月1日起施行)P23

4

九、中华人民共和国刑法（节录，2006年6月29日修正）P23

5

十、安全生产许可证条例（节录2004年1月13日发布）P2

52

十一、中华人民共和国水上水下施工作业通航安全管理规定（节录）P276



十二、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（监察部、国家安全生产监督管理总局，2006年11月）P280

 ◇公路水运工程安全生产监督管理办法：

 第十八条监理单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行监理，对工程安全生产承担监理责任。应当编制安全生产监理计划，明确监理人员的岗位职责、监理内容和方法等。对危险性较大的工程应当加强巡视检查。

 监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

 监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改，必要时，可下达施工暂停指令并向建设单位和有关部

门报告。

 监理单位应当填报安全监理日志和监理月报。

 ☆第二十二条 施工单位在工程报价中应当包含安全生产费用，一般不得低于投标价的1％，且不得作为竞争性报价。

 安全生产费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。

☆公路水运工程安全生产监督管理办法：

第二十三条 施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列危险性较大的工程应当编制专项施工方案，并附安全验算结果，经施工单位技术负责人、监理工程师审查同意签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：



（一）不良地质条件下有潜在危险性的土方、石方开挖；



（二）滑坡和高边坡处理；



（三）桩基础、挡墙基础、深水基础及围堰工程；



（四）桥梁工程中的梁、拱、柱等构件施工等；



（五）隧道工程中的不良地质隧道、高瓦斯隧道、水底海底隧道等；



（六）水上工程中的打桩船作业、施工船作业、外海孤岛作业、边通航边施工作业等；



（七）水下工程中的水下焊接、混凝土浇注、爆破工程等；



（八）爆破工程；



（九）大型临时工程中的大型支架、模板、便桥的架设与拆除；桥梁、码头的加固与拆除；



（十）其他危险性较大的工程。

必要时，施工单位对前款所列工程的专项施工方案，还应当组织专家进行论证、审查。

☆第二十四条 施工单位应当在施工现场出入口或者沿线各交叉口、施工起重机械、拌和场、临时用电设施、爆破物及有害危险气体和液体

存放处以及孔洞口、隧道口、基坑边沿、脚手架、码头边沿、桥梁边沿等危险部位，设置明显的安全警示标志或者必要的安全防护设施。

◇高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法：

第十八条 企业应当为从事高空、高压、易燃、易爆、剧毒、放射性、高速运输、野外、矿井等高危作业的人员办理团体人身意外伤害保险或个人意外伤害保险。所需保险费用直接列入成本（费用），不在安全费用中列支。

☆企业为职工提供的职业病防治、工伤保险、医疗保险所需费用，不在安全费用中列支。

△建设工程安全生产管理条例 ：

第十四条 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

☆第十五条 为建设工程提供机械设备和配件的单位，应当按照安全施工的要求配备齐全有效的保险、限位等安全设施和装置。（P208）☆第二十二条 施工单位对列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。

◇建设工程安全生产管理条例：

☆第二十四条 建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位应当自行完成建设工程主体结构的施工。

总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。

分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任。

☆第二十九条 施工单位应当将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址应当符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等应当符合卫生标准。施工单位不得在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。（P210）

◇建设工程安全生产管理条例：P2

42第三十条 施工单位对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，应当采取专项防护措施。

施工单位应当遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，防止或者减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人和环境的危害和污染。

在城市市区内的建设工程，施工单位应当对施工现场实行封闭围挡。

第三十二条 施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。

作业人员有权对施工现场的作业条件、作业程序和作业方式中存在的安全问题提出批评、检举和控告，有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。在施工中发生危及人身安全的紧急情况时，作业人员有权立即停止作业或者在采取必要的应急措施后撤离危险区域。

第三十三条 作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。

第三十四条 施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。

施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。

☆第五十七条 违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：



（一）未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；



（二）发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；

（三）施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的；



（四）未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。

△中华人民共和国公路法：P2

31第三十二条改建公路时，施工单位应当在施工路段两端设置明显的施工标志、安全标志。需要车辆绕行的，应当在绕行路口设置标志；不能绕行的，必须修建临时道路，保证车辆和行人通行。

第四十七条在大中型公路桥梁和渡口周围二百米、公路隧道上方和洞口外一百米范围内，以及在公路两侧一定距离内，不得挖砂、采石、取土、倾倒废弃物，不得进行爆破作业及其他危及公路、公路桥梁、公路隧道、公路渡口安全的活动。

在前款范围内因抢险、防汛需要修筑堤坝、压缩或者拓宽河床的，应当事先报经省、自治区、直辖市人民政府交通主管部门会同水利行政主管部门批准，并采取有效的保护有关的公路、公路桥梁、公路隧道、公路渡口安全的措施。