用药差错的原因及防范2

第一篇：用药差错的原因及防范2

用药差错的原因及防范

【摘要】目的：了解医、药、护出现用药差错的情况,为提高我国整体用药水平及进一步规范医院管理提供借鉴。方法：分析了用药差错的原因，提出了防止用药差错的措施及对策。结果与结论：用药出错危及患者的身体健康，导致医疗事故的发生。应尽快完善用药差错控制管理办法，加大管理力度，提高医院整体用药水平。

【关键词】用药差错 处理措施 药学服务

用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生

[1]用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关。现就用药差错的原因及防范介绍如下。

发生差错的主要原因

用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。

1．医师开方差错[2]

1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。

1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药。1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服。1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。

1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。

[3]2.药师调配差错

2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。

2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。

2.1.2核对与交代不清 如每次5mg易使患者及家属误为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。

2.1.3专业技术水平不高 专业知识薄弱求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。

2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。

2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。2.4药品质量 药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。3.护士给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位[4]。主要表现：

3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对” 执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、2O时、24时。

3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。

3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。4.患者用药错误

患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工作者值得关注的问题[5]。

4.1误解医嘱将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。

4.2不明用法如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。

4.3超剂量使用发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。4.4干燥剂当药服下尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。4.5不知剂量单位换算某些药品的说明书专业性过强，如在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辞劳苦返回讨教换算问题。

4.6慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品现象。防范措施

防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的责任。

1.医师开方差错防范

医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传的真实性，防止误导错误用药。1.1应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。1.2处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨，以避免辨认不清出现调配差错。

1.3处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良反应的预防和观测方法。2.药师调配差错防范

2.1药品的正确调配 要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。2.1.2药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施。

2.1.2配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错。2.1.3严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。2.1.4采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。2.1.5开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。

[6]2.2药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药。2.4贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。3.护士给药差错防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关人。护士在减少用药差错中起重要作用[7,8]。3.1认真核查用药医嘱和配伍变化及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。3.2药品使用前要认真核对该医嘱剂量等是否正确，并核实患者的身分是否属实。

3.3加强交流、耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。3.4护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等等。3.5强化护士的法律意识，提高风险意识，加强对责任教育，定期进行“三基三严”考核。4.患者用药错误防范 加强患者的用药教育，为患者把好关。医、护、药应重视与保证患者正确用药问题，教会患者正确用药。4.1建立完善的规章制度，最重要的是发药详细交代用法等，尤其老年及农民患者。

4.2药师注意搜集研究患者用药错误问题，做好提前预防即发药交代，把工作落到实处。

4.3规范药品说明书用词，尽量做到通俗易懂。干燥剂可印上简单易懂的图案，使人看后一目了然。小结

避免用药差错，落实合理用药是各国都未能解决的社会与学术问题。市场化与放任必然导致用药差错的泛滥。因此，管理者和医务界必须高度重视用药安全，减少或避免用药差错，自觉遵循医药法律法规及技术操作规程，加强工作责任心，不断提高医疗技术服务水平，全员参与和个人内因、外因的充分调动才能最大限度地杜绝用药差错的发生，真正成为“保存生命，减轻病痛、促进健康”的使者。

【参考文献】

[1]蔡溱，胡晋红.美国医疗机构药师学会对医院预防药物治疗差错的指导原则[J],药学服务与研究,2005,5(2)206.[2]李艳萍,门艳艳,黄丽萍.病房工作站医嘱信息常见错误原因及防范对策[J].医学信息.2002.15(5):291.[3]李琦.门诊药房调配处方差错的原因及防止[J].药学实践杂志,2005,23(3):3.[4]唐玉平.1 4起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2005, 26(10):1220.[5]耿广军.注意门诊患者用药中的错误 [J],药学实践杂志,2000, 18(3):65.[6]罗仁杰.医院药物差错原因分析与防范[J].中国误诊学杂志,2005, 5(l4):2779.[7]常星艳.从法律角度对护生实习差错原因分析及对策[J].中国误诊学杂志，2003，3(6)：946-947.[8]肖志荣，孙颖.手术室药品及人员管理差错事故与对策[J].中国误诊学杂志，2003，3(6)：943.

第二篇：用药差错的原因及防范

用药差错的原因及防范

用药差错是指药物应用过程中可能发生的错误，可发生在药物选择、处方、配方、标签、包装、发药、服用和监测过程中。用药差错是客观存在的，发生原因有操作者个人因素，也存在管理体系的漏洞。发生用药差错与医生医嘱、处

[方书写、药品调配、药品应用这三个主要环节有关发生差错的主要原因。

用药是一项非独立的治疗性操作，是实践中重要的一环，是医、药、护最重要的工作之一。用药过程的参与者有医师、药师、患者及其监护人、护士与相关的医务人员。

[2]1．医师开方差错

1.1书写差错，如将药名、剂量、剂型、用量、给药途径及次数写错或出现笔误。

1.2对所用药品不熟，如同一药物的不同商品名，同类药物的不同品种，造成重复用药。

1.3对药物剂型不熟悉造成用法错误，如肠溶片、缓释片掰开服。

1.4不熟悉药物不良反应和配伍禁忌、超剂量用药等。1.5医师对用药政策不了解如医疗保险患者超范围用药等。

[3]2.药师调配差错

2．1责任心不强，不按照操作规程、核对制度配方，纪律松散，劳动态度不严肃造成的，疲劳上班、注意力不集中，受周围环境影响等都可能配错药。

2.1.1调配虽有核对，核对药师流于形式而造成发药错误，甚至配发过期变质的药品。

2.1.2核对与交代不清 如每次5mg易使患者及家属误为每次5片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，药师在药袋上误写成每天3次，每次1片，易出现用药错误。

2.1.3专业技术水平不高 专业知识薄弱求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不全面，以致在给患者药物时发生错误。2.2药品名称混乱：药品的名称、包装、颜色、字迹相近，同药异名、异药同名、一药多名或多剂型等，极易造成视觉差而出现发错药。

2.3组织管理不力，分工不明确，药品摆放位置混乱调剂者粗心未核对而忙中出现差错。

2.4药品质量 药品出现过期变质在配发时并未查对发现，引起患者投诉。

3.护士给药差错

[4]发错药、打错针、漏发药、漏注射居护理差错的首位。主要表现：

3.1各种护理工作制度和措施如“三查七对” 执行不到位，患者用药张冠李戴或看错药名、剂量等。

3.2交接班不清，特殊药物治疗没仔细的交班，接班后没及时检查是否还有其他的治疗。特别是夜班注意力不集中易出差错。

3.3处理医嘱错误居护理差错的第二位，常见有药名相混、时间剂量错误，早停或晚停，漏抄错抄医嘱。主要是执行护士工作责任心不强、查对不严所致。

3.4配药不规范，粉针溶解不完全，抽吸残余药量较多，多次穿刺输液瓶塞增加微粒污染。

3.5多数护士只注意本组药物间的配伍而忽略相邻两组药物的配伍禁忌。

4.患者用药错误

患者依从性差，不遵医嘱，不按时按规定服药致用药差错。发到患者手中的药品，患者是否能正确使用，是医药工

[5]作者值得关注的问题。

4.1误解医嘱将服用氢氧化铝凝胶的医嘱每次“用前摇匀”误解为“用前摇晕”。结果每次服药前皆先把自己摇晃至头晕目眩才服药。

4.2不明用法如有的患者误以为硬胶囊剂的外壳是包装而倾出内容物服用；将高锰酸钾粉误为内服药口服；把含漱液咽下等。4.3超剂量使用发给妇科患者的高锰酸钾，每一纸袋为1g，有的患者误为1次用1包。

4.4干燥剂当药服下尽管厂家包装已经标明干燥剂，但吞服干燥剂的事情仍时有发生。

4.5不知剂量单位换算某些药品的说明书专业性过强，如在药品用法上标注mg、g等，令不少患者不知所措，只好不辞劳苦返回讨教换算问题。

4.6慢性病用药问题，尤其老年人长期服药，因记忆力差常出现漏服、错服、多服药品现象。

防范措施

防止用药差错首先要有医师开出正确规范的处方或医嘱，防止药师和护士误解。药师除必须正确调配外还具有责无旁贷的防止患者用错药的职责，护士承担着临床用药和药效监控的责任。

1.医师开方差错防范

医师应全面收集应该资料，注意厂商和医药杂志广告宣传的真实性，防止误导错误用药。

1.1应全面掌握药物治疗新动态，多与药师沟通；用药要考虑患者生理、病理情况和药物间的相互作用。

1.2处方、医嘱书写应规范、完整，字迹应清晰易辨，以避免辨认不清出现调配差错。

1.3处方医师多与患者交流，说明服药应注意的事项及需药物不良反应的预防和观测方法。

2.药师调配差错防范

2.1药品的正确调配 要求药师应熟悉调配规程、用药程序和安全配发，认真执行“四查十对”制度。

2.1.2药品摆放有序，包装相似、读音相似等应分开摆放，是减少取药差错的重要防范措施。

2.1.2配齐一张处方的药品后再取下一张处方，遇字迹潦草的处方应与医师联系确认后再配发防差错。

2.1.3严格执行审方制度，发药前应重复检查原始取药凭证，确保药名、标签、包装、数量、剂量无误。

2.1.4采取柜台式发药，面对患者叫名发药，对照处方逐一向交代用法并交药到手，杜绝发错药。

2.1.5开设咨询窗口，提供用药咨询服务如用药注意事项、最佳用药时间与方法、储存等，防止用错药。

2.2药师应为临床提供新的药物治疗学信息；定期开展

[6]合理用药评估工作，发现并纠正不合理用药。

2.4贯彻预防为主、持续性改正的质量管理方针，加强事前教育，事中督查与事后点评，做到赏罚分明。

3.护士给药差错防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把

[7,8]关人。护士在减少用药差错中起重要作用。

3.1认真核查用药医嘱和配伍变化及药物相互作用等，加强与医师或药师的沟通，确保用药安全有效。

3.2药品使用前要认真核对该医嘱剂量等是否正确，并核实患者的身分是否属实。

3.3加强交流、耐心听取和解答患者的问题，告知注意事项，了解用药后的不良反应及病情变化等。

3.4护士不能满足于“执行医嘱”，要熟悉药品名称、作用、用法、配伍、不良反应的防范等等。

3.5强化护士的法律意识，提高风险意识，加强对责任教育，定期进行“三基三严”考核。

4.患者用药错误防范

加强患者的用药教育，为患者把好关。医、护、药应重视与保证患者正确用药问题，教会患者正确用药。

4.1建立完善的规章制度，最重要的是发药详细交代用法等，尤其老年及农民患者。

4.2药师注意搜集研究患者用药错误问题，做好提前预防即发药交代，把工作落到实处。

4.3规范药品说明书用词，尽量做到通俗易懂。干燥剂可印上简单易懂的图案，使人看后一目了然。

第三篇：浅谈用药差错的因素与防范

亳州职业技术学院专科毕业论文（设计）

浅谈用药差错的因素与防范

姓 名：王 亚 玲 学 号：010707226 专 业：药 学 指导老师：周 光 姣 实习单位：皖广德县人民医院

亳州职业技术学院药学系

2010年4月

目录

目 录………………………………………………………….1 中文摘要………………………………………………………….2 1 前言…………………………………………………………….3 2分类……………………………………………………………..3 3用药差错产生的主要原因……………………………………..3 3.1缺乏沟通……………………………………………………..3 3.2产品设计缺陷………………………………………………..4 3.3用药系统及流程缺陷………………………………………..4 3.4 剂量计算错误……………………………………………….4 3.5给错药物……………………………………………………..4 3.6患者受教育程度……………………………………………..4 4.典型案例……………………………………………………….4 5.用药差错的防范措施………………………………………….5 5.1建立用药差错报告制度……………………………………..5 5.2定期发布用药安全信息……………………………………..5 5.3促进铲平的改进……………………………………………..5 5.4规范处方行为………………………………………………..5 5.5加强医/药/护人员的有效沟通……………………………..5 5.6提倡药师用药指导…………………………………………..6 5.7鼓励患者配合药物治疗……………………………………..6 6 结语…………………………………………………………….6 参考文献………………………………………………………….7 谢辞……………………………………………………………….8

中文摘要

目的：探讨用药差错发生的原因及对策。方法：根据搜集到的典型用药差错事例进行分析。结果：用药差错不仅严重影响医疗机构的吧荣誉导致医疗事故的发生而且危害患者的身体健康。结论：杜绝用药差错是提高患者用药安全减少医疗纠纷的重要措施。

关键词：用药差错，因素，防范

浅谈用药差错的因素与防范 前言

用药差错是指由于疏忽或不不能控制的因素引起的非常规行为，以及导致不能达到预期结果或者产生伤害的行为，它包括5个方面的含义：有错患者、有错药物、用错剂量、用错给药途径、用错时间。用药差错是医疗差错的主要因素，美国有报道医疗差错中的20%与药物治疗错误有关，3.7%患者由于用药不当延长住院或留下残疾[1]。为杜绝用药差错事例提高患者用药安全措施现将影响用药差错的有关因素以及防范措施举例说明如下。分类

美国医院要是协会（ASHP）将用错药分为12类[2]：（1）处方差错：选药不正确，给药方法不当，处方书写错误或自己不清楚；（2）遗漏用药次数；（3）用药时间不正确：给药时间间隔超出规定；（4）非授权给药：未经合法处方者同意而擅自用药；（5）剂量不当：剂量过大或过小，特殊患者未调整剂量；（6）剂型错误；（7）配臵注射剂的稀释液种类或用量不恰当；（8）给药技术错误：给药程序、途径、倍位、速度不正确；（9）使用过期或保存不当的变质药品；（10）为实施有效监测，如血药浓度监测或不良反应监测等；（11）不依从医嘱用药，随意增减或终止用药等；（12）其他。用药差错产生的主要原因

产生用药差错的客观原因可能是医务人员不充分了解药物相关知识，缺乏患者的病程资料，不遵守医疗规范，记忆错误，转达错误，错误辨别患者身份，剂量算错并遗漏核对医疗仪器故障，缺乏监测，药物储存不当，配制错误标准化流程不够或没有实行双检制等，也存在患者不能依从医嘱的问题[3]。常见的差错原因主要有： 3.1缺乏沟通

医、护、药等人员缺少有效沟通，导致处方者和决策者理解不同，处方潦草、字迹不清、写错剂量、使用误解的琐屑等现象应缺乏沟通而没及时更正；

3.2产品设计缺陷

外包装相似容易拿错药，同种药物不同规格之间也常常引起用药剂量差错，3.3 用药系统及流程缺陷

药师未实行双人核对制度，护士因未严格按照“四查十对”流程错用药，错加药，计算机系统故障或未安装用药审查系统。3.4 剂量计算错误

儿童剂量按成人剂量给予或剂量计算错误。静脉给药由于设定程序错误导致输液浓度和速度发生偏差。3.5给药错误

如给错患者后给不适合的人群 3.6患者受教育程度

如患者不按医嘱或不能够按医嘱使用药物。有研究表明在正常剂量下，吸入药物不良反应的发生，不因疗程2.6患者受教育程度的增加而增加，而与吸入操作（包括患者的协作程度）和吸入后处理有关[4]

4典型案例

患者1，女，25岁，孕妇（七个月），因上呼吸道办扁桃体炎，到我院五官科就诊，给予芙朴感冒颗粒一包。Tid，另注射磺苄西林钠（美罗针）3g加入5%葡萄糖液静滴。第2天患者发现芙朴感冒颗粒药品说明书有写“孕妇禁用”字样，注射用磺苄西林钠也有写“孕妇慎用”字样，于是向当地卫生局投诉，经当地卫生局和医院出面调解才避免了不必要的纠纷。本例为医生不熟悉药物性能，导致把药物用错给予不适合的人群。

患者2，女，30岁，因尿路感染在我院门诊就医，急诊医生给予西索米星注射粉针0.1g+inj.加替沙星针静脉滴注。2天后因急诊医生不在，患者到妇科开同样的药3天，妇科医生错把inj加替沙星针开成inj庆大霉素针，由于西索米星针和庆大霉素针同属氨基糖苷类，不能配伍，药房人员及时发现，后经与妇科医生联系确认书急诊医生自己潦草妇科医生看错所致。本例为医生自己潦草而造成用药错误，幸好没造成严重后果。

患者3，男，54岁，因脑瘤病危住进我院脑外科，医生为了减小颅内压给予20%甘露醇150ml Bid*1天静脉滴注和NS.10ml；糜蛋白酶4000u,庆大霉素8万u地塞米松5mgBid*1天雾化吸入，由于自己潦草，药房人员误把NS.10mk当成kcl10ml发给病人，幸好服饰用药时及时发现才避遍了不幸。

患者4，女70岁，因高血压.眩晕症伴呕吐于2009年12月16日住院。医生给予吲打帕胺片30mg.1#*tid加天麻密环片5#.Tid*1#和氢氯噻嗪片25mg1#*Tid至第二天患者出现乏力食欲不振，便秘等，医生怀疑为低血钾反应，经测血钾为23mmol/l,立即给予氯化钾针20ml微泵给药后才转危为安。后来经核对医嘱才发觉医生误将吲哒啪胺片qd误写成tid.吲哒帕胺片为利尿剂，半衰期长达14-18h.只需1#qd.医生误给予1#tid加上氢氯噻嗪片为牌价利尿剂，才出现的低血钾反应，幸好及时抢救。才没有出现严重后果，本例为医生误用剂量的用药错误。用药错误的防范措施

用药措施在任何社后都是客观存在的，其发生原因有个人因素，也有管理体系方面的某些措施疏忽。因此。正确的泰斗是对于个体或个案出现的差错不因回避和隐瞒，而是从系统分析的角度去探寻差错发生的经过.条件和原因，从而改进流程和技术。国际上在预防用药用药差错计较成功的经验主要有：

5.1建立用药差错报告制度 根据中国药学会医院药学专业委员会编写的《用药差错报告表》，实行无记名式自愿报名，并承诺对报告人或当时人的信息保密。5.2定期发布用药安全信息 对于发生的用药差错事件，应由相关的临床医学和药学专家进行评审，已评价差错事件与潜在伤害之间的因果关系，然后定期向医务人员或公众发布。

5.3促进产品改进 对于药品外包装设计缺陷容易导致用药差错的药品，应督促制药商或供货商改进外包装，以免药师或护士拿错药。

5.4规范处方行为 实行电子处方能减少医生笔误或抄写错误，同时应规范处方书写，不使用药品缩写，简称或用符号，避免自己潦草造成处方者和执行者之间的理解错误。

5.5加强医、药、护人员的有效沟通 医药过程是个集体行为，从医生处方者和执

行者都要做到全程服务，其中一个关节的失误都可能导致用药差错。因此应加强医、药、护人员的有效沟通，特别是药师的处方审核，护士的“四查十对”，那个关节出现疑问都应该及时电话联系以确认，不能凭空猜想。有条件的单位应设计引进计算机医嘱与合理用药软件系统，自动对处方差错进行筛选。

5.6提倡要是用药指导 临床药师是随着临场药学发展而产生的现代医院药师的新角色，是实现临床药师制的主体力量，也是现代医院药学实现转型的关键人才[5]。药师不但要对患者进行正确的用药指导，防止用药剂量、时间、给药途径等错误，还要深入临床，加强药学监护。

5.7鼓励患者配合药物治疗 护士应多于患者交流，了解患者使用药物的情况，及时的把握用药目的、用法、疗程、注意事项、疗效等传递给患者，使患者增强用药依从性，正确地完成药物治疗。结语

用药差错在临床实践中是客观存在的，他是当前医疗纠纷的一个潜在危害因素，其中涉及到临床医生、护士、药师及药品供应商等人员；也包括医疗工作流程和管理体系的某些缺陷。因此，研究和探讨减少用药差错，提高患者用药安全措施，减少医疗纠纷具有重要的社会意义。避免用药差错落实合理用药是当前迫切问题，管理者和医务界必须重视用药差错，安全有效的使用药物。

参考文献

[1] Thomas EJ.Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients:Population based review of medical records [J].BMJ,2000,320:741 [2] BrennanTA,Leape LL,laird N,et al.Incindence of adverse events and negligence in hospitalized patiaents.Rusults of the Harward Medical Practice Study I[J].N Engl Med,1991,324:370-376.[3] American Society of Health System Pharmacists.ASHP guidelines on preventing medication errors in hospital [J].AM J Hosp Pharm,1993,50:305.[4] 林渊液，林广裕，陈镇奇，等。814例小儿支气管哮喘吸入疗法近期不良反应观察【J】。广东医学，2005，26（5）：652-653.[5] 胡晋红，王卓。临床药师“三段式”在职培养模式【J】。药学服务与研究，2006，6（4）：246-248.谢

词

在此特要感谢广德县人民医院药剂科的科长曾爱明提供的各种资料；主任、邹忠静讲解的多种病例以及各位老师的指导和帮助；周光娇老师的辅导和耐心点拨。特别要感激辅导老师周光姣的多次建议和分析以及之前的严格要求。

毕业论文（设计）作者签名：毕业论文（设计）指导教师签名：日期：

第四篇：用药差错和用药差错报告

用药差错和用药差错报告

写在课前的话

用药差错（Medication error，ME)是指在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。本课件详细介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，旨在为临床起一定的指导作用。

一、相关术语

用药差错（Medication error，ME)是指 在医务人员、患者或消费者用药的过程中，任何可能导致用药不当或对患者造成伤害的、可以避免的事件。与药物不良反应不同，药物的不良反应是药品本身的属性，在很大程度上往往是不可避免的。而用药差错实际上是可以避免的事件。用药差错事件涉及医疗实践、卫生保健产品、工作流程及系统.包括：处方；医嘱传达；产品标签，预包装及命名；混合；配药；发药；给药；教育；监测及使用。

差错隐患是指潜在的用药差错（Near misses），具体是指 在处方、配药或准备用药的过程中，在实际给药之前，由其他医务人员或患者查出并纠正的错误。

用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)有哪些区别？

二、用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)的区别

用药差错（ME）和药物不良反应（ADR)之间的区别如下。从危害程度上来说他们俩的危害程度都是可以很轻，也可以非常严重，甚至导致患者死亡。从隐匿程度来说，不良反应的隐匿程度跟用药差错相比相对比较低。很多不良反应说明书上，或有文件报道，当患者出现异常状况根据说明书的信息或文献报导，可以大致判断与药物的相关性，用药差错隐匿程度相对较高，这与文化差异或医院环境设施有关系，发生差错的当事人往往不愿意承认发生错误。从发生频率上来说那药物不良反应相对较高，特别是一般常见的不良反应。如消化道的，皮肤较为常见。用药差错发生频率如在制度较严格，工作流程，人员分配较合理的机构里发生频率低，但这与医院环境相关的，但到底应该低到什么程度，不同医疗机构发生频率有什么差别，实际还是不清楚，这种数据，也非常难以得到。责任关联方面，药品不良反应是药品本身的自然属性，与医务人员关联不大，而用药差错是一个可以避免的不良事件，与某些个人的责任关系就会较密切。跟文化的关系，不良反应与医院里面用药安全文化没有太大关系，而用药差错与医院用药安全文化关联性就非常高，医院要想建立一个好的用药差错报告系统，必须要有一个好的用药安全文化，用药差错不是某个人的问题，也不是某个环节问题，而是整个用药系统的问题。我们要形成整个医院文化氛围。药物不良反应报告是有制度保障的，我们国家有药品不良反报告和管理应办法，而用药差错目前他的报告是没有制度保障的。药品不良反应 ADR 整个系统建立较早，报告系统相对完善，而用药差错报告系统在我国家尚未建立，其他一些发达国家有差错报告系统。

2009 年卫生部中国医院协会提出的患者安全目标里提出了 主动报告医疗安全（不良）事件的规定，这其中 包括用药差错事件。

2009 年患者安全目标具体规定如下： 目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；目标

二、提高用药安全；目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度；目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生；目标

八、防范与减少患者压疮发生；目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件；目标

十、鼓励患者参与医疗安全。

三、用药安全理念 戴维德 U 先生提到，旧的用药安全理念认为医疗工作者被认为是完美的；只有当人们做错事时才会有坏的结果；人或机构出现失败是不好的；责备和惩罚足以促使人更谨慎；只要我们更加努力地工作，事情就会变好。而新的用药安全理念认为在一个复杂的系统里，错误的风险是其固有的；风险总是在不断地出现；不是所有的危险都是可预知的；人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；系统也是容易犯错误的；更重视改变系统而不是改变个人。

用药差错（ME）会发生在哪些环节？

四、用药差错发生的环节

用药差错实际上在开处方到调配处方到用药整个过程当中都可能会发生。开具处方这个环节占用药差错的 39%，其中 48% 可以避免。转录处方占用药差错的 12%，其中 33% 可以避免。调配处方占用药差错的 11%，其中 34% 可以避免。给药占用药差错的 38%，其中仅有 2% 可以避免。可以看到越早越上流的环节，可以避免的差错越多。

五、用药差错的种类

包括处方差错；给药时间差错；剂量差错；药品制备差错；给药技术差错；监测差错；依从性差错。

处方差错是指执业医师或其他合法的处方者在开处方时药物选择错误（根据适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有的药物治疗及其它因素），错误的剂量，错误的剂型，错误的给药量，错误的给药途径，错误的浓度，错误的给药速率，或指导用药错误，难于辨认的处方或医嘱单等导致用药差错，累及患者。如患者上感病毒感染，医生处方抗菌药，这是错误选择。患者本身是血小板减少患者，处方用药却为相对较容易引起血小板减少的药物，说明书血小板减少症对该药物是禁忌症。哮喘的患者，用非甾体抗炎药诱发哮喘等均属于此类错误。

遗漏差错是指在按计划给予患者下一个剂量之前，遗漏此次给药剂量。

给药时间差错是指根据给药方案，没有在事先预定好的给药间隔给药。如 8 小时吃一次的药，没有按照 8 小时一次给。

剂量差错是指在根据处方剂量给药时，给予患者过低或过高的剂量，或重复给药。例如：给予患者的药物剂量之外，又多给一次或多次药。

药品制备差错是指给药前，没有正确的制备药品。如一些儿童用药需制成粉末，但如药本来是跨控释制剂，磨碎了就属于药品制备差错。

给药技术差错是指给药程序或技术不正确，例如：错误的给药途径 / 部位或给药速率。监测差错是指没有对处方给药方案的合理性进行审核，没有及时检查到其中的问题，或没有运用正确的临床或实验室指标对药物治疗的反应进行评估。我们在用药过程中应对患者的疗效和不良反应进行监测。如患者可能因为药物导致肝功能受损，就应该定期监测肝功能，如没有这样作，就属于监测差错。

依从性差错是指患者没有依照处方进行用药。

六、用药差错分级

差错分级 是根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者机体受损害程度而分为 9 级(A—I)，其中 A 级无损害，B ～ H 级有损害，I 级死亡。

A 级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B 级差错：差错未累及患者。C 级差错：未使患者受损。

D 级差错：未使患者受损，但需进行监测。E 级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F 级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时问。G 级差错：造成患者永久损害。

H 级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。I 级差错：造成患者死亡。

环境或事件有可能造成差错的发生属于（）

A.A 级差错 B.B 级差错 C.C 级差错 D.D 级差错

正确答案：A

解析：A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。B级差错：差错未累及患者。C级差错：未使患者受损。D级差错：未使患者受损，但需进行监测。

七、报告用药差错的原因

图1

图 1 所示为 一个叫瑞士奶酪模型。这个模型最早由航空领域提出来，用来防范航空风险。黄色有洞的地方是一块一块黄色的奶酪。每一款奶酪上面都有些洞，用药风险从奶酪洞里穿过，恰好每一块奶酪洞都没有挡住用药差错，最后就会造成一些不良后果。这个模型也代表我们非常复杂的医疗系统，任何系统不会是完美的，可能存在着这样那样的漏洞，如果这些漏洞恰好在某一个时期某一个节点都吻合到一起，就会导致用药差错不可避免的发生。通过报告用药差错和差错隐患，即使发现用药系统中存在的漏洞，及时加以纠正和改进，以避免类似的错误再次发生，保证用药安全。

八、用药差错报告系统的特点

一个好的用药差错报告系统应该有三个特点。第一，信任。让报告者能充分的信任这个系统。第二，保密。要对报告者的信息进行保密。第三，简单明了，如果系统过于复杂，可能会出现不愿意报的情况。、信任

用药差错报告系统必须赢得报告者的信任，并且证明该系统可以消除报告者的顾虑。这个系统需要一种文化，在这种文化中，报告人应感到有安全的保障，不必担心发生差错后被不公平的评判或处罚。、保密

系统必须对报告者的身份、差错涉及的人员以及事件的地点保密，以保护报告者的利益，避免受到不当的困扰。、简单明了

接到报告的人必须注意报告的格式和长度；对事件的叙述性描述应当把重点放在事件的细节，应当简要而真实，不非难，不责备。

此外差错报告系统还有一个特点是反馈。对报告者来说，最大的回馈是他们所报告的事件引起了有效的行动，加强了患者和工作人员的安全。系统必须对报告做出积极、快速、有效的反馈，应让报告者知道，他们的报告提醒了更多的医务人员，正被用于改善制度和流程。

九、用药差错报告系统的责任与义务

强调报告的责任。系统必须建立机制，辅导新员工关于差错报告流程的知识。另外，应当通过在所有的职位描述和绩效评估中提出对于报告的明确义务，向全体员工强调报告危害和差错的重要性。

十、用药差错报告内容

药差错报告的内容包括差错情况；问题调查；药品情况以及患者情况。1、差错情况

对差错进行描述，包括是哪一级差错；事件发生的顺序；所涉及人员；所涉及工作环境。2、问题调查

包括患者是否已用药；最初的差错由哪类医务人员所致；差错导致了什么后果(例如死亡、损害类型、不良反应)；采用了何种干预使患者未发生用药差错；谁发现了差错；差错发生于何时和如何被发现；差错发生在什么场所；差错是否涉及其他工作人员；是否向患者提供了咨询。、药品情况

包括药品的通用名与商品名；制药公司；药品剂型；含量或浓度；包装形式与大小。4、患者情况

患者的情况包括：年龄、性别、诊断等。

下面通过几个实例来看一下 用药差错报告的具体内容。这是美国 ismp 用药差错报告系统，首先会有一个提示语，当报告差错时应该包括如下内容：包括差错发生的时间，患者结果等等。之后网页上会出现填写差错报告的对话框，要提交报告者信息，之后对差错情况进行描述，差错报告系统没有限定，可以根据自己的情况去填，一些较复杂的情况可以用自己的话描述更清楚。如图 2 所示。

ISMP Medication Errors Reporting Program(MERP)： When reporting errors, please include the following:Describe the error or preventable adverse drug reaction.What went wrong? Was this an actual medication error(reached the patient)or are you expressing concern about a potential error or writing about an error that was discovered before it reached the patient? Patient outcome.Type of practice site(hospital, private office, retail pharmacy, drug company, long-term care facility, etc).The generic name(INN or official name)of all products involved.The brand name of all products involved.The dosage form, concentration or strength, etc.How was the error discovered/intercepted? Please state your recommendations for error prevention.图 2

图3

图 3 为加拿大 ismp 差错报告。差错报告分成一个一个的选项卡，第一是差错描述、差错的情况，第二是差错的结果，第三是药物，第四点是随访情况，第五是患者情况，第六是报告者情况，第七点是相关危险因素。

第一点事件里面描述是怎么发现，而且要填写事件是在用药的哪一个过程当中发现的，是处方过程中，转路过程中，调配药品过程，用药过程，监测过程，还是其他过程发现的。也包括差错类型，在哪一个科发现的。

图4

图 4 为填用药的部分。可疑药品可能不止一种，可能有两种或者更多。填写内容有药品的名称、计量、给药途径、厂家、批号。药品的名称或包装或者这个标签是不是容易混，特别容易混的内容它要求最好能提供图片。

图5

图 5 为中国药学会医院药学专业委员会网站上所提供的一个用药差错报告表。表的上半部分包括差错发生的日期，发现的日期，差错的内容。差错药品是否发给患者，差错类别，患者伤害的情况，引发差错的因素，发生的场所，相关工作人员，发现差错的人员，差错是如何被发现和避免的。

图6

图 6 包括患者因素，药品因素，差错发生的过程进行描述，对预防类似差错发生提出的建议，最后还有报告人的信息。

总的来说虽然差错报告表可能不一样，但用药差错报告的内容大同小异。

十一、小结、出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。2、报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全。、用药差错报告的原则和内容。用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈。报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生。

下列说法不正确的是（）

A.报告用药差错有助于改进系统，促进用药安全 B.出现用药差错时应追究个人责任

C.用药差错报告应该是保密的，应该能够反馈

D.报告的内容涉及到用药差错的整个发生发展的过程和它相关的因素，有助于根据用药差错报告的内容来预防它的再次发生

正确答案：B

解析：出现用药差错时应考虑系统问题，而不是一味追究个人责任。

用药安全，是指依靠医护人员对药物不良反应和用药错误两种类型事件的报告，分析和评价这些事件，制定并执行有效措施，减少和（或）预防其再次发生。该课件首先详细介绍了用药差错的定义，然后介绍了用药差错的种类，分级，重点介绍了用药差错报告的目的，原则和内容，为临床起到了积极的指导作用。

第五篇：用药差错登记（范文模版）

用药差错登记.报告.处理制度

1、发现用药错误，立即通知招聘医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施，遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道，观察病情、做好记录，安抚患者及家属。

2、各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。

3、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于用药差错事故造成的不良后果。

4、护士长24小时内口头或电话报护理部。

5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定研究之用。

6、护士应在24小时内弄清事情发生过程、原因和责任者，并填写用药差错登记表，由招聘护士长报到护理部，责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论，总结经验教训，提出科室处理意见。

7、护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

8、护理部对护理工作中发生的问题应及时调查，2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见，向主管院长汇报。

7、发生用药差错的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现，按情节轻重给予处分。

8、护理部应定期组织护理质量检查小组，定期对医院内出现的差错事故组织讨论、分析，并提出防范、整改措施。