第一篇:关于开展博帕尔事故警示教育活动总结
关于开展博帕尔事故警示教育 活动总结
为了强化安全生产宣传教育,提高从业人员的安全防范意识,按照国家安全监管总局和省、市安监局《关于在全市化工和危险化学品生产企业开展博帕尔事故警示教育活动的通知》(东安监函字〔2015〕11号)要求,为深刻吸取印度博帕尔事故教训,化工制造事业部在全范围内认真开展了安全生产典型事故案例警示教育活动。现将活动开展情况总结汇报如下:
一、层层发动、大力宣传,认真开展宣传教育活动。
为使此项活动取得圆满成功,确保活动不走形式、走过场。由化工制造事业部负责人谢丰鸣亲自安排部署,由安全环保处负责制定了《关于开展印度博帕尔事故警示教育活动的通知》,层层下发到各分厂进行贯彻落实,在全范围内认真开展活动的各项具体事宜。观看警示教育片
5月23日上午8点和下午1点,由安全环保处负责,组织各分厂全体人员共2批次到生产楼一层会议室,观看了博帕尔事故警示教育片,让职工深刻汲取此次事故的教训,体会到没有安全就没有一切,从而自觉抵制违章作业,坚决做到“三不伤害”,并积极查找身边的各项事故隐患,开展岗位隐患排查活动,有效预防潜在隐患引发的各类事故。开展大反思、大讨论活动 观看完警示教育片之后,化工制造事业部要求各分厂员工针对岗位实际查找自身、自己身边的人及本单位存在的问题和差距,认真分析岗位产生问题的根源以及如何有效解决。通过“人人反思”活动,使职工查找出本岗位作业过程中存在的安全生产隐患,及时进行整改落实,保证做到“干标准活、上标准岗”。通过此次事故警示教育活动,化工制造事业部全体人员从上到下,安全观念有了进一步提高,安全知识和操作技能上了一个新的台阶,企业的安全管理能力大大提升。化工制造事业部安全环保处
第二篇:博帕尔事故警示教育活动总结
博帕尔事故警示教育活动总结
管道公司各单位按照国家安全监管总局《关于在全国化工和危险化学品生产企业开展博帕尔事故警示教育活动的通知》及集团公司《关于开展博帕尔事故警示教育活动的通知》,将事故警示教育材料(光盘)寄发各单位并挂网,各级(包括公司机关)组织全体职工,集体观看博帕尔毒气泄漏事故教育片,因故没有参加警示教育活动的人员从公司网站、QQ群或从安全处借阅视频材料进行了学习。各单位在观看《重返危机现场-印度博帕尔毒气泄漏事故》视频材料后还组织了讨论。
镇海国储组织全体职工集中观看了《重返危机现场-印度博帕尔毒气泄漏事故》视频资料,为检查教育活动的效果,对员工进行了意见征询,并结合新《安全生产法》、公司《安全生产责任制》等内容,组织了书面答题竞赛。班组安全活动时进行了观后讨论,大家感到观看事故警示教育片深受教育,真实的事故案例触目惊心,通过对发生事故的经过、原因和防范措施的剖析,使大家警醒,深刻体会到生命的脆弱和安全防范的重要性,更直观的感到一个危险化学品企业员工肩上沉甸甸的责任。为深刻吸取博帕尔毒气泄漏事故教训,强化红线意识,6月25日,镇海国储组织了停电情况下油罐防雷击火灾扑救的应急演练,公司领导、应急抢险人员共48名参加了本次演练;对油罐雷击引发火灾、库区停电恢复、发油流程处理、固定与移动消防设施灭火等应急响应情况进行全面的检查与考核,不断提高全体员工防范事故的能力。
沧州处各单位通过集中学习博帕尔事故、分组讨论、充分利用网络、电子屏等宣传手段,总结引起事故发生的工厂位置不合适、安全
设施失效、应急反应低效率、管理层缺乏安全意识、缩短员工的培训时间、减少员工数量、聘请廉价的承包商、减少对工艺设备的维护与维修、停用冷冻系统等启示;同时要求各单位要以博帕尔事故警示教育活动为契机,一是加强对危害较大的工艺系统等重大的危险源进行系统的工艺危害分析,辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形,找出相关的原因与后果,并提出消除或控制危害的改进措施,加强日常监控,提高系统的安全性能。二是对工艺系统、流程等的变更,严格执行三同时的要求。三是加强对操作人员和维修人员(包括承包商)的培训和管理。四是高度重视工艺安全。工艺安全事故的后果通常不仅仅是伤害几个人,有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡。五是加强对事故和未遂事故的分析。
车辆管理处进行博帕尔事故教育后,结合本处进行撤处并转工作、人员思想不稳的实际,要吸取血的教训,按章作业,杜绝三违,要摒弃图一时之快、心存侥幸、怕麻烦的思想,当务之急是及时化解各类矛盾,做好思想稳定、确保安全生产。
检测公司开展了事故警示教育,并组织了一系列培训活动。一是开展了特种设备安全法讲座,邀请徐州技术监督局的专家就特种设备安全法、结合管道设备的特点进行了深入的剖析,二是邀请中石油勘探研究院的专家就管道公司即将开展的国家综合实验室认证从法律法规上进行了培训。三是举办了阴极保护培训班,对管道公司16个输油管理处(油库)、检测公司阴保及防腐中心的70余名岗位职工进行了为期3天的专业培训。四是委派14人次参加了集团公司承包商安全资格培训。
聊城处全员进行了事故警示教育,认为:每当对安全生产工作的摆位,安全生产工作重要性出现含糊的时候,每当安全与效益,安全与生产发生矛盾的时候,想采取削减安全培训,削减安全投入时,擅自变更工艺管理,放松安全管理要求时,应该把印度博帕尔事故案例当作安全生产的一面镜子,时刻警示自己,把安全生产工作抓紧抓好。
宁波处组织全部人员观看了博帕尔事故警示教育片,通过真实的还原当时场景,通过悲惨的场景让大家从感官上得到警示,了解事故过程、原因,吸取经验教训。册子岛、岚山站、岙山站员工开展了观看心得体会讨论,各自结合自身岗位的情况,认真思考,指出工作中容易出现安全问题的薄弱环节,并提出改进意见。高桥站结合本站实际生产情况对职工进行安全培训,从岗位安全设施、危险因素、个人防护、应急急救等方面进行讲解,从理论基础知识方面提升素质。白沙湾站各班组积极组织了员工进行了反违章、查隐患活动。结合实际和自身岗位,深刻反思博帕尔事故,分析原因,举一反三,总结经验教训。
抢维修中心结合本单位实际,探讨了如何才能避免事故悲剧不再重演。在实际的生产过程中,坚决克服安全思想意识薄弱、侥幸心理。一个企业要发展,安全是前提;一个家庭要幸福,平安是保障。在工作中,要牢记亲人的叮嘱,领导的重托,牢固树立安全 襄阳处为切实提高员工岗位风险辨识与控制能力,增强HSE培训工作的针对性和有效性,于6月24日至25日举办了由各单位领导、安全管理人员、班组长及生产骨干、所有转岗一线操作人员、承包商等80余人参加的HSE培训班。开设班组小课堂,由填鸭式教学转变成现场授课。
武汉处组织召开机关及各站队职工大会,观看博帕尔毒气泄漏事故教育片后进行观后大讨论。
供应处6月11日开展了安全生产月集中教育培训活动,组织全体职工集中收看了《博帕尔事故警示教育》专题片并进行专题讨论,学习了石化法律简报
第三篇:甘铝开展博帕尔事故警示教育活动的工作总结[定稿]
甘肃铝业有限公司
开展博帕尔事故警示教育活动的工作总结
2015年5月13日省安全生产监督局转发至我企业的《关于在全省化工和危险化学品企业开展博帕尔事故警示教育活动的通知》,我单位认真学习,坚决落实,首先在全公司范围内组织观看印度博帕尔事故警示纪录片,其次要求车间级安全管理人员就警示纪录片写观后感,从企业主要负责人高度的重视、从公司全体员工观影的积极态度与响应、从基层安全管理人员深刻的观后感,可以明显的感受到此次安全警示教育活动即成功的吸取了博帕尔事故的教训,又真正的做到了把别人的事故当成自己的事故来对待,把过去的事故当成今天的事故来对待。为我企安全生产的平稳局势继续夯实基础,我企将继续高举“安全第一,预防为主,综合治理”的原则,加强安全生产法治化建设,规范各项安全生产管理规章制度,加强隐患排查治理,努力提升我企整体安全生产管理水平。现对警示片观看教育活动做以下总结:
一、坚决落实省安监局通知指示,广泛深入开展学习博帕尔事故视频资料。
印度博帕尔事故是石油和化工行业的典型事故,在全世界范围引起高度关注,影响恶劣且重大。从事故纪录片中可以看到事故的主要原因还是管理上的漏洞,操作上的失误、工艺系统的缺陷最终导致毒气泄漏事故。事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害的人间惨剧。记录片中悲惨的场面和血淋淋的画面给我企员工上了一堂生动的安全警示教育课,引起了员工强烈反响。大家深受震撼,表示一定要牢记血和泪的教训,在日常工作中坚持杜绝三违操作,确保不让安全隐患变成灾难。
二、认真吸取事故教训,举一反三,踏实做好隐患排查治理工作。
我企是典型的“两重点一重大”企业,在日常的安全生产过程中切实落实以预防为主的安全隐患排查治理工作,将安全危险有害因素风险评价制度落实到每一套工艺,每一次技改,每一次检修当中去。而印度博帕尔事故又一次警示我们:对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析至关重要,应该建立和切实执行工艺系统的变更管理制度,严肃对待工艺系统和操作、维修程序的变更;加强对操作人员和维修人员的培训和管理 ;加强对事故和隐患的根源分析;重视职工职业健康防护与保护。我企是危险化学品生产企业,行业专业性强,唯有从业人员受到良好的培训,且具有良好的安全意识和操作经验,用标准和合理的安全操作规程来规范行为才能保障企业的安全稳定生产运行。对管理人员来说,安全和生产知识要清楚,安全生产投入不“任性”,安全措施不“任性”,这样安全生产状况才会逐步改善,物不安全状态和人的不安全行为才会逐渐减少。
痛定思痛,人们不得不再次回忆起该起事故发生前的背景和原因。工厂管理层采取了一系列措施来节约成本,诸如:(1)缩短员工的培训时间。(2)减少员工数量。(3)尽量聘请廉价的承包商(尽管他们缺乏经验)和采用便宜的建造材料。(4)减少对工艺设备的维护与维修(包括对关键安全设施的维护)。(5)停用冷冻系统。
由于有了上面的种种“措施”,员工的安全意识开始不到位,物的不安全状态开始显现,一系列问题逐渐也就出现了:(1)作业前,维修人员没有申请作业许可证;(2)没有安装盲板以实现隔离;(3)由于腐蚀,储罐进料管上的阀门发生内部泄漏;(4)相关的温度和压力仪表未正常工作,控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化等等。在安全管理人员配置上,让一个不懂安全的人员,担任危化品厂长,负责危化品生产。在市场行情不好企业盈利不足的情况下,又盲目消减安全资金投入,培训不到位,人员配备不够,生产设备材质降级,压缩设备维修和维护时间,擅自更改生产工艺和设备,工艺管理混乱,未按本质安全操作等等。
这就是该起事故得出的令人惨痛的教训,需要我们认真反思,深刻吸取该起事故的教训。
省安全监督局下文要求我企业学习印度博帕尔事故教训,其目的是让大家从事故灾难中受到警示,把别人的事故当作自己的事故来看待,提高对安全生产工作重要性的认识,摆正安全的位置,时刻绷紧安全生产这根弦,做到时时处处想安全,时时处处保安全。所以,每当我们对安全生产工作的摆位,安全生产工作重要性出现含糊的时候,每当安全与效益,安全与质量发生矛盾的时候,想采取削减安全培训,削减安全投入时,擅自变更工艺管理,放松安全管理要求时,我们就应该把印度博帕尔事故案例当作我们安全生产的一面镜子,时刻警示自己,把安全生产工作抓紧抓好。
三、我企存在的不足及整改措施
印度博帕尔事故警示教育活动在企业的大力开展,使我企在安全管理等方面取得了一定的效果,有了一定的成绩,但也存在以下不足:
1.工作前危险点分析不够细致,对人身方面构成的危险分析的多,对设备、环境等危险因素分析的少,敷衍了事,趋于形式。
2、对安全制度、安全操作、安全规范、应急预案等的学习不到位、不认真,执行力有待提高。
3、对安全事实案例教育不足,员工对“三不伤害”的理解没有透彻的体会。针对印度博帕尔事故警示教育活动暴露出的问题,我企将在以后的安全生产管理工作中认真改正,查缺补漏:
1.加强安全法治化建设,建立健全各项规章制度,强化员工安全知识和业务技能培训,切实逐步提高员工安全意识;
2.重新梳理各车间岗位危险源,加强风险辨识与评价,针对不同的工作从人身、安全、环境等分析不同的危险因素,杜绝“一刀切”的应急预案;
3.扎实做好月度安全综合检查工作,加强安全工作执行力管理与安全工作完成度绩效考核,提高全员的工作执行力;
4、各级安全管理人员要集思广益,想方设法做好安全教育培训工作,不拘泥以传统安全教育方式,通过当前先进的、潮流的电脑、手机网络点对点,点对面的进行安全案例、安全法规制度、安全技能的培训。
总之,通过本次事故案例教育学习活动,我企所获的良好安全教育效应还在扩展。它将逐步提高了全体员的安全意识,增强管理人员的责任心,促进各项工作的顺利开展。我们将以这次事故案例教育学习活动为契机,为我企系统安全管理工作创造条件,为我企安全生产标准化工作提供反面教材,全面促进安全生产工作,力争完成企业安全生产目标任务。
甘肃铝业有限公司
2015年6月30日
第四篇:关于开展事故警示教育活动总结20160817(模版)
关于企业开展警示教育活动总结
为进一部提高全公司职工安全生产的责任感,强化安全生产宣传教育,加强从业人员的安全防范意识,营造“警示教育”的氛围,我公司按滨州市安全生产监督管理局下发的《关于在全市化工和危险化学品生产企业开展事故警示教育的通知》的要求,积极开展“化工企业警示教育专项活动”,现将活动情况总结如下:
一、8月11日,总经理徐总在一楼会议室主持召开警示教育专项会议,全公司中层管理人员参加,会上徐总认真传达国家安全监管总局、省安监局、市安监局及北海安监中心通知精神,要求公司全体员工深刻吸取近年来历史同期发生的一系列涉及危险化学品的典型事故教训,有效遏制危险化学品重特大事故的发生,在公司积极开展事故警示教育活动。抓好职工安全警示教育,组织学习安全事故案例学习,开展安全事故大讨论活动,提高干部职工安全意识,增强职工安全防范能力,推动安全生产各项工作顺利进行。
二、事故警示教育活动开展以来,公司一是利用各种宣传工具,宣传活动的重大意义,营造良好的安全生产舆论氛围。二是精心开展安全事故警示教育周活动。开辟安全专栏,学习危化品企业安全知识和安全法律法规,树立干部职工知法守法意识、8月15日上午8点和下午4点,由安环部负责,组织公司全体人员共2批次到中控楼一层会议室,观看了警示教育片《生死之间》、《印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故》,深刻剖析事故原因,查找突出问题和薄弱环节,吸取教训,总结经验,组织讨论,举一反三,警钟长鸣,制定措施,完善提高,切实用事故教训推动安全工作,坚决做到不安全不生产。让职工深刻汲取事故的教训,体会到没有安全就没有一切,从而自觉抵制违章作业,坚决做到“三不伤害”,并积极查找身边的各项事故隐患,开展岗位隐患排查活动,有效预防潜在隐患引发的各类事故。
观看完警示教育片之后,安环部要求各公司员工针对岗位实际查找自身、自己身边的人及本单位存在的问题和差距,认真分析岗位产生问题的根源以及如何有效解决。通过“人人反思”活动,使职工查找出本岗位作业过程中存在的安全生产隐患,及时进行整改落实,保证做到“干标准活、上标准岗”。
通过此次事故警示教育活动,公司全体员工从上到下,安全观念有了进一步提高,安全知识和操作技能上了一个新的台阶,企业的安全管理能力有了大大提升。
滨州裕能化工有限公司 2016年8月17日
第五篇:印度博帕尔毒气泄漏事故分析[范文模版]
印度博帕尔毒气泄漏事故分析
2010年6月7日印度中央邦一家法庭裁定,25年前博帕尔有毒气体泄漏事件8名涉案人员因“玩忽职守”获判有罪。美联社报道,8名涉案印度籍高管,一人已经离世,其他几人已70岁左右,最高面临两年监禁。宣判一出,引发全世界人民的关注。
一、印度毒气泄漏事故概况及经过
1984年12月2日子夜,印度博帕尔市郊联合碳化物公司农药厂的一个储气罐的压力在急剧上升。储气罐里装的四十五吨液态剧毒性异氰酸甲酯,是用来制造农药西维因和涕灭威的原料。3日零时五十六分,储气罐阀门失灵,罐内的剧毒化学物质漏了出来,以气体的形态迅速向外扩散。一小时之后,毒气形成的浓重烟雾已笼罩在全市上空。
从农药厂漏出来的毒气越过工厂围墙首先进入毗邻的贫民区,数百居民立刻在睡梦中死去。火车站附近有不少乞丐怕冷拥挤在一起。毒气弥漫到那里,几分钟之内,便有十多人丧生,二百多人出现严重中毒症状。毒气穿过庙宇、商店、街道和湖泊,飘过二十五平方英里的市区。那天晚上没有风,空中弥漫着大雾,使得毒气以较大的浓度继续缓缓扩散,传播着死亡。
距农药厂几百米外,一个农场主听到附近传来沉闷的呼噜声,还以为是母牛反刍时发出的声音。他起床出外察看,发现已有两头牛死在地上。另一头正在痛苦地叫着,不一会儿也倒在他的脚前。这时,他的双目也开始疼痛起来。他后来在医院里紧闭双目,泪流满面,向人们说:“我原来以为是发生了瘟疫。”
不少人以为城市遭到了原**的袭击或是发生了大地震,哀叹世界末日已经来临。后来人们知道是工厂漏出了毒气,就慌忙外逃。人们坐着小汽车、拉着木板车、骑着自行车,以各自最快的速度逃走。然而,毒气是无情的,不少人在逃跑途中双目失明,一头栽倒在路旁,再也爬不起来。在大街上、道路旁,牛和狗以及其他牲畜在痛苦中挣扎。
过了短短的几个夜晚,2500人丧失了生命,还有3000人左右濒临死亡的边缘。12万5000人不同程度地遭到毒害,估计将有10万人终身致残。
二、印度毒气泄漏事故原因分析
1.美国联碳公司发表了印度某农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。调查表明,该事故是由于120~240加仑水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应,致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。另外还查明,由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作为反应抑制剂加入的),氯仿分解产生氯离子,使贮罐(材质为304不锈钢)发生腐蚀,而产生游离铁离子,在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行,贮罐内温度急剧升高,致使压力很快达40磅/平方英寸以上,防爆膜破裂,安全阀打开,漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器,因该洗涤器能力太小,不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔,但结果燃烧塔也未发挥作用。
还有一点也是非常重要的,该MIC贮罐现有一套冷却系统,以便贮罐内MIC始终保持在O.5℃左右,但调查表明,该冷却系统从1984年6月起就已停止运转。这样,没有有效的冷却系统,不可能控制急剧产生的大量MIC气体。
关于水的进入问题还未彻底查清,可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常,而在开启氮气时误开了水管而造成的。
2.印度对某事故进行了调查,调查结果认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题:
(1)1984年12月2日,为进行维修,关闭了设在排气管出口处的火炬装置。
(2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。
(3)缺乏预防事故的计划,对应付紧急事态毫无训练。
(4)未向居民发出警报。
(5)警报与操作采用手动方式,而不是通过计算机进行控制。
(6)安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应,在设计上存在着缺点和矛盾。
(7)冷冻系统呈闭止状态,不能满足低温贮存条件,使MIC气化后不能液化。
(8)对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解,而且所得到的信息不可靠。
(9)未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。
3.灾后,纽约时报社组成了调查小组,对事故原因进行了长达7个星期的调查,调查结果认为:这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。
调查指出至少有10处违反了总公司和印度公司的生产操作规程。
(1)存在严重的事故隐患。
调查认为,公司对这次事故既没有技术上也没有思想上的准备。1982年,美国总公司对某工厂的安全问题曾进行一次检查,并提交了一份批评报告。指出“此工厂具有发生严重事故的隐患,如一旦发生问题,后果将不堪设想”,并劝告厂方为防止泄漏应安装1台强力**装置以代替现在的装置,可这一建议未被采纳。
另一安全装置——气体洗涤塔(中和塔),其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一,根本不足以处理这次事故。
第三个安全装置——点火塔(用以燃烧泄漏的气体),即使没有压力存在,也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔在事故发生时,根本没有起作用。
(2)违反操作埋下导火线。
据调查,存在下列违章操作:
①12月2日23点30分,一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏,一位工头认为是水漏,过了几分钟才决定处理它,几小时后贮罐内发生强烈反应。
②事故前几个月,由于工厂电源紧张,为了解决这一矛盾,总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人指出没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的冷却装置,其中冷却剂氟里昂被抽出,用到工厂其它地方。规章规定:“为保持贮罐正常循环,冷却装置不断处于‘运转’状态。”
③事故前2小时;一位受过训练,但不了解工厂操作规程的工人,奉一新工头命令,冲洗一根和贮罐连接、但没有完全和罐内密封的管道,这是规章所禁止的。
④三台主要安全装置(**装置、点火装置、洗涤塔),其中1台在几天前失灵,另2台已几周没有维修。
⑤异氰酸甲酯工段值班工头Qureshi说,工厂中的仪器是靠不住的,由于这一原因,他疏忽了开始的警告。在3只贮罐中,其中有一只在1小时内压力上升了五倍。
⑥某工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐,并迅速警告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外这几乎没有自动化设备的工厂,异氰酸甲酯已从1983年缩减了12名操作工,只剩下6人。
⑦没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报,类似平时训练时的警笛声,这类噪声每周有20次。
(3)掉以轻心酿成大祸。
12月2日晚上,工人没有去了解系统中压力变化情况.23时,一值班者操作工Suman Dey在操作房看到罐内压力是10磅/平方英寸,为正常的5倍,但没有引起他的重视。23:30分,异氰酸甲酯工段的工人,在离控制室的100英尺(30.5米)处,感受到泄漏,眼睛开始流泪。一操作工发现50英尺处有液滴,并有淡黄色气体;23:45他去控制室告诉工头Qureshi异氰酸甲酯泄漏之事,过了一会儿,Qureshi才发现泄漏。但至O:40分也没有人调查泄漏原因或采取措施。严重的失职酿成了一场大祸。
工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后,没有测量异氰酸甲酯中氯离子存在时的影响,而少量含有氯离子的水存在时,会导致毒品有很高的活性。
对罐中MIC是应有限制,泄漏的贮罐中MIC的量为13000加仑,占贮罐容量的87%,超过了正常工作最大允许容量(11000加仑,占贮罐总量73%),即使是11000加仑也超过了工厂规定的极限量(60%)。这一限制主要是在罐中有强烈反应时,压力上升缓慢。
(4)引起灾难的原因摧测
罐中有13000加仑化学品,如要和水反应需1.8吨(420加仑),罐中不可能进入这么多水。因此调查人员认为可能存在其它反应:水和光气反应。水和光气反应生成强腐蚀性氯离子,此氯离子和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量热,导致氯离子和异氰酸甲酯作用,放出更多热,加上金属反应释放出氯化物离子,导致罐中剧烈反应开始。
剧烈反应使异氰酸甲酯聚合,形成一种塑性物质,并放出大量热,使罐内液体温度升高,异氰酸甲酯气化,最后使罐壁破裂。
当时由于冷却装置关闭,无法使贮罐冷却。
调查组认为少量的水就可导致链锁反应的发生(据报道可能进入500g水)。
灾难的原因存在其它可能性:不但水和罐中液态MIC反应,而且洗涤塔中的碱也能和封闭体系中的毒物反应。除水和碱外,挥发性的MIC能和杂质如酸、铁反应。
(5)污染的来源。
联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明,泄漏贮罐中至少有5种杂质,其中有水、铁金属离子和碱液。
事故发生前两小时,一工人冲洗过一根和贮罐相连,但未和罐内完全密封的管道,水可能在此时流入罐中;为防止失水,用氮气代替罐中空气,也有可能氮气中含有水份。
同一时间,工人加碱液到洗涤塔中,洗涤塔和贮罐是由一根复杂的管道和阀门相连的,正常状态下阀门是封闭的,但有时会打开或造成泄漏。
金属离子是MIC贮罐的腐蚀产物。
(6)忽视工人培训。
由于工厂资金缺乏,管理人员认为赚钱比安全重要,对工人的培训逐渐减少,1982年发生销售赤字以来,失去了许多熟练工人。事故发生时,仅有20名操作工熟悉整个MIC工厂。工人素质太低,MIC操作工应具有大学文凭,而这里都是高中毕业生。