事故警示教育活动(第六期)

第一篇：事故警示教育活动(第六期)

事故警示教育活动

（第六期）

依据《河南煤矿安全监察局关于义煤集团巩义铁生沟煤业有限公司“7.7”运输事故的通报》（豫煤安监调查〔2014〕145号），开展本次事故警示教育活动。

一、义煤集团巩义铁生沟煤业有限公司“7.7”运输事故

（一）事故概况：

2014年7月7日5时40分许,义煤集团巩义铁生沟煤业有限公司发生一起运输事故，造成1人死亡。该矿隶属于河南能源化工集团义煤公司，证照齐全，事故发生时处于停产状态，正在进行12090下副巷U型钢回收、巷道扩修等工作。

（二）事故原因：

据初步调查分析，该矿井下轨道铺设不标准，运输队在12采区轨道底车场将2辆装U型钢的花车外运过程中，押车人员前去大巷车场查看道岔是否闭合，电机车司机在无人看管的情况下，违章使用电机车推运花车，花车和电机车掉道，1根U型钢腿顶进电机车驾驶室内，撞击并挤伤电机车司机头部，经抢救无效死亡。

（三）事故暴露问题：

事故暴露出该矿存在安全培训不到位、规章制度不执行、现场管理不严格、安全检查不彻底等突出问题。

二、河南省煤矿安全监察局提出三项具体要求

（一）各煤矿企业要制定、完善矿井运送特殊物料和大型设备的制度标准，严禁使用不符合标准的车辆运送特殊物料和大型设备；运送特殊物料和大型设备必须制定专项安全技术措施，并严格贯彻执行；要进一步提高现场作业人员安全操作技能和自主保安能力，严禁违章指挥、违章作业。

（二）各煤矿企业必须按照标准铺设矿井轨道，并在使用期间加强维护、定期检修，发现问题立即停用和整修，防止因轨道铺设不合格导致井下运输车辆掉道、翻车；必须定期检修和经常检查井下运输车辆及其附属设施，发现事故隐患及时处理，严禁运输车辆及其附属设施带病运行。

（三）各煤矿安全监管部门、煤矿安全监察分局在煤矿安全监管监察执法过程中，发现煤矿企业未按照上述要求开展相关工作的，要责令限期改正和依法给予行政处罚。同时，要加强对停产矿井的监督检查，督促其在停产状态下做到安全管理不放松、安全培训不松懈、安全制度不棚架，及时发现和消除事故隐患，有效防范各类事故发生。

第二篇：7.2煤矿事故警示教育活动

组织开展“7.2”煤矿事故 警示教育活动的实施方案

各科室、队：

为举一反三，深刻汲取沁和能源中村煤矿“7.2”透水事故教训，根据晋城市煤炭煤层气工业局《关于组织开展“7.2”煤矿事故警示教育活动的通知》（晋市煤局便字[2018]73号）文件要求，决定7月份组织开展为期10天的“7.2”煤矿事故警示教训活动，特制定本方案：

一、组织领导

为举一反三，深刻汲取沁和能源中村煤矿“7.2”透水事故教训，特成立活动领导组： 组

长： 副组长： 成员：

领导组下设办公室，办公室主任由（兼）任，具体负责全矿“7.2”煤矿事故警示教育活动的协调、推进与督导以及资料收集、汇总、梳理、上报等工作。

二、活动时间 7月1日至7月10日

三、活动内容

1、组织观看警示教育片和座谈交流活动 聚焦近年来全国煤矿安全生产重特大事故，聚焦近年来我市发生的兰花万里、阳泰宇昌、中村煤业等较大事故，聚焦四明山煤业“3.5”事故和东峰煤矿“6.24”事故，培训中心制定计划，逐批逐场采用观看视频、心得体会，深刻反思等形式座谈交流，实现全员再警示，全员再教育。

2、组织开展水害知识宣讲活动

由分石玉柏、吉胜军、焦云鹏等人员组织开展水害知识宣讲活动，详细讲解我矿水文地质情况和水害防治工作开展情况，普及水害防治和水害应急逃生基本常识。

3．开展水情水害全面普查治理活动

要以防治水分区管理为基础，是否严格按规定开展水害防治工作，收集整理历年来形成的地质报告、水文类型划分报告，水患普查报告及生产过程中积累的水文地质资料，依据分区管理报告及省厅老空水防治相关规定、技术要求，修订完善各项防治水措施及技术资料。同时，结合市局汛期防治水专项检查要求，组织开展全矿范国内井上下防治水工作自查自纠，对查找的各类水情水害隐患，责任到人，限期整改。

4．开展警示教育活动专项督查

将《关于开展2018年“安全生产月”活动的通知》（晋市煤局安字[2018]91号）、《关于山西兰花集团东峰煤矿有限公司“6.24”事故的通报》（晋市煤局电字［2018]30号）和本方案规定组织开展的各项活动（印证）资料进行归纳整理，尤其是反“三违”工作开展情况和《作业规程》、《安全技术描施》对标整改情况。

四、活动要求

1、由矿领导亲自安排部署，精心组织，活动要有针对性、有特色，确保活动不走形式，不走过场。

2、高度重视此项活动，层层动员部署，广泛宣传发动，充分认识开展“7.2”煤矿事故警示教育活动的重要性,扎实开展好各项活动。

3、活动期间领导组对各科室、队活动开展情况进行抽查，发现活动开展不认真、走形式、走过场的纳入安全绩效考核。

第三篇：煤矿事故警示教育活动(第四期)

煤矿事故警示教育活动

（第四期）

根据国务院安委会办公室《关于2014年以来六起煤矿重大事故的通报》（安委办〔2014〕15号）要求，开展本次事故警示教育活动。请各区队在三班班前会上认真传达学习，并在班前会记录本上体现。

今年以来全国发生的六起重大煤矿事故有关情况

一、河南长虹矿业有限公司“3.21”重大煤与瓦斯突出事故

（一）事故概况：3月21日，河南省平煤神马集团长虹矿业公司重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡。

（二）事故原因：该矿为煤与瓦斯突出矿井，事故前二1煤层-21010机巷掘进工作面出现了喷孔、顶钻等突出预兆，但矿方未及时采取有效防突措施消除突出危险性，在工人修棚打穿杆作业过程中诱发煤与瓦斯突出。

（三）事故暴露问题：事故暴露出该矿防突措施不落实、现场管理混乱、突出危险性鉴定失实等问题。

二、云南省下海子煤矿“4.7”重大透水事故

（一）事故概况：4月7日，云南省曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海子煤矿重大透水事故，造成21人死亡、1人下落不明。

（二）事故原因：该矿越界违法开采相邻关闭煤矿煤柱，以掘代采，冒险蛮干，放炮贯通采空区，诱发透水造成事故。

（三）事故暴露问题：事故暴露出该矿非法违法生产、防治水措施不落实、安全管理混乱、隐蔽致灾因素未查明等突出问题。

三、云南省红土田煤矿“4.21”重大瓦斯爆炸事故

（一）事故概况：4月21日，云南省曲靖市富源县红土田煤矿重大瓦斯爆炸事故，造成14人死亡。

（二）事故原因：该矿没有吸取下海子煤矿“4·7”事故教训认真排查隐患，违法越界组织生产，121701炮采工作面采用非正规采煤法，存在串联通风、循环风等问题，造成瓦斯积聚并达到爆炸界限，违章放炮产生火花引起瓦斯爆炸。

（三）事故暴露问题：事故暴露出该矿非法违法生产、报假图纸逃避监管、通风系统不完善、瓦斯管理不到位、不执行“一炮三检”制度、劳动组织管理混乱、隐蔽致灾因素未查明等突出问题。

四、中煤大海则煤矿（基建矿井）“5.14”重大溜灰管坠落事故

（一）事故概况：5月14日，中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿（基建矿井）重大溜灰管坠落事故，造成13人死亡、16人受伤。

（二）事故原因：施工方违反作业规程使用溜灰管输送C70混凝土，在输送过程中发生堵管，导致溜灰管弯曲，扭矩和横向剪力达到管材强度极限，在未撤出井下人员的情况下，作业人员违章处理，造成溜灰管与法兰盘焊缝撕裂，溜灰管相继坠落，导致正在吊盘上作业人员伤亡。

（三）事故暴露问题：事故暴露出该矿拒不执行监管指令、违规组织施工建设，施工方违反施工作业规程和施工组织设计，建设方、总承包方、施工方、监理方安全生产责任不落实等问题。

五、重庆市砚石台煤矿“6.3”重大瓦斯爆炸事故

（一）事故概况：6月3日，重庆市能源投资集团南桐矿业公司砚石台煤矿重大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡、2人受伤。

（二）事故原因：事故发生在4406南2段柔性掩护支架采煤工作面上隅角附近，事故原因正在调查中。

六、贵州省新华分公司（基建矿井）“6.11”重大煤与瓦斯突出事故

（一）事故概况：6月11日，贵州省六盘水市六枝特区贵州华隆煤业有限公司新华分公司（六枝工矿集团控股、基建矿井）重大煤与瓦斯突出事故，造成10人死亡。

（二）事故原因：初步分析，四川煤矿基本建设工程公司项目部在该矿施工1601回风顺槽2#联络巷时放炮诱发煤与瓦斯突出。

（三）事故暴露问题：事故暴露出该矿和施工企业未严格落实区域防突措施，违反作业规程、未执行放炮揭煤前所有人员撤出井下的规定等问题。

今年以来全国煤矿较大以上事故具有的特点和应吸取的教训

一是瓦斯事故多发。发生的26起较大以上事故中，有15起为瓦斯事故，占57.7%。贵州省今年发生的4起较大以上事故均为煤与瓦斯突出事故。充分说明瓦斯仍是煤矿事故的“第一杀手”。

二是国有煤矿事故多发。发生的26起较大以上事故中，有13起发生在国有煤矿，占50%。暴露出国有煤矿安全管理存在许多薄弱环节。

三是非法违法、违规违章行为仍然突出。26起较大以上事故均是由非法违法生产、建设或违规违章作业导致的。

四是个别省份事故多发。今年以来，云南发生4起较大以上事故（其中2起为重大事故），贵州发生4起较大以上事故（其中1起为重大事故），河南发生3起较大以上事故（其中1起为重大事故）。

五是有的地区或企业连续发生同类事故。云南省曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海子煤矿发生重大事故后，红土田煤矿不吸取事故教训、不认真排查隐患，继续违法超层越界生产，在半个月时间内又发生重大事故。贵州省六枝工矿集团未认真吸取2013年盘江集团和水城集团发生的重大煤与瓦斯突出事故教训，半个月时间内连续发生2起较大以上煤与瓦斯突出事故。

国务院安委会针对六起事故提出五项具体要求

一、严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》。要继续加大《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》的宣传贯彻和培训力度，按照“铁规定、刚执行、全覆盖、真落实、见实效”的要求，抓住煤矿矿长这个主要环节，确保在每个煤矿都落到实处。要加大对煤矿企业特别是国有煤矿企业贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》的监督检查力度。

二、扎实推进煤矿整顿关闭工作。要按照国家安全监管总局等12部门《关于加快落后小煤矿关闭退出工作的通知》（安监总煤监〔2014〕44号）要求，加快关闭不具备安全生产条件的煤矿、9万吨/年及以下煤与瓦斯突出等灾害严重的煤矿和发生较大及以上责任事故的9万吨/年及以下煤矿，不能拖延和观望。

三、严厉打击非法违法、违规违章行为。要采取突击检查、现场巡查、交叉执法、联合执法以及发动群众举报等多种方式，铁腕打击非法违法和违规违章行为，要重点打击超层越界开采行为。

四、切实加大煤矿事故警示教育力度。要认真总结事故教训，采用多种方式扩大事故警示教育范围、提高事故警示教育效果，增强矿长等主要负责人、管理人员及广大职工的安全意识和对事故的畏惧感，真正做到“一矿出事故、万矿受教育，一地出事故、全国受警示”。

五、严肃认真查处事故。对上述6起煤矿重大事故，国务院安委会已对事故的查处进行挂牌督办。各地区安委会有关成员单位要积极配合驻地煤矿安监机构依法从严从快开展事故调查工作；各地区、各级煤矿安全监察机构要认真组织较大及以下事故调查工作，查明原因，严肃问责，吸取教训，严加防范。事故结案后要依法及时向社会公布事故调查报告，接受社会监督；对非法违法生产情节严重的事故，要建议司法部门对触犯刑律的责任人依法公开审判，发挥震慑作用，坚决遏制事故多发势头。

第四篇：事故案例警示教育活动实施方案

水城县都格河边煤矿

关于开展《煤矿事故案例警示教育活动》实施方案

为了深入贯彻国务院办公厅《关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办法【2013】99号）文件精神，深刻吸取煤矿事故教训，提高职工安全防范意识，根据水城县安全生产管理监督管理局文件（水安监通【2014】17号）要求和有关会议精神，结合我矿实际，经会议研究决定每周全员开展一次煤矿事故案例警示教育活动，为确保活动有序开展，制定本实施方案。

一、活动的目的

通过开展煤矿事故案例警示教育，促使广大职工深刻吸取事故教训，进一步提升职工的安全思想意识和自保、互保意识，高度重视安全，把安全放在一切任务的首要地位，彻底克服侥幸麻痹心理，提高应急处置和事故防范能力。

二、组织机构

为使本次煤矿事故案例警示活动有序开展，达到预期的目的，矿成立了活动领导小组。

组 长：黄朝春（矿长）副组长：彭永荣（安全矿长）

成 员：张堂福

杨 海

朱恒平

潘光辉

梁龙海

刘转贵 胡鲤庭 吕忠祥 李忠全 余仕玲 彭 杰 罗明友 皮顶祥 姜香奎 李开远

领导小组下设办公室在安检科，由李忠全任办公室主任。

三、活动的时间

每周星期五（下午16点00分～18点00分)星期六上午（10点00分～12点00分）；下午（19点00分～21点00分）

四、活动的具体方式

1、利用每周安全生产办公会议对矿班组长以上管理人员进行案例分析宣讲和教育警示。

2、组织全体管理人员及职工通过观看警示教育影片进行宣教，观后采取大反思、大讨论、进行剖析事故原因等多种生动的方式，丰富活动内容，确保活动成效。

五、实施步骤 1、准备阶段

由安检科负责完成历年事故案例的收集，按照突出、瓦斯、顶板、机电运输、火灾等类型进行分筛选后作为宣传资料，并结合上级相关文件精神，制定警示教育活动工作计划。

2、实施阶段

至2014年3月1日起，每周开展一次全员警示教育活动。

3、总结阶段

每月25日进行本月全员警示教育活动开展情况进行归纳总结，对存在的不足和取得的成效进行交流。

六、活动的具体安排和要求

1、各单位在活动领导小组的统一领导下，做到统筹安排，周密部署，互相协调，有序推动，确保活动顺利开展。

2、安检科通知矿上所有管理人员及职工在每周星期六分班次组织全员观看警示教育片，观后由安全矿长彭永荣进行事故案例分析宣讲，并组织广大职工开展大反思、大讨论，让职工查找自己岗位，自己身边存在的问题和差距，认真分析事故根源和原因所在，进一步提高职工的安全意识和自保、互保意识。

3、安检科要每周星期六10点前把观看影片准备工作提前做好，确保广大职工按时观看。

4、各科室、区队负责人必须组织职工在每周星期六分班次进行观看影片。中班出勤职工观看影片时间为上午（10点00分～12点00分）；夜班、早班出勤职工观看影片时间为下午（19点00分～21点00分）。

5、安检科必须对各单位应到人数和实到人数一一核实，对无故不参加的单位及个人按规定处罚。

第五篇：警示教育事故案例

一、某煤矿顶板事故案例

×年×月×日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。

一、事故经过：

安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36°，切眼高为2.2m，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。事故发生时已经扩刷安装34棚。当日早班，分两组进行装面，工区安排副区长许某带领职工张某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理；许某安排张某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。接顶过程中顶煤突然冒落将张某埋住，负责观察顶板的盛某等人扒煤对其进行抢救。在抢救张某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因：

1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。

2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。

3、现场管理不到位，指挥不力。

4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。

三、事故教训：

1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。

2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。

3、规程措施现场落实不严。

4、自救互救知识不强。

四、防范措施：

1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。

2、认真对照规程排查现场存在的隐患。严格现场管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。

3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。

4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。

5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。

二、中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故 案例

2001年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡。

一、矿井概况

孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万ta以上。发生事故的8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚2．2—4m，工作面切眼长度106m；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6．1米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1．2米，断层面距下巷溜子道23米。工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630／220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。

二、事故及抢救经过

3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经确认5名同志均已死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。

（二）重要原因

工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35％的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60％的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48％，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26％不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。

（三）其它原因

1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。

四、防范措施

（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。

（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。

（三）加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。

（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。

（五）加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。

（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。

（八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。

（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。

三、某矿斜巷运输事故案例

×年×月×日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。

一、事故经过：

某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤及到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。

二、原因分析：

1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。

2、职工安全思想意识淡薄，自主保安能力不强，行车期间没有撤离到安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。

3、该单位领导对职工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的间接原因。

三、防范措施：

1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要选择足够强度的材料捆绑牢靠。

2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。

3、对职工加强技能教育，提高业务能力。

四、事故教训

1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。

2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。

3、安全措施现场落实不到位。

四、湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故案例

2012年2月16日0点30分，湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿发生一起重大运输事故，造成15人死亡、3人重伤。

该矿为个体私营企业，证照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收（耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收），允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。经分析，事故的直接原因是：该矿违规使用矿车在斜井（斜长420米，坡度28°）运送人员，且运料车与乘人矿车混挂（4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后），运行中第2节与第3节料车连接绳套（用钢丝绳和绳卡子自制的绳套）拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。事故暴露出的直接问题有：一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂；二是违规挂车8节（超规定）；三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置；四是串车未挂保险绳。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、抓好煤矿复产验收工作。完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”。停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施；企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产；恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。要严防煤矿企业以复工维修名义，违法组织生产。

二、加强煤矿运输安全管理。矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照《煤矿安全规程》的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。斜井提升连接装置必须装设保险绳。斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施必须齐全、完善，提升时严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。必须采用专用乘人装置运送人员，严禁使用矿车、材料车等运送人员；用人车运送人员时，严禁附挂物料车，严禁提升运输设备超负荷或带病运转，严禁使用不合格产品。

三、切实加大安全培训力度，对全体煤矿职工特别是农民工（包括劳务工、轮换工、协议工、季节工等）进行严格的安全培训，使职工了解掌握安全操作技能和强制性标准、安全生产规章制度和劳动纪律以及应急避险等安全逃生设备设施的使用和维护等知识。尤其是新招收工人多，培训任务紧迫的煤矿，必须坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作业。

四、切实加大事故查处力度。事故发生地有关部门积极配合驻地煤矿安全监察机构按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃事故查处，严格责任追究。对非法违法生产建设行为引发的煤矿事故，要综合运用法律、经济和行政等手段，依法加大责任追究力度。

五、山东华源“8·17”河岸决口、溃水淹井事故案例

2007年8月17日，因当地突降暴雨、山洪暴发，河岸决口，造成山东省新泰市华源矿业公司矿井被淹，导致172名矿工遇难。

一、事故经过： 8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨。17日14时许，巡查汛情人员发现柴汶河河堤洪水外溢，立即打电话报告险情；14时30分，井下组织撤人。该矿井深超千米，当时井下有756人，先后有584人升井脱险，其余172人未能及时撤出。至18日12时，矿井基本淹没。

二、事故分析：

经过现场勘察和多方面分析，认定这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。一是突降暴雨，山洪暴发。8月16日至18日，降雨量达262．3毫米，降雨最大的3小时为70年一遇，引发山洪。二是水库溢洪，河水暴涨。流域内东周、金斗2个水库超过警戒水位加大排洪，祝富、重兴、熬山东3个水库满库溢洪；加之平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟的水流，分别汇入柴汶河，水量猛增。三是河岸决口，溃水淹井。多处水流汇合后水势猛，流量大，直接冲刷河堤，河水猛涨，漫过河岸，冲刷剥蚀，掏空基础，很快冲开约65米的决口。据测算，这次溃人井下的洪水约1260万立方米、沙石约30万立方米。

三、事故教训：

一是对防范自然灾害引发的事故灾难重视不够，存在薄弱环节。预报、预警和预防机制不够健全，应对暴雨的方案措施不够明确具体；水库在暴雨前没有适当腾出库容，暴雨突降时，水库超过警戒水位，既要保水库泄洪，又要防止下游泛滥，处于两难。防洪设施不够牢靠，河堤、河岸不稳固，承载能力低。

二是在隐患排查治理中，采取措施力度不够，一些隐患没有得到根除。煤矿对沙坑、沙井存在的重大隐患所导致的严重后果估计不足，虽然采取了封堵回填措施，但是没能经得住决口溃水的冲击。

三是矿产资源管理存在漏洞。这次溃水通道除废弃沙井周围外，还有煤层乱采滥挖形成的老空区，防水岩层遭到破坏，给矿井安全埋下重大隐患。当地非法采沙导致沙坑面积不断扩大，形成低洼。

四是国有矿破产改制后的煤矿企业安全管理弱化。华源公司是2004年由原国有重点煤矿新汶矿业集团张庄矿经破产改制成为民营股份制企业的。改制后安全生产监管主体责任不清，新汶矿业集团代管责任不明确，实际监管缺失；劳动组织管理缺乏标准，年产能力78万吨的矿井，事故当班下井多达756人；安全基础设施不完善等。

四、防范措施：

一是各煤矿和非煤矿山企业要对水害隐患进行全面排查，针对矿井受水库、河流等威胁情况，采取修筑堤坝、开挖沟渠等截流、疏导措施；填实废弃井口及井田内采煤和采矿塌陷区；煤系露头等部位有漏水现象的做好基底防漏加固处理，防止地表水倒灌井下。

二是加强与气象、防汛等部门的联系，密切关注雨季天气形势，加强汛情水害预测预报，对存在洪水淹井隐患的矿井，在大雨、暴雨期间要停工撤人，在停雨之后确认隐患已消除才能恢复生产。要加强对井下排水设备的检修、维护，确保矿井排水系统完好可靠，严防淹井造成人员伤亡事故的发生。

三是进一步完善水害事故应急抢险救援预案。配备满足抢险救灾需要的各种排水设备、物资和队伍，加强水害事故抢险的演练，确保抢险救灾工作能够及时到位，努力减少矿井水害事故的损失。

六、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故案例 2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。

一、事故经过

2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15时40分到达工作地点（没有进行探放水工作），放了5次炮后（《作业规程》规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为1.4米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用1.5米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水），鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？小心打着打着出水了。”窦亚军说：“不咋的。”窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军（无爆破员作业证）放了炮。放完炮回来，四人分两组（鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组）准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。

二、事故原因

（一）直接原因

1、被贯通巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。

2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。

3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。

（二）间接原因

1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。

2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。

4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。

5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。

三、事故性质和有关责任者的处理意见

（一）事故性质

这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。

（二）责任分析

1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行 安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。

2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。

3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。

4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。

5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。

6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。

7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。

四、事故教训与防范措施

（一）事故教训

1、“安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。

2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。

3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。

4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。

（二）防范措施

1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。

2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。

4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。

5、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监督检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。

七、陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司“10.16”重大瓦斯爆炸事故案例

2011年10月16日，陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡。该矿为乡镇煤矿、低瓦斯矿井，属资源整合矿井，设计生产能力15万吨/年，2011年4月经铜川市煤炭局批准进行联合试运转。经分析，事故原因是：该矿非法越界组织生产，隐瞒生产真相；矿井进回风巷之间漏风严 重，掘进工作面局部通风机形成循环风，作业地点风量不足，导致瓦斯积聚，耙斗机钢丝绳与绞车外壳摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、加强煤矿通风瓦斯管理。必须严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘部署、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。严格执行瓦斯防治工作“十条禁令”。要摸清煤层、采空区瓦斯赋存情况和可能存在异常涌出的区域，全面排查和治理通风系统、瓦斯抽采、监测监控以及机构队伍、规章制度、安全投入、现场管理等方面存在的隐患和问题。煤矿井下严禁使用国家明令禁止的设备及工艺，要及时淘汰落后老化、不符合防爆要求的电气设备，并加强对井下电气设备的检查和维护，杜绝电气设备失爆。

二、严厉打击非法违法生产行为。严厉打击煤矿无证无照生产、不具备安全条件擅自生产、超层越界、关闭取缔后死灰复燃以及未批先建、批小建大、假技改真生产等非法违法行为，严防“三违”、“三超”行为。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔，严防不具备安全生产基本条件的矿井以技改名义非法违法生产、建设。

三、加强对停产停工矿井的安全监管，特别是因存在重大安全隐患被责令停产整顿的煤矿，督促其制定、落实整改措施，严防停而不整、擅自复产复工等非法违法行为。停产停工煤矿需要下井实施检修、维修的，必须制定安全措施，明确检修、维修程序，落实安全责任，防止事故发生。

四、切实加强应急管理和处置。建立健全应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施；结合自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，严格按照应急预案组织应急演练，加强应急知识培训，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。