第一篇：医疗风险预警制度
医疗风险预警、控制和追溯制度
为了进一步高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订如下医疗风险预警、控制和追溯制度。
一、医疗风险警示范围
在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。医疗风险警示分级
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。
一级医疗风险警示
1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；
2、未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；
3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；
4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果；
5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。
二级医疗风险警示
1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；
2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；
3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉；
4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；
5、一年内，被二次一级医疗风险警示。
三级医疗风险警示
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；
2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；
3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的；
4、一年内，二次被二级医疗风险警示。
二、医疗风险控制制度
各临床科室应严格执行核心制度中的“三三五五”医疗安全制度：
（一）三看制度
1、手术患者床头看
对于手术患者，主管医师应当在床头查看术后生命体征和恢复情况，及时 根据患者病情做出相应的处理措施，并将病情变化及时告知患者及家属。
2、危重患者随时看
危重患者，原则上必须转入ICU，待病情平稳后转回原病房，但因其他因素未转入ICU的，主管医师和值班医师应随时查看病人情况，并做好患者及家属的沟通。
对于转入ICU的患者，ICU医护人员应当随时观察病人生命体征，及时做出相应处理。
3、新入院者24小时看
新入院患者往往病情较重，主管医师或值班医师应尽可能随时查看患者，留意其病情变化。
（二）三查制度
1、住院医生每日3次查房
2、科主任每周3次查房
3、完善三级医师查房
严格三级医师查房制度，不断提升查房质量，增强医疗水平，进而防范医疗风险。
（三）五大谈话
1、入院24小时内医患谈话
即首次医患沟通必须在患者入院24小时内完成。
2、术前、术中、术后医患谈话
手术病人，必须做好围手术期的医患沟通。
3、创伤性诊疗活动前谈话
开展有创诊疗操作，必须签有创操作同意书，待患者及家属知晓并同意后，方可开展。
4、麻醉前谈话
在对手术病人麻醉前，麻醉医师应与患者谈话，告知麻醉方式，手术操
作时长，并嘱患者有不适随时告知。
5、输血前谈话 对于需要输血的患者，护士应事先与患者沟通（患者昏迷时与家属沟通），并嘱若出现不适应立即告知护士。
（四）五大关键
1、关键制度：13项核心制度
2、关键患者：危重、新入院、特殊患者——重点观察、监管
3、关键人员：新上岗人员、责任意识淡薄人员——多重视、教育
4、关键环节：急危重门诊、急诊住院患者——检查环节
5、关键时间：节假日、交接班时间、事故高发时段——应重视
三、医疗风险追溯制度
为更好的减少风险，规避医疗纠纷，惩罚风险意识淡薄人员，制定如下风险追溯制度。
（一）事后及时查明缘由
风险消除后，相关人员（事发科室和相关职能部门）应及时总结，分析原因，并提出具体整改措施。
（二）及时追究主要责任人责任
根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。
（三）科室必须全员讨论总结
事发科室负责人应及时组织全科人员讨论总结，找出根本原因，并提出下一步具体整改措施，防止类似事件再次发生。
（四）定期督查措施落实情况
职能部门应根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。
四、医疗风险规避措施
（一）认真落实《医患沟通制度》
1、住院病人沟通制度
住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录；
2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。认真落实高风险环节签字制度
3、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《输血同意书》、《纤支气管镜手术同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《结核病化疗同意书》、《各种介入诊断（造影）治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书；
4、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权外，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；
5、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。
（二）敏感时段查房制度
1、落实节假日主任查房制度
节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断地处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；
2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。
（三）绿色安全生命通道
1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制；
2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。
第二篇：医疗风险预警制度
医疗风险预警、控制和追溯制度
为了进一步高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订如下医疗风险预警、控制和追溯制度。
一、医疗风险警示范围
在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。
医疗风险警示分级
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。
一级医疗风险警示
1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；
2、未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；
3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；
4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果；
5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。
二级医疗风险警示
1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；
2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；
3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成患者投诉；
4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；
5、一年内，被二次一级医疗风险警示。
三级医疗风险警示
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；
2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；
3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的；
4、一年内，二次被二级医疗风险警示。
二、医疗风险控制制度
各临床科室应严格执行核心制度中的“三三五五”医疗安全制度：
（一）三看制度
1、手术患者床头看
对于手术患者，主管医师应当在床头查看术后生命体征和恢复情况，及时
根据患者病情做出相应的处理措施，并将病情变化及时告知患者及家属。
2、危重患者随时看
危重患者，原则上必须转入ICU，待病情平稳后转回原病房，但因其他因素未转入ICU的，主管医师和值班医师应随时查看病人情况，并做好患者及家属的沟通。
对于转入ICU的患者，ICU医护人员应当随时观察病人生命体征，及时做出相应处理。
3、新入院者24小时看
新入院患者往往病情较重，主管医师或值班医师应尽可能随时查看患者，留意其病情变化。
（二）三查制度
1、住院医生每日3次查房
2、科主任每周3次查房
3、完善三级医师查房
严格三级医师查房制度，不断提升查房质量，增强医疗水平，进而防范医疗风险。
（三）五大谈话
1、入院24小时内医患谈话
即首次医患沟通必须在患者入院24小时内完成。
2、术前、术中、术后医患谈话
手术病人，必须做好围手术期的医患沟通。
3、创伤性诊疗活动前谈话
开展有创诊疗操作，必须签有创操作同意书，待患者及家属知晓并同意后，方可开展。
4、麻醉前谈话
在对手术病人麻醉前，麻醉医师应与患者谈话，告知麻醉方式，手术操
作时长，并嘱患者有不适随时告知。
5、输血前谈话
对于需要输血的患者，护士应事先与患者沟通（患者昏迷时与家属沟通），并嘱若出现不适应立即告知护士。
（四）五大关键
1、关键制度：13项核心制度
2、关键患者：危重、新入院、特殊患者——重点观察、监管
3、关键人员：新上岗人员、责任意识淡薄人员——多重视、教育
4、关键环节：急危重门诊、急诊住院患者——检查环节
5、关键时间：节假日、交接班时间、事故高发时段——应重视
三、医疗风险追溯制度
为更好的减少风险，规避医疗纠纷，惩罚风险意识淡薄人员，制定如下风险追溯制度。
（一）事后及时查明缘由
风险消除后，相关人员（事发科室和相关职能部门）应及时总结，分析原因，并提出具体整改措施。
（二）及时追究主要责任人责任
根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。
（三）科室必须全员讨论总结
事发科室负责人应及时组织全科人员讨论总结，找出根本原因，并提出下一步具体整改措施，防止类似事件再次发生。
（四）定期督查措施落实情况
职能部门应根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。
四、医疗风险规避措施
（一）认真落实《医患沟通制度》
1、住院病人沟通制度
住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录；
2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。
认真落实高风险环节签字制度
3、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《输血同意书》、《纤支气管镜手术同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《结核病化疗同意书》、《各种介入诊断（造影）治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书；
4、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权外，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；
5、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。
（二）敏感时段查房制度
1、落实节假日主任查房制度
节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断地处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；
2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。
（三）绿色安全生命通道
1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制；
2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。
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END
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第三篇：医院医疗风险预警制度
医疗风险预警制度
为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警制度。
一、医疗风险警示范围
凡实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。
二、医疗风险警示分级
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。
（一）一级医疗风险警示
1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；
2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；
3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；
4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；
5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。
（二）二级医疗风险警示
1、超过24小时未完成住院病历、各种侵入性操作术后记录、超过8小时未完成首次病程记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；
2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；
3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；
4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；
5、一年内，被二次一级医疗风险警示。
（三）三级医疗风险警示
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；
2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；
3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；
4、一年内，二次被二级医疗风险警示。
三、被医疗风险警示责任者处罚程序
对被医疗风险警示责任者的处罚参照《贵州航天医院医疗安全管理办法（试行）》、《贵州航天医院医疗质量考核办法（试行）》及相关终末质量考核标准执行。
四、医疗警示制度的相关措施
（一）认真落实《医患沟通制度》
1、住院病人沟通制度
住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录。
2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。
（二）认真落实高风险环节签字制度
1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如输血同意书、纤维支气管镜手术同意书、各种介入诊断（造影）治疗协议书等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书。
2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；
3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。
（三）敏感时段查房制度
1、落实节假日主任或上级医师查房制度
节假日副主任以上医师查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；副主任以上医师节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；
2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。
（四）绿色安全生命通道
1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。
2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。
（五）卫生行政部门参与、法律援助及医患勾通
1、发生重大医疗事故、纠纷，邀请地方政府卫生行政部门、公安、司法等职能部门一起处理。
2、在医疗事故、纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。
3、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险控制的重要环节。
4、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，全员开展换位思考与角色置换的宣教。
第四篇：XX医院医疗风险预警制度
XX医院医疗风险预警制度
为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警制度。
一、医疗风险警示范围
在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。
二、医疗风险警示分级
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。
（一）一级医疗风险警示
1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；
2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；
3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；
4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；
5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。
（二）二级医疗风险警示超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；
2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；
3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；
4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；
5、一年内，被二次一级医疗风险警示。
（三）三级医疗风险警示
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；
2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；
3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；
4、一年内，二次被二级医疗风险警示。
三、被医疗风险警示责任者处罚程序
1、凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务科立案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》；
2、在调查取证及院有关人员讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的医疗风险警示；
3、在发出医疗风险警示的同时，由医务科对责任者下达《医疗缺陷限期整改通知书》；并与责任者签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档；
4、被三级医疗风险警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到医务科接受“警示”谈话，根据谈话后本人的表现，一周内给予处罚；
5、医疗风险警示处罚分为通报批评，建议取消评优资格；扣发月（季、）奖，降薪，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任等。
四、医疗警示制度的相关措施
（一）认真落实《医患沟通制度》
1、住院病人沟通制度
住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预
计医疗费用，告之病人，并记入病程记录。
2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。
（二）认真落实高风险环节签字制度
1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《输血同意书》、《纤支气管镜手术同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《结核病化疗同意书》、《各种介入诊断（造影）治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书
2、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；
3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。
（三）敏感时段查房制度
1、落实节假日主任查房制度
节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；
2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。
（四）绿色安全生命通道
1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。
2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。
（五）法律援助与医患勾通
1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询获取法律服务。
2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。
3、在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。
4、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险的重要环节。
5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。
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第五篇：医疗风险预警管理方案
北京大学首钢医院医疗风险预警管理方案 第一条目的
医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等规定，结合本院实际，制定本方案。第二条适用范围
适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。第三条职责
科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。
医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例组织讨论，作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。第四条监控对象
医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。
第五条监控内容
（一）各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。
（二）新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写相应的记录。
（三）科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容
高风险技术项目——现有达到或超过三级医院技术水平的项目，三级及以上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。高风险病例——重危、疑难病例，医疗争议病例。高风险科室——急诊、手术科室、产房、重症监护室。第六条医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。第七条医疗风险分析
医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下六方面分析。
（一）是否是存在管理方面问题
1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。
2、是否是制度方面问题。
手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺陷。
3、各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。
4、是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。
5、是否是流程问题。
（二）是否是医务人员能力和道德方面问题
医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。
（三）是否是设施问题
1、抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记录。
2、实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有误。
（四）后果分析
后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。
（五）不确定性及敏感性因素
在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。第八条医疗风险发生后监控和管理流程
（一）首先确认发生的事实。
（二）重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。
（三）修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。
（四）制定质量检查标准项目并选项检查。
（五）重新设计管理程序、监测管理过程。
（六）投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。
（七）在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量改进。第九条监督和检查
作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。
（一）医疗管理方面
1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。
2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。
3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。
4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
（二）医务人员能力和道德方面
医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。
（三）设施问题
1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。
2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。
（四）高风险技术项目和高风险病例的动态管理
1、医疗缺陷的分级参照《医疗护理缺陷界定标准》（附件1）执行。
2、科室发生医疗护理缺陷，应向医政处报告。医政处应召集医疗质量管理委员会成员，对该项目的风险进行调查重新评估填写《医疗风险监测评估表》（附件2）。鉴定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。
3、科室的疑难、危重、重大手术、纠纷病例应向医政处报告。医政处酌情组织院内外会诊、讨论，防止医疗损害的发生和扩大，做好记录。
4、新技术应用1年内由科室填写《技术、项目监测季报表》（附件3）一式2份，向医政处汇报所开展的病例评价。年终由医疗质量管理委员会总结评价，填写《医疗风险监测评估表》，并作出是否继续使用该技术的决定。
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