浅谈如何抓好病历书写管理

第一篇：浅谈如何抓好病历书写管理

浅谈如何抓好病历书写质量管理

【摘要】病历是医疗过程最原始的客观真实资料，是医院依法执业、规范管理、防范医疗差错的重要环节；抓好病历书写质量管理对于有效提高医疗质量，确保医疗安全具有十分重要的作用。本文就笔者多年来在医务科工作的经验体会，对抓好病历书写质量管理主要应做好六大方面进行了浅谈。

【关键词】 病历书写 质量 管理

病历是医疗工作记录，是医疗过程最原始的客观真实资料，是具有法律效力的医疗文件；病历书写质量反映了一所医院的医疗质量、管理水平以及业务水平，同时也是体现书写者基本功、工作态度与责任心的重要方面；抓好病历书写质量管理，是促进医疗质量提高的有效途径，是确保医疗安全的重要措施。

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天，随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行，病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据，对病历书写提出了越来越高的要求；如何抓好病历书写质量管理，适应新形势下的要求，是摆在医院管理者面前必须重视的一项重大问题。笔者就多年来在医务科工作的经验体会，对如何抓好病历书写质量管理作一浅谈，供同道参考。

1、健全组织管理体系，完善运行机制； 1.1 全方位的病历质量组织管理体系；

设立病案管理委员会，作为全院病历管理的核心；下设由医务科为主体，各相关职能科室人员组成的院病案管理小组，具体负责实施对全院病历的日常管理；成立院病历质量专家组，成员由退休留用的老专家以及各科室责任心与业务能力强并具有副高以上职称的专家 1

组成；设立院病历质量考核组；医务科实行医务干事分片包干制度，每人负责五个科室，作为联系点；各科室设立病历质量控制专管员，并实行副主任医师、主治医师、住院医师三级医生负责制。切实建立起院部监控、科室内监控、个人自我监控的病历质量三级多层管理体系。

1.2 责、权、利分明的运行机制；

1.2.1 病历书写质量管理作为医疗质量管理的重要内容；每年年初，医务科在制定工作计划时把其作为一项重点，独立制定计划，对医院病历质量管理的各项质量指标、每一阶段的工作任务、具体的实施步骤与要求，都进行明确规定。将病历书写质量管理列入《科主任目标责任书》，年初院部与各科室主任签订责任书，其质量管理好坏直接与科主任的奖金、晋升晋级等相挂勾。

1.2.2 院病历管理委员会要求每季必须召开一次活动，对本季度全院病历的质量进行总结、分析、讲评，对重大问题进行专题研讨等。医务科作为病历质量管理的主体，具体负责相关制度与标准的制定，开展质量教育、质量检查、分析、反馈等日常管理工作。病案管理小组其他部门如病案室、护理部等具有协调配合医务科开展各项工作的职能。医务干事对各自责任区域内科室的病历质量具有实施监管职能。各科室科主任为本科病历质量管理的第一责任人，科室病历质控专管员授权具体负责全科的病历质量监管，三级医师在规定的各自工作职责范围内，分别负责并承担相应的病历质量管理，把住院医师的病历甲级率等质量指标作为其聘用的基础之一，主治医师对所带住院医师病历质量的好坏与其绩效工资相挂勾。各环节人员明确的责、权、利，为病历书写质量管理的有效运行提供了保障。

2、完善管理制度，明确质量标准；

为保证病历书写质量管理做到有章可循、有据可依，必须建立各项规章制度、明确标准；健全的制度与标准，为抓好病历书写质量管

理提供了有力的基础。

2.1 在业务质量标准方面；病历书写主要依据卫生部2010年的新版《病历书写规范》，同时结合我省在病历书写上某些方面的特殊要求；质量评判标准主要按照《江苏省住院病历质量判定标准》（2009版）；针对在病历书写中出现的一些争议性或规定不很详细与明了的情况，医院制定了相应的《病历书写系列规定》，该规定随着上级部门制定的新政策、新规定，而作相应的调整。

2.2 在管理制度方面；结合医院实际情况，制定了易操作可行的病历管理各项规章制度；如：《各级医师病历书写制度》，对不同级别、不同水平的人员书写病历、审签等作了严格的规定与要求；制定了《病历质量考核检查奖惩条例》，对在病历书写中出现的各个环节质量问题的处理均作出了明确的规定，如：入院录一般项目填写不全，出现第一次通报批评并扣罚50元，以后再次出现，每次扣罚100元，类似问题个人全年累计出现5次以上，当年度考核不得为优秀，并与医师定期考核与聘用相挂钩；针对病历中出现的十八项重大医疗缺陷问题，单独制定了具体的管理规定；为确保上述各项制度的有效落实，医院制定了《病历书写质量管理考核实施办法》，对如何监督、如何考核检查、如何改进提高等均作了明确的规定。

3、熟悉掌握标准，增强质量与法律意识；

3.1 病历书写是医者的一项基本功，是作为一名医生最基本的一项技能；但从实践来看，在发生医疗纠纷时，由于病历上的缺陷、不规范而承担法律责任的情况很多见；因此，提高病历书写质量，不断加强医务人员对病历与相关法律法规知识的学习，熟悉掌握标准，对于增强责任心，提高质量与法律意识具有重要的作用。

3.2 主要采取的做法有：①加强管理者的学习，通过外出参加各类病历专题会议、培训班等途径，不断提高自身水平；特别是针对新的规范出台后，更要及时去吃透精神、掌握标准；②加强对全院医

务人员《病历书写规范》的学习与培训，开展病历质量点评，组织优秀病历进行观摩，把病历书写规范的培训、考核作为对住院医师规范化培训的一项重要内容；③实行有效的“帮传带教”，不断提升病历书写水平；④将病历书写的质量标准以及各项病历管理的相关制度与规定，配以医院历年来的优秀病历加上必要的点评，汇集、编印成《病历书写质量指导手册》，人手一册，不断加强自身的学习；⑤开设专题讲座，邀请医疗法律专家来院对全体人员进行法律法规知识的授课，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等，并结合一个个具体的案例进行讲解分析；征订《医生当心啊—医疗警示录》等系列丛书供大家学习；以让全体医务人员充分认识到病历作为具有法律效力医疗文件的重要性，把从写好每一份病历入手，转变为养成精益求精、纤毫勿失、严谨细致的良好作风，反过来不断改进并提高病历书写质量。

4、实施有效的流程控制，讲究管理实效；

病历书写质量能否提高，有了健全的制度与标准，更为重要的在于是否实施有效的流程控制管理；主要采取全方位的病历监管考核措施，使得病历问题始终纳入在管理者的视野，力求管理取得实效。

4.1 归档病历的监管考核；

4.1.1 初审把关；由病案室具体负责，要求病案室人员必须对归档的每一份病历进行初步检查，着重完整性、规范性，对存在明显缺陷的病历（如页数不全、内容缺失等），一方面向责任医务干事反馈，另一方面进行缺陷登记；同时强调病历归档的及时性，末及时归档的病历将其责任医生、超过规定时间等内容记录在专用表上；上述存在问题每周以报表的形式一并报送医务科；

4.1.2 集中评审；由医务科组织，于每月的下旬对全院当月的归档病历进行集中检查；从病案室随机抽取各科室当月归档病历总数的10%，要求死亡病历必查。评审专家从医院病历质控专家组中随机

选调，参加评审专家人数依据当月需要检查的归档病历总数来确定；按照《病历书写规范》及《病历质量评判标准》的规定，实行“双盲法”进行质量检查，对每份病历均进行打分并开展必要的点评，结果统一汇总至医务科。

4.1.3 科室质控；即将归档的病历监管，由科主任、科室质控员负责，要求科室质控员对即将缴至病案室前的每份病历进行质控打分，并填写住院病历质量评分表，科主任审核并签字确认后方可随病历一并上交病案室，由病案室人员负责收集汇总各科室的病历质量评分表；科室质控评分，一方面是科室开展病历书写质量管理的重要举措，另一方面将科室病历质控结果与病案室人员、专家组人员的检查结果相比对，明显差异者有显著意义，它是院部作为对科室开展病历质量管理情况的考核依据之一。

4.2 在夹病历与门诊病历的监管考核；

4.2.1 医务科的责任医务干事在分管的片区科室内，协助科主任、科室质控员对所在科室的病历书写质量进行监管，要求他们每周至少下科室检查两次，检查出的具体问题、具体责任人以及平时工作中发现的存在问题，一方面及时向科室进行反馈，另一方面将情况记录下来，每周以报表的形式送交至医务科。

4.2.2 院病历质量考核组于每月的下旬对全院各科室进行病历大检查，一般每月定期检查一次；每周医务科下科室不定期检查一次；重点检查病历中是否存在十八项重大缺陷、病历的完整性以及病历书写的及时性等方面内容；此举一方面是对医院所有医务人员的病历书写质量进行的检查，同时也是对各片区内的责任医务干事以及各科室的质控员开展日常管理与检查工作的一种监管。

4.2.3 科室开展质量监控，科主任为第一责任人，科室质控员对本科室的病历日常要进行巡查；存在的问题与当事人直接对接，对重大问题，屡教不改问题及时汇报科主任，并与片区责任医务干事联

系；每月底各科质控员要将本科室当月的病历管理整体情况作一简要汇总，交至医务科。

5、建立及时反馈渠道，不断持续改进； 5.1 结果汇总分析，形成简报；

医务科将上述各条线上检查后上报的结果，统一进行汇总、分析，作为医院医疗质量简报内的重要一条块“病历质量栏”，形成每月一期的书面简报，对全院各科室进行发布。简报内病历质量栏包函的内容主要有：各科室的病历质量相关指标统计排名与前后对比，存在十八项重大缺陷的病历、末及时归档的出院病历、丙级病历、书写不及时的病历、屡教不改以及病历内存在严重低级错误问题的病历、优秀病历、整改措施等方面。所有通报的病历问题均通报到具体科室、具体当事人员。

5.2 建立起病历书写质量管理工作定期召开例会制度； 管理中出现的各种情况必须通过一定的方式及时上传下达，这样才能确保各项管理工作的成效；病历书写质量管理工作定期召开例会制度作为重要的联系纽带，它促进了院部、职能科室、临床科室以及医技等科室相互之间有效的交流与沟通，间接起到了一定的双向良性反馈机制作用。

5.2.1 每月的病历质量专题会议；由医务科组织，病案室、护理部等相关职能部门人员以及各科室主任、护士长以及科室质控人员参加，每月的上旬召开一次；会议内容主要包括：①对上个月各科室病历质量与管理情况的优劣进行通报，对存在的缺陷进行分析点评，提出落实的整改措施；②开展有效的互动，广泛听取每位参会人员对当前医院、科室关于病历质量与管理工作中存在的不足与建议等，可以解决的当场处理，暂不能解决的由医务科对与会者的发言进行整理，过后交院病案管理委员会讨论；这种集思广益的互动，调动了大家参与管理的积极性，大大提高了病历质量管理的效率；③部署当月

需要开展的各项工作等。

5.2.2 每季的病案质量管理委员会会议；由医务科组织，院病案管理委员会全体成员参加，每季度的最后一个月下旬召开一次，特殊情况下随时集中召开。会议主要是专题研讨医院病案质量与管理方面的事宜，包括对上一阶段的工作进行总结；对下一阶段的工作任务进行总体部署；对近阶段出现的问题进行讨论分析，找准主、客观原因，总结出带有普遍性的经验教训；对管理上的盲区、相关制度上的缺陷等方面进行有针对性的修改和完善等方面；从而形成长期有效的病历质量管理提高机制。

5.3 奖惩优劣，整改落实，持续改进；

5.3.1 奖惩优劣。每月的病历书写质量考核结果，实行奖惩优劣，严格按制度管理，决不姑息迁就；对于问题按照其发生的大小、性质、次数，依据医院制定的《病历质量检查奖惩条例》进行处理；对于优秀病历予以表扬并进行奖励。

5.3.2 落实措施，有效整改。医务科对每月收集的病历质量信息进行分析、归纳，找出存在问题的规律性，区别共性与个性，分别进行全院性讲评和科室个别指导，并根据不同情况运用考核杠杆和行政指令进行调控，令行禁止，弥补缺陷，有效落实整改措施，不断提高病历质量。

5.3.3 建立有效跟踪制度，不断持续改进

5.3.3.1 问题跟踪；对于同一当事人的同一类问题，只允许出现一次，如出现第二次以上将加重处罚，出现五次以上当年度不得评优；对于十八项重度缺陷，同一人同一缺陷出现第二次者一律作待岗一月处理，进行学习，考核后方能上岗。

5.3.3.2 整改跟踪；每月通报的问题病历必须在通报后一周内，在病历可以整改的范围内进行有效改正；在下一次的病历质量检查中，把整改落实情况作为一项重要内容进行复查。

5.3.3.3 建立个人病历质量档案库；对每月通报的病历质量问题进行分类汇总，按照严重缺陷、一般缺陷、细节问题以及病历级别、累计发生次数等内容，为每位医务人员建立病历质量档案库，作为年终考核、医师定期考核、晋升晋级、职称聘用的依据。

6、实行病历展评与病历评比；

6.1 实行优秀和劣质病案展评；将每月评审的典型病历通过扫描仪输入计算机制成幻灯片，每季进行一次全院展览，展览可将前几名的好病历与后几名劣病历同时展出，以使后进者能及时地找出差距，看到不足，这样就会使病历书写质量不断得到改进与提高。

6.2 开展病历评比；为进一步规范病历书写行为，增强医务人员的责任心，深化病历内涵。医院于每年开展1—2次以“提高病历质量、强化内容建设”为主题的病历评比活动。为确保活动的公平、公正、公开，医院制定了严格的活动方案，成立了病历评比活动领导小组与专家组，邀请市卫生局医政科全程参与。专家们按照规范与标准进行全面评审，并对每份参赛病历开展质控点评，提出不足及改进意见。对书写规范、质量较高、诊疗规范的优秀病历在一定范围内予以展览公示；对病历中反映出的问题总结经验，认真查找不足，加强整改，予以改进，并建立长效机制，确保持续改进。评比活动分为团体奖与个人一、二、三等奖项，并召开专题大会进行表彰。通过病历评比活动的开展，对提高病历书写质量，落实医疗质量管理核心制度和提高医疗服务质量起到了积极的推动作用。

病历书写是医院依法执业、规范管理、防范医疗差错的重要环节；必须将其作为医疗质量管理的重要控制点，常抓不懈，不断提升病历书写水平，提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院快速可持续的健康发展。

第二篇：病历书写管理规定

病历书写管理规定

(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

(三)门诊病历的书写要求：

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后___小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于___小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

第三篇：病历书写

病历书写规范要求

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录

特殊检查单X

出院记录单

住院病案首页(封面)

门诊病历

护理病历(顺序)护理病历(顺序)线检查记录 特殊检查单(顺序)医嘱单(顺序)体温单(顺序)门诊病历

第四篇：病历书写格式

病历书写格式

入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状

入 院 记 录

姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年 月 日 时

婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时

职业: 病史陈述者: 发病节气 可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天

生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写“无特殊记载”.体 格 检 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球

(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质, 舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律, 深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位, 期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm)肋间 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）

听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中

线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰

点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛, 肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置

感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射), ,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查

(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋关节检查:Thomas征,“4”字试验(Feber征),站立提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关节检查:Dugas征.(5)肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线

辅助检查: XXXX年XX月XX日 XXX医院,血常规结果.年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果

住院医师：×××

另起一页

首次病程记录格式

1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。

2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入

院时间、方式。

3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如

一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：

1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。

2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。

4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.5、初步诊断：

(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为“待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.6、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。

7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签名。

×年×月×日×时 ×××主治医师查房 患者入院第2天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。

日常病程记录记录的基本内容：

1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；

2）患者反映（主诉）；；3）主要症状和体征变化；；4）新出现的症状、体征和并发症；；5）诊疗、操作情况；；6）重要辅助检查结果与分析；；7）治疗效果的观察和分析；；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理；9）临时处理的依据、方法和效果；；10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；；11）有关病史的补充资料；；12）修正诊断或补充诊断及其依据；；13

2）患者反映（主诉）；

3）主要症状和体征变化；

4）新出现的症状、体征和并发症；

5）诊疗、操作情况；

6）重要辅助检查结果与分析；

7）治疗效果的观察和分析；

8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果；

10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；

11）有关病史的补充资料；

12）修正诊断或补充诊断及其依据；

13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化..........分析病情指出:........指示:...............遵医嘱执行

中医针灸科病历书写要求

一,专科检查

本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.二,治法

治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.(6)目前诊断.(7)交班注意事项.(8)医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.(4)接班后对病史和体检的补充和更正.(5)目前诊断.(6)诊疗过程中还存在的问题.(7)接班治疗计划和注意事项.(8)医师签ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1.转出记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.(2)入院时情况.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.(5)目前情况,包括查体和转科理由.(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.(7)转科后注意事项.(8)医师签名.2.转入记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)转入原因.(4)目前情况,目前诊断.(5)转入后诊疗计划及措施.(6)医师签名.注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求

阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,诊疗计划,医师签ming等.阶段小结(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数.(2)入院诊断.(3)入院后病情变化和诊疗经过.(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断.(5)目前存在的问题.(6)今后诊疗计划和注意事项.(7)医师签名.注意:患者住院30天内必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后1~2天,但不得超过33天.交(接)班记录,转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算.。

第五篇：病历书写

一般项目(general data)包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。主诉(chief complaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。现病史(history of present illness)现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：

1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。

3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。

7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。书写现病史时应注意：

1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。

4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。既往史(past history)1．预防接种及传染病史。2．药物及其他过敏史。3．手术、外伤史及输血史。4．过去健康状况及疾病的系统回顾。系统回顾(review of systems)呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史(personal history)1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)记录格式如下：

初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。并记录计划生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2．家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 ／mmHg(／kPa)体重 kg 一般状况：

发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。皮肤、黏膜：

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：

全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。头部及其器官：

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。

鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。颈部：

对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。胸部：

胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。肺：

视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。

听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。心：

视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。

触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。

听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。

视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。

肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。

脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠：

视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。外生殖器：

根据病情需要作相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。脊柱：

活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。四肢：

有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。神经反射：

生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。

深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。专科情况：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”„„主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。

病历摘要

简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。

诊 断

诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”