病历书写制度

第一篇：病历书写制度

(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求：

并在病历上写明住院的1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立

第二篇：病历书写制度

病历书写制度

一、病历书写应用钢笔（蓝黑墨水），按规定内容及格式由具备 职业医师资格的医师记录，要使用医学术语，力求通顺、简练、准确、完整、字迹清楚、整洁、避免涂改，不得颠倒、剪贴、粘、刮、涂，标点符号运用要准确。医师签名要签全名，且签名要工整、清晰可辨。

二、严格病历书写。各科的病历书写，必须严格地按照卫生部、国家中医管理局下达的《中医、中西医结合病历书写基本规范》所规 定的要求和内容书写。

三、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可 以例外。诊断、手术应按照基本和手术分类名称填写。

四、住院病历书写的基本要求： ⑴住院医院要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓 名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚姻生育史、体 格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见…… 等，由经治医师书写签字。⑵书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻检查填写。⑶住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。⑷若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医 师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写

首次病程记录。⑸再次入院者应写再次入院病历。⑹病员入院后，必须 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措 施，并记于病程记录内。⑺病程记录（病程日历）包括病情变化、检查所见、鉴别诊 断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施 行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一 般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。⑻科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请 他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。⑼手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。⑽凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。⑾凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为 详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录 最后由科主任审查签字。⑿各种检查回报单位应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断 证明书亦应附于病历上。⒀出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病

历摘

要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立 随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。⒁死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死 亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病 理解剖的病员应有详细的病历解剖记录及病理诊断。死亡病历讨 论也应做详细记录。⒂表格病历要严格控制使用，现已有的必需的表格病历，如平产、儿科挂床等。项目一定要齐全，统一按《医疗文书规范与 管理》执行。

五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治 疗内容。

第三篇：病历书写制度

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、医师签字要签全名。

（五）、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。

（六）、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。

（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

（一）书写时间和审阅要求：

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

（二）病程记录书写要求：

1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

（三）专项记录书写要求：

1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（五）医患合同书写要求：

1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

第四篇：病历书写制度

病历书写制度

(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)、门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)、住院病历的书写要求:

1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

10.出院总结鄂死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。

第五篇：病历书写制度

病历书写制度

一、本制度所指病历包括门（急）诊病历和住院病历。

二、严格按照原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写暂行办法》、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》等规定结合我院实际书写病历。

三、基本要求

（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（四）我院病历书写为计算机打印的病历，应当符合病历保存的要求。

（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（七）已完成打印签字的病历不得修改。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（九）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

1．实习医务人员、试用期医务人员、进修人员等非我院执业人员书写的病历资料，必须经过我院执业医务人员审阅、修改并签名。

2．手术记录由术者书写签名。特殊情况下由第一助手书写时，须有术者签名。

3．知情同意书由我院执业医务人员负责签署。医方遵循“谁操作谁谈话谁签字”的原则。患方据患者具体情况由相应人员签字。

四、门（急）诊病历书写的内容及完成时间

（一）门（急）诊病历书写的内容包括门（急）诊病历病历记录（包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、化验单、医学影像检查资料、诊断及治疗意见和医师签名）等。

（二）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（三）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、住院病历书写的内容及完成时间

（一）入院记录：

据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院（或出院或死亡后）24小时内完成。

（二）病程记录：

1．首次病程记录：内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。在患者入院后8小时内由值班医师完成。

2．日常病程记录：内容包括患者自觉症状等；病情、症状、体征变化，有无新的症状与体征出现等；重要的辅助检查结果及临床意义；采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况等；医师查房意见，能体现三级医师查房；分析患者病情变化可能的原因及处理意见等；近亲属及有关人员的反映、希望和意见；患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。日常病程记录书写的时间依据患者的病情而定。病情有变化时随时书写；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前1天、术后连续3天（至少有一次术者查看患者的记录）、出院前1天或当天应有病程记录。

3．上级医师查房记录：应包括患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。

患者入院后24小时内应有主治或以上医师查看患者的相关记录，48小时内应有（副）主任医师结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合分析患者病情的查房记录；上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者每天1次、病重患者2～3天一次、一般患者应每周1～2次。

4．疑难病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。

5．交（接）班记录：应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项，便于诊疗工作的连续进行。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6．转科记录：包括转出记录和转入记录。内容应有入院日期、转出日期、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录由转出科室在患者转出科室前书写完成（特殊情况除外）。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时之内完成。

7．阶段小结：指入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。由经治医师书写。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

8．抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。由参与抢救的执业医师书写，记录抢救时间应具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9．有创诊疗操作记录：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。在操作完成后即刻完成。可另立单页，也可在病程记录中记录，由操作医师签名。

介入诊断按有创诊疗操作书写病历相关内容。

10．会诊记录：内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见要具体。普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻书写会诊意见。

11．术前小结：应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果；手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征；注意事项主要记录术前准备情况。择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。

12．术前讨论记录：内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。应在术前72小时内完成。

13．麻醉术前访视记录：内容包括患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

14．麻醉术后访视记录：内容包括麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。如有特殊情况应详细记录。

15．麻醉记录：内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。在麻醉结束后完成。

16．手术记录：内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，必须有术者签名。

多科联合手术时，应按手术医师所注册的执业范围进行手术，并分别书写手术记录。介入治疗按手术要求书写相关病历内容。

17．手术风险评估记录：是指由手术医师与麻醉医师共同对实施手术的所有患者进行其手术风险评估。

18．手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。

19．手术清点记录：指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后及时完成。

20．术后首次病程记录：内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。由参加手术的医师在患者术后及时完成。术后首次病程记录与手术记录不是同一人书写时，要及时沟通，保持书写内容的一致性。

21．病重（病危）患者护理记录：内容包括患者出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。

22．出院记录（死亡记录）：内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、出院（死亡）诊断等。由经治医师在患者出院（死亡）后24小时之内完成。

23．死亡病例讨论记录：内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。在患者死亡后一周内完成。

（三）知情同意书

1．手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、其他替代医疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等，术前完成。

如术中需改变术式，应及时和患者或家属沟通，并重新签署手术同意书后方可实施手术。2．麻醉同意书：内容包括患者一般情况、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，其他替代医疗方案、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。由麻醉医师在手术麻醉前完成。

3．输血（血液制品）治疗知情同意书：同一次住院期间多次需输血（血液制品）时，可只在第一次输血（血液制品）前签署输血（血液制品）治疗知情同意书，但须向患者说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署输血（血液制品）治疗知情同意书。由经治医师在患者本次住院首次输血前完成。

自体输血时也应签署知情同意书。

4．特殊检查（特殊治疗）同意书：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、其他替代检查治疗方式、患者签名、医师签名等。在特殊检查（特殊治疗）前完成。

同一患者一次住院期间，相同方式、目的的特殊检查治疗可在首次检查治疗前签署，以后不再签署，但须向患者说明并注明。

患者拒绝特殊检查和治疗者，医患双方应签署“拒绝检查治疗协议书”；若患方拒绝签署，应在“拒绝检查治疗协议书”上记明，并至少有2名本院执业医务人员签名。

5．病危（重）通知书：下达病危（重）医嘱后即刻通知患方。病危（重）通知书一式两份，一份放病历中保存，一份交予患方。

患者死亡者，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应动员患者近亲属进行尸检，并签署告知书；若患者近亲属拒绝签署者，应在病历中记录医务人员告知的情况及患方的意见，并至少有2名本院执业医务人员签名。

6．医患沟通记录：内容包括诊断、沟通内容，患方签名、谈话医师签名等。当患者病情发生变化、治疗需要改变或出现其它需与患者或家属（代理人）进行沟通的情况，又无相应知情同意书时，可填写医患沟通记录并病历留存。

（四）医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。由本院执业医师直接书写在医嘱单上或输入电脑。

医嘱内容应当准确、清楚，不得书写非医嘱内容。每项医嘱应当只包含一项内容；医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（五）辅助检查报告单：包括化验报告单、医学影像检查资料、病理资料等。内容应有患者一般情况、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。

辅助检查报告单应按相关规定在患者检查结束后及时发出，医师在接到报告单后24小时内归入病历。

（六）体温单：内容包括患者一般情况、入院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛评分、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。由护士及时填写。

（七）病案首页：按照原卫生部《住院病案首页填写说明》准确、及时、规范填写。病案首页内容由经治执业医师在患者出院或死亡后24小时内完成填写。

六、护理文书基本要求

（一）护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告，具体要求按照上述具体条目执行。

（二）文件记录要用蓝黑墨水或碳素墨水按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正、无涂改。

（三）记录要客观、真实、准确、及时、完整，记录核对者要签全名。

（四）护理文书、表格要求按《山东省护理文书书写基本要求和格式》书写。

六、督导管理

（一）医院病案管理委员会负责对全院病历书写质量进行管理。每位医务人员对本人书写的病历资料负责；科室质量与安全管理小组对本科室病历质量负责；职能部门（医务部、护理部、门诊部等）按各自的职责对病历相关内容负监管责任。

（二）各级质量管理部门对病历书写质量进行全程管理（包括基础、环节、终末质量），尤其是环节质量进行管理，管理部门每月对监管情况进行汇总、反馈，提出整改意见、全院通报并纳入科室和个人考核。