口腔门诊病历书写制度

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第一篇:口腔门诊病历书写制度

病历书写制度

病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的,记录要完整、清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充:

1、姓名、性别、年龄、出生日期;

2、地址(包括家庭地址和单位地址);

3、家庭电话和单位电话;

4、手机号码(保证准确无误的情况下随时更新)。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内,还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史,以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候,应该按照一定的程序进行:

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病:哮喘、肺气肿、结核等

●过敏:有没有因为服用某些食物而引起的不适,是否使用某种药物而产生不适 ●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●恶性肿留:癌症、白血病等,是否做过放疗、化疗 ●甲、乙、丙形肝炎,黄疸等肝胆疾病

●免疫性疾病:如HIV阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮 ●怀孕:预产期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治疗情况

●对药物或酒精的依赖性,如镇静剂、安眠药等 ●任何其他应该让医生知道的情况或问题

三、口腔病史

病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划,以及今后的诊所服务的参考资料。主要包括:口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估,作为完整的口腔检查,以上各项都应该记录仔细、明确。

四、诊断和治疗计划

诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论,所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持,这些资料都应在病例中详细的记录下来。

治疗计划:对病人接受的治疗项目必须做出完整的治疗计划,标注明确每一项治疗计划的金额,思路清晰,核算正确,然后在病历的首页首行注明病人所需要交付的总金额。对于病人拒绝的治疗项目,应写出适当的建议,给予正确的引导,尽可能的动员病人进行治疗,如实在不行,需要病人签字确认。对于需要改设计方案的病历,不能在原设计方案中进行修改,应在当天的复诊记录中从新书写,并标注出每一治疗项目的收费金额。

五、病程记录

病程记录要清楚有条理。在记录每次复诊的内容前,都需对上一次治疗后的症状进行正确的描述及检查。治疗项目的局限性也应记录明确:

●治疗日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的药物、数量 ●术后可能出现的不良情况

●有必要的治疗项目需签定“治疗同意书” ●临床医生的签名(需签全名)

对复诊的病人,无论是治疗后的复查、还是治疗中的定期追踪,都应全面而祥细的记录下来。

六、术后医嘱、预约复诊时间、回访内容及时间

诊所实行电子病历管理制度,要求每位医生在正确完整的书写完病人的就诊记录后,对术后的医嘱也应书写明确,以方便日后的回防工作。预约复诊时间也应记录在当天的就诊记录后面,这一项必须严格按照医生的出勤日期执行,在电子病历管理当中起着很重要的作用。诊所所有病人实行及时、定期回访制,所以要求医生对回防的内容、回防的日期在病历记录中书写明确,以完善定期回访工作。

七、病历保密性

建立病历,是每个诊所的责任,病历也是诊所的财产。病历保管工作实行专人专管个人责任制,必须保证其安全和隐秘。诊所其他员工不得以任何方式、任何理由带走病历。病人在就诊结束后,打印电子病历并付质量保证卡一同交给病人,原始病历同时做到封存,分科、分类、分日期封存入库。如需查阅时,必须经护士长同意后方可执行。

第二篇:口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目:

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求:

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写:

1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容:

3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写:

1、部位+症状+发病时间(或病程日期)

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写:

主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写:

1、正确记录患者陈述(与本病有关的)

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写:

1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一.牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊:

详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二.牙周专业

1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三.粘膜专业

1、正确记录

粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四.口腔外科

1、详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3、口腔颌面外伤。

伤位、伤情、失血量及全身情况。

紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。

4、关节疾患、炎症、肿瘤。

详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。

开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6、正确记录其他阳性所见。

7、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五.正畸专业

1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

按要求填写口腔一般情况。

正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。

正确描述和记录X线片所见。

3、复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六.修复专业

1、正确记录牙体缺损所见: 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2、正确记录牙列缺损所见: 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3、正确记录牙列缺失所见:

牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4、X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。

6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7、复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

诊断的书写:

1、诊断依据充分、诊断名称正确。

主诉牙(主诉病)的诊断。其他病的诊断。

2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录。

处置的书写:

1、治疗设计

简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理,必要时附以图示。

正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。

专科病历中详细记录治疗设计。

2、临床技术操作

详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。

按照质量控制指标完成治疗过程。

疑难病治疗超过疗程,应及时请上级医师会诊并详细记录,必要时由会诊医师填写会诊意见。

主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

3、临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况,合理用药,正确用药。

签名、盖名章的书写:

1、经治医师、指导医师签全名,签名字迹清晰。在签名上盖名章。

2、复诊与初诊病历书写要求相同。

第三篇:门诊病历书写

门诊病历书写范文

(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等。

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检: p 75次/min,Bp 120/8OmmHg(16/1O.7kpa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

第四篇:儿科门诊病历书写

目的要求】



一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室,儿科门诊。【学时数】3学时

【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表),血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】



一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物,保持整洁。(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。(三)尊敬老师,服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情,看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。(五)遇有不合作的家长时,不要争吵,应耐心解释取得家长的合作。(六)下课前若有未处理完的病儿,应向门诊老师或急诊室老师进行交班。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求:

(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要,可免写“主诉”等小标题。(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史

(四)体格检查记录顺序同完全病历,但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。(七)签名(学生先签名,老师审查后再签名)。(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一:

2001年10月10日8Am,儿科,男,4岁 咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽,以夜间为重,同时伴有低热,无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常,食欲未减,精神好。患儿既往体健,家族中无结核病患者。无药物过敏史。

体查:T38.2℃,呼吸20次/分,脉搏92次/分,神清,精神面色好,发育营养中等。咽红,双扁桃体I度,充血,未见脓性分泌物,无三凹征,双肺呼吸音增粗,闻及少许干性罗音,未闻及湿罗音。心音有力,未闻及杂音。腹平软,肝脾未扪及。

诊断:急性支气管炎 处理:

青霉素注射液 80万u×6支

用法: 80万 肌注 每日二次(皮试)复方阿斯匹林片 0.1×6

用法: 0.15 发热高于39℃时口服。

医生签名:宋新民

儿科门诊复诊病历示范二: 2001年10月5日8Am 儿科

“支气管炎”患儿,经上述处理后热退,但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查:一般可,咽稍红,两肺干罗音已消失。处理:

磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法:7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

医生签名:宋新民



三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一)门诊处方规则:



1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写,所开的一切处方均应经教师审查签名,否则不予生效,更不准临摹教师书体签名。



2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文,但字迹必须清楚。



3、一般门诊处方一次开药3~4天,慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1~2个月;危急重症则临时开药。



4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二)儿科门(急)诊处方格式:

姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R:剂型 药名,剂量 用药总数量

用法:每次量(注明单位)给药途径(口服不必注明)每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig:80万u im Bid Tab.APC 0.1×6

Sig:0.2 SOS. 医生签名:宋新民



四、儿科门诊常用药物及剂量:



1、青霉素Penicilline(40万u/瓶,80万u/瓶)2.5~5万u/kg?d. 分2次肌注,皮试阴性后用。

2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g/瓶,lg/瓶), 50~100mg/kg?d。分2~3次肌注,静推或静滴。用药前皮试。



3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25/粒,0.125/粒,粉剂125mg/袋),50~100mg/kg?d,新生儿50mg/kg?d。分3~4次口服。



4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ,头孢霉素Ⅳ)Cephalexin(0.125/粒,0.25/粒,125mg/包),50~100mg/kg?d,分3~4次口服。



5、利菌沙(0.1/片,0.125/片,冲剂0.1/包),20~30mg/kg/d,分3~4次口服。

6、罗红霉素(50 mg/片,0.15/片),5~10mg/kg?d,分2次口服。



7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin(针剂30mg/ml/支,60mg/2ml/支,80mg/2ml/支),3~4mg/kg?d,2~3次/日。



8、双嘧啶(SD—TMP),DMD(糖浆剂,每10ml含SD 0.5g,TMP 0.062g)2~6岁10ml/日,6~12岁20ml/日,分2次服。



9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片:每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g),2~5岁:l~2片/次(儿童片)6~12岁:2~4片/次(儿童片),均为2次/日对磺胺过敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone,(25mg/片,l00mg/片),10mg/kg/d,分3次口服。

11、异烟肼(雷米封)Rimifon,INH(0.1g/片,针剂:0.1g/支),10~20mg/kg/d.一般清晨一次顿服。



12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin,RFP(150mg/粒),10~15mg/kg/d,分1~2次口服。

13、制霉菌素(50万u/片)

新生儿:40万u~80万u/日 分四次口服 <2y:40万u~80万u/日 分四次口服 >2y:100万u~200万u/日 分四次口服。



14、复方阿斯匹林:A?P?C(0.42/片,0.1/片)5~10mg/kg/次,必要时口服。



15、安定Valium(2.5mg/片,l0mg/安瓿),0.1~0.3mg/kg?次,肌注或静注,注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸):Furosemide(20mg/片,20mg/安瓿)口服:2~3mg/kg/日,分2~3次,静注,肌注l~2mg/kg?次。



17、利血平Reserpine(0.25mg/片,lmg/lml),口服:0.02mg/kg/日,分2~3次口服;肌注或静注为0.07mg/kg/次,极量为1.5~2mg/次。



18、复方甘草合剂(棕色合剂):Brown Mixture lml/岁?次,一日3~4次口服。



19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g/片,0.05g/片,0.25g/l0ml?支),小儿一般:4~6mg/kg?次,每日服3~4次。静注或静滴,2~4mg/kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂:0.3mg/片,针剂:0.5mg/支,lmg/支),小儿一般:0.01mg/kg?次,口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克,0.03~0.05mg/kg?次,静脉注射,每15~30分钟一次。



21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid,(针剂;0.4mg/2m1)饱和量:<2岁0.03~0.04mg/kg,>2岁0.02~0.03mg/kg,肌注或稀释后静注,首次剂量给饱和量的1/2,余量分二次,每4~6小时一次。



22、普罗帕酮(心律平):Propafenone(片剂:150mg/片,针剂:70mg/20ml)口服:5~7mg/kg?日,分3次。静注:0.5~lmg/kg?次,在心电监护下20分钟后可重复用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明:(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine,(10mg/m1)0.3~0.5mg/kg/次,稀释后静滴。



24、甘露醇:MannitoI(20%溶液100ml,250ml),0.5~lg/kg?次,1/2小时内静滴或静注,必要时4~6小时重复。



25、盐酸苯海拉明:Benadryl,(25mg/片,糖浆:0.2g/100m1),2~4mg/kg?日,分3~4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵):Piperazine(0.5g/片,0.25g/片,糖浆:160mg/m1)。驱蛔虫:0.1~0.15g/kg?d,最大量3g/日,连服2日,睡前顿服; 驱蛲虫:60mg/kg?d,分2次服,1日不超过2g,连服7~10日。



27、强的松:Prednisone,(片剂:5mg/片),1~2mg/kg?d,分3次口服。

第五篇:门诊病历书写规范

门诊病历书写规范

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历,由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写,力求通顺、准确、简练、完整,字迹清晰工整、不潦草,重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求:

⑴认真逐项填写表格式病历首页,不可漏项;

⑵有就诊日期;

⑶有患者主诉、病史、查体;

⑷有检查、初步诊断、处置;

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求:

⑴有就诊日期;

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉(简明扼要、重点突出)、治疗效果、重要检查结果;

⑶有病情变化后的查体;有初诊阳性体征的复查;

⑷有处置、复诊时间;

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者,应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物(结核、肿瘤),均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内,医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案,应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待,病历中要有记录。

11、诊断书写要规范,待查病例要有印象诊断,不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开药要有相应的疾病诊断。

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