病历书写制度[5篇范例]

第一篇：病历书写制度

病历书写制度

一、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

四、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

五、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

六、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

七、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

八、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记

载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

九、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

十、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

十一、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

十二、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

十三、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

十四、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

第二篇：病历书写制度

病历书写制度

(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)、门诊病历的书写要求:

1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)、住院病历的书写要求:

1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

10.出院总结鄂死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。

第三篇：病历书写制度

(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求：

1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。

3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。

5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求：

并在病历上写明住院的1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审

查修正并签字。

4、再次入院者应写再次入院病历。

5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。

8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。

10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立

第四篇：病历书写制度

病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间

24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

病案管理工作制度

一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责：

1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。

3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

（6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

2、病案供应

（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材

料）。

3、病案编目

（1）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

（2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4、病案交接

（1）凡出院病案，诮于患者出院后三天内全部回收到病案室。

（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

（4）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

（5）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。

5、病案借阅

（1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请

单；经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

（2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

（3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

（4）患者在门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

（5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。

6、病历质量控制

（1）病案室收回的病案必须于次日送质控室，存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

（2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集

中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

（3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

四、不合格的控制

1、未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

值班交接班制度

医师部分

一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。

三、值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接班本并双方签名。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

护士部分

一、医师临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

二、当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。

三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

四、每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得

离开岗位。

五、值班者必须在交班胆完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。

六、每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。

七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。

八、书面交班按《护理病历书写规范》的要求书写。日头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。

九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、交通当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

会 议 制 度

1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布置工作。

3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。

4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

5、百会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

首问负责制度

1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。

2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病 提供优质的服务。

3、适用于全体职工（含工勤人员）。

4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。

5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。

6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥；对手续不全的，应一次性告知有关事项。

7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮助。

8、严格敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的现象发生。对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50元。

差错事故登记报告处理制度

1、各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长，对重大事故，做好善后工作。

3、对已发生的事故应严肃处理。

病案管理制度

1、医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。

4、住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。

岗前教育制度

为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。

一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。

二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。

三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院所需专业的脱产岗疥专业培训，取得相应的专业文凭和资格方可上岗。

四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。

五、岗前教育的主要内容

1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。

2、学习医务人员医德规范。

3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位责任制。

六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。

集体审核工作制度

为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核制度。

内容审核由院委会集体进行，较大项目扩大主要技术骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章的制度，对医院经营活动、财务收支、团产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。

二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。

三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。

四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监督，加强商品流通领域的管理。

五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。

劳 动 纪 律

1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。

2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。

3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。

4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工论处。

5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵、打架，医务人员不得训斥病人，做到对病人主动、热情，态度和蔼，言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗话、脏话。

6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥私，不把集体财物居为己有，有私自偷电，不在工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。

7、医护人员进入病房要说话轻、走路轻、开门窗轻，各种检查操作轻巧、正规、关心体贴病人。

8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。

9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不得迟到早退或缺席。

10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查记录，不定期检查责任制落实情况。发现一次工作脱岗（含迟到早退）或开会缺席罚

元。

请示报告制度

凡下列情况，必须及时向院领导或县卫生局请求或报告：

1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动员全院力量推进病员时。

2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临订应用时。

3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重药品，发现成批药品变质时；

4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时；

5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时；

6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时；

8、职工外出进修学习时；

9、门诊有关科室停诊时；

10、病人住院期间自行走失或出现逃账，有关科室应及

时报告并采取相应措施。

11、调整或提高某些项目收费标准时；

12、职工请、休假时；

13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时；

14、其他未尽事宜需请示报告时。

赔 偿 制 度

1、因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅通且经常对厕所、水沟洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、全院道路、公共场所、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁；职工住宅环境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导；各科室室内卫生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘；所有工作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分工；院内杂物堆放

整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严格向楼下扔果皮纸屑，影响公共卫生；院内严格养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽；综合整治环境，以净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达标；切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与下经常清扫相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废品、废渣）进行无害化处理。

医疗登记、统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。

3、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术羊后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院长审阅后，报县卫生局。

职工在职继续教育制度

为了提高人员业务素质，培养和造就人才，形成良好的人才梯队，对在职教育作如下规定：

1、参加上级学术活动

短期学术活动，参与者必须发表市级以上论文，经业务院长同意报院长审批。根据需要，医院可选派人员重要学术活动，凡外出参加学术活动，回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行。

2、专业进修

实行各科人员轮流进修制度，每由医院统一计划，确定科目，并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试，回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行。

3、在职继续医学教育

鼓励职工参加在职继续医学教育，取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行。

4、院内轮流讲课

实行院内全员讲课，每月1-2次，并给予授课者每次

元补助，无故旷课者

元处罚。

健康教育与卫生宣传

1、健康工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、有总结。

2、门诊坚持诊前教育，墙上卫生宣传资料经常更换，卫生宣传栏每月更换一次，并做到有资料可查。

3、病房每月列换一期卫生板报，并留底备查。

4、《大众卫生报》坚持订阅到病房，并经常组织读报活动。

5、根据不同的季节，不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动，提高卫生院在老百姓认同感。

出生医学证明管理制度

一、将领取的出生医学证明编号记录存档，还要将签发出去的医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名。

二、报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。

三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。

四、领证、打证、使用专用章三项工作，不得集中在一个科室或个人。产科负责打证，领取证件及专用章管理均应由法人指定的、院办主管业务工作人员专人负责。如因出生医学证明管理不善而导致严重后果，将根据情节轻重，追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任。

第五篇：病历书写制度

病历书写制度

一、病历书写应用钢笔（蓝黑墨水），按规定内容及格式由具备 职业医师资格的医师记录，要使用医学术语，力求通顺、简练、准确、完整、字迹清楚、整洁、避免涂改，不得颠倒、剪贴、粘、刮、涂，标点符号运用要准确。医师签名要签全名，且签名要工整、清晰可辨。

二、严格病历书写。各科的病历书写，必须严格地按照卫生部、国家中医管理局下达的《中医、中西医结合病历书写基本规范》所规 定的要求和内容书写。

三、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可 以例外。诊断、手术应按照基本和手术分类名称填写。

四、住院病历书写的基本要求： ⑴住院医院要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓 名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚姻生育史、体 格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见…… 等，由经治医师书写签字。⑵书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻检查填写。⑶住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。⑷若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医 师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写

首次病程记录。⑸再次入院者应写再次入院病历。⑹病员入院后，必须 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措 施，并记于病程记录内。⑺病程记录（病程日历）包括病情变化、检查所见、鉴别诊 断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施 行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一 般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。⑻科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请 他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。⑼手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。⑽凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。⑾凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为 详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录 最后由科主任审查签字。⑿各种检查回报单位应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断 证明书亦应附于病历上。⒀出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病

历摘

要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立 随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。⒁死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死 亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病 理解剖的病员应有详细的病历解剖记录及病理诊断。死亡病历讨 论也应做详细记录。⒂表格病历要严格控制使用，现已有的必需的表格病历，如平产、儿科挂床等。项目一定要齐全，统一按《医疗文书规范与 管理》执行。

五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治 疗内容。