第一篇：病历书写制度
妇 科 诊 疗 制 度
病历书写制度
一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝
黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用中文和医学术语，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。医学术语和概念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历和各项记录的修改一律用红笔，应当注明修改日期，修改2 员签名，并保持原记录清楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写《知情选择书》，由其自愿指定病情的被 告知者和医疗活动同意书签署者负责签字。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
药品不良反应报告制度
一、不良反应（又称ADR）：指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或 意外的有害反应。主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。
二、药事管理委员会负责收集、分析、整理、上报本院药品不良反应信息。重点监测上市五年以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。
三、凡经本院使用的药品，如有不良反应情况出现时，核实后立即向医院药事管理委员会汇报，并逐级
上报当地药品监督管理部门。
四、医生给患者用药时，应仔细询问有无药品不良反应史，如有药后异常反应，要及时停止用药并向医院药事管理委员会汇报。
五、发现药品不良反应隐情不报者，根据情节轻重，查实后在质量考核中处罚。
六、未经国家药品监督管理局公布的药品不良反应监测统计资料，不得向任何组织、机构或 个人提供和引用。
妇科门诊工作制度
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。应指派一至二名主治医师以上人员参加门诊工作。
二、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，须有两年以上实践经验。门诊医师中主治医师以上人员不 得小于三分之二。
三、科室派往门诊的医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人员调换，科室应与医务科共同商量。
四、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任，应保证诊疗质量和诊疗时间（每一位病人 诊察不 得少于10分钟）。
五、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定期出诊时，应解决疑难病例。
六、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。有计划地安排病人就诊，基本消除病人就诊“三长一短”现象。对高烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
七、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
八、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院能胜任的医师参加。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
九、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
十、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。
十一、门诊工作人员要遵守劳动纪律，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行停诊停号。
危重病人抢救、报告制度
一、各科抢救工作应由科主任（或主任医师、主治医师）、护士长负责组织指挥。应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告医务科或院长。涉及法律纠纷时，要报告有关部门。
二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。
四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，应全力配合，畅通无阻。
五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。
六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待。严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。
七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。
八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。
转院、转科制度
一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人可转院诊治，由科内讨论或由科主任提出，经医务科请院长或主管业务副院长批准。
二、病人转外地医院治疗时，应由经治医师写好病历摘要和申请转院证明，科主任审批签字，征得家属及单位同意，并由医务科出具介绍信。但急性传染病、麻风病、精神病、艾滋病、瘫痪病人不得转入外省市治疗。
三、病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处理。待病情稳定或脱离危险后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送，并将病历摘要随病人转去。
四、病人转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师写好转科记录，通知住院处登记。按联系的时间转科。危重病人转出需派陪同护送，并向值班人员交待有关情况。转入科应写转科接收记录，并通知住院处。
五、已经科间会诊同意转科，但确属病床紧张暂无法转入时，双方均应负责病治疗，不得贻误病情。
病房管理制度
一、病房由科主任及护士长负责管理，各级医师及护士积极协助。
二、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
三、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周清洁大扫除一次。
四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，按规范化固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
五、医务人员工作时必须穿戴工作服帽，着装整洁，佩带胸卡，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
六、对病人态度热情，关心体贴，使病人保持治疗的最佳生理和心理状态，做好家属思想安慰工作，不得以医谋私。
七、护士长全面负责并指派专人保管病房财产、物资、设备，建立帐目，定期清点，如有损坏或遗失，应及时查明原因，按有关规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。库房应保持整洁，注意安全。
八、病人被服、用具按基数配给病人管理，出院时清点收回。损坏丢失应予赔偿。
九、做好病人入院介绍，包括病房环境、住院规则、有关制度等，建立病人休息制度，保证午休及夜间睡眠时间，晚上10时后关灯或开地灯。
十、定期向病人宣传、讲解卫生知识。定期召开座谈会，征求意见，改进病房工作；表扬病人及陪伴人员的好人好事，发动他们共同管理好病房。
十一、遵守探视制度，不得喧哗、吵闹，探视时间不宜过长。
十二、执行陪护制度，控制陪护人员，并做好陪护人员的管理工作。
十三、病人未经同意不得离开病房，不得进入治疗室，不得翻阅病历记录。
十四非探视陪护的院外人员，未经同意不得随意进入病房。病房内不得叫卖，不准推销商品。十五对死亡人及时做好尸体料理，死亡病人不得停放病房。
三级医师查房制度
一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。科主任查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房两次。
二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理。
三、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任医师或主治医师应根据情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、查房内容：
1、科主任、主任医师查房：要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要的诊治分析和教学讲解。
2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题。
3、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
五、有教学学习的科室每周进行一次教学查房或黄昏巡视，由住院医师以上人员查房，实习同学参加，按教学实习要求进行。
六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中，必要时上级医师应审查修改签字。上级医师查房批示应及时执行。
会诊制度
一、凡遇疑难病例，不能及时确认和准确治疗处理者，应尽早申请会诊。
二、科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊的目的和会诊要求，应邀会诊医师应在要求时间内完成会诊，并写好会诊记录。如未注明被邀请医师，会诊科室应指派当天在职班的最高年资的专科医师前去会诊。在应邀科室只有一名医师值班香，对急诊会诊，值班医师无论是否专业对口，都必须前去会诊。如遇不能解决的问题，再请其他专科医师会诊。对非急诊会诊，应邀科室医师应联系本科室专科医师会诊，专科医师接到值班医生通知后，不得借故拒绝会诊。
四、院内会诊：对危重、疑难、重大手术等病例要进行院内会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经医务科同意，商定会诊时间，并通知有关科室参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
五、科间及院内急诊会诊可以用电话申请，应邀人员必须在最短时间到位，不得延误会诊。确因抢救、手术等不能前去会诊，应向邀请科室说明情况。
六、院外会诊：本院对不能诊治的疑难病例，需邀请院外会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经医务科同意，确定会诊时间，并送去会诊邀请函和病历摘要。会诊一般由申请科主任或医务科科长主持，特殊会诊可由分管院长主持，必要时也可携带病历陪同病人到院外会诊。
七、经治医师于会诊前要做好准备工作，会诊时要详细介绍病情，并及时作好会诊记录。主持人要进行小结，认真组织实施。
八、会诊病人需转科治疗时，应及时安排转科。对复杂多科性疑难病例，有关科室应协商配合，协同诊治处理。
九、对不能按规定请会诊或无故不前去会诊的医生，医院将予以严厉的处罚。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例（指病情较重或危重，但诊断不明确或治疗难度较大、效果差的病人等）必须及时进行讨论。
二、疑难病例讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，有关医护人员参加，必要时请相关科室或病理科医务人员参加。
三、经治医师在病例讨论前要做好准备工作，整理有关资料；讨论时要报告病历，提出有关诊断、治疗等方面的困难和问题。
四、参加讨论人员要认真地进行临床分析，对期疑难问题深入研讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。
五、病例讨论结束时主持人作总结。经治医师要将讨论情况全部或摘要记载于病历内。
术前讨论制度
一、凡属下列情况，必须进行术前讨论：
1、手术分类中属三类以上的手术；
2、预计术中风险较大的手术；
3、患者病情较重、较复杂的手术；
4、合并其它重要疾病患者的手术；
5、高龄患者及有其它特殊情况者的手术；
6、可致残或重要脏器切除的手术；
7、新开展的手术；
8、探查性手术；
9、急诊手术可根据其具体情况进行讨论。
二、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上技术职务资格的医师主持，经治医师、参加手术医师、麻
醉医师、护士长及有关人员参加。新开展的手术及特殊手术须请医务科参加，必要时请业务院长参加。
三、经治医师或术者须做好术前讨论的准备工作，整理好病历及其它资料；在讨论时重点报告病历，提出需讨论的有关问题。
四、参加术前讨论人员要认真讨论下列内容：术前诊断、手术指征及禁忌症、术前准备、手术步骤、术后并发症的发生及时性处理办法。
五、经治医师须按病历书写规定将术前讨论情况详细记录于病历内。急诊手术来不及书写术前讨论记录，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征等。
死亡病例讨论制度
一、凡死亡病例一般应于死亡1周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，等病理报告后进行，但不迟于两周。
二、由科主任或具有副主任医师以上技术职务资格的医师主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派人参加。经治医师须将讨论情况详细记载于病历内。
三、意外死亡病例以及疑有医疗差错事故纠纷的死亡病例，无论是否属医疗事故，均须及时讨论，且在3天内将讨论结果书面上报医务科。
四、死亡病例讨论的重点是：诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病诊治上的先进成果和方法等。讨论结束时主持人须提出总结意见。
值班、交接班制度
一、各科室在非办公时间及节假日，须有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值。
二、值班医师应在接班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接下来班时，应重点巡视病室，了解危重病情况，做好床前交接。
三、值班医师对交班重危病人及其他事项应严密观察，及时处理，随时做好病程记录和医疗措施记录。
四、值班医师应对各项临时性医疗工作和病人临时情况进行处理，对急诊入院病人及时检查并书写病历，给予必要的医疗处置。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、值班医师必须坚守岗位，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗。护理人员邀请时应立即前往诊视。如有要事确需离开时，必须向值班护士说明去向，并及时还回。
七、交接班时，值班医师要将病人情况重点向各级医师报告，并向经治医师或接班医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
八、值班医师根据情况适当补休，但应先处理好所分管的病人，不得影响病人的诊治。
医疗安全与差错事故防范制度
一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。对违章者视其情节及后果给予相应的惩处。
二、坚持三级医师查房制度，严格查对制度。严格执行手术审批权限，根据各级医师手术范围安排手术。
三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。
四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改善服务态度。
五、科主任对本科医疗安全全面负责。为保证医疗安全，杜绝医疗差错事故及纠纷的发生，医院对科室实行医疗安全奖惩制度。
医疗安全奖惩制度
一、医院全体人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律
法规、各种规章制度和操作规程。
二、鼓励医护人员开展新技术项目，凡在正常医疗活动中，有较强的责任心，但由于不可预料的情况所造成的医疗事故，医院不追究当事人的责任，但应总结经验，杜绝类似事情发生。
三、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理。
1、严格划分责任，根据具体情况，不同人员应负担不同责任，不能把责任让集体负担。
2、处理医疗事故要根据情节轻重、本人态度和平时一贯表现进行处罚。
3、严肃处理责任性事故的主要责任者，具体处罚规定如下： ①、一级医疗事故：给予记过处分，停发全年奖金，降低一级别职称，职称恢复时间将根据具体表现而定，但一般不低于一年。
②、二级医疗事故：给予记过处分，停发半年奖金，两年内不得晋级。③、三级医疗事故：给予警告处分，扣发半年奖金。④、四级医疗事故：予以通报批评，扣发三个月奖金。⑤、医疗纠纷：予以口头或通报批评。
四、对次要责任者，要根据情节进行经济处罚，一般扣发一至六个月的奖金。
五、凡受过警告以上处分者，取消当一天和尚撞一天钟年评优选先的资格，一年内两次以上者将连续两年没有晋级、晋升及评优选先的资格，延聘、返聘人员予以解聘。
六、对全年零投诉的科室、个人要作为评优选先的重要指标，年终将予以表扬和一定的奖励。
医疗差错、事故登记报告处理制度
一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确前及时组织讨论总结。
二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严处理。
六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。
七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
医疗事故及纠纷处理制度
一、严格执行国务院及省卫生厅颁布的《医疗事故处理办法》，对医疗事故的确立、等级进行认定，确保病人及医护人员的合法权益不受侵犯。
二、发生医疗差错事故及纠纷，必须及时报告医务科（或护理部）及分管院长。应在医患双方在场的情况下共同封存和启封原始病历资料及有关记录，严禁涂改、伪造、隐藏、销毁、抢夺。未能 及时记录的抢救病历内容应在抢救结束后12小时内据实补记。输注服药及器械引起者，医患双方共同对现场实物进行封存保留，以备检验。发生医疗事故争议时，患者有权复印规定的关关病历资料。
三、发生医疗差错事故，应当根据情况及时采取有效的诊疗措施，防止或减轻对患者身体健康的损害。同时，科主任必须立即进行调查，及时组织科内讨论，并提出处理意见。科室将讨论结果及处理意见报医务科。医务科会同科室将关关情况如实向病人家属通报、解释。
四、发生医疗差错事故及纠纷，在未调查清楚之前，个人不准随意答复病人家属提出的问题。必须先由医院质量委员会作出鉴定，然后由医务科（或护理部）、分管院长答复病人或家属。若有异议，病人或家属可向上一级事故鉴定委员会提出鉴定复议。
五、发生医疗事故及纠纷，临床诊断不能明确死因者，须在死后48小时内按有关规定进行尸体检验，并按尸体检验制度执行。
六、医疗事故争议发生后，医患双方可以协商解决，并在1周内向上级卫生行政部门报告；不愿协商或协商不成，1年内可向卫生行政部门提出处理申请，也可向法院提起民事诉讼。医疗事故补偿，按有关规定由医院支付给病人或家属一次性经济补偿。对责任人及科室的行政处分和经济处罚按上级主管部门及医院有关规定执行。
手术分类及审批制度
一、手术分类
1、一类手术：为本科一般常见的小型手术。
2、二类手术：为本科普通常见的中型手术。
3、三类手术：为本科重难病症的大型手术。
4、四类手术：为本科应用国内外科研成果新开展的大型手术，或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。
对高龄体弱、有严重伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术，应根据病人具体情况，提高一或两个类别对待。
二、各级医师参加手术类别的规定。
1、住院医师：年资在3年以下者可在上级医师指导下担任一类手术的术者和二类手术的助手；年资在3年以上者可在上级医师指导下担任一、二类手术的术者和三、四类手术的助手。
2、主治医师：任职在3年以下者可担任二类手术的术者或者在上级医师指导下担任部分三类手术的术者。任职3年以上者可担任部分三类手术的术者和在上级医师指导下担任部分四类手术的术者。
3、正、副主任医师：亲自参加或指导主治医师完成三、四类手术，示范操作一、二类手术；监督、检查下级医师的手术操作，保证手术质量。
三、手术审批权限
手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后，由审批者对术前诊断，手术指证、术前准备、术中术后可能发生的情况及对策进行全面复查、审核，最后确定手术时间、术式、参加手术人员及其分工，并在手术通知单上签字。
1、一、二类手术由主治医师审批，三、四类手术由科主任或正、副主任医师审批。急诊手术审批医师资格可降低一级。
2、疑难重症及新开展重大手术，应由科主任或正、副主任医师主持召开有业务院长、医务科科长、有关科室的主任和护士长等人员参加的术前讨论会，并报医务科备案。
3、可致伤残手术（如截肢等）及重要脏器切除、新开展手术由正、副主任医师审批后报医务科备案，必要时应报请院长审批。
4、病情危重需紧急手术，而家属或单位领导不在时，应立即向医务科汇报，并报请值班院领导复核审批。
第二篇：病历书写制度
病历书写制度
一、病历书写应用钢笔（蓝黑墨水），按规定内容及格式由具备 职业医师资格的医师记录，要使用医学术语，力求通顺、简练、准确、完整、字迹清楚、整洁、避免涂改，不得颠倒、剪贴、粘、刮、涂，标点符号运用要准确。医师签名要签全名，且签名要工整、清晰可辨。
二、严格病历书写。各科的病历书写，必须严格地按照卫生部、国家中医管理局下达的《中医、中西医结合病历书写基本规范》所规 定的要求和内容书写。
三、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可 以例外。诊断、手术应按照基本和手术分类名称填写。
四、住院病历书写的基本要求： ⑴住院医院要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓 名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、婚姻生育史、体 格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见…… 等，由经治医师书写签字。⑵书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应即刻检查填写。⑶住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。⑷若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医 师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写
首次病程记录。⑸再次入院者应写再次入院病历。⑹病员入院后，必须 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措 施，并记于病程记录内。⑺病程记录（病程日历）包括病情变化、检查所见、鉴别诊 断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施 行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一 般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出 同意或修改意见并签字。⑻科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请 他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。⑼手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。⑽凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。⑾凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为 详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录 最后由科主任审查签字。⑿各种检查回报单位应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断 证明书亦应附于病历上。⒀出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病
历摘
要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立 随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。⒁死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死 亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病 理解剖的病员应有详细的病历解剖记录及病理诊断。死亡病历讨 论也应做详细记录。⒂表格病历要严格控制使用，现已有的必需的表格病历，如平产、儿科挂床等。项目一定要齐全，统一按《医疗文书规范与 管理》执行。
五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治 疗内容。
第三篇：病历书写制度
病历书写制度
一、病历书写的一般要求：
（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。
（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
二、门诊病历书写要求
（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。
（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
（四）、医师签字要签全名。
（五）、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。
（六）、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。
（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：
（一）书写时间和审阅要求：
1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。
2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。
3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。
5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。
6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。
7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。
8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。
（二）病程记录书写要求：
1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。
2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。
3、日常病程记录内容包括：
（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。
（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。
（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。
（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。
（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。
（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。
4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。
5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。
6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。
9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。
10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
（三）专项记录书写要求：
1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。
3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。
4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。
6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
（五）医患合同书写要求：
1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。
2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。
3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。
4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。
6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。
（六）检验和检查报告单书写要求：
1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。
8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。
9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。
第四篇：病历书写制度
病历书写制度
(一)、病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
(二)、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)、门诊病历的书写要求:
1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年轻、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)、住院病历的书写要求:
1.新入院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8.凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
9.各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
10.出院总结鄂死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。
第五篇：病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外，诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求：
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊’字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求：
并在病历上写明住院的1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审
查修正并签字。
4、再次入院者应写再次入院病历。
5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录—般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。
8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。
10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立
点击咨询 