某医院手卫生管理制度(试行)五篇

第一篇：某医院手卫生管理制度(试行)

医务部 院感办

医院手卫生管理制度（试行）

为提高我院医务人员对手卫生的依从性，落实卫生部《医务人员手卫生规范》，严格执行手卫生规范要求，现结合我院实际情况，制定本制度，一、医院将手卫生工作纳入医院感染管理与持续改进工作方案。

二、医院成立手卫生管理领导小组，由分管院领导任组长，组员由医务部、护理部、感控办及重点科室负责人及护士长组成。负责医院手卫生制度的制订、培训及检查落实；根据《医务人员手卫生规范》要求配置我院手卫生设施及用品。

三、科室设立手卫生管理小组，组长由科室主任兼任，负责手卫生管理制度的执行及落实，监督科室内医护人员的手卫生行为，定期进行检查、分析并有记录，同时将结果反馈给护理部和感控办；感控办定期抽查科室的手卫生执行情况。

四、医院每年组织全院人员手卫生知识及操作技能培训；各科室需对新上岗人员、进修生、实（见）习生、清洁工和（陪）护工进行手卫生知识培训，并有培训考核记录。

五、要求医务人员能正确掌握手卫生（洗手、手消毒、外科手消毒）方法，手卫生知晓率达到100%，洗手方法正确率≥95%。

六、医院定期对工作人员进行手的卫生学监测。重点科室每月检测一次，非重点科室每季度检测一次。检测结果符合要求，并有记录。

七、手卫生产品的质量管理：

1.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对手卫生产品选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验厂家三证，监督进货产品的质量并登记。

2.感控办征求医务人员对手卫生产品的意见，包括对产品的感觉、气味、皮肤耐受性等方面的意见。对手卫生用品的接受度进行调查及分析，结果提交到医院感染管理委员会。

手卫生基本设施设备

1.临床科室的病房及门诊各诊室设有流动水洗手设施，开关采用感应式。水池和水龙头能做到及时清洁。2.洗手水池旁有正确洗手方法的文字说明和图示，有能看到的计时钟，科室备有工作人员使用的指甲钳。3.应配备清洁剂，洗手液保持清洁。

4.用擦手毛巾或纸巾擦干双手，擦手毛巾应保持清洁干燥，避免二次污染。

5.配备数量足够，方便易得的快速手消毒剂。各临床科室在病房入口处或病床边、治疗车、洗手池等地方摆放快速手消毒剂，提高医务人员洗手的依从性。手消毒剂应选择消毒效力高，对皮肤刺激小、含护手成份的产品。手消毒剂使用卫生密封的商品。

洗手时机

医务部 院感办

1.接触患者前；

2.进行清洁/无菌操作前； 3.接触患者后；

4.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及脱手套后； 5.接触患者周围环境后。

洗手与卫生手消毒

(一)指征：

1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应用洗手液和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在下列情况下，医务人员应根据洗手与卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。

① 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

② 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③ 穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④ 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤ 接触患者周围环境及物品后。⑥ 处理药物及配餐前。

2.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：

① 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。② 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

3.戴手套： 手套可以帮助医护人员在照顾不同患者时，微生物从一个病人或物体上传播到另一个病人身上。工作人员应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.① 当接触血液、血液制品、分泌物、排泄物（汗水除外），粘膜和不完整皮肤时，应戴清洁手套，形成有效的保护膜，防止手部被污染。

② 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套；进行侵入性操或其它会接触病人不完整皮肤粘膜的医疗护理活动时，根据需要选择合适的手套，③ 要求接触不同患者间必须更换手套，并且在脱掉手套后立即洗手。④ 一次性手套应一次性使用。

⑤ 正确掌握带手套指征，不需带手套时不带手套，正确使用清洁手套和无菌手套。(二)洗手（要求与方法）：

1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

医务部 院感办

2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。按七步洗手法，每个步骤至少需反复揉搓5次，整个洗手过程至少15秒以上，要搓遍手和手指的所有表面。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

4.用一次性手巾或纸巾擦干双手、前臂和上臂下1/3。

(三)手消毒：取适量速干手消毒液放于手心手掌部，然后两手一起擦，要求擦遍手和手指的所有表面、前臂和上臂下1/3，直到手部干燥为止。注意要根据厂家推荐的用量进行。(四)外科手消毒：

1.外科手消毒应遵循以下原则：

① 先洗手，后消毒。

② 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2.洗手方法与要求：

① 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

② 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。③ 流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。④ 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3 3.外科手消毒方法：

① 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。② 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

4.注意事项

① 医务人员须常剪指甲，长度以指甲末端与指端皮肤平齐为宜，不应戴假指甲，不涂彩色指甲油，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

② 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。③ 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。④ 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

医务部 院感办

⑤ 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

第二篇：医院手卫生管理制度

医院手卫生管理制度

1、本制度适用于全院各临床医技科室。

2、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

3、各科室应配备合格的手卫生设施，洗手应使用流动水和洗手液。

4、重点部门、各科室治疗室、换药室等处应安装非手触式水龙头开关并保持正常使用。

5、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，应在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

6、用于洗手的手卫生设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品及手消毒剂等应保持清洁，避免造成二次污染。

7、所有医务人员应掌握并正确运用手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员在下列情况下应当洗手：

1)

直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2)

接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3)

穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4)

进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；

5)

接触患者周围环境及物品后； 6)

处理药物或配餐前。

9、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1)

接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2)

直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

10、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

11、手术室、产房、导管室、骨髓移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等科室每季度对手卫生效果进行监测。当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

12、手卫生合格标准如下：洗手及卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/cm；外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm。

2213、各科室主任、护士长及高年资的医务人员应当率先做好手卫生，感染监控小组应将本科室手卫生管理制度的落实纳入科室日常质量管理工作，监督医务人员手卫生执行情况，努力提高手卫生依从性。

第三篇：手卫生管理制度

手卫生管理制度

手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

二、对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手和手消毒效果。

三、全院配备合格的手卫生设备和设施，（如流动水，洗手液）。

四、重点部门 ：手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室安装非手触式水龙头开关。

五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。

六、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

七、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

八、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

九、本制度适用于全院各临床医技科室。不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

一、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应≤5cfu/cm²。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

二、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应≤10cfu/cm²。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

三、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求菌落总数应≤15cfu/cm²。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

四、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

附

一、洗手指征

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

6、进入或离开病房前；

二、医务人员洗手的方法

1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（六部洗手法）（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。

3、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。【注意事项】

1．洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

2．手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

3．手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

四、医务人员手消毒的方法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心；

2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。【注意事项】

1．手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

2、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

五、手卫生设施和用品的配备

1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。

手术室

2014-1月修订

第四篇：手卫生管理制度

手卫生管理制度

一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

二、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。

1、设置流动水洗手，2、重点部门如 ICU、手术室、导管室、供应室应配备非手触式水龙头，3、提倡用洗手液洗手，盛放洗手液的容器为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

4、应配备干手物品或设施，避免二次污染，5、应配备合格的速干手消毒剂。

三、手术室、导管室配备合格的外科手消毒设施，1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不少于手术间数量，洗手池应每天

清洁与消毒。

2、配备洗手液，盛放洗手液的容器为一次性使用

3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。

5、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手纸前应对容器进行清洁消毒

6、配备计时装置。

四、全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。

五、手术室、导管室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及注意事项

六、感染管理科每月对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

七、感染管理科至少每2年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。

八、感染管理科每月对医务人员手卫生及设备进行监督检查，提高手卫生依从性。

九、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。

十、本制度适用于全院各临床医技科室。

附：不同环境下的手合格标准为：

Ⅰ类和Ⅱ类区 域≤5cfu/cm2；

Ⅲ类区域≤10cfu/cm2；

Ⅳ类区域≤15cfu/cm2；

且未检出致病微生物。

感染管理科

2009.12

第五篇：手卫生管理制度

手卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。

3、重点部门如手术室、产房、消毒供应室等必须安装非手触式水龙头开关。

4、洗手液的容器定期清洁和消毒。

5、手消毒剂的包装、洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。

6、每月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员正确掌握洗手指征。

9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

10、医务人员正确掌握手消毒指征。

11、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

12、每月进行手卫生产品使用情况监测。

13、每年进行一次手卫生依从率、正确率调查。

12、本制度适用于全院各临床医技科室。

手卫生管理制度实施规范

一、医务人员在下列情况下应当洗手

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

5、手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

6、进入或离开病房前；

二、医务人员洗手的方法

1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。

4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

5、注意事项

（1）洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

（2）洗手使用洗手液、在更换洗手液时，应当在清洁取液器后，重新更换洗手液或者最好使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中。

（3）手洗净后应用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。

（4）手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

三、医务人员在下列情况下应当进行手消毒

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、新生儿重症病房等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

四、医务人员手消毒的方法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心；

2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

4、注意事项（1）手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

（2）进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

五、医务人员手卫生标准

不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm²。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm²。

Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm²。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

六、手卫生设施和用品的配备

1、处臵室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。

2、洗手液应当臵于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒。

3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。