11河南山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故分析报告

第一篇：11河南山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故分析报告

河南山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故分析报告

2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生重大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒重大责任事故。

一、矿井概况

灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。

二、事故及抢救经过

2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。

3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。

此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。

3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。

灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。

三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。

救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。

三、事故原因

1、经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。

2、岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。

3、民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。

4、经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。

5、义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。

6、灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。

7、灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。近年来江总书记、中央、省委、省政府领导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实的不彻底。特别是洛阳“12.25”特大火灾事故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未能及时制止。以上问题是这起事故深层次管理原因。

四、整改措施

1、立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。

2、彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。

3、义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。

4、义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。

5、黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。

6、灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。

7、认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。 ]

8、立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。所有非煤矿井必须实行机械通风；必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图；必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。

9、灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。

第二篇：一氧化碳中毒事故调查报告

平凉祁连山水泥有限公司

“2．27”一氧化碳中毒事故调查报告

2013年2月27日18点40分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受伤，直接经济损失341.03万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处臵工作。平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组），委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工318人，管理人员69人，公司领导3人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室11个。公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2013年2月27日早6点30分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上8点30分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午12点开磨。当天下午6点10分左右工作人员加完钢球，6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门，6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。6点46分祁连山水泥公司调度室接到报告，立即拨打120急救电话，7点40分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进行抢救，经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉4人因有害气体中毒已无生命体征，医院宣布4人为院前死亡，潘世勇、林顺转入心血管科治疗。

（二）事故救援情况

事故发生后，平凉工业园区管委会接报即组织相关部门指导、配合平凉祁连山水泥有限公司迅速开展事故救援，查清并核实了死亡人员及受伤人员的基本情况，与家属取得了联系。并及时向市委、市政府和上级有关部门做了汇报。市委书记陈伟、市委副书记市长臧秋华高度重视，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后处理工作。市政府副市长杨军、张正带领市安监局、工信委、平凉工业园区管委会负责人第一时间赶赴现场，指导督促工业园区管委会及平凉祁连山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，维护好事故现场，随后安排开展事故调查处理工作。

3月11日，4名死亡人员得到了妥善处臵，家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿，至5月28日，3名受伤人员均已康复出院。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

副班长黄小龙未严格按照《高危作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥作业人员进入原料磨粗磨仓内作业，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

平凉祁连山水泥有限公司虽然制定了《安全操作规程》、《熟料部原料磨岗位安全生产检查流程》和《高危作业审批制度》等规章制度，建立了安全管理组织机构，但公司对制度执行不严，安全生产教育培训不到位，应急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的应急救援知识及演练，公司对内部的安全生产工作的监管还不到位。

（三）事故性质 经调查认定，这是一起企业管理人员违章指挥，作业人员违章作业，企业救援人员违规救援造成的一起较大生产安全责任事故。

五、对责任人及责任单位处理建议 根据调查事实，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（国家安监总局令第11号）和《甘肃省政府安全生产监督管理责任规定》（省政府令第60号）等有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：(一)、责任人处理建议

1、免于追究责任1人

黄小龙，平凉祁连山水泥有限公司熟料部生料组副班长，未严格按照《高危作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥工作人员进入原料磨粗磨仓内作业，导致事故发生，对本起事故负直接责任，鉴于黄小龙已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、建议给予政纪处分2人

①史晓波，平凉工业园区管委会安全生产和环境保护局局长，未认真履行安全监管工作职责，安全隐患排查治理工作落实不力，对事故负重要领导责任，建议由市安委办进行诫勉谈话。

②朱福林，平凉工业园区管委会安全生产和环境保护局副局长，分管平凉工业园区安全生产工作，未认真执行国家相关法律、法规，对辖区安全生产监督检查工作开展不到位，对事故负主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》之规定，建议给予其行政警告处分。

3、对相关责任人的处理建议 ①闫宗文，平凉祁连山水泥有限公司董事长，法定代表人，作为安全生产第一责任人，长期不在工作单位，未完全履行工作职责，安全管理不到位，安全意识淡薄，对安全工作缺泛监督、指导，对此次事故负有重要领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条及《安全生产领域违法违纪行政处分暂行规定》第十二条第七款之规定，建议由平凉祁连山水泥公司董事会解聘闫宗文平凉祁连山水泥公司董事长职务。

②辛文，平凉祁连山水泥有限公司总经理，作为公司主要负责人，未完全履行工作职责，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有直接领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予1.1万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其警告处分。

③王刚，平凉祁连山水泥有限公司副总经理，作为公司安全工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，安全管理工作还不到位，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.8万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记过处分。

④王超，平凉祁连山水泥有限公司安全管理处处长，未严格落实安全生产管理责任，对作业人员安全培训教育工作不到位，缺乏应急救援知识及实际演练，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.7万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记大过处分。

⑤林顺，平凉祁连山水泥有限公司熟料部部长，未严格落实安全生产管理责任，未能要求班组负责人严格按照操作规程办理危险作业许可手续，导致事故发生，负有直接管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议给予0.8万元经济处罚。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定，建议由祁连山水泥集团公司给予其记大过处分。

⑥陈军，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司安全环保部部长，未严格落实安全生产管理责任，对下属子公司安全监管工作不到位，对事故发生负有主要管理责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一、七款之规定之规定，建议由祁连山水泥集团公司解聘其安全环保部部长职务。

⑦李生钰，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司分管安全副总裁，作为公司安全工作分管领导，对所分管的部门不能严格落实责任，安全管理工作还不到位，对事故发生负有重要管理责任。建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。

⑧刘继彬，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司总裁，作为公司主要负责人，工作履行不到位，对集团安全监管工作不深、不细，对事故发生负有直接领导责任。建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。⑨脱利成，甘肃祁连山水泥集团股份有限公司董事长，作为集团主要负责人，未完全履行工作职责，对集团安全监管工作不到位，对事故发生负有直接领导责任。建议由集团公司给予5万元经济处罚，省安委办对其进行约谈。

(二)、对责任单位的处理建议

1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，在安全管理方面存在漏洞，对平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故负有一定的监管责任，建议该公司向省安委办做出深刻书面检查，并在全省水泥系统进行通报批评。

2、平凉祁连山水泥有限公司，安全生产主体责任落实不到位，不认真履行安全管理责任，职工安全教育培训不到位，缺乏应急救援演练，不能严格落实《安全操作规程》和《高危作业审批制度》，对事故的发生负有直接责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议给予40万元经济处罚。

3、平凉市工业园区管委会，对事故的发生负有一定的监管责任，但鉴于2012年底刚刚成立，园区管委会由于机构改革的原因，具体工作人员还没有到位，相关安全监管工作还没有实现有效对接，建议平凉工业园区管委会在平凉市安委会全体会议做出书面检查，并在全市通报批评。

六、整改措施建议

平凉祁连山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故后果极为惨痛，影响十分恶劣。为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，深入开展水泥制造行业安全生产大检查，有效防范类似事故再次发生，出以下措施建议：

1、甘肃祁连山水泥集团股份有限公司，要重点针对“2．27”事故暴露出的公司各级管理层存在安全认识、安全管理制度、安全监管及安全责任落实不到位的问题，在全集团分层级、有重点认真开展一次安全大反思与隐患排查治理工作。要站在安全生产关系到员工生命，关系到企业效益的高度，深刻吸取事故教训，统一思想，提高认识，强化安全生产监管措施，切实落实安全责任，减少和杜绝各类安全事故的发生。

2、“2．27”事故暴露了平凉祁连山水泥公司安全生产基础工作薄弱，有关制度及安全操作规程落实不到位，安全管理不细不严，现场安全监管严重缺失的问题。通过吸取事故教训，公司一要切实履行安全生产主体责任，严格执行安全生产法律法规及安全技术标准，完善企业内部安全管理制度；二要落实安全防护措施，科学编制施工组织方案，严格操作规程，认真履行高危作业审批制度，严禁违章作业现象再次发生；三要认真组织开展安全生产大检查，强化安全检查力度，扎实排查事故隐患，确保安全工作落实到岗到人；四要加强安全教育培训，提高作业人员自身安全防范意识、安全操作能力和应急技能；五要继续完善企业安全生产事故的应急救援预案，经常性开展各类事故科学演练施救活动，提高应急救援和处臵能力。

3、平凉工业园区安全生产和环境保护局，要加强辖区内各级安全管理人员的安全意识和法律法规的普及工作，加大安全监察人员和企业主要负责人及安全管理人员的业务培训力度，切实提高对安全生产重要性的认识，增强履职能力。要进一步加强辖区内生产经营单位的安全监管工作，深刻吸取“2．27”事故教训，认真开展安全生产大检查，深入排查企业安全隐患，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，做到安全防范措施到位，不留任何盲区或死角。

4、平凉工业园区管委会要深刻吸取事故教训，认真研究解决园区建设中的安全监管问题，针对此次事故中暴露出的突出问题，要按照安全生产“属地管理”原则，认真落实安全监管责任，结合当前正在开展的安全生产大检查、打非治违和隐患排查专项整治活动，认真履行隐患整改督办监管职责，切实加大安全隐患排查和执法力度，严厉打击各类安全生产违法行为。对检查中排查出的隐患要做到措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，将事故隐患及时予以整改直至消除。

5、平凉市各级安全监管部门，要进一步加强对安全生产法律法规的学习，严格落实安全生产“一岗双责”制度，按照“管行业必须管安全、谁主管谁负责、谁审批谁负责”的原则，认真履行部门行业安全监管责任，将行业内各类生产经营单位全部纳入监管范围，积极开展安全隐患排查治理，督促企业落实安全主体责任，切实做到防患于未然。

特此报告

平凉祁连山水泥有限公司“2.27”一氧化碳中毒事故调查组

2013年09月29日

第三篇：河南平顶山6.21事故分析

河南平顶山6.21事故分析

提纲

一、基础知识回顾(一)概念

（二）特点

（三）原则

（四）体系

二、案例分析

（一）事件经过 1、6.21事故经过 2、4.22瞒报事件

（二）抢救和善后工作

（三）事故原因

1、直接原因

2、间接原因

（四）事故处理

三、从6.21事件看我国公共危机管理体系的现状

（一）6.21事件处理过程中的优点与不足(要有相关的评论，最好是自己的观点)

（二）我国现有的公共危机管理体系存在的问题

（三）改善我国政府公共危机管理体系的研究对策

四、直击国外公共危机管理经验

（一）英国矿难“零死亡”

（二）南非经验

（三）美国

一、基础知识回顾

（一）概念

• 所谓公共危机管理，也称政府危机管理，是指政府针对公共危机事件的管理，是解决政府对外交往和对内管理中处于危险和困难境地的问题。• 即政府在公共危机事件产生、发展过程中，为减少、消除危机的危害，根据危机管理计划和程序而对危机直接采取的对策及管理活动。

（二）特点：

•（1）公共性 •（2）突发性 •（3）高度不确定性。•（4）破坏性

•（5）资源的严重缺乏性 •（6）紧急性

（三）原则

•（1）以人为本 •（2）预防为主 •（3）信息公开 •（4）时间第一 •（5）科学有效 •（6）协同处理

（四）我国公共危机管理体系

二、案例分析

（一）事故经过

1、事故经过(资料不足)• 6月21日凌晨1时40分左右，平顶山市卫东区兴东二矿发生井下火药自燃爆炸事故，现场经多次搜救，生还26人，共发现46人遇难。

• 事发矿为整合技改矿，生产能力由每年6万吨改为每年9万吨，属低瓦斯矿。其采矿许可证于6月6日到期，卫东区已于6月7日晚8时对该矿实施断电。该矿主在区政府实施断电后非法接通电源，违法组织生产。• 该矿名义上为集体所有制，实际上属私营企业；对外名义矿长为黄永贵。实际上，该矿主井、副井为两个生产区域，是“一套证件、两套生产系统、两个投资主体、两套管理机构”。主井、副井都各自生产出煤，共用一个风井。主井的投资主体为李天振等，副井的投资主体为黄永贵等，主井、副井均有各自的矿长、副矿长和管理机构。• 在兴东二矿井口，一座“活动”水泥墙引人注目。按封井要求，这座水泥墙应浇灌在出煤的井门上，可这座墙只在墙头部分浇了一层薄薄的水泥，墙身两层夹板之间是空的，只要把这堵墙挪开就能出煤，而从外观上看，这是被水泥封堵的“死门”。据了解，这座矿由平顶山市卫东区两名县级领导干部“包矿”，对口联系主要负责安全生产监督，10名安全生产驻矿监督员24小时实行监督。• 现场的一些煤矿安全专家指出，这个矿的停产措施严重弄虚作假，如果严格执行措施，应该拆除升降机，拆掉运煤铁轨。• 此外，据矿工赵师傅等人介绍，兴东二矿有两个出井口，分属两伙煤老板，但共用一个采矿许可证。目前兴东二矿的作业面基本在地下近千米左右，井下作业方式仍是放炮开采，然后人工用小推车将煤运至传送带。出事前赵师傅的老板们名下约矿工300人，6月10日前还是三班倒，每班大约可出煤150-180吨，每吨售价约为650-680元之间，工人月收入在3000-6000元不等。因为上级要求停止生产，所以矿主自10日起，将白班停掉，改为每日两班倒，每班依然还是工作8小时，这样亦能保证仅在夜间出煤。• 2、4.22瞒报事件 •

2010年4月22日，平顶山市兴东二矿发生瓦斯爆炸事故，死亡12人。当这一消息传出来时，当地政府却连续两次“辟谣”。• 据报道，在“4·22”事故发生的第二天，卫东区政府就接到举报。卫东区政府的第一次调查结论发布在当年5月18日的平顶山新闻网上。• 这一《关于核实举报“卫东区兴东二矿瓦斯爆炸”的情况说明》称，区委、区政府高度重视，立即成立以区纪检委、安监局、地矿局、公安分局等组成的核实工作组，“经过现场核实，入井勘查，兴东二矿主、副、风井井筒及井架完好无损，无爆炸冲击现象，井下未发现人员伤亡。”落款时间是“2010年5月6日”。• 第二次调查结论则是以领导询问矿主的形式出现在电视新闻中。当年5月28日，在平顶山电视台播出的新闻节目中，一位市领导当面询问兴东二矿矿主网传矿难是否发生，该矿主予以否认。•

卫东区政府在通报中特别强调：针对“平顶山兴东二矿瓦斯爆炸”一事，相关部门已经处理完毕，希望各界人士不要再作出任何与事实不符的猜测与报道。• “4·22”事故发生后，市政府接到过举报，并责成卫东区政府调查。调查无果后，又接到过一次举报，一位副市长亲自带人到矿上查看，并询问矿主，矿主“拍着胸脯说绝无事故发生”。直到后来多方面的调查发现了事故真相，才发现这是一起瞒报事件。

• 有媒体报道说，“4·22”矿难发生后，兴东二矿为瞒报花费上千万元。• 在媒体列出的兴东二矿瞒报公关流程中，贿赂官员正是其中重要一环。第一步：安抚伤者，防止走漏风声。第二步：疏通官员，贿买媒体。第三步：政府两次公开辟谣。第四步：村干部担保与遇难者家属签赔偿保密协议。• 5月26日19:30分，河南电视台都市频道播放了对兴东二矿“4.22”矿难的调查，记者走访了其中的七个家庭，均证实其家有人在平顶山煤矿出事死了。而匪夷所思的是，原计划的次日重播被取消，电视台官网及新浪网上的视频也被删除。• 网友张向东将此事故向国家安监总局实名举报，6月8日国家安监总局答复他，已经发函要求河南省安监局调查。但张向东还是担心，既然河南电视台都对事故真相做了详细报道，平顶山方面却还能够执意隐瞒，其背后的力量肯定不容小觑。• 人均年收入2千元 死亡获赔60万

据大学生村官杜俊鹏撰写的《湛北乡杨庄村调研报告》，杨庄村是省级扶贫村，经济类型较为单一，村民收入主要依靠农业收入、外出务工收入，人均收入2180元/年。• 按此人均收入计算，一个村民积攒60万元须280年，而且不吃不喝不消费。•

• 如果不是死亡12人的平顶山市兴东二矿“4·22”事故被瞒报，发生在同一煤矿60天后的更大灾难——两吨多炸药爆炸，49条生命被吞噬的“6·21”事故也许就不会发生。• 座谈会上，在采访团每个成员面前，都摆着一份题为“牢记沉痛教训创建安全卫东——平顶山‘6·21’特别重大事故反思与整改情况”的材料。• 但不知是有意还是疏忽，这份材料称“‘6·21’特别重大事故发生前，卫东区煤矿曾取得安全生产4000多天的成绩”。让人产生错觉：难道两个月前的“4·22”事故没有发生？ • 难得的是，这份材料在事故原因分析中，承认了官煤勾连现象的存在，称“个别领导干部甚至与非法矿主相互勾结，收受贿赂，充当非法矿主的‘保护伞’”。•

3、三年内河南省矿难一览

• 2010.4.22河南平顶山矿难 12死，曾被瞒报，这是后来整理者加上的 • 2010.6.21 河南平顶山煤矿爆炸事故

• 2010.6.21河南省平顶山卫东区兴东二矿发生火药爆炸事故，47人死亡。• 2010.03.31 河南伊川煤矿爆炸

• 2010.03.31 河南伊川矿井下发生煤与瓦斯突出事故，共致108人死。• 2010年3月15日 河南新密矿难

15日20时30分，河南新密市东兴煤业有限公司主井西大巷第一绕巷发生电缆着火事故，当班入井31人，截至16日2时整，抢救工作结束，6人安全升井，25人遇难。• 2009.09.08 河南省平顶山特大瓦斯爆炸事故

2009.09.08 河南省平顶山煤矿违法违规组织生产导致的特大事故,54人死亡。• 2008.09.21 河南登封煤矿瓦斯突出

• 2008.09.21 河南登封煤矿发生煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡

（二）抢救和善后工作（资料不全,还在搜集中）有视频

• 接到事故报告后，河南省委书记卢展工立即做出指示，要求千方百计组织救援，尽最大努力减少伤亡。省长郭庚茂、常务副省长李克和副省长史济春等省政府领导带领省委、省政府有关部门亲赴现场指挥抢险救灾。平顶山市委、市政府主要领导在事故发生后立即赶到事故现场组织指挥救援工作。6月22日，国务院河南省平顶山市卫东区兴东二矿“6.21”特别重大炸药爆炸事故调查组正式成立。调查组组长、国家安全生产监督管理总局局长骆琳表示，平顶山‘6?21’矿难明显暴露出基层政府打击非法违法生产经营行为不力，监管措施不到位、不落实，监管人员失职渎职，甚至可能出现监管人员与矿主相互勾结的不正当行为。

（三）事故原因

1、直接原因

井下1号炸药存放点存放的非法私制硝铵炸药自燃后，引燃炸药存放点内木料及附近巷道内的塑料网、木支护材料、电缆等，产生高温气流和大量的一氧化碳等有毒有害气体，导致井下作业人员灼伤和中毒窒息伤亡。

2、间接原因

•（1）该矿非法组织生产，非法购买、储存、使用爆炸物品，安全生产管理混乱，事故发生后应急处置不当。•（2）平顶山市、卫东区煤矿安全监管部门和行业管理部门对该矿非法生产行为查处不力，对该矿“一套证件、两套生产系统、两个投资主体、两套管理机构”的问题未予查处。•（3）平顶山市、卫东区公安机关没有对该矿爆炸物品进行检查，没有发现该矿非法购买、储存、使用私制爆炸物品问题。•（4）平顶山市、卫东区国土资源管理部门未将小煤矿停工停产措施落实到位，未发现该矿非法生产问题。•（5）平顶山市、卫东区发展改革委执行小煤矿断电工作不力，致使对兴东二矿的断电措施未能得到落实。•（6）卫东区城管执法局派驻该矿的事故当班驻矿人员失职渎职，未依法阻止和上报该矿非法生产行为。•（7）平顶山市、卫东区党委、政府对该矿非法生产问题失察，对该矿停工停产措施不落实问题督促检查不力，对有关监管部门及其工作人员未正确履行职责问题督促检查不力。•（8）河南煤矿安监局豫南监察分局对地方煤矿安全监管工作检查指导不力，对兴东二矿安全生产许可证到期后仍非法生产问题失察。

三、从6.21事件看我国公共危机管理体系现状

（一）6.21事件处理的优点与不足（资料暂缺）

(二)我国现有的公共危机管理体系存在的问题

准确的说，我国现行的政府行政管理体系中还没有形成一个的成熟专职的危

机管理体系。我国现有的危机管理体系主要依附于各级政府的现有行政设置上，因此缺乏常设机构和完善体系。同时由于长期形成的官僚主义思想，导致危机管 理中奖惩激励机制错位。在这样的绩效考核体系下，常常出现“事前预防者无赏，事后抢救者有功”的怪事，而受罚者又往往只是最基层的干部，处理上也是避重就 轻。重大决策中由于官僚主义导致危机发生的行政领导却往往“有惊无险，安然无 恙”。具体的来说，我国现行危机管理体系存在的问题主要表现在如下几个方面： 第一、缺乏危机预警机制

在我国，没有真正意义上的危机预测预警机制。没有形成科学的系统的危机

预测预警信息和决策咨询网络。有的也仅是凭借常规和经验，依附于政府行政信 息网络平台而搭建的，这一点在“SARS危机”中得到了充分的印证。“SARS危机” 初现端倪甚至是一触即发时，政府相关部门却没有预感到这可能是一场重大危机。政府官员的危机管理能力和意识固然非常重要，但如果没有预测预警系统的保证，那只是经验主义的，就难于在危机爆发前期做出科学预测和判断，采取有效措施，把危机消灭在萌芽状态。第二、缺乏总结评估机制

我国危机总结和评估机制没有建立起来。在危机处理过程中，尤其是善后处

理中，由于上级和公众的关注焦点开始转移，往往热衷于救援工作的进行，而疏 忽了对危机发生发展处置过程的总结和评估，即使总结也多从正面进行，而对反 面教训往往轻描淡写，一笔带过；由于不认真吸取教训，导致同类危机事件不断 重复发生。这就说明了我国的危机管理体系缺乏科学的总结评估机制，不认真分 析危机产生的原因、条件；不及时总结经验，吸取教训；没有形成科学的评估机 制以应对危机的预案和处理措施，没有进行科学评估、总结和完善。第三、缺乏管理和协调机制

我国至今为止，从上到下没有一个地方建立有专门的危机管理机构，也没有

形成危机管理协调机制。我国一直没有具有协调功能的、常设性的危机管理的综 合协调部门。政府不同职能部门之间缺乏协调机制，这样会使得政府间和政府与 其它机构之间的协调指挥能力较弱，办事效率不高，甚至导致政府的公共服务系 统弱化。这是我们危机管理工作难于主动的根本所在。我们必须借鉴发达国家的 危机管理经验，设立国家统一的危机管理专门机构，并担负起危机信息收集、反危机 战略的规划、判断各种危机发生的可能性、评估危机可能造成的损害、防范危机、监督危机管理、进行危机教育和训练。并在危机发生时，做好协调各级政府、各个 部门进行反危机行动的职责。第四、缺乏信息披露机制

我国危机的信息披露制度有待建立健全。由于信息不畅，不仅容易在社会引

起**、滋生谣言，同时也导致社会、高层行政管理机构和公众对危机事件的监 督、管理严重不到位，致使某些危机事件的直接管理者对危机事件处理的价值取 向背离危机事件处理的基本原则，甚至存在政府机构故意封锁危机管理相关信息 的情况。

第五、缺少法律法规保障

我国先后制定了一些处理公共危机的法律法规，如针对社会**的《戒严法》、《国防法》，处理重大自然灾害的《防震减灾法》、《防洪法》、《消防法》，以及《安 全生产法》等，但这些法律多是针对特定职能部门制定的，缺乏统一的和总纲性质 的危机管理法律。危机发生时，往往会因为缺乏法律规范而不能有效开展危机紧 急救援工作。而且现有的危机管理法律法规并没有对处理危机过程中领导和工作 人员的职责，以及公民的权利和义务等做出规定。总的来说，我国现行的危机管理 还没有形成针对国家危机管理的统一法律架构。因此，加强我国危机管理的法律 体系建设已经到了刻不容缓的时候了。

(三)研究对策

1．提高学习能力是增强公众公共危机意识的根本途径 其一，增强公众的学习意识。其二，构建危机管理教育机制。

2．建构公共危机管理中的多元参与主体的权责机制

(1)纵向权力的划分与监督

纵向权力划分就是指中央政府与地方政府直至最基层政府之间的权力划分。在危机

状态下，政府面临着时间紧迫、资源不足、信息闭塞等困难，要求政府部门打破常规管 理中的权责机制，根据危机的现实情况，合理地对政府权力进行重新配置。

首先，高层决策的适度集权。其次，权力的划分。高层决策需要保持权威，但是如果过于集权，同样会对危机救

治工作不力。再次，权力的监督。权力划分之后，必须建立起上级政府对下级政府的监督。这种 监督机制应包括两个方面：一是危机管理系统的内部监督，二是危机管理系统的外部监 督。

(2)横向权力划分与制约

横向权力划分就是指政府各部门之间的权力划分，即权力在每一级政府上被分成不

同类别由各职能部门掌握。危机状态下，由各级政府决策中心统～指挥，某～个或几个

职能部门主要负责，其他相关职能部门提供辅助性的服务，各自负责危机管理菜一方面 的具体事务。

3．建立政府与社会合作互助、共担风险，共度难关的新机制

4.继续加强公共危机管理法制建设

5．建立全面整合的政府公共危机信息管理系统

完善的政府公共危机信息管理系统，一般具备以下框架：

(1)信息指挥系统(2))信息评估系统

(3)资财信息管理和后勤信息管理系统(4)人力资源信息系统(5)知识系统

四、国外经验

（一）英国“零死亡”

在国内矿难频频发生的情况下，我的直觉判断矿难在任何国家都是无法避免的，然而，在一个西方国家———英国，已连续多年矿工死亡人数为零，这种结果不能让人由衷感叹和佩服。英国煤矿为何多年“零死亡”，绝不是偶然现象，因为它有一整套严密的管理机制。归纳起来主要有三点：

其一，实行严格的煤矿经理管理责任制。根据英国的煤矿安全规定，煤矿经理必须有煤矿井下工作经历，必须通过安全和相关知识考试。如果因忽略安全法规而造成人员伤亡，矿长可能被逮捕入狱。曾经有一位煤矿经理就因为值班期间在家中聚会醉酒被告上法庭，最后入狱服刑。

其二，严密的监管制度。英国的全国煤矿委员会还制定了完整的“巡视员”制度。每个煤矿都有一名政府安全巡视员对安全法规的落实等进行监管。政府还向矿区派遣环境巡视员，后者对所在矿区煤矿的粉尘、排水、噪音、矸石以及交通进行管理。一旦巡视员认为某一煤矿有潜在的安全问题，或对矿区的环境造成危害，他们有权勒令煤矿停业整顿。

第三，充分发挥公众监督。一些民间机构对煤矿的监督也起到了积极的作用。有一个公司每年出版一本《英国煤矿指南》，详细描述英国煤矿的现状，还专门把政府负责安全和环境的部门和官员的名字、电话等一一列出，以便公众有效“监管”。

反观我们国内，上至国务院下到基层单位，不是不重视矿厂安全———安监部门升格了，安全生产投入加大了，而政策也是一个接着一个，红头文件接连下发，安监总局局长的眼睛紧盯着各地的煤矿整治，不断怒斥和质问黑心矿主，可惊天矿难，却屡屡发生。

他山之石，可以攻玉。我们不妨从英国煤矿“零死亡率”管理制度中，来查找国内矿厂管理制度的不足之处，以完善国内极其脆弱的管理体系。否则，换来的只能是安全工作的一纸空文和矿难悲剧的频频上演。(二)南非

1、对煤矿安全管理立法，依法管理煤矿安全

2、建立煤矿瓦斯治理实验室，对煤矿瓦斯进行研究和探索，加大瓦斯监控力度

3、强化煤矿矿工的培训，增强遵章守纪的意识

4、加大对煤矿的投入，推广先进的管理方法和开采技术，提高煤矿开采的机械化程度

5、提高死亡人员补偿标准，煤矿事故死亡一人，补偿标准30万兰特，当时相当于人民币45万元【详细】

（三）美国

美国用什么方法治理矿难频发呢？他主要运用三个方面，第一个就是严刑峻法，用铁腕来抓安全生产，1977年出台的《联邦矿业安全与健康法案》，对有关责任人的刑事追究非常严厉，联邦政府动则就受到联邦政府的刑事追诉。

第二点是制度上防止利益同盟的形成，煤矿安全与卫生办公室这是主管全国煤矿安全的，它是一个联邦的机构，下设办公室派驻各地，与矿主没有关系，与各州各地都没有从属关系。而且规定，在某个地方发生死亡3人以上的事故，派驻当地的安全检察员是不能参加调查的。

第三点，就是发挥工会的作用，大概是在19世纪末，他们的两个矿业工会，最后变成一个全国性的矿业工会，它的弹劾能力特别强，他有自己的安全员，发现了矿井下有安全隐患，他可以阻止矿工下井，而且他可以在赔偿问题上替矿工做主，单个的矿工在矿主面前绝对是弱势群体，无论是在东方还是西方，这都是一个道理，因为资本家他有钱。

这个工会的作用很大，第一可以安全方面提前堵住漏洞，因为人对自己的安全是最关注的，而且工人对自己的主业是最熟悉的，所以工会是很重要的，第二是他在跟矿主谈判的时候他的能力非常强，他有舆论的、法律的各方面的手段，弄不好矿主不但要赔钱，而且要身败名裂

基于此，我们不妨放宽视野，把目光转向国外———英国的国家煤炭博物馆资料室。资料室里珍藏着令国内煤矿汗颜的一组数据：19世纪60年代，英国每年每200名煤矿矿工中有1人死亡；20世纪初，每600人中有1人死亡；20世纪50年代，每1000人中有1人死亡。问及英国煤矿现在的安全情况，恰好前来博物馆参观的一位老矿工说：“现在，英国煤矿每年死亡的矿工人数为零。2005年为零，2004年为零，2003年为零，2002年为零„„(据《新华每日电讯》2006年1月25日)附录二：美国东部宾夕法尼亚州矿难营救

2002年7月24日，美国东部宾夕法尼亚州发生一起震惊全国的矿井大事故。在匹兹堡

东南五十五英里处的萨姆塞特，当日早九时，值班矿工正在井下作业，突然坑道发生漏水，9名矿工陷在地下250英尺深井中一处宽18英尺高52英尺的矿段，大水封道，无法脱身。消息传出，宾州所有相关人员马上行动，组织抢救。9名被困矿工的家属立刻被及时通

知，因为是深夜，许多电话打不通，宾州政府派出警官，挨门挨户走访，亲口报告情况。宾 州急救指挥部当即把距离事故现场最近的一所学校安排成临时营地，派车将被困矿工的亲属 全部接来营地聚集。以便随时通报抢救进展情况。宾州州长委托急救现场指挥传话，向所有 事故家属表示慰问，请求家属们信任抢救人员，配合抢救工作。

第二天早晨，地面救援己全面开展，首先在估计的地下矿工躲水之处，打通一个6英寸

小洞，使用高压向地下输送高温空气，同时开始高压抽水作业。抢救人员最担忧的是地下气 温低，加上水淹，9名矿工饥寒交迫，体内缺水，难以持久。7月25日凌晨三时三十分，地 面人员趴在地上，听见插入地下的管道传出有节奏的敲击声，证明地面钻孔地点正确无误，地下人员尚有生者。地面人员也敲击管道，通知地下矿工收到信息。地上地下得以通过管道 敲击，取得联络，消息传到家属营地，引起一片欢呼和眼泪，也引起更大的恐慌，谁都盼望 活着的是自己的亲人。

下午2点钟，从西佛吉尼亚州调用的大型钻机，运到现场，紧急安装完毕，晚6点开始 打钻，彻夜不停，计划打一个30英寸宽的洞，穿透300英尺坚硬岩石，估计7月26日上午 能够完成。不料又生变故，7月26日晨2时，打到地下100英尺处，钻头折断，距离矿道 还有150英尺，18小时自白浪费。抢救人员一面设法从地下将重1500磅的大钻头取出修理，以便重新开始。一面又用大型直升运输机，紧急运到一个新钻机，在离原洞75英尺处开钻，新打一洞。晚8时，断头修复，重新作业，两机同时作业。

至7月27日F午3点钟，第一台钻机打至224英尺深处，减慢钻速，以免伤及地F矿

工。晚7点30分，宾州州长马克·史维克对全州人民宣布：我们现在到了边上。为了此次 抢救，副州长一南就在现场，参与协调工作，州长一天开几次记者会，通报抢救进展。晚8 点钟，钻机打至227英尺处，停止作业，修整气压。到夜10时20分，240英尺洞打通，取 出喷气机，以便听到地下敲管声响。10时50分，向地下放入电话，并放下1个绿灯。11 时，昕到地下人电话，报告地下9名矿工，全部活着。消息传出，地面上人们欢喜若狂，奔 走相告，相互拥抱，热泪飞扬。

11时35分，宾州史维克州长到电视机前，向全体美国人民报告：9名受陷地下的矿工

无一伤亡。午夜之后，26英寸宽救人的吊筐放r矿井。1点20分，头一名矿工被吊到地面。__ 他满脸乌黑，筋疲力尽，神情有些恍惚，可是身体刚一露出地面，便将禁锢在吊筐里的手臂 稍稍举起，伸出一个大姆指，缓缓摇动几下。他没有力气讲话，可是他向美国人民报告生命 的跳动和衷心的感谢。地面上所有参与抢救工作的人，还有受困矿工的家属们都围在洞口，看到此情此景，不忍欢呼吵闹，有伸出大姆指呼应的，有鼓掌的，有拥抱的，有抹泪的。美 国人平时都不愿意在别人面前表现失态，特别是男子动情好像丢人，抹泪要转脸，还得说对 不起．可是此刻没有人在乎任何礼节了，真情流露，不可自己，表现出对生命的崇高赞颂。穿白衣的医务急救人员马上将这名矿工从吊筐中解出，放上担架，抬到旁边停着的急救

直升机舱，开始一些基本急救作业，量血压．测脉搏，输氧气，吊盐水等等。急救吊筐便又 慢慢放入地下，提吊第二个受困矿工。提吊工作进行得顺利而缓慢，每lO到15分钟吊起一 名。将近2小时后，9名矿工全部救起，直升机腾空，将他们一起空运至匹兹堡医院，进一 步全面捡查医治。

历时3天4夜的一场事故救险到此结束。全美国人民提了3天心．各地报纸连日整版报

导，宾州政府全力以赴，数十名抢救人员日夜兼程，苦干70多小时。调动周围3个州的人 力物力，最后结果完满，9名矿工全部生还。

第四篇：一氧化碳中毒事故专项应急预案

北京鹿牌都市生活用品有限公司 一氧化碳中毒事故专项应急预案

1、事故类型和危害程度分析 1.1事故类型

我公司的生产工艺为煤制气（一氧化碳），一氧化碳为无色、无臭、无味、无刺激性的气体，比空气轻，经呼吸道吸入后，与血红蛋白结合，影响血红蛋白的带氧能力，致使人体缺氧而产生中毒。如果一旦一氧化碳泄漏，在空气中达到一定浓度时，遇火源易爆燃，造成人员伤害。

1.2危害程度分析 CO的毒性

煤气中毒有时也被称为一氧化碳中毒。由于CO具有多种引起缺氧的作用，其与血红蛋白（Hb）生成碳氧血红蛋白（HbCO）的能力要比O2与血红蛋白（Hb）生成氧合血红蛋白（HbO2）的能力大200~300倍，阻断了血液输氧，是煤气中毒的罪魁祸首。

CO 响应浓度

煤气中毒程度取决于CO进入人体后血液中产生的HbCO含量。人体内正常水平的HbCO含量为0.5%左右，安全阈值约为10%。当HbCO含量达到25%～30%时，显示中毒症状，几小时后陷入昏迷。当HbCO含量达到70%时，即刻死亡。我国作业场所最高允许浓度为30mg／m3（24PPM）。

2、应急处置基本原则

2.1 以人为本，安全第一原则。以落实实践科学发展观为准绳，把保障人民群众生命财产安全，最大限度地预防和减少突发事件所造成的损失作为首要任务。

2.2 统一领导，分级负责原则。在本单位领导统一组织下，发挥各职能部门作用，逐级落实安全生产责任，建立完善的突发事件应急管理机制。

2.3 依靠科学，依法规范原则。科学技术是第一生产力，利用现代科学技术，发挥专业技术人员作用，依照行业安全生产法规，规范应急救援工作。

2.4 预防为主，平战结合原则。认真贯彻安全第一，预防为主，综合治理的基本方针，坚持突发事件应急与预防工作相结合，重点做好预防、预测、预警、预报和常态下风险评估、应急准备、应急队伍建设、应急演练等项工作。确保应急预案的科学性、权威性、规范性和可操作性。

3、组织机构及职责

一氧化碳、液氨应急救援组负责一氧化碳、液氨应急救援 成员：瓶胆分厂负责人王宗林、王丙河、王振国、张富明 a吹制车间负责人：王丙河 b加工车间负责人：王振国 c动力车间负责人：张富明

d各工段负责人：各工段的工段长 各班组的班组长 e夜班负责人：

吹制车间夜班负责人： 刘国宝 穆东方 加工车间夜班负责人： 王建忠 冯玉春 联系电话：

总厂电话（厂内）： 8186 8178 公司值班室电话： 8206 职工医院电话： 8163 车队电话： 8200、8201 夜间：8202 需人员支持时找护厂队，电话：8209 安全管理部： 8136

4、预防与预警 危险源监控 煤气站监控

安装煤气泄漏报警系统，并定期维护保养，确保正常运行。安装电视监控系统，确保及时发现问题，便于事后追踪。煤气事故预防措施（1）技术措施：

严格执行《发生炉煤气站设计规范》（GB50195-1994）和《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005），采取以下技术措施：

封——严密性，钢管材质、焊缝质量；耐压设计（材料、结构）隔——设可靠隔断装置、逆止装置、紧急切断装置； 堵——设汽封、氮封，保持压力；防爆电气

泄——设防爆阀、爆破膜、防爆水封、安全阀、泄爆M2/M3不小于1/10，门窗外开； 放——设事故放散、调压放散装置、通风排气装置

控——含氧量、CO、压力、温度、流量、柜位、液位检测监控； 管理措施

做好消防器材准备，准备好消防沙、应急专用水管、灭火器齐全完好，由安全员负责管理。按照国家有关标准和要求，配备必要的防护用品，比如，防毒面具，氧气呼吸器。

严格特种作业证制度，尤其是检修过程中，煤气站动火、设备内作业、抽堵盲板等作业，必须严格按照要求进行置换、吹扫、检测采取有效的防范措施，防止事故的发生。

加强安全培训，对岗位职工进行经常性的安全、消防教育，提高职工安全意识和安全技能，掌握岗位风险和应急处置办法。

落实应急救援措施，每年初根据人员变化进行组织调整，确保组织落实；定期组织救援训练和演习，每年1-2次，提高指挥水平和救援能力。

建立完善各项制度：①值班制度：实行24 小时值班制，确保各级各类人员应急到位；②检查制度：公司每月一次，车间每周一次安全大检查，重点检查救援落实情况和消防设施完备情况；③安全例会制度：每月一次，分析落实应急救援的管理情况，解决隐患的查处和整改措施的落实。

（3）应急处置措施

一旦发生煤气泄漏、爆炸、着火，人员中毒等事故，应该立即按照本应急预案要求，启动相应级别的应急预案。

预警行动

煤气站发生煤气泄漏、人员中毒、火灾或爆炸事故时，现场操作人员立即向当班负责人报告。当班负责人立即将事故情况（包括地点、原因、现状）报告生产部经理，同时报告单位负责人。负责人根据情况决定是否启动应急救援预案。

5、应急处置 5.1 响应分级(1)I级应急响应: 适用于一次造成3人以上死亡的安全生产事故，或危及3人以上生命安全的安全生产事故，或造成直接经济损失1 OOO万元以上，或社会危害及影响重大的安全生产事故。

(2)Ⅱ级应急响应: 适用于一次造成2人死亡的安全生产事故，或危及2人生命安全的安全生产事故紧急状态，或造成直接经济损失较大，或公共危害较大的安全生产事故。

(3)Ⅲ级应急响应: 适用于事故危害有扩大趋势，可能出现危及3人以上生命安全，或可能造成影响公众安全的安全生产事故紧急或临界状态。

5.2 响应程序

应急救援体系响应采取分级响应原则，并逐级响应和上报。（1）报警 事件发生后，发现人应迅速报告当班班长，当班班长迅速报告车间主任。在逐级上报的同时，采取有效应急措施实施救援行动。（2）接警

车间主任接到报警后，应迅速赶赴现场，启动车间应急预案，立即通知车间应急救援指挥领导小组各成员，如各成员在短时间内不能赶赴现场，则按职务高低和能力大小依次临时安排其他人员担任其相应职务，履行相应职责。并根据应急事件种类、严重程度、本单位能否控制初期事件等考虑因素，决定是否启动厂级应急救援预案。如果应急事件不足以启动厂级应急预案，则组织现场人员按本预案要求，采取有效应急措施实施救援，如果险情排除，则恢复正常状态。如果险情未能排除，则启动厂级应急预案，并迅速向厂应急救援指挥领导小组报警。（3）如何报警

当应急事件发生后，如不能控制应迅速报警，根据应急事件种类确定报何种警。首先拨打所报警电话号码（见应急联络表），接通后，报单位、应急事件种类、发生部位、介质、报警人姓名、所用电话号码。5.3指挥程序

应急事件发生初期，当班班长负责指挥应急事件的处理工作，当上一级（车间、厂部、院）指挥人员到达现场后，汇报现场情况，配合上一级指挥，并听从上一级指挥调度。指挥的步骤内容有：（1）迅速查清事故发生的位置、环境、规模及可能产生的危害。

（2）及时沟通应急领导机构、应急队伍、辅助人员及灾害区内部人员之间的联络。（3）快速组织启动各类应急设施，调动应急人员奔赴灾区。（4）迅速组织医疗、后勤、保卫等部门各司其责。（5）迅速通报灾情，通知相关方做好必要的准备工作。

（6）保护或设置好避灾通道，和安全联络设备。撤离灾区人员，划清警戒范围并实施警戒。（7）采取必要的自救措施，力争迅速消灭灾害，并注意采取隔离灾区的措施，转移灾区附近易引起灾害蔓延的设备和物品，撤离或保护好贵重物品，尽量减少损失，对灾区普遍进行安全检查，防止死灰复燃。

（8）保护好现场，为开展事故调查做好准备。

5.4 处置措施

1、接到车间分厂报告发生一氧化碳中毒时，组织医务人员赶往现场，组织抢救。

2、发生一氧化碳中毒，将患者迅速移至空气新鲜通风良好地方，松解衣扣，使呼吸通畅，注意保暖。

3、对轻度一氧化碳中毒患者，给予吸氧，脑复康注射液静脉滴注，改善组织缺氧，或与三磷酸腺苷、辅酶A混合静脉滴注，以促进脑细胞功能恢复。

4、对重度一氧化碳中毒患者，有脑水肿及时用20%甘露醇静脉快速滴注，也可采用普鲁卡因静脉滴注解除脑血管痉挛，改善脑血循环的作用。

5、对重症一氧化碳中毒昏迷太深，一时醒不了的及时送往上级医院进行高压氧疗法治疗，可减少心肌及神经系统的继发症。

6、对症治疗：有感染及时应用抗生素，有惊厥抽搐可用镇静剂，同时注意补充营养及一般支持疗法。

7、出现重度一氧化碳中毒者在抢救的同时通知安全管理部及有关部门领导及时处理。

6、应急结束 6.1 程序终止条件

确认现场危机已经解除，确认现场的环境不会再次发生危险，由相关负责人向上级领导汇报，得到同意后终止应急处置程序。

6.2 处置现场评估

通过应急处置过程，对各个岗位在处置过程中的表现进行评价。总结事件的起因、发现问题的诱因，在公司内进行安全经验分享，对相关人员进行教育。

7、应急物资与装备保障 应急物资配置 空气呼吸器 消防枪 推车式灭火器 手提式灭火器 消防带 紧急呼吸器

公司成立抢险、抢修、医疗、抢救物质、供应、运输等专业救援队。消防灭火和抢险救援工作组要加强训练，针对模拟事故进行应急演练，并加强救援和管理人员的培训，建立定期演练制度，实战性的综合应急演练每年不少于1次，确保救援队伍能适应急抢险救援的需要。

8、附则 8.1 演练要求

（1）每年年初，由公司负责对全体员工进行一次应急预案专项培训。培训计划、材料、试卷应报主管单位批准并备案。

（2）新员工上岗前，必须接受由相关部门安全员、班长进行的安全专项培训。

（3）每次安全培训时间不得少于2小时，培训要做好记录。考试采取闭卷形式，由部门负责人主持。考试不合格者应重新培训。

8.2 预案修订和完善

根据《安全生产法》及北京市相关法规规定，当设备、工艺流程、工作岗位设置、作业指导书、施工改造、经营项目和周边环境有较大变化时，应及时提出书面变更申请，经上级公司审批或专业部门重新进行风险评价批准后，方可实施变更。

第五篇：事故分析报告格式

煤矿事故调查报告基本内容及格式

事故发生的时间、企业名称、事故地点、事故类别、伤亡人数和直接经济损失等。事故发生后，国家有关领导同志作出批示情况；国家有关部门及省级人民政府有关负责人赶赴事故现场指导抢险救灾情况。

事故调查组组成及工作情况等。

一、事故单位概况

企业（总公司、公司、矿务局）概况：企业成立时间、性质、职工人数、独立核算单位数、生产矿井数、核定能力、事故前一年及当年产量等。

事故矿井概况：矿井沿革；建矿时间、投产时间、设计能力、核定能力；矿井“六证”持证情况，矿井定性；实际产量、职工人数、劳动组织等；矿井开拓方式、采掘布置和采煤方法；矿井通风方式和通风情况，监测监控系统；矿井排水系统及排水量等；瓦斯、煤尘鉴定情况、自然发火期和水文地质情况等有关基础资料。

二、事故经过及抢险、善后情况

事故经过及报告：从交接班直至事故发生的经过和事故发生后的报告情况。抢险救灾情况：救灾指挥部指挥情况、救护队抢救情况及抢救结果。

善后处理情况。

三、事故瞒报过程（没有瞒报的省略）

事故发生后隐瞒过程和煤矿、政府及有关部门人员是否参与了隐瞒等。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

五、对事故有关责任人员的处理建议

姓名，政治面貌，职务，主管的工作。违法、违规和错误事实（责任认定），对事故发生所负的责任（直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任），移送司法机关处理、党纪行政处分、行政处罚等建议。

六、对有关责任单位实施行政处罚的建议

责任单位名称，处罚理由，处罚依据，处罚建议及罚款金额、执法主体等。

七、防范措施

附件：

1、调查组成员名单（签名）

2、省级人民政府对事故处理的意见