血液透析科上半年病历监管、分析汇总（xiexiebang推荐）

第一篇：血液透析科上半年病历监管、分析汇总（xiexiebang推荐）

XX县人民医院

XX县人民医院

血液透析科上半年病历监管、分析汇总

上半年经过医务科对血液透析科的住院病历进行督导检查，病历书写质量较前有所改进。不再使用门诊病历代替住院病历，能建立病人的透析病历，记录及时，完整。但病历书写还不规范，存在较多问题。

一、存在问题：

1、入院患者无病情评估，在对首次透析患者接诊时要认真询问其病史，对发烧的病人一定要首先排除传染性疾病，给予密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。

2、无首次沟通及住院期间沟通。

3、首次病程记录不全，首次透析记录是病人进入透析室后，医生应详细询问病史和进行体格检查，做出疾病及并发症的诊断后及时书写。

4、缺辅助检查，在对首次透析患者接诊时，要认真询问其病史，详细进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病检查，血常规、心电图，B超等检查。

5、透析治疗病人知情同意书签署不全。

6、缺病程记录，病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗应及时认真做好记录。

7、缺出院记录，缺出院指导。

二、整改与持续改进： XX县人民医院

1、病历书写应遵循卫生部制定的《山东省病历书写基本规范（2010版）》要求，医护人员要工整、清晰、严谨地书写病历。

2、职能部门人员深入检查指导，同时充分发挥科室质控小组职责，督导医生规范书写病历。

3、要求建立长效机制，强化学习、整改和提高。严格执行诊疗护理常规及技术操作规程，规范诊疗行为，认真落实首诊医师负责制、知情同意制等医院管理核心制度，提高医疗安全。

4、透析病历应该包括病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录，透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况，根据情况制定各种治疗表格。

（1）首次透析记录是病人进入透析室后，医生详细询问病史和进行体格检查，做出疾病及并发症的诊断后书写。

（2）透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗护理、机器运转、各种检测记录，要求医生和护士认真填写每一项记录，填写者须签名。

（3）病程记录，病人在透析过程中出现病情变化及特殊的治疗应及时认真做好记录。

三、透析病历管理：

血液透析室应保存和管理好透析病人的病历，建立病人资料，以便能更好地评估透析室透析质量，及时调整质量控制措施，完善管理。

医务科 2014年7月10日

第二篇：血液透析科总结

实习总结

时光如梭到血液净化室为期一个月的实习结束了，这一个月来，在护士长及老师们的带教下，我学到了与临床上不一样的技术。回想这一个月的学习，我自感收获了很多。

通过这一个月来到血液透析科，我了解到了血液透析的基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性“毒素”；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmosis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。其能治疗的适应症有1.急性肾功能衰竭、2.慢性肾功能衰竭、3.急性药物或毒物中毒、4.其它疾病。病人透析期间，我们需要经常巡视病人，因为病人随时会发生一些并发症：失血、溶血、发热、低血压、高血压、肌肉筋挛、恶心呕吐等。询问病人的病情及生活习惯，对病人进行健康宣教，正确指导病人的饮食，以高热量，高蛋白，高维生素饮食为主，避免含钠盐、钾、磷高的食物，控制水分的摄入。对血透室护士职责总结如下

血液净化室（科）护士职责：

1、血液净化室护士应在专科医师指导及护士长领导下工作，负责血液净化室患者日常

透析期间的护理及患者的管理.2、认真遵守医院各种规章制度、各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项

护理工作及技术操作。

3、正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的护理计划，协助医生作好各种诊

疗工作。

4、透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情，医.学教育网搜集整理应及时记录，有问题及时处理。

5、了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，作好患者的饮食管理和生活指导。-

6、保持血液净化室秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。

7、做好血液净化室的消毒隔离工作，严格遵守国家透析器材的有关使用管理规定。

8、积极参加业务学习，强化三基三严培训，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好条件。

我抱着不断进取的求知信念，在提高专业知识的同时也努力提高自身的素质修养。自信来自实力，但同时也认识到自身还存在缺点和不足，要不断适应社会的发展，提高开拓进取，能在不断变化发展的社会洪流中乘风破浪。

第三篇：血液透析患者登记及病历管理制度

血液净化室患者登记及病历管理制度

一、科室本配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后 3 天内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份 证号码、联系电话等。

二、保证血透病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临 时医嘱、化验粘贴单、谈话签字单。

三、血透医师接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检 查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须 书写病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学 检查结果书写病程记录，至少每月一次，保留粘贴门诊血透病人和各种化检查单，长期医嘱要体现治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。

四、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

第四篇：血液透析室病历管理制度

血液净化中心管理制度——

血液透析中心病历资料管理制度

1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

1)临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

2)长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目 9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

10.透析记录单需要记录内容包括：

1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源 2)透析日期、时间，透析次数 3)应用的透析机及透析器的型号

4)透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路 5)抗凝方式

6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量

7)透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度

8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果 9)透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果 11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。

第五篇：血液透析

业务学习

血液透析临床应用和进展 内一科

范文延主任

05月12下午，大会议室座无虚席，我院医、护、技、药、检等全体人员参加，范文延主任的精彩演讲让大家享受了一场知识盛宴，不仅有血液净化的原理、适应症、禁忌症，血液灌流原理、药物中毒（催眠药、有机磷、百草枯、毒鼠强等），血浆置换原理、适应症等，而且详细阐述了血透的发展方向。这次演讲精彩纷呈，知识丰富，容易理解，即展示了内一科高超的医疗技术强大的医疗团队，又是一次良好的院内自我营销。达到人人理解血透，可以自行解决患者咨询的目的。

2015.05.12