药害事件报告、处理流程大全

第一篇：药害事件报告、处理流程大全

药害事件报告、处理流程：

生效日期： 修订日期：

药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的药品安全事件。1.药害事件的报告

当出现药品安全危害事件时，护士应及时报告当值医师，各医疗科室在获悉有关药害事件信息时，应及时报告医务科、药剂科、护理部。若属于严重不良反应，还应填写“药品不良反应/事件报告表”。各医疗科室在接到药害事件的信息或报告后，应立即进行情况调查、分析和汇总，在规定时间内报院领导办公室，重大药害事件可越级上报。

根据药害事件的发展势态，报告分为初次报告、动态报告和总结报告。

（1）初次报告内容：事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、拟采取的措施等。

（2）动态报告内容：根据药害事件的发展趋势，及时报告药害事件的发展、变化以及采取的应对或处理措施。

（3）总结报告内容：主要包括事件的因果分析和应对措施的探讨，对今后类似事件的防范和建议等。2.药害事件的处理

（1）采取紧急措施，开展伤员救治工作；查明事件原因，依法提取有效证据；对有证据证明可能危害人体健康的药品及其有关证据材料采取封存等措施，对质量可疑的药品进行抽样送检；已流入社会的有毒有害物品立即采取紧急控制措施，必要时会同公安、卫生等有关部门，迅速组织协调有关单位采取紧急控制措施，以控制药害事件的进一步发展。

（2）及时分析原因并采取相应整改措施。若属于药品质量问题，应及时召回并更换此批药品。若属于用药错误，应及时对相关医护人员进行培训，避免此类错误再次发生。若属于严重不良反应，应及时上报不良反应监测中心，并在全院进行通报，加强对此类药品不良反应的监测和预防。

起草部门____________________ 校验人___________________

第二篇：药品不良反应和药害事件报告奖励办法

中心卫生院

药品及医疗器械不良反应报告奖励办法

为更好的贯彻落实《药品不良反应报告和监测管理办法》、《医疗器械不良事件监测管理办法》及药监局会议精神，及时、有效控制药品及医疗器械风险，保障广大患者的安全，防止严重不良反应事件的发生，鼓励医务人员及时报告药品及医疗器械不良反应，特制订本奖励办法。

一、报告时限，本院药品及医疗器械不良反应监测根据县药监局下达的报告任务，结合本院实际情况，制订药品及医疗器械不良反应全年及月报告目标，应于每月25日前完成本月指标。

二、报表质量，合格报表应为：

1、各栏目填写完整、规范、正确，无缺项

2、不良反应发生、处理过程描述详细并在病历中有相关记录。

3、因果关系评价合理。

4、按照不良反应类型及时上报。

三、奖励措施

鼓励各科室积极上报新的、严重的药品不良反应，对于积极上报药品不良反应或者超额完成任务的科室或者个人给予奖励，报表每份奖励10元。

四、处罚措施

1、未完成每月上报任务的科室，每少报一份，质控20元。

2、未按规定时间及时上报或隐瞒上报的不良反应，每份报表质控20元。造成严重后果的，依法追究相关人员责任。

3、报表弄虚作假者，一经查实每份报表质控30元，并与科室上报人员年终考核挂钩。

2013-01-01

第三篇：药害事件监测报告管理制度与程序

药害事件监测报告管理制度与程序

1、药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重危害人民群众身心健康的药品不良事件。为杜绝此类事件的发生特制定本制度。

2、根据药品突发事件的性质、危害程度、涉及范围，可能或已经对社会造成的不良影响，将突发事件分为三个等级。

3、严重药品不良反应事件，按药品不良反应报告制度执行。

4、重大制售假劣药品事件及其它严重影响公众健康的突发药品安全事件，本院有关科室和个人应立即向院领导小组报告，并及时停药、抢救，对症处理，将危害降至最低。

5、本院任何科室和个人均有责任及时向院领导小组和上级有关部门报告药害事件的义务。医疗科室在获悉有关药害事件信息时，应立即向领导小组办公室报告，重大药害事件信息需在1小时内上报，不得隐瞒、缓报和谎报。

6、医疗科室发现药害事件的信息事件后或报告后，应立即进行情况调查、分析事件的原因，在规定时间内报院领导小组办公室，重大药害事件可越级上报。

7、根据药害事件的发展势态，应急报告分为初次报告、动态报告和总结报告：

（1）初次报告内容：事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、拟采取的措施等。

（2）动态报告内容：根据药害事件的发展趋势，及时报告药害事件的发展、变化以及采取的应对或处理措施。

（3）总结报告内容：主要包括事件的因果分析和应对措施的探讨，对以后类似事件的防范和建议等。

8、各医疗科室在接到药害事件信息报告后，应在1小时内报告领导小组办公室；领导小组办公室在接到报告经核实情况后，根据药害事件的性质，在2小时内报告食品药品监管局同时报卫生局。并在全院范围内通报。

备注：

一级：重大药害事件。指药害事件在全院范围影响大，波及范围广，蔓延势头紧急，已经发生一人以上死亡、或者三人以上重伤、或者致人严重残疾、或者十人以上轻伤或者其他特别严重后果的事件。

二级：较大药害事件。指药害事件在医院范围影响扩大，蔓延势头有升级趋势，已经导致一人重伤、或者五人以上轻伤或者其他严重后果的事件。

三级：一般药害事件。指药害事件在一定区域内造成较大影响，危害较为严重，具有较为明显的蔓延势头，已经导致一人以上、五人以下轻伤或其他严重后果的药品药害事件

第四篇：药品不良反应和药害事件报告奖励办法

药品不良反应和药害事件报告奖励办法

为更好的贯彻落实《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令81号），及时、有效控制药品风险，保障广大患者的用药安全，促进临床合理用药，为遴选、整顿和淘汰药品提供依据，防止严重药害事件的发生，鼓励医务人员及时报告药品不良反应与药害事件，特制订本奖励办法。

一、报告时限

本院药品不良反应监测站根据市不良反应监测中心下达的监测任务结合本院各临床科室实际情况，制订各科室药品不良反应全年及月报告目标，各科室应于每月25日之前完成本月指标。

二、报表质量

合格报表应为：

1、各栏目填写完整、规范、正确，无缺项；

2、不良反应发生、处理过程描述详细并在病历中有相关记录；

3、因果关系评价合理。

4、按照不良反应类型及时上报。

不合格报表：不符合“合格报表”之1、2、3条者为不合格报表，对于不合格报表一律退回上报科室重新填写上报。

三、奖励措施

1、对于积极上报药品不良反应并超额完成任务的科室给予奖励，超额报表每份奖励100元。

2、鼓励各科室积极上报新的、严重的药品不良反应，根据各科室指标，超额完成新的及严重不良反应任务的科室，超额报表每份奖励200元。

四、处罚措施

1、未完成每月上报任务的科室，每少报一份，质控200元。

2、未按规定时间及时上报或隐瞒上报一般、新的、严重的不良反应及死亡病例的科室，按照不良反应类型（一般、新的、严重的、死亡），每份报表分别质控200元、300元、400元、500元。造成严重后果的，要依法追究相关人员责任。

3、报表弄虚作假者，一经查实每份报表质控500元，并与科室上报人员年终考核挂钩。

4、无故不参加全院药品不良反应及药害事件监测报告培训的科室，每缺席一次质控科室1000元。

5、未完成全年上报任务的科室，年终考核科室不得评优，质控科室5000元。

五、持续改进

1、药品不良反应与药害事件监测工作站每半年将各科室的药品不良反应和药害事件报告、考核情况及不良反应的因果分析在《药物与临床》上公布。对发生严重不良反应的或不良反应报告较多的药品，应上报医院药事管理与药物治疗学委员会讨论。

2、医院对收集到的药品不良反应报告和监测资料进行分析和评价，定期向全院反馈医院所发生的药品不良反应。并根据具体情况针对性采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。

第五篇：事件处理报告格式

×××事故报告

一、事故简要经过

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果）

二、事故原因分析

1、直接原因（导致事故发生的直观原因）1）××××××××××××。

2、间接原因（剔除直观原因以外的因素）1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。

3、主要原因

1）×××××××××××××××××××。2）×××××××××××××××××××。„„„„„

三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施）1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； „„„„„

四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；篇二：事故调查报告格式和范文

事故调查报告格式

建设行业安全事故调查报告格式

时间,地点,发生什么事故,造成 人员伤亡情况,经济损失,事故发 生后哪些部门,人员赶赴现场,施救 情况,组成调查组情况,通过 什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下: 一,基本情 况(一)工程概 况

(二)项目投 资主体,参加各方基本情况及工作关系 1.建设单位全称及基本情况,投资 基本情况 2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况 3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况 4.监理公司(全称)及基本情况,监理工 程(项目)基本情 况 5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监 管基本情况 6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二,事故经 过及施救情况(一)事故经 过(二)施救情 况(三)人员伤 亡情况

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

工作单位 家庭住址

工种

伤害程度

三,事故原 因及性质(一)直接原 因 1.2.3.„„

„„

(二)间接原 因 1.2.3.„„(三)事故性 质

四,对有关 责任人的处理意见(一)主要责 任单位全称

违法事实及主要责任认定的表述 1.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见.2.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见.„„

„„

(二)次要责 任单位全称

违法事实及次要责任表述

1.责任人姓名,违法事 实表述,处罚或处理意见.2.责任人姓名,违法事 故表述,处罚或处理意见.„„ „„

六,防范措 施建议: 1.2.3.„„

七,调查组 成员签名

×××事故调查组成员名单

姓 名

工作单位

职 务

调查组

职 务

调 查 组

成 员 签 字篇三：事件报告格式

《实践报告格式》

系部名称： 专业： ______ 年级______ 班级：_________ 姓名： _____ 学号:____

实践单位： xxxx有限公司

实践时间： 2009 年--月--日 至 2009 年--月--日 共--天

实践报告正文

一、实践目的：介绍实践的目的,意义, 实践单位或部门的概况及发展情况, 实践要求等内容。这部分内容通常以前言或引言形式,不单列标题及序号。

二、实践内容：先介绍实践安排概况,包括时间,内容,地点等，然后按照安排顺序逐项介绍具体实践流程与实践工作内容、专业知识与专业技能在实践过程中的应用。以记叙或白描手法为基调,在完整介绍实践内容基础上,对自己认为有重要意义或需要研究解决的问题重点介绍,其它一般内容则简述。

三、实践结果：围绕实践目的要求,重点介绍对实践中发现的问题的分析,思考,提出解决问题的对策、建议等。分析讨论及对策建议要有依据,有参考文献,并在正文后附录。分析讨论的内容及推理过程是实践报告的重要内容之一,包括所提出的对策建议,是反映或评价实习报告水平的重要依据。

四、实践总结或体会：用自己的语言对实践的效果进行评价,着重介绍自己的收获体会，内容较多时可列出小标题,逐一汇报。总结或体会的最后部分,应针对实践中发现的自身不足之处,简要地提出今后学习,锻炼的努力方向。

五、正文字体：宋体小四号字。字数：3000字左右

一般来说，社会实践调查报告写作要经过以下五个程序： 1.确定主题

主题是调查报告的灵魂，对调查报告写作的成败具有决定性的意义。因此，确定主题要注意：

报告的主题应与调查主题一致；

要根据调查和分析的结果，重新确定主题；

主题宜小，且宜集中；与标题协调一致，避免文题不副。

2.取舍材料

对经过统计分析与理论分析所得到的系统的完整的调查资料，在组织调查报告时仍需精心选择，不可能也不必都写上报告，要注意取舍。如何选择材料呢？ ①选取与主题有关的材料，去掉无关的，关系不大的，次要的，非本质的材料，使主题集中、鲜明、突出； ②注意材料点与面的结合，材料不仅要支持报告中某个观点，而且要相互支持，形成面上的“大气”； 3.在现有有用的材料中，要比较、鉴别、精选材料，选择最好的材料来支持作者的意见，使每一材料以一当十。3.布局和拟定提纲

这是调查报告构思中的一个关键环节。布局就是指调查报告的表现形式，它反映在提纲上就是文章的骨架。拟定提纲的过程实际上就是把调查材料进一步分类，构架的过程。构架的原则是：围绕主题，层层进逼，环环相扣。提纲或骨架的特点是它的内在的逻辑性，要求必须纲目分明，层次分明。

调查报告的提纲有两种，一种是观点式提纲，即将调查者在调查研究中形成的观点按逻辑关系一一地列写出来。另一种是条目式提纲，即按层次意义表达上的章、节、目，逐一地一条条地写成提纲。也可以将这两种提纲结合起来制作提纲。4.起草社会实践报告

这是调查报告写作的行文阶段。要根据已经确定的主题、选好的材料和写作提纲，有条不紊地行文。写作过程中，要从实际需要出发选用语言，灵活地划分段落。

在行文时要注意：①结构合理（标题、导语、正文、结尾、落款）；②报告文字规范，具有审美性与可读性，如：制定优惠政策，引进急需人才，运用竞争机制，盘活现有人才，（文章段落的条目观点）；③通读易懂。注意对数字、图表、专业名词术语的使用，做到深入浅出，语言具有表现力，准确、鲜明、生动、朴实。5.修改社会实践报告

社会实践报告起草好以后，要认真修改。主要是对报告的主题、材料、结构、语言文字和标点符号进行检查，加以增、删、改、调。在完成这些工作之后，才能定稿向上报送或发表。

大学生暑期社会实践是促进大学生素质教育，加强和改进青年学生思想政治工作，引导学生健康成长和成才的重要举措，是学生接触社会、了解社会、服务社会，培养创新精神、实践能力和动手操

作能力的重要途径。为帮助、引导青年学生投身社会，主动进行实践，丰富广大青年的暑期生活，充分发挥大学生的科技文化优势为社会服务，把所学知识运用于实际生活，为家乡、为社会经济发展作贡献。本着这一目的，我院根据校团委提出的 “三下乡”社会实践活动安排，结合自身实际深入扎实地开展了2007年大学生暑期社会实践活动。现将工作总结如下：

一、广泛动员 精心组织 1 我院始终把社会实践作为素质教育和大学生实践能力培养的重要部分来抓。按照校团委的要求，我院团委认真研究，领会精神，精心策划，确定了本次实践活动的方案。并积极动员、组织广大青年学生投身到社会实践活动中去。在放假前，特召开了各班级班主任和团支书会议，强调暑期社会实践。因为本次社会实践与以往不同，本次落脚点就是让学生真正深入到企事业单位、个体、私营、农村等进行最段为期一周的工作，因此，为充分调动广大学生投身暑期社会实践的积极性，我们从6月底开始，就利用班团活动，寝室橱窗，海报等形式对今年暑期实践活动进行了详实、细致的宣传与安排。从号召广大同学投身暑期社会实践到集中组队报名流程，再到主题和主要内容、社会实践过程中的安全注意事项、社会实践报告的书写方法、今年暑期社会实践的总结评比办法，再到大学生参加社会实践的重要意义、往年暑期社会实践所取得的成绩都向各团支部做了具体说明，起到了很好的效果。使暑期社会实践的组织更加有序，思路更加清晰，确保了我院今年暑期社会实践工作的全面开展。

二、重点突出，内涵丰富，形式多样，特色明显

今年是我院迎接国家教育部教学工作水平评估的关键一年，在这样的形势下，动员组织广大学生开展社会实践活动，对于引导学生培养和提升实践能力和创新精神，以及弘扬和培育民族精神，促进和谐社会建设，树立科院大学生良好形象，并进而为我校的建设和发展做出贡献，具有重要意义。为此，我院今年继续以大学生素质拓展为核心，以“服务社会，完善自身”为宗旨，以“经风雨，见世面，受教育，长才干，作贡献”为目的，以“实践促成才，青春创和谐”为主题，积极动员、鼓励、组织全院广大学生投身社会实践，以“面向农村、面向基层、面向科研课题”为方向，引导青年学生与祖国共奋进，与时代同发展。把爱国热情和成长成才的强烈愿望转化为学习进步的实际行动，在实践中认识国情，提高素质。

1、点、面结合，灵活多样。不论是各实践团队还是个人，他们围绕今年的暑期社会实践主题采取了灵活多样的方式，形成全面细致的整体实践成果。

2、内容丰富，覆盖面广，形式多样。今年我校学生参加社会实践活动涉及工业、农业、商业的各个行业领域。有深入厂矿进行生产实习的，有深入偏远山区进行科技文化援助的，也有到农村进行科教、医疗卫生宣传的。有进行社会调查的，有开展文化服务的，也有开展技术服务的，涵盖了社会的方方面面。另外，各专业学生并不仅仅局限于在所学学科范围内进行社会实践，而是做了许多探索性的尝试，思路更加开阔。学电子信息专业的学生有从事市场营销调研的，也有到工厂学本领练

技术的，也有为企事业单位开发软件管理系统的，丰富了大学生专业知识以外的其它行业的技术本领。

三、工作扎实，成果显著 2007年的暑期社会实践工作，同学们都能以认真负责的态度，扎实、持久地开展实践，在深入了解社会的过程中，进行有深度的探究，获得可贵的一手资料。通过缜密的组织、认真扎实的开展实践，使社会实践活动实现了预期目的，取得了良好的效果。

1、通过参与社会实践活动，使广大同学对党的各项方针、政策有了更加深入的理解。在实践过程中，同学们通过读书、阅读报刊、走访、座谈、听报告等方式，结合对党的各项路线、方针、政策及理论著作的学习，对党的各项方针、政策的时代背景、实践基础、科学内涵、精神实质的认识更加深入。

2、通过参加社会实践活动，增强了广大同学的民族自豪感，坚定了他们的爱国主义理想信念。通过深入社会，了解社会，了解我们民族发展的历史，了解自力更生、艰苦创业的奋斗历程，使同学们的爱国主义热情高涨，为祖国腾飞而奋发读书的理想更加明确，增强了建设祖国，为社会做贡献的历史使命感和责任感。

3、通过实践活动，使青年大学生的人生观和价值观得到了体现，树立了青年一代大学生的良好形象。不管去的是偏远的山区，还是繁华的都市，大学生们不怕苦、不怕累、全心全意为人民服务的工作态度给实践单位及更多的干部、群众留下了良好的印象。他们通过认真投入工作，用自己的一举一动展现了自身的素质，很好的体现了一名青年大学生的价值。

4、实践活动的开展培养了大学生独立处世的能力。大学生在社会实践过程中，通过独立生活、独立思考、独立自主的去面对问题，分析问题、解决问题，对社会的认识更加清晰。不管在实践过程中遇到挫折还是成功，对他们都是一种收获，明确了优势同时也发现了不足之处，面对社会更加自信。今年的暑期社会实践活动已经基本结束了。在此次社会实践过程中，我院大学生能够围绕主题，扎实开展工作，深入实践，锻炼了能力，展现了大学生的青春风采，达到了社会实践的目的。为总结经验，巩固和深化社会实践成果，我们将继续对此次社会实践活动进行深入细致的总结，加强社会实践经验的相互交流，共同探索社会实践的开展方式、方法。篇四：事故事件调查报告格式

事故事件调查报告格式

一、企业名称

二、企业性质

三、事故事件基本情况：

1、事故事件发生单位：

2、事故事件发生时间；

3、事故事件发生地点；

4、事故类别；

5、事故严重级别；

6、受伤基本情况：（姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯）；

四、现场基本情况；

五、事故事件经过及抢救经过；

1、事故事件经过；

2、事故事件抢救经过；

六、事故原因：

1、2、„

1、直接原因；

2、间接原因；

七、事故事件经济损失：

1、直接经济损失；

2、间接经济损失；

八、事故事件性质：（责任事故、非责任事故）；

九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议；

根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。（主要责任、次要责任、连带责任、责任免除等）；

1、2、„

十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施：

1、2、„ 调查组组长（签字）： 事故事件单位公章：

事故事件单位负责人（签字）： 填报日期： 年 月 日

十二、附件：

1、事故事件发生场所或地点图纸（事故剖面图）；

2、事故询问笔录。篇五：事故报告格式

南京“2000·10·25”重大伤亡事故调查报告 2000年10月25日上午10时10分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70．7815万元。

事故发生后，省委书记回良玉、省长季允石十分重视，季省长批示：“全力救治受伤人员，抓紧清理现场，尽快抢出所有被压人员，并及时组织事故调查处理”。省委常委、市委书记王武龙，副省长陈必亭，市长工宏民以及省政府副秘书长韩庆华、省安委会副主任仇中文、李晓布等，立即赶到事发现场指挥抢救、并迅速成立了现场抢救指挥中心。国家建设部建筑管理司副司长徐波闻讯后从上海赶到南京事故现场。

根据省、市领导的指示精神，受省安委会委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市长吴永明为组长，市政府副秘书长王鹤兴，市劳动局、市总工会、市公安局、市建委、市建工局主要领导为副组长，由市政府各职能部门人员参加的南京市“10·25”重大事故调查组(附件二)；成立了市建委副主任徐学军为组长，由东南大学和省建筑科学研究院等有关大专院校、科研机构专家组成的事故技术鉴定组(附件三)；南京市质量技术监督局负责对支架钢管及扣件的质量

状况进行调查和检测分析(附件四)；公安机关迅速成立了专案组，对“10·25”工程重大安全事故立案侦查。

一、事故经过：

南京电视台演播中心工程位于南京市白下区龙蟋中路，由南京电视台投资兴建，东南大学建筑设计院设计，南京工苑建设监理公司对工程进行监理(总监理工程师韩长福、副总监理工程师卞长杨)(附件五)。该工程在南京市招标办公室进行公开招投标，南京三建于2000年1月13日中标，于2000年3月31日与南京电视台签订了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司组建了项目经理部，由上海分公司经理史桃定任项目经理，成海军任项目副经理。南京电视台演播中心工程地下二层、地面十八层，建筑面积34000平方米，采用现浇框架剪力墙结构体系。工程开工日期为2000年4月1日，计划竣工日期为2001年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南通、安微、南京等地。

演播中心工程大演播厅总高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面积为624平方米。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290吨，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、铁心桥银泽物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日下午4时完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，完成了三个演播厅、门厅和观众厅的施工(都没有施工方案)。2000年1月，南京三建上海分公司由项目工程师茅笑凯编制了“上部结构施工组织设计”，并于1月30日经项目副经理成海军和分公司副主任工程师赵阳茁批准实施。7月22日开始搭设大演播厅舞台顶部模板支撑系统，由于工程需要和材料供应等方面的问题，支架搭设施工时断时续。搭设时没有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目部副经理成海军决定支架三维尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁粉扣在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，上海分公司副主任工程师赵阳茁将“模板工程施工方案”交给丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海军作了汇报，成海军答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。

模板支撑系统支架由南京三建劳务公司组织进场的朱占民工程队进行搭设(朱占民是南京标牌厂职工，以个人名义挂靠在南京三建江浦劳务基地，6月份进入施工工地从事脚手架的搭设，事故发生时朱占民工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25米至29米最上边一段由木工工长孙荣华负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624平方米，高度38米。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收(附件九、十一)。10月17日开始进行支撑系统模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙荣华向项目部副经理成海军反映水平杆加固没有到位，成海军即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架

子工在加固支架。10月25日6时55分开始浇筑混凝土，项目部资料质量员姜平8时多才补填混凝土浇捣令(附件十)，并送工苑监理公司总监韩长福签字，韩长福将日期签为24日(附件十三)。浇筑现场由项目部混凝土工长邢锦海负责指挥。南京三建混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为b区屋面浇筑c40混凝土，坍落度16～18cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40米，泵管长度约60米× 2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人。混凝土工20人，以及南京电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6时55分开始至10时10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139立方米，重约342吨，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。10时10分，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交又点区域时，该区域的1平方米理论钢管支撑杆数为6根，由于缺少水平连系杆，实际为3根立杆受力，又由于梁底模下木枋呈纵向布置在支架水平钢管上，使梁下中间立杆的受荷过大，个别立杆受荷最大达4吨多，综合立杆底部无扫地杆、步高大的达2．6米，立杆存在初弯曲等因素，以及输送混凝土管有冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳，出现大厅内模板支架系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、楼板和混凝土浆掩埋(附件十四、十五、十六)。事故发生后，南京三建电视台项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，采用了各种先进的手段，将伤者立即送往空军454医院进行救治。

二、事故的原因分析： 事故的直接原因：

1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。

2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。

3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。事故的间接原因：

1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。