医疗质量与安全培训考核试卷

第一篇：医疗质量与安全培训考核试卷

医疗质量与安全培训考核试题

时间：2014年5月5日

科室： 姓名： 得分： 题目：1.患者参与医疗安全的具体措施；2.尊重和维护患者合法权益的制度；3.尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰制度；4.保护患者隐私的制度和措施；5.保护性医疗制度

一、填空题（每空1.5分，共60分）

1.患者及家属主动参与医疗安全活动，让患者在医疗活动中实施自己的、。

2.医务人员对患者及其家属的健康知识教育，每月每个病区至少 次，并记录。3.主管医师在病人出院 内进行回访，随访办在 内进行回访，对患者、、等进行调查。程。

5.医务人员在给患者、或 等各类诊疗活动时，应该至少同时使用 种患者身份识别方法。

6.各科室每月开设 次以“患者参与医疗安全管理”为主题的座谈会，由 或 主持，参会人员为 和，必要时邀请职能部门参加。

7.患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的 或，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。

8.患者有权对接受检查的环境要求具有合理的、的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求 在场。9.医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的 和____________，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在_________和 的前提下，应充分配合，尽量满足。

10.临床科室每年至少组织 次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在 和 的禁忌，询问患者的需求，并在 中做好相应记录。

11.需要对患者或其家属做病情交待时，应由 或__________或______________进行解释，且 应一致。不允许、、_____________进行解释。

4.医务人员应主动邀请患者及其家属参与治疗计划的、和 过

二、问答题（共40分）

1.患者在接受手术、介入或有创操作前，实施者与患者（或家属）沟通的内容包括哪些？（13分）

2.患者最基本的权益包括哪些内容？（13分）

3.医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式是什么？（14分）

医疗质量与安全培训考核试题

时间：2014年5月5日

答案：

一、1.知情同意权、选择权 2.一 3.1周、1月、治疗效果、满意度情况、改进意见 4.制定、实施、医疗决策 5.采集标本、给药、输血、两 6.一、科主任、护士长、科室的医务人员、患者或患者家属 7.各种秘密、隐私 8.声音、形象方面、第三者 9.民族风俗习惯、宗教信仰、客观条件允许、不影响治疗

10.一、生活、饮食方面、病历 11.经管的住院医师、主治医师、科主任、解释内容、进修医生、实习医生、护理人员

二、问答题

1.（1）引导患者在就诊时应提供真实病情和信息。

（2）针对患者的疾病和诊疗信息，为患者（或患者近亲属）提供相关的疾病和健康知识的教育。

（3）详细告知操作的目的、操作方式和风险，并请患者参与手术部位的确认，需要使用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）提供设备和材料的相关信息，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。

（4）取得患者（或患者近亲属）的确认后，需知情同意签字确认，以确保实施操作等诊疗活动的顺利进行。

（5）主动邀请患者参与手术安全核查。

2.（1）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（2）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（3）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

（4）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；

（5）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

3.医疗行为当中有意识无意识地侵犯病人隐私的十种形式：（1）医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；（2）化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；（3）医学观摩未经病人同意，隐私变成活教材；（4）床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；

（5）以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私；（6）少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位；（7）少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；

（8）病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；（9）电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；

（10）少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。

第二篇：医疗质量与医疗安全培训材料

医疗质量与医疗安全培训材料

一、医疗质量与医疗安全

医疗质量主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。

医疗质量定义所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。

医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。

医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）、医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。

二、医疗事故与医疗纠纷

医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。而医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或经济赔偿，必须经过行政或法律的调解、裁决才可了结的事件。

（一）、医疗事故发生的五大原因

1、.人的因素

规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，造成医疗事故。思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。精神因素，如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实习大夫中表现尤为突出。

明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。手术与检查的唯一目的是治病救人，唯一的依据是病情的需要，而不是别的什么理由。要以社会主义医德和医学原则支配自己的行为，不能为自己练技术而滥施手术。

2、机器设备因素

检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，会造成医疗事故，如我国以前发生过的高压氧仓着火的特大事故，就是空调电火花引起的。设备超负荷、超龄运行，没有定期校验、维修、保养，也是事故发生的温床，如有些老式生化分析仪开机两小时后会发生零点漂移，造成测试结果失真，严重者可能导致医疗事故。设备无必要的安全保护装置，如漏电等都可能是造成医疗事故的原因。

3、物料因素

包括药品、医疗器械、医疗卫生材料等。药品制剂质量性能不符合要求，卫生材料和器械品种规格不配套不合标准，消毒不完全或二次污染都会造成医疗事故，医疗物资供应不足，品种不全有时也会威胁病人安全甚至死亡。

4、环境因素

噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明不足、放射源、交变磁场以及高低温环境会使人体自身调节困难，出现倦困乏力，严重时会损伤身体。危重病人，新生儿及老人的反应更加强烈。医院内昆虫、虱、蟑螂、苍蝇、老鼠等均可引起院内感染、甚至造成医疗事故。

5、时间因素

节假日前后，刚上班或临近下班，人们安全意识松懈，是事故多发期。如遇临时性突击工作，往往准备不充分，且时间紧、任务重，可能会放松安全防范要求，忙中出乱，乱中出错，从而酿成医疗事故。人体生物节律也可能影响到事故的出现。

（二）、医疗事故的构成要件

1、发生医疗事故的主体

发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指取得《医疗机构执业许可证》的机构，“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。

2、行为的违法性

“医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：传染病防治法及其实施办法、母婴保健法及其实施办法、献血法、职业病防治法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。这些法律法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”，医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定，并遵循规定，以确保其执业的合法。

3、过失造成患者人身损害

“过失”造成的，即，是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意；对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否是医疗事故至关重要的一点。

四、怎样妥善处理医疗纠纷

近年来，全国范围内医患纠纷数量逐年大幅上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是主要原因，而主要是因为医务人员没有尽到告知义务或者患者不能理性看待医疗问题。一旦发生医疗纠纷，有的患者及其亲友往往采取一些过激的处理方式，比如把医院作灵堂，高挂白条幅，殴打医生毁坏医疗设备等，面对这些情况，医院该如何面对，如何处理才能平息矛盾而不激化矛盾。

1、保全原始证据，消除当事人怀疑。

医院在患者或者其代理人在场的情况下封存相关病例讨论记录、疑难病例讨论记录、医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存时由院方和患者共同签字，把院方加盖印章的复印件给患者，或者是经患方同意由医院的行政主管部门保管病例。

2、耐心听取患方倾诉，运用医学理论做好解释工作。

在处理纠纷过程中，对患者及家属要体贴、关心、耐心，尽可能让他们充分倾诉意见和要求，善于听取并接受他们合理的建议，当对方对医学问题存在片面理解或不合理推论时，运用医学理论进行解释，将并发症与医疗事故的定义严格区分开来。必要时可请有关专家介绍病情发展情况和诊断治疗过程，借助学术权威的力量说服对方，争取他们的理解。

3、确定医疗事件性质，做出妥善处理。

双方在是否属医疗事故的问题上，达不成共识时，应主动提出请医疗事故鉴定部门进行鉴定。如确属医疗事故，应按照《医疗事故处理条例》中的相关规定，根据事故等级、情节进行补偿。如不属事故，但存在不足之处时应主动向患方承认，以取得谅解。

4、允许患者审查病例，接受患方监督。

医院在医疗活动中，医务人员是否将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，是否及时解答相关情况，医疗规程是否规范，主动接受当事人监督。

五、医疗纠纷发生的原因

（一）、社会方面因素

1、目前我国社会福利保障制度落后，个人对医疗费用承担能力低下，是医疗纠纷日益增多的基础。

2、社会舆论总偏向于“弱者”的观念，媒体对医疗纠纷不负责任的报道，助长患者及家属的对抗心态和势力。

3、社会法制观念薄弱。执法机关在干预、协助处理医疗纠纷中执法力度不够，致使医院陷入被动局面。

（二）、病人方面因素

1、患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。

2、参与医疗纠纷的对象不断扩大。有策划有组织干扰正常医疗工作，大造声势，漫天要价。

3、患者及家属对医疗纠纷不进行司法处理。许多患者、家属明知自己无理取闹或医院无过错，偏要进行“协商”，对医院实行敲诈勒索。

（三）、未说明可能之后遗症和药物副作用

这项原因其实也属于医患双方对于愈后认知的差距，医师在进行治疗之前，并未向病人说明或详细解释可能产生之后遗症，因而在去除原有之病状后，产生出后遗症时，病人无法接受，进而引发纠纷。

有些药物之副作用，只有在比例极少的病人会发生，医师在用药时，往往忽略告知病人，或是怕告知以后，病人反而拒绝服用的情况，因而没有告知病人这些药物的副作用，当病人有严重的副作用产生，自然怪罪医师。

（四）、医院责任方面的原因

1、工作责任心不强，服务态度生硬;对病情观察不仔细，导致诊断错误；值班不坚守岗位，抢救不及时；对急、危重病人不及时转院，延误治疗；

2、“马虎”现象：操作不到位，技术不精益求精，工作不踏实，敷衍了事，违反医疗操作规程；

3、违反《执业医师法》、《护士管理办法》、《全国医院工作条例》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》以及《乡村医生管理办法》等法律法规的规定，使纠纷发生后处于举证不力的境地；

4、更为严重的是上下级医师或同行之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发；

5、违反医疗机构的规章制度，不能服从管理。

第三篇：医疗质量与安全培训制度

医疗质量与安全培训制度

为增强医师医疗安全意识，提高医疗技术水平，重视医疗安全法律法规，认真遵守有关医疗安全规章制度，保证医疗安全，特制定本制度。

一、利用早交班形式开展医疗安全教育工作

二、将依据诊疗科目及医疗设备，制定安全操作规程，作为安全教育的主要内容。

三、进行三级医疗质量与安全培训

（一）入院培训

新入职人员须进行岗前医疗质量与安全培训。内容包括：学习医疗、护理、药学等有关的医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范、常规及医院规章制度等；具有医疗安全特点的重大典型事故案例、安全注意事项和职业病的预防等知识。

（二）科室、岗位培训

科室医疗质量与安全培训由科室负责人负责，内容包括：科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科内医疗设备使用方法、安全注意事项等。

（三）现场培训

现场医疗质量与安全培训由带教老师负责，内容包括：工作特点、主要设备原理、操作注意事项及操作规程、岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维护等。

四、职能部门对科室医疗质量与安全培训进行考核，纳入医疗质控体系。

医务科

2012年9月2日

第四篇：参考 医疗质量安全考核与持续改进

古勒阿瓦提乡卫生院全面医疗质量安全管理与持续

改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生局《2012年 医疗服务质量安全专项整改方案 》的通知

2、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

科室设质控员。

2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充分学习、应用临床路径、保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

卫生院医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1： 根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施；

诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室抗菌药物的应用，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科

室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境 和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属

等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射 等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增

加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规

范。考核方法：

（1）检查首诊负责制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

改进措施：

（1）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件 有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊职责。（2）查看普通门诊排班表。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落

实门诊首诊负责制、提高门诊确诊率。

（2）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员，提高门 诊确诊能力。

检查标准4:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

（4）药事质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药

品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行

《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要

岗位，要求内容规范、可操作性强。

（4）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的

问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公

约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供

咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明

患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不断完善药品召回制度，健全规范。

检查标准3：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：

（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并

与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的

处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。

（3）根据卫生局的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌

药物、注射剂的正确使用。

检查标准4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：

（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手

术室等部门对特殊药品的管理情况。

（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制

度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障 患者用药安全。

（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储

存、分类定位，整齐存放。

（3）根据卫生局的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌

药物、注射剂的正确使用。

检查标准4：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：

（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手

术室等部门对特殊药品的管理情况。

（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制

度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准5：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。

作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法： 查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施： 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2.护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达0.4:1, 医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查。护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4.临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≥90%； ③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措施到位。⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求。

检查标准5.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

第五篇：医疗质量安全考核奖惩制度

医疗质量安全考核奖惩制度

医务人员应做到“一切以病人为中心”，为病人提供高质量的医疗服务。为确保医院医疗质量和医疗安全，调动医务人员的工作积极性，医院实行质量考核奖惩制度。

奖励：

1、对事迹突出、多次受到病人表扬的医务人员、上级医疗评审检查中受表彰的个人。

2、无病人投诉者、全勤的职工。

3、全年无差错事故、杜绝差错发生,挽回经济损失者。

4、门诊和住院病历、处方、医技报告单等医疗质控项目达标者。处罚：

1、严格执行门诊病人首诊医生负责制，凡推诿病人，造成病人漏诊、误诊、延误救治引起医疗纠纷者。

2、对划错价、发错药、打错针等差错事故，经核实确认。

3、对本院有条件诊治的病人而介绍到外院去住院或检查的，以举报核实为准。凡开人情假、人情诊断证明书者，造成了纠纷等后果者。

4、误送、误接、遗失和采错病人检验标本，使病人找不到结果，延误病人治 疗者，照片、超声、检验发错报告者，检查的病变部位做错和报告有误者。

5、严格遵守劳动纪律，医院各科室必须按时上下班，凡迟到、早退、中途脱 岗者。

6、医疗质控项目未达标者。

7、因服务质量和服务态度不好受到病人投诉的。

8、确保医院急诊电话的畅通，凡未及时接听电话，造成严重后果者。

具体奖惩细则按照医院有关规定执行。