护理文书 缺陷分度

第一篇：护理文书 缺陷分度

护理文书书写评价标准

护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：

Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。Ⅳ级(不合格)：3个中度缺陷。

Ⅴ级(劣级)：1个重度缺陷，或1个单项否决。

（一）入院评估单缺陷

1、中度缺陷：（1）24h内未完成；

（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；

（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如： 1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符； 2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符； 3)其他情况填写与病人实际情况不符等。

2、轻度缺陷：

所列项目填漏一处，如：

1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断； 2）生活习惯有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。

（二）入院告知书缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人签名。

2、轻度缺陷： 缺告知人签名。

（三）三测单缺陷

1、中度缺陷：

（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如： 1）出入水量记录不一致；

2）大、小便记录与护理记录单不一致；

3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录； 4）辅助呼吸时，未用“A”表示。

（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；（4）体温和脉搏重叠时标志错误。

2、轻度缺陷：

（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。遇新年或月未按要求填写；（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；（3）病期或术后病期错填、漏填一处；（4）三测标记未连线一处；（5）大、小便记录漏记一处；（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；（7）漏填每周一次血压、体重等；

（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)

1、中度缺陷：

（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；

（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。

2、轻度缺陷：

医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

（五）长期医嘱执行单

1、重度缺陷：

（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；（2）医嘱取消或作废后仍有执行。

2、中度缺陷：

（1）执行者无核对着签名；（2）执行者签名漏一处；

（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；（4）抗生素的皮试结果一处未标注；

（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；（8）医嘱内容涂改；

（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；（3）医嘱未分页打印一处；

（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。

（六）临时医嘱单

1、重度缺陷：

（1）医嘱取消或作废后仍有执行；（2）输了血无合血单；（3）皮试无结果标识；

（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；

（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。（6）两种皮试药物在同一时间做皮试

2、中度缺陷：

（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；（2）临时医嘱代签字；（3）输血无两人签名一处；（4）已输血的合血单上无两人签名；（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；（6）皮试未注明药物名称；（7）皮试结果无签名；

（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未说明原因；

（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；

（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。

3、轻度缺陷：（1）签名字迹潦草；

（2）皮试结果阳性未用红笔表示；（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。

（七）护理记录单

1、重度缺陷：

（1）护理记录单缺页；

（2）抢救记录未按规定内容书写，如： 1)抢救结束6小时内无记录；

2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如： 1)缺生命体征记录一次；

2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；

（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；

（4）用强效缓痛剂后未记录；

（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；

（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；（9）未正确使用医学术语；

（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；

（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；（12）引流物未记录性状及量。

3、轻度缺陷：

（1）楣栏漏填，页码不正确；

（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；（3）“重”“危”在病情栏内无记录；（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；（6）瞳孔观察标记不规范；（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。

（八）手术护理记录单

1、中度缺陷：

（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；（3）各项记录与病人真实情况不符。

2、轻度缺陷：

其它项目漏项一处。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、损毁、添加记录内容。（2）未按要求观察病情，如：

1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录； 2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录； 3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录； 4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。

2、中度缺陷

（1）医疗、护理记录不一致；

（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。

3、轻度缺陷：

（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；

（2）字迹不清楚一处，错别字一处，度量衡单位使用不正确一处。

第二篇：零缺陷管理与护理文书书写质量

零缺陷管理与护理文书书写质量

花垣县人民医院 屈飞芳

摘要： 目的 保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病房病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果

零缺陷管理应用于护理文书书写显著降低了护理文书书写缺陷的发生率。结论

零缺陷管理提高了护理文书书写质量。

关键词：零缺陷管理；护理文书书写；质量控制

零缺陷管理〔1〕是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个人在第一次就把事情做好。他的贡献在于打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。报告如下： 1 一般资料

本科病床34张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和实验组，对照组病历540份，其中病重60份，死亡17例，实验组病历488份，其中病重53份，死亡10份。两组病历情况差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。2 方法

2.1 科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整的进行护理文书书写。

2.2.3 组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按《护理文书书写质量缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历→每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量 的自控→责任护士完成护理书写环节质量控制→护士长完成终末质量控制→病历归档，放入病案室保管（原则上归档的病历不再借回修改）。3 结果

笔者统计2007年1月～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改、刮；字迹潦草；各项表格填写不完整、缺项；三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符；病情观察记录不全；不使用医学术语等。将零缺陷管理前（对照组）与零缺陷管理后（实验组）护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写发生数占全年缺陷数85.61%，实验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.30%，两者比较有显著差异性（P＜0.01)。见表。

表1 零缺陷管理前后护理文书书写缺陷发生情况比较

（n=314）例（%）

缺陷内容 对照组 实验组 涂改 88(28.02)16(5.09)填写不完整、缺项 70(22.29)5(1.59)三测单与特护单生命体征部不符 40(12.73)11(3.50)病情观察记录不全、不使用医学术语 32(10.19)9(2.86)书写格式不规范 9(2.86)3(0.95)处理医嘱出现疏忽 9(2.86)1(0.31)签名字迹潦草 8(2.54)0(0.0)临时医嘱无签名及执行时 7(2.22)0(0.0)输血无查对人签名 4(1.26)0(0.0)护士记录死亡时间与医生不符 2(0.63)0(0.0)讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学科发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。4.1 全员参与的护理书写质量自控是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强医疗法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成科学严谨的工作作风，工作中具有高度责任心。管理者要坚持不懈的进行护理书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理文书书写质量管理的全过程。4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理书写在归档前真正的实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、建全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、建全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每一个人，每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5、小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心；规范了护理文书书写；提高了护理文书书写质量；制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循；自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理书写质量真正达到了“零缺陷”。

参 考 文 献 朱少军，王作军，金朝霞等。医疗质量“零缺陷”管理的控讨【J】。中华医院管理杂志，2003，19（8）：483

第三篇：2012年护理文书缺陷原因分析及对策护理部

2012年护理文书缺陷原因分析及对策

通过统计本内护理质控小组对护理病历质量评分，发现护理病历中存在许多问题，根据存在的问题进行分析，有针对性的采取措施，使存在的问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，有效减少因书写出现失误而导致护理纠纷。一：病历书写中存在的问题： 1：体温单中存在的问题：

体温单绘制不美观，有涂改，体温脉搏绘制大小不等，连线不整齐，漏写出院时间，手术后天数，横眉有漏项，翻页后体温单上无体重，灌肠后无灌肠记录，漏测生命体征等现象。2：病历护理单存在问题：

（1）记录不规范：楣栏项目有漏填，记录中错字，别字，字迹潦草。

（2）记录不及时：机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

(3)记录不全面：记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值的内容。(4)出入量记录不准确：计算错误。(5)记录单上生命体征与体温单不符。3：长期、临时医嘱单存在问题：（1）长期医嘱在前，皮试医嘱在后。

（2）临时医嘱皮试、输血漏双签名。4：健康教育存在问题：

（1）横眉填写不全。

（2）漏写内容。

（3）护士长未签名。

（4）出院指导没有注意事项，没有运动、体位的宣教。二．原因分析：

1：法律观念淡漠，自我保护意识不强，还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用，由于护理记录的缺陷使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担的责任。

2：护士对护理记录单中书写重要性认识不足，在工作中只重视解决患者实际问题，而不重视文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

3：记录时不认真，涂改，发现病情变化时不及时记录。

4：护理记录书写的基本功不扎实，年轻的招聘护士缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。

5：护士工作繁忙，各种记录又要花费大量的时间、精力，造成工作疲劳，容易出现失误。三：对策

1：加强医护法律观念，加强责任性，提高书写记录重要性的认识。

2：进行性加强对护士的培训，提高护士整体素质。

3：针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法。

4：定期不定期护理检查，将检查重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，真实掌握内涵上。

5：实行院科两级管理，认真检查、督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。

护理部切实抓好病历质量内涵管理，提高护理文书书写质量，防范护理事故，充分发挥病历质量管理小组的作用，每月一次对各科进行病历检查、评分，科室指控护士严把关。护理部通过狠抓质量管理，使病历书写规范化、病历管理更合理化，从而促进医院整体护理水平。

第四篇：护理文书记录中存在缺陷及对策

护理文书记录中存在缺陷及对策

摘要 护理文书记录中经常存在不及时，不准确、不使用医学术语，重复累赘，不按“问题—措施—效果”进行连贯记录，有些记录内容甚至与医生记录相悖，非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教者签名；这些都是导致医疗护理纠纷的导火索。本文针对以上问题进行分析、整改，提高了护理文件的书写质量和护理人员的法律意识。关键词 护理记录 缺陷 对策

《医疗事故处理条例》的颁布，确立了护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提高法律保护及举证依据。护理文件书写得到了进一步的规范，但在工作中，护理文件书写存在诸多不足之处。现对我院2008年9月—2008年12月终末病历500份护理记录，根据青海省卫生厅《青海省病历书写规范》中护理文件的书写标准及我院护理病历考核标准进行分析，其查出护理记录缺陷350处，现将护理记录中的缺陷及对策总结如下： 1 存在缺陷

1.1 护理记录不真实，不准确 由于缺乏医护沟通导致医护记录不一致，护理记录中患者主诉与医生记录主诉不符，如医生记录病程为7天，而护士记录为3天。如一患者入院时皮肤有破损，医生记录上有记录破损的部位及范围，而且护士入院情况记录中皮肤完整。如果出现问题患者复印病历造 [1]成纠纷发生。个别护士缺乏责任心，出现页码错误或缺页，有份病历有1页护理记录单缺失。部分病历出院记录及复诊时间未记录。有一带尿管出院的患者，无出院指导及复诊时间，护士已向患者讲明注意事项及拔管时间，但如果在家处理不当而出现问题，因无记录造成举证不力。

1.2 护理记录重点不突出 护理记录千篇一律，如神志清，精神差等，不能从护理记录中体现疾病护理的特点，重点护理内容不突出，对病情变化的记录过程不详细，如意识、瞳孔、患者的排气排便及伤口渗血、引流管引流量、性质及通畅情况，对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用缺乏记录。

1.3 不能动态连续地进行记录 护理记录是对患者实施治疗，护理及抢救的实际过程的护理活动动态的记录

［１］

如医师医嘱下胸腔穿刺，护士未作任何记录，若患者出现问题查找病历时将无法解释，有些病历未及时更改入院后诊断名称，从入院时“待查”至出院仍是“待查”；护理记录的体温、脉搏与体温单的体温、脉搏不相符。又如留臵导尿患者首次记录有量、颜色，后记录无连续至患者出院无拔管记录，一旦发生感染将引起举证不力。

1.4 涂改、漏记、字迹潦草、错字现象 护理记录单错字、漏字现象比较普遍、字迹潦草无辩认，部分病历出现错误修改较多时，致一个人的笔迹写不同班次，并代她人签名，从而影响护理记录的真实性，导致护患纠纷的发生。1.5 护理记录内容缺项：因抢救患者未及时完成护理记录，抢救完毕也未按《医疗事故处理条例》规定在6小时内补完记录并加以说明导致内容缺项、眉栏填写不全、医嘱漏签名和执行时间、入院时血压无记录，药物皮试结果未标明，患者发热实施物理降温后无降温记录，患者出现药物反应后按医嘱处理无病情变化记录等。

1.6 护士工作责任心不强未履行告知 如术前要有禁食告知但未记录，轻者延误手术，重则危及生命，还有特殊体位告知，如胸、腹腔引流管、导尿管的注意事项告知，特殊药物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，热水袋安全使用告知等都要认真记录，同时利用所学的医学知识开展健康教育，要使患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。

1.7 非注册护士所签医嘱或护理记录单无带教老师签名 《护士管理办法》第四章第十九条：“未经护士职业注册者不得从事护理工作”。现阶段由于注册护士严重短缺，临床上会出现非注册护士在带教老师指导下执行医嘱或书写护理记录，由于当时事务繁多而带教老师未能及时签名，一旦有医疗纠纷，此种情况属明显违法行为，必然给医院的举证带来严重负面影响。2 对策

2.1 加强业务培训，提高护理人员综合素质 护理部对全院护士进行职业道德素质培训，培养护士全心全意为人民服务 的思想和自爱、自尊、自强的品质和慎独精神，教育护士树立高度的责任心，忠于职守对患者负责，增强责任意识。2.2 加强护理人员法律观念提高法律意识，为预防医疗事故的发生，护理人员认真学习《医疗事故处理条件》、《护士法》、《医院护理工作管理制度》等有关法律、法规、治疗、护理规范，并在工作中贯彻执行，要求每班必须认真阅读上一班所写的护理记录，接班者发现上一班有错误时提醒其及时更正，护士长每天需对新入院危重病人护理记录予以检查，质控人员在每月护士例会上组织质量分析，指出记录中存在的问题并采取有效的整改措施。

2.3 医护沟通，避免时间书写不一 在易出现时间不一致的各个环节，应及时与医生沟通，确保同步，要求护士每天查对医嘱时发现错误及时更正，护士长在终末质量检查时严格把关避免有纰漏的病历归档。

2.4 规范护理记录书写标准：科室组织学习《青海省病历书写规范》。护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。要求字体清楚，字迹端正、书写工整、书面整洁，不得涂改与剪贴和滥用简化字。组织学习我院护理文件书写考核评分标准，这样护士在书写记录时有规范可循，从而保证护理记录准确、真实的记录患者的病情变化及对患者所做的各项护理工作。

2.5 加强对护理文件质量的管理 建立院科两级质量控制管理，科内质控以护士长为主，进行技术指导，每天自查住院 病历和终末病历的护理文书的书写质量，院内质控人员规范书写格式和要求，对住院病历随机抽查，对终末病历每份进行检查，将检查结果与科室成绩挂钩，奖励优秀病历以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量。

2.6 保证合理的护理人力配备 为保证护理工作的安全性，医院应配备足够的护理人员，在繁忙的护理过程中护士经常处于紧张忙碌的工作状态，对护理流程及细节未进行认真观察和记录，就会有漏洞，错记的现象，增加护理缺陷机会，使护理文书存在潜在的法律问题。参考文献 关小琳：护理记录缺陷分析及管理对策［Ｊ］当代护士 2007.8(3)1122 陆文静：护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策 护理学报 2008.6.37

第五篇：护理文书

发表时间：2012-7-17 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思华 赵海璇 安

富丽

[导读] 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。

梁思华 赵海璇（通讯作者）安富丽(广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院手术室 510120)【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手术室护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、科学性和客观性。方法 通过对在架病历和出院病历的检查，查找护理文书中存在的缺陷并进行原因分析，针对原因采取相应的干预措施。结果 干预措施能全面提升护士护理文书书写的能力，使护理文书的质量得到保证。结论 通过分析护理文书书写存在的缺陷原因，采取针对性的干预措施，组织学习，自查和互查结合，可提高护理文书书写的质量。【关键词】手术室 手术室护理文书 书写缺陷 干预措施

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据[1]。护理工作的客观记录，是鉴别医疗差错的重要法律证据之一，它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一，同时，也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。为了提高手术室护理文书书写质量，我科室随机抽查了2010年1-6月在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，对其中82份存在缺陷的手术护理记录进行查找原因并采取干预措施，现报道如下。1 手术室护理文书书写存在的主要缺陷

2010年1-6月随机抽查在架病历和出院病历的手术护理记录单共420份，发现存在主要缺陷5项共计82份，占所抽查手术护理记录单的20%。主要缺陷如下：术后去向、术后皮肤情况未打“√”，物品清点栏未填术后数等缺项、漏项（占37%）：护士与医生记录内容不一致（占8%）；签名、书写不规范（占22%）；手术护理记录单涂改或字迹潦草（占21%）；术中特殊情况（如阻断时间）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意识薄弱 大多数护士没有认识到手术护理记录单是病历的重要组成部分，更没有认识到手术护理记录在发生医疗纠纷时是举证的重要依据，缺乏自我保护意识。2.2 护士年资浅，书写能力欠缺 部分护士，由于年资浅，因此在分析问题、思维判断和语言表达上很难做到统一。

2.3 护士责任心不强，没有严格执行制度 对手术护理记录单需填写的内容及要求掌握不够；导致书写的内容缺乏科学性和真实性。

2.4 护士工作任务过于繁重 由于人员编制不足，且一台手术所要书写的记录比较多，占用了护士很多的时间，导致护理文书出现缺陷的机率也增加。

2.5 医护人员沟通不够 由于沟通的问题，导致医生和护士所记录的手术名称出现不一致的情况。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆

2.6 科室的质量控制体系不完善 科室的质控方法不完善，虽然能发现护理书写存在的缺陷，但未能及时纠正。3 干预措施

3.1 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间，学习相关的法律、法规知识，提高自我保护意识，使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

3.2 规范手术室护理文书的书写 根据广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范（专科篇）》一书的要求，根据科室的实际情况，制定出手术护理文书书写模板，要求护士书写时必须做到字迹清楚、不得涂改、内容要与医生的保持一致等。并在每一手术间各放置一份模板，使护士在书写有疑问的情况下可参照模板。

3.3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 在这次的病历的抽查中，年资浅的护士所占缺陷的比例达75%。故对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士，要先培训其书写能力，特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录，每次有类似的病例，可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验，以提高年资浅护士的书写能力。

3.4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录，首先是个人自查，病人出手术室之前，再让器械护士再次核对，保证每一项正确无误。同时，科室的文书质控人员，定期检查护理记录的书写质量，有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底，文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报，并进行讨论，提出整改方案，避免再发生类似的问题。

3.5 加强医护沟通

手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体，他们的服务目标是一致的，服务对象是共同的，不能出现任何差异。在书写记录方面，一定要做好沟通，主刀医生告知手术名称后，要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多，可让书写手术记录的医生查看护理记录单，以确保记录内容一致。

3.6 合理排班，资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中，资深护士和资历浅护士的合理搭配，可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

3.7 强化责任意识 每一护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。我们的书写质量得到保证，我们的护理质量也能得到保证。4 小结

采取以上的干预措施，我科室护理文书书写合格率达到95%。书写记录时，做好自查和互查，不断地进行相关的培训，加强科室的文书质控，加强医护沟通,是减少护理文书书写缺陷,保证护理文书书写质量的关键。

参 考 文 献

[1] 廖新波.临床护理文书规范《专科篇》[S].广东省卫生厅编,2009:1-2.