功能科质控方案

第一篇：功能科质控方案

2016年功能科质控方案

按照医院医疗质量、安全管理的有关规定，结合医院创建“三级精神病专科医院”、“优质医院”的工作要求，科室成立新的质控小组，结合科室自身特点及发展要求特制订以下方案：

一、质控组织

为确保质控工作完成，特成立本科质控小组 组长： 副组长： 组员： 业务质控组： 报告质控组： 危急值质控组：

二、质量控制目标

严格按照《三级精神病医院评审标准实施细则》（2011版）对功能科业务、专业各项指标要求，狠抓落实，下大力气，全面完成各项质量控制指标及任务，确保辅助医疗质量达标。

三、质控任务

包括基础质量、环节质量、终末质量三个方面。

1、基础质量方面：主要体现在对医护人员业务培训考核方面制订相应的学习、考核计划，强化医护人员的基本功。

2、环节质量方面：主要针对医疗日常运行中方方面面的各个环节，包括危急值制度建立及质控、诊疗患者质量等。

3、终末质量方面：主要抓报告质量把关，坚决做到不合格报告不出科，并落实奖罚。

四、具体措施：

1.由质控组长监督并考核质控小组的实施。

2.医院每次下发的文件及每次会议精神科室要组织学习并有记录，质控方面由 负责记录。

3.每周四是科室质控日，科室质控小组要开质控小组扩大会议，质控小组及科室全部成员都要参加，要总结上周在基础质量、环节质量及终末质量存在的问题，并落实奖惩及提出整改意见，质控医师要做好记录。

（一）各种登记本（检查登记本，危急值登记本等）检查由质控医师负责检查汇报，质控小组讨论，并提出整改意见。

（二）对日常运行中各个环节中发生的问题平时查，发现问题及时改正。

4.每月月中月末科室组织业务学习，就本专业相关知识组织大家学习，并有培训资料，留作科室业务学习资料。5.每月召开一次质控小组会议，分析本科质量方面存在的问题，并在全科会议上进行通报点评，每季度进行一次小结，每半年进行一次总结，落实奖罚，切实做好医疗差错纠纷事故防范，特别要注意各项医疗操作规程的检查及时纠正缺陷及化解苗头，防患于未然。

五、奖罚制度

为保障科室正常运行，切实将各种规章制度落实到位，保证医疗质量，保障医疗安全，鼓励先进，鞭策后进，科室采取一定的奖罚措施是必要的，为此科室根据自身特点及医院要求，制订了功能科科奖罚制度（附件一）。

功能科

2016-11-15

附件一：

功能科科室管理细则（修订）

全科人员必须遵守医院的各项规章制度，爱院如家，维护医院利益，服从医院工作安排。加强科室组织纪律，工作质量、业务学习及医德医风教育，特制定科室管理细则如下：

一、工作质量

1．服务态度：具有良好的医德医风，做到语言和气、态度和蔼。对于态度生硬者，发现一次扣考核分1分；无故和病人及家属争吵者，扣除当月奖金的10%。

2.信息查对：检查时查对患者姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位。错检病人扣考核分5分。

3．检查准确：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。检查报告与图不符者，一次扣考核分5分，造成严重后果，扣除当奖金的10%，并在科室做出书面检查。

4.报告及时性：心电图、超声影像、脑电图、经颅多普勒等常规检查项目出具结果≤10分钟；急诊检查结果随检随出。以上科室超时报告结果的扣考核分0.5分。

5．确保危急值处置得当：功能科人员不熟悉相关危急值制度和工作流程，不知晓项目扣考核分1分；功能科人员未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣考核分1分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣考核分0.5分。

6．不私自收费：如有违犯，扣除当月奖金，所收金额加倍退还。向病人及家属赔情道谦，在科室做出书面检查。性质恶劣者，交院领导处理。

7．团结协作、不推诿病人：工作中有意刁难、托延，不能很好团结协作，无故推诿病人，发现一次扣除当月奖金的30%。

二、业务学习

1．专业学习笔记每周检查一次，（周五检查）缺少一次扣考核分1分，并在2天内补齐。

2． 科室讲课听课次数：按照每月安排组织学习，讲完由主任及本部门人员评分，不合格的口0.5分。

3.学习内容力求少而精，以实际工作中发现的问题（列专题）与基础理论实践操作专题相结合

三、综合管理

1.擅离岗位：串岗时间超过20分钟（含20分钟）扣除考核分2分。

2．迟到早退：发现一次扣考核分1分。30分钟以上，无特殊原因按半天旷工处理，扣除当月奖金的10%。

3．上班干私活、吃早餐：科室发现一次扣考核分1分，院领导发现一次，扣除当月考核分5分。

4．私自外出：按擅离岗位条款处罚。严重者按旷工处罚。上班期间有事需外出者，必须向科主任请假，同意后方可离开。

5．节假日值班：坚守岗位，不得脱岗、串岗、迟到、早退，如有脱岗串岗迟到早退现象按旷工、迟到条款处罚。6．病、事假、公休假，必须在前一天向科主任请假，在不影响本科室工作的情况下，方可休假，否则按旷工处罚（特殊情况除外）。

8．服从分配：对于医院或科室主任安排的工作，无故不听从分配者，扣除考核分5分。

9．违犯医院及科室规章制度，影响到科室及科室负责人的经济利益，由其本人全部承担。以上条款，所有罚款通知财务科，从工资中扣除，所扣金额做为科室奖励基金。

凡由于执行本细则的扣罚与科主任发生无理取闹、争吵者，对于性质严重者，本科予以解聘，交人事科处理。

注：旷工按医院旷工处罚条款执行。以上细则即日起执行。

功能科

2016年11月16日

第二篇：医务科质控方案

南阳卧龙医院

医务科医疗质量控制方案

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。

二、目标：

1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。

2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和差错。

3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。

4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。

5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。

6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。

三、健全质量管理及考核组织。

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

医院医疗质量管理委员会： 主 任：晏志保院长

副主任：杨秀江副院长

崔云杰副院长

郝营利副院长

王丽阁副院长

成 员： 刘阳

王东阳

崔磊

李萍

朱相华

刘国兰

贾正珂 赵玲

张凯印

高攀登

王旭

龙远照

晏永静

王同迅

王科弟

蒋玉霜

樊兴海

魏少林

陈颖鎏

邢琦

胡晓慧

胡书超

董宏 曲高

各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核网络。

2、建立病案管理委员会、药事委员会、医疗设备管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会和医学伦理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、认真贯彻执行各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、对十二项核心制度的执行情况监督检查：定期考核、加强监管。严格执行院领导、职能科长分驻临床、医技科室制度和行政、业务大查房制度，重点贯彻落实十二项核心制度。如危急重症抢救制度、病历书写制度、术前讨论制度、值班交接班制度等。每周一次带领职能科室对临床、医技科室医疗质量进行检查考核，发现问题立即反馈并及时督促整改。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、每年举行全员质量管理教育2次，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、进行各类医务人员 “三基三严”强化培训4次，达到人人参与，人人过关，考核培训率达100%。要把“三基三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织按计划每季度检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要每月组织科室交叉检查、考核。对制度执行、诊断治疗、护理和质量管理进行全面考核，将检查中发现的问题用书面形式进行反馈通报或通过各种会议将医疗质量情况反馈通报。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂等科室的质控小组要根据医院质量控制方案制定科室的质量控制方案，要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任会上通报。（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会每季度召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩。

第三篇：质控科工作规划

2013年质控科工作计划

医院的医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，质控科在院长及分管院长的领导下开展医疗质量监控工作，现将2013年的工作安排如下：

一、加强全员质量意识：

把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。每月定期检查全院运行病历书写情况，今年重点从病历书写内容质量着手，提高运行病历的书写质量。高质量的病历要求医师有缜密的医学思路、规范的医学术语、丰富的医学知识。这就要求临床医生不断学习基础知识、新的医学进展，进而不断提高医疗技术水平。

计划：

1、对运行病历质控4次/月，其中分管院长带领质控2次/月，做到月有小结、季有总结及年有分析总结。

2、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

3、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

二、健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每季开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每季开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

三、监测指标及主要措施:

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生、护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、协调医院各质控系统的质量控制工作，每月定期召开医疗质量控制例会，汇总各质控系统的检查总结结果。按医院的医疗质控标准方案扣分，做到公平公正，责任到人。对存在疑问的提交院质控例会讨论，最后由院长做出裁定，并对汇总结果按月予以公布。

3、与医院各质控系统检查单病种限价管理工作。定期检查临床各科室相关法律法规、医院的各项规章制度执行情况。

4、根据每月质控考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各科室，不断提高医疗质量水平。

计划：开展优秀病历评选活动，每月或每季度对临床医师提 交的优秀病历进行评选，评出当月或当季度的优秀病历进行奖励，并在医学平台上予以公布。对书写不合格的病历，根据病历书写规范标准予以扣分，并对相关人员予以扣款处罚，以提高医院病历书写的整体质量。

5、突出中医特色，增加中医药在临床治疗中的使用率。

6、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

7、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

8、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在 的问题公布于每月的质控汇总中，问题处方点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

9、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科。

10、为建立新技术、新项目按要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

11、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

12、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩：

质控科将根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

市二院质控科 2013年1月4日

第四篇：质控科工作计划

质控科工作计划

按照质控办工作制度及岗位职责，现制定质控科工作计划：

1、建立全院不良事件及意外事件管理监测工作，进行根源分析后反馈到相应部门，指导下步质量改进工作。

2、每月收集、整合、查实、汇总、上报、编辑各层面质控情况，根据考核情况编写《信息通报》报送医院质量管理委员会审核后发送全院，每月一期，达到反馈各层面质控信息、报道记录医院本月重大活动、宣传各科新项目新技术新理念的目的。

3、每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实情况向院领导及相关科室进行汇报;对其中存在的主要问题、一些影响医疗质量的关键环节和不安全因素进行分析，提出改进意见，防患于未然;对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷，进行讨论、分析、评价，提出整改措施。

4、每年组织 1--2 次质量管理教育培训活动，进行质量改进和安全理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和安全意识。

5、严格按照《病历书写基本规范实施细则(试行)》和《医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知要求，每月对全院归档病历进行逐一审查，对病历中的及时性、合理检查、合理用药、临床用血、病情告知、医嘱规范及护理文书记录，尤其是临床路径和抗菌药物的合

理使用等重点环节加大质量管理，并将存在问题向医务科、护理部及相应科室进行实时反馈和定期反馈。

6、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务人员的综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放绩效工资的依据。

7、完成医院交办的各项临时工作任务，负责配合、协调职能部门对各科室的考评工作。

第五篇：2017质控科工作计划

2017质控科工作计划

患者安全是全球关注的重要问题，提高医疗安全必须关注系统改进，为了最大可能地通过合格的员工利用正确的方法为合适的患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质控办三年规划及质控办岗位职责，结合2016年质控工作的经验总结，现制定2017年工作计划如下：

一、完善医疗质量控制方案。

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系，首先要健全医院医疗质量管理网络，如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量督导组、科室质控小组。在原有科室的质控成员中筛选出组长，进一步完善院内质控网络。

二、加强合理用药，控制药占比。

针对我院2016药比超标具体情况，根据各科2016年实际完成的药比指标数为依据，制定各科各项药比指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，控制药比在规定范围内，与超标科室沟通药比高的原因，制定切实可行的措施，力争2017年能够达标。

三、加强病历质量管理与监测。

1、病历文书书写质量（包括检查申请单）。由于2016年7月我院更换信息系统软件，需要一段时间的调试，期间各科室病历文书书写质量明显下降，特别是医学检查申请单书写的不规范，导致放射科、检验科等职能科室工作延后，但是我科在这几个月努力收集各方面信息，找出医学检查申请单书写不规范的原因，与各科室开会探讨，已经改善大部分不规范的地方，但仍存在不足之处，在接下来的一年，配合信息系统的完善，我科将会把该项工作做好，方便临床工作流程。

2、病历首页填写质量与编码录入。总结中提到该问题是医疗质量管理一个薄弱环节，但在新的一年，质控科将会定期召开科室主任会议，强调病历质量管理的重要性，更加认真注重病历首页的检查，发现问题将严厉批评甚至处罚当事医生，争取该板块工作有所进步。

3、出院病历归档。我科将在接下来的工作中设立科室质控分，对未归档病历的科室医生扣分，最终会扣到相应医生的工资中，以此来促进病历及时归档。

四、加强手术及日间手术质量控制。

联合临床药学部门对运行病历中手术预防用药的正确性进行点评，防止抗生素滥用，针对我院实际情况，主要对妇产科剖宫产手术预防用药进行监督，力争明年达到规范。查看手术记录，对病历上的不规范进行整改，力求手术病历质量过关。

五、加强临床路径质量管理与监测。

对于临床路径这块工作，存在漏报、医生不重视等现象，我科不定期与科主任举行临床路径会议，强调临床路径的重要性和鼓动医生上报临床路径的积极性。逐渐在科室设立病案管理人员，即监督临床路径人员，有临床路径的讲课将积极派相关医师参加，对于有外出学习进修的人员，多注意大医院临床路径的做法思路，多向大医院学习交流

六、加强重症病例质量管理与监测。

争取每天早上参与科室查房，听取科室医护人员心声，对各科危急值有一定概念，通过信息系统知道每天医院的重症病人数及具体病情发展，多下临床学习了解，参与科室重症病人讨论分析，掌握重症病人重症程度，出现问题及时解决，找出解决办法再请示上级院长。

七、加强传染病报告质量管理与监测。

加强住院部医生诊断传染病的意识，要结合临床和医技科室如检验科、放射科等观点看法，若医生与医技人员判断不一致，应展开讨论，住院病人统一住院部医生上报，医技部门负责通知医生是否检查出传染病，但最终诊断还是住院部医生结合临床定夺。加强医生上报传染病的意识，2016年上报工作基本圆满完成，新一年希望能再接再厉，做到不漏报、误报一例。

八、加强医疗不良事件监测。

完善相关医疗不良事件监测制度，对于上报的医疗不良事件及时及时组织讨论，制动应对措施。加强医疗不良事件监测管理的宣教工作，制定医疗不良事件应急预案，加强医生上报意识。

九、定期组织开展质量检查、分析与反馈。

每月定期进行业务查房，找出临床科室的需求，尽量简化临床工作，减少临床科室工作量、方便医生工作。

十、进一步完善质控组织架构，加强质控工作人员的培训，提升质控人员综合能力。多关注大型质控讲座，听取多方建议，思考总结出适合本院实际的质控管理。

十一、不断推进质控信息化管理。

信息系统正在逐渐完善，各部分工作也能通过信息系统落实，这极大方便了质控部门工作。扩大信息系统的覆盖面，是我科必需继续跟进管理医疗质量的重要渠道。

在新一年年的工作中，质控办全体成员将坚持做艰苦的工作，有正确的方法，少说空话，做好数据的收集、分析、使用，提供在结构、流程和结果方面的可比性资料，发现质量改进机会，为优化医院系统改进，保障医院医疗安全，提升医院服务品质而不懈努力!