报告:事故调查报告[优秀范文5篇]

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第一篇:报告:事故调查报告

“7·23”东北虎致游客伤亡事件调查报告

2016年7月23日15时许,延庆区北京八达岭野生动物世界有限公司(以下简称八达岭野生动物世界)发生一起东北虎伤人事件,造成1死1伤。

延庆区人民政府于事发当日成立了“7·23”东北虎致游客伤亡事故调查组(以下简称调查组),由区安全监管局牵头,区监察局、区总工会、延庆公安分局、区人力社保局、区园林绿化局、区旅游委等有关部门组成,邀请区人民检察院派员参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对八达岭野生动物世界东北虎园事发地点进行了实地勘查并详细制作现场勘验笔录,调取了八达岭野生动物世界立项、审批、许可批复材料以及各类书证、视听资料等证据78份;对事件当事人及事件相关人员共27人次进行调查取证,制作了8万余字的调查询问笔录;查阅了旅游景区质量等级划分与评定的国家标准、东北虎饲养、习性等大量文献资料。调查组还邀请了动物学、医学和旅游方面的专家,成立2个专家组,先后6次召开专题会进行研究。在综合当事人陈述、现场勘验笔录、证人证言、视听资料、书证、专家组意见等证据的基础上,查明了事发经过,分析了事件原因,认定了事件性质。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)八达岭野生动物世界概况

1.工商登记情况。北京八达岭野生动物世界有限公司于1998年3月16日登记成立。住所地为北京市延庆区八达岭镇岔道村水泉沟;注册资本2980万元;经营范围包括野生动物繁殖,经营陆生野生动物,野生动物观赏、养殖,旅游项目开发等。

2.相关审批情况。(1)1997年12月3日,延庆县计划委员会批准八达岭野生动物世界项目建设。(2)1998年7月27日,国家林业局、北京市林业局核发《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证》,明确规定该公司必须接受野生动物主管部门的监督检查。(3)2007年10月9日,北京市旅游景区质量等级评定委员会评定该景区为AAA级旅游景区;2010年4月23日,全国旅游景区质量等级评定委员会评定该景区为AAA级旅游景区。(4)2002年4月17日,八达岭野生动物世界园区开设自驾游游览项目(国家未设立野生动物园自驾游项目行政审批,行业没有相关标准)。3.园区安全警示牌及监控情况。(1)八达岭野生动物世界园区共设置安全警示牌135块,指示牌167块。警示牌内容:动物散放、关好车窗、锁好车门、严禁下车;您已驶入猛兽区、请关好车门窗,谨慎驾驶;珍爱生命、严禁下车等。事发地东北虎园入口安全门上设置安全警示牌1块,园区内设置安全警示牌11块(分布于游览线路沿途两侧间距30-100米不等的醒目位置),指示牌7块。(2)八达岭野生动物世界安装监控摄像头106个,其中东北虎园东北门、西北门各有1个监控摄像头,运行良好。

(二)事发东北虎园概况

1.事发现场情况。东北虎园位于八达岭野生动物世界猛兽区,东临孟加拉虎园,北临非洲狮园,猛兽区的各园之间用两道安全门隔离。东北虎园由散放区和虎舍两部分组成,其中虎舍又分为室外天井和室内关虎铁笼两部分。该园区游览路线呈U形,全长约700米。园区东北门为入口,西北门为出口,安全门开关由2名工作人员控制。园内配备2辆巡逻车。事发地距出口19米,为一条宽6米的南北向柏油路,道路西侧是净高9米、坡度为40—60度的土坡,坡顶紧挨虎舍东墙。

2.东北虎园内东北虎情况。东北虎园共有东北虎12只,按照族群分两批进行放养,17时左右收笼喂食。事发当日3只虎放于散放区供游人参观,7只虎放于虎舍室外天井中,另有1只母虎和1只幼虎在虎舍铁笼内。本次事件涉及的3只东北虎为同父异母的中年公虎,身体状况良好,喂食正常。

3.日常收虎程序。(1)东北虎园区安全门岗工作人员确认园区无游览车辆后,通知东北虎舍饲养员和巡逻车收虎;(2)饲养员打开虎舍吊门,巡逻车拉响警报、轰响油门将天井内的虎陆续驱赶入虎舍铁笼,关闭吊门;(3)饲养员确认天井内的虎入笼后,巡逻车开至园区散放区,拉响警报、轰响油门将散放的虎赶往虎舍天井,虎陆续进入虎舍。

二、事件发生和应急救援处置过程

(一)事件发生经过

2016年7月23日下午14时许,赵某驾驶一辆白色大众速腾小客车(以下简称速腾车),载着其夫刘某、其母周某和其子(2周岁)到八达岭野生动物世界游览。刘某在正门南侧彩钢大棚处的一次检票口购买了3张成人门票和1张自驾车门票。检票人员口头陆续告知了包括赵某一家在内的自驾车游客进入猛兽区严禁下车、严禁投喂食物等相关注意事项,发放了“六严禁”告知单(严禁开窗,严禁下车,严禁投喂食物,严禁携带宠物,严禁一切野外用火,严禁酒后、心脏病者驾驶),赵某还与八达岭野生动物世界签订了《自驾车入园游览车损责任协议书》,该协议载有“严禁下车”等相关内容。14时17分该车通过二次检票口开始游览。据赵某、刘某陈述,行车游览至可下车参观的野性天地游览园时,速腾车由赵某换为刘某驾驶;14时56分该车与另外两辆自驾游车先后从入口进入东北虎园。

15时00分07秒—33秒,刘某将车停在距东北虎园西北门出口19米左右柏油路中间,赵某从副驾驶位置下车,向车头前方绕行。位于速腾车右前方约13米的标号为3号的巡逻车司机发现赵某下车,立即用车载高音喇叭警示喊话要求其上车。同时,速腾车左后方的两辆自驾车按响车喇叭进行警示。随后赵某绕到速腾车主驾驶车门外,并侧身向车尾方向张望。此时,位于速腾车西侧约13米平台上的第一只虎窜至赵某身后,咬住其背部,并拖回该平台,该平台的另一只虎撕咬赵某面部右侧。刘某下车,向前追赶几步又返回。15时00分32秒,周某打开左后车门与刘某追至该平台坡下。15时00分33秒,标号为3号的巡逻车拉响警报冲上柏油路,对虎进行驱赶。同时用对讲机呼叫标号为8号的巡逻车进行支援。

周某上至该平台,用右手拍击虎,被该平台其中一只虎咬到背部右侧。此时,距该平台西南侧约8米的第三只虎冲过来咬住周某左枕部并甩头,周某停止挣扎。

(二)应急救援处置过程

15时01分14秒,同在东北虎园内的标号为8号的巡逻车赶到现场,共同驱虎。刘某要求标号为3号的巡逻车司机下车参与救援,该司机按照《猛兽区巡逻车司机安全职责》及猛兽区严禁下车的规定,责令刘某马上上车驶离事发现场。15时02分26秒,刘某将车驶离东北虎园。随后,相邻园区的4辆巡逻车陆续赶到事发地进行支援,并引导游览车辆驶离东北虎园。

15时06分02秒—16分43秒,东北虎舍饲养员与巡逻车配合将虎舍天井内的7只虎收回虎舍铁笼,然后将3只虎从事发地驱至虎舍天井,并收入虎舍铁笼。期间,一辆白色金杯车载着救援人员赶至东北虎园区内。

15时16分43秒—19分22秒,救援人员下车施救,未发现周某有呼吸和脉搏;发现赵某面部撕裂,伴有呼喊。救援人员于15时17分拨打了120急救电话,因正在执行任务的120车辆距事发现场较远,为争取抢救时间,救援人员迅速将赵某和周某抬入金杯车内,15时22分27秒金杯车驶离东北虎园。15时23分,园区工作人员刘某某给北京大学第三医院延庆医院(以下简称延庆医院)急诊中心负责人打电话,请求做好抢救准备。15时44分送至延庆医院,医务人员立即分两组同时对赵某、周某进行抢救。

经延庆医院初步检查,周某意识丧失,呼吸停止,心电图呈直线,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,无生命体征。受伤部位为:左枕部斜行皮裂伤,长约15公分,探查深达寰枢椎,关节离断;右颈部斜行皮裂伤,长约5公分;右肘部外侧皮裂伤,长约3公分;双肺未及呼吸音。在对周某实施抢救过程中,采取了心电监护、肾上腺素分次静脉推注以及持续心肺复苏等措施。直至17时12分,周某仍无自主呼吸及心率,心电图呈直线,经刘某签字同意,医院停止抢救。

赵某初步诊断为:右侧颌面部撕裂伤,深达下颌骨,有活动出血;头颈部皮肤浅表撕裂伤,背、胸、臀部浅表抓伤,没有明显活动出血,有少量伤口渗血;心率110次/分,血压130/80mmHg,呼吸23次/分,体温36.8℃,生命体征平稳。初步诊断结果为:右颌面部开放损伤、全身多发软组织裂伤、多发骨折待查。口腔科、普外科、骨科、急诊外科的4名医生进行了会诊。会诊后医生建议安排赵某转至北京大学第三医院做进一步治疗;在转院前,医生采取了伤口压迫止血处理、气管插管、吸出呼吸道内误吸血液、给予镇静止痛及接氧气管等治疗措施。17时40分赵某由120急救车送往北京大学第三医院。

三、伤亡人员情况

本次事件共造成1人死亡,1人受伤。伤亡人员具体情况如下:

周某,女,57周岁,身份证号:34052119590810****,户籍安徽省当涂县,为赵某母亲。在本次事件中死亡。

赵某,女,32周岁,身份证号:34052119840621****,户籍安徽省当涂县。在本次事件中被虎咬伤,经北京大学第三医院治疗,目前已出院。

四、原因认定

调查组通过调查取证和对各类证据材料的分析论证,结合专家组意见,对事发原因作出如下认定: 造成此次事件的原因:一是赵某未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定,对园区相关管理人员和其他游客的警示未予理会,擅自下车,导致其被虎攻击受伤。二是周某见女儿被虎拖走后,救女心切,未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定,施救措施不当,导致其被虎攻击死亡。

五、性质认定

八达岭野生动物世界在事发前进行了口头告知,发放了“六严禁”告知单,与赵某签订了《自驾车入园游览车损责任协议书》,猛兽区游览沿途设置了明显的警示牌和指示牌,事发后工作开展有序,及时进行了现场处置和救援。结合原因分析,调查组认定“7·23”东北虎致游客伤亡事件不属于生产安全责任事故。

六、工作建议

调查组在对事件从严、延伸调查中,发现八达岭野生动物世界日常管理中员工培训考核制度未完全落实,存在有培训无考核、部分应急演练资料缺失的问题。现提出以下工作建议:

(一)八达岭野生动物世界需进一步加大对游客的安全宣传力度,强化宣传意识,提升宣传水平,创新宣传方式,提高游客的安全意识和危机意识,让游客在游览过程中随时保持警惕。

(二)八达岭野生动物世界要建立健全安全管理台账,如实记录员工的教育培训情况,完善应急演练相关档案资料,行业部门和属地政府督促整改。

(三)八达岭野生动物世界应当委托具备相应资质的第三方机构,对八达岭野生动物世界内的安全设备设施、日常管理、安全制度、应急救援预案等各方面进行隐患排查,由第三方机构出具报告,有关部门督促整改、参与验收。

(四)建议八达岭野生动物世界参照国内其他野生动物园建设的先进安全做法,配备先进装备,进一步提高安全防护措施。

“7·23”东北虎致游客伤亡事故调查组

2016年8月24日

第二篇:事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人:XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

(一)事故车辆驾驶人情况

XXX,男,汉族,家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号,身份证号:622XXXXXXXXXXX06XX,驾驶甘MXXXX大型普通客车,持“A1A2”机动车驾驶证,联系方式:1XXXXXXXXXX。XXX,男,汉族,XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号,身份证号:622XXXXXXXXXXX06XX,驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车,持“C4”机动车驾驶证,联系方式:1XXXXXXXXXX。

(二)事故车辆情况

甘MXXXXX,大型普通客车,保险公司:中国人寿财产有限公司,投保强制险、第三者商业险50万,车辆登记所有人:甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司,实际所有人:XXX,检验有效期止:20XX年X月XX日。

甘MXXXXX,普通二轮摩托车,未投保保险,车辆登记所有人:李浩东,实际所有人:XXX,车辆检验有效期止20XX年X月XX日,机动车状态:逾期未检验。核载180KG,实载57.3KG。

(三)事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M,道路由北向南呈右向弯道,南往平XX方向,北往XX方向。干燥沥青,路面完好。道路东侧为沟壑,西侧为山体,弯道半径R=52米,坡度i=1.5。

(四)事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月,位于XX县XXXXX号,占地面积XXX亩,注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司,20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司,20XX年加盟XXXXXX运输集团,更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人,有专业技术管理人员XX人,其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制,由原来的68位股东变为三人,企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXX,营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人:XX,公司经营范围:省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆,其中省际班线4辆,市际班线XX辆,县际班线34辆,县内班线XX辆,因经济纠纷停运1辆,实投入营运XX辆。

(五)检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书:证明XXX死因为呼吸循环衰竭;

2、车辆技术检验鉴定;

XX民政司法鉴定书:甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常,肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况; XXX司法鉴定书:证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

(一)事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许,XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车(上载57.3千克帆布)沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处,与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞,造成XXX受伤,XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡,两车受损的道路交通事故。

(二)应急处置情况

事故发生后,甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话,及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治,并进行报警。同时将事故上报公司,公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后,联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客,维持现场秩序,事故现场得到有效控制。

事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,对该路段车流做好疏导,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

(一)交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任。”之规定,认定XXX承担本起事故的主要责任,XXX承担本期事故的次要责任。

(二)直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查,证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下:XXX准驾车型不符,甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验,驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

(三)间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果,XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

(四)事故性质

经调查认定:甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

(一)介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

(二)XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下:

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月;

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天,停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习,并上报学习结果;

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分; 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对,预见性不够,安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会,对事故情况进行通报,同时公司安委会要求,严肃处理相关从业人员,组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司,尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会,会议对事故情况进行通报,要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识,认真汲取“XX”交通事故教训,举一反三,切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势,仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点,深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节,采取积极有效的措施及时整改,切实加强重点车辆、重点违法的监管,坚决遏制类似事故再次发生,全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查,认真吸取事故教训,切实抓好事故预防工作措施落实,坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词: 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送:运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份

第三篇:事故调查报告

釜盖致人受伤事故调查报告

2011年10月18日16时许,山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故,造成1人受伤。

一、事故发生过程:

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日,CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟,下午16时接班,佩戴好劳保用品后,即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料,内部压力较高。在放料过程中,出料口被堵,林乐伟为了把堵死的出料口顶开,只用2个卡子拧住釜盖后开始加压,压力增大后釜盖被顶开,砸向林乐伟的左半身。打中安全帽,造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后,紧急通知有关领导,将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因: 直接原因:

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品,但放料时违规加压,出料口被堵越加压,堵得越实;且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程,是这起事故的直接责任人。间接原因:

1.工人缺乏安全操作技术知识,安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够,虽然厂规、厂制齐全,车间班组记录完备,但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因,可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理:

1.1.氯化操作工林乐伟,违规擅自加压,且釜盖上卡子数量不足,导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中,尽量保证压料压力在0.1Mpa左右,防止压力过大。”及第20条“上卡子时,每釜不低于10个卡子,并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定,属于严重违章操作,应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》,对林乐伟给予行政警告处分,罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故,虽然损失不大,但应该敲响警钟,建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作,但是一些地方的安全生产工作仍有死角,总公司的要求没有真正得到落实。其原因时:一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度,更没有研究如何落实总公司的要求,而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议,工作不落实,留有死角,作风漂浮。

整改措施:要求各级主管必须按照总公司“安全第一,预防为主”的重要思想,提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识,以安全生产为重,切实抓好安全生产,要改进工作作风,落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理,把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩,从组织上形成安全生产的保障机制,各部门要认真落实上级的要求,不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹,对事故隐患麻木不仁,安全意识差,这是此起事故血的教训之一。

整改措施:要加大安全生产工作的宣传力度,宣传安全生产科学技术知识和法规知识,形成人人关心安全的浓厚氛围,特别是在CPE车间,要深入宣传并普及有关安全知识,用事故案例教育工人,发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识,做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作,从事故发生的情况看,他对氯化反应釜的危险性不够重视,存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施:操作人员必须专门培训考试合格,经有关部门培训及考核发证,坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍,存在安全隐患,这是安全检查的重点。作业场地狭小,一旦出现紧急情况,工人无法有效规避。生产车间噪声较强,工人听不清楚,在发生事故时躲闪不及,存在安全隐患。

整改措施:加快新车间的建设工作,逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备,及时维修和更换损坏设备,落实安全操作规程。

第四篇:事故调查报告

泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带

机头配电点电缆事故调查报告

一、事故基本情况

单位:机运队

时间:2014年9月6日16时05分

地点:主运大巷750米处配电点

原因:在皮带启动时,供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏,造成相间短路,接线腔内引起电弧,同时造成开关电源侧接线柱短路,瞬间,短路电流较大,造成馈电开关电源侧相间击穿,造成电源侧电缆短路,导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况:无

直接经济损失:一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁,一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

二、事故详细经过

2014年9月6日下午16点05分,主运大巷皮带司机王小瑜汇报:皮带无法运转,1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报:井下12号高爆过流跳闸。

16:30分,机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所,现场对12#高爆(供掘进)进行闭锁、挂牌处理,并准备好各类相关绝缘用具。16:40分,机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点,进行现场分析和故障诊断。

17:00分,通过开盖检查及工具测量,确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏,控制回路一切完好无异常;1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损,负荷侧同时受到较严重的电弧损坏,控制回路一切完好无异常;1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏,有明显的崩口处,但未发现短路点;1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏,但其他位置完好无损,经摇测该线路正常。

17:10分,联系队组值班队长和调度室,要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17:30分,分析故障原因后,经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后,由党少敏审核后,联系中央变电所对变压器进行试送电,运行5分钟观察高爆开关一切数据正常,变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作,并停电、挂牌。

17:40分,拆除损坏的电缆,并重新做头。

18:30分,损坏开关拆除完毕。

18:40分,新馈电和真空开关到位。

18:50分,损坏开关升井。

20:50分,所有线路恢复供电。

21:20分,馈电及真空馈电各项整定调试完毕,主运大巷皮带起车。

三、事故原因分析

在皮带启动时,供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏,造成相间短路,接线腔内引起电弧,同时造成开关电源侧接线柱短路,瞬间,短路电流较大,造成馈电开关电源侧相间击穿,造成电源侧电缆短路,导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

四、对事故责任者的处理意见

1、包机责任人王润生,日常检查不到位,没有及时发现隐患,负主要责任,对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟,日常管理不到位,配电点管理松懈,负主要管理责任,对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏,现场管理不到位,对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国,监管不到位,对其给予300元罚款。

五、预防事故重复发生措施

1、此次事故进行全矿通报批评,相关人员加强学习,认真吸取事故教训,防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护,加大日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室,制定相关制度,闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁,钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训,提高业务水平。

6、重要配电点专人专管,制定专项的巡查和检修计划,加强日常巡检工作。

附件:

1、调查人员名单(签字)

2、事故现场照片

调查人员(签字):

现场照片:

KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔

第五篇:事故调查报告

事故调查报告范文

事故>调查报告>范文

(一)一、发生经过

1.日期:20**年4月23日

2.时间:上午6时30分

3.地点:深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和>保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。

在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说,我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告范文

(二)一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。

事故调查报告范文

(三)国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议,听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出,“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后,国务院随即成立了事故调查组,此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强,调整了人员结构,完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求:不仅要查清直接原因,还要追根溯源,查清设计、制造、管理等方面的源头性问题,给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成,聘请了铁路运输、电力、电气、>自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家,邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来,调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则,认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任。

经调查认定,“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是:通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱,通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障,错误地控制信号显示,使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中,铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题,在社会上造成不良影响。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中,铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任,因涉嫌严重违纪违法问题,另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任,鉴于已因病去世,不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任,给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员,根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定,责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定,责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿,重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求,铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训,按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见,结合前一段铁路安全大检查的情况,进一步做好整改工作,切实加强安全质量管理,全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

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