压疮预防与护理知识问答 文档

第一篇：压疮预防与护理知识问答 文档

压疮护理知识问答

1、什么是压疮？ 答：压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。

2、压疮发生的原因是什么？ 答：目前认为发生压疮的原因主要包括： 外在因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿 内在因素：感觉缺失、营养不良、年龄大、组织灌注差、皮肤情况、体温、活动力等有关。

3、如何预防压疮的发生？ 答： 人，进行针对性的护理

使用压疮危险因素评估表，筛查高危病缓解或移除压力源：适时翻身，使用

免除摩擦力、剪

改善病人营各种减压物品，包括各种减压垫、气垫床等

切力：正确翻身、保持尽可能低的抬高床头角度 养 做好潮湿、失禁的管理

规范健康皮肤护理：有压疮风险病人每天常规皮肤检查,尤其骨隆突处、避免拿捏按摩骨隆突部位等 对患者家属实施压疮预防知识健康教育

4、你院有否使用压疮危险因素评估工具？使用何种评估表？ 答：我院对所有入院病人均实行压疮危险因素评估，全院统一使用BRADEN 评分表。

5、BRADEN 评估表的评分项目是哪几项？评分做高分为多少，最低分是多少分？ 答：BRADEN 评估表的评分项目共6项，包括：感知、活动能力、活动方式、营养、潮湿、摩擦力和剪切力。该评分表最高分为23分，最低为6分。

6、BRADEN 评分非常危险、高危、中危、低危分别是几分？ 答：非常危险：9分或以下 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分

7、如果使用BRADEN评分，该病人为9分，请问护士如何处理？ 答：

1、根据压疮预防指南，采取预防措施，包括： 使用体表压力缓释设备如气垫床，每班观察并记每天评估、记录录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况 评分值 加强翻身、保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理等

2、填写压疮高度危险报表，上报造口、伤口核心小组成员，同时汇报给护士长和科室压疮指控员

8、在什么时候进行

BRADEN评分？ 答：新病人入院、转科需要评估；评分18分以上的病人在病情发生变化时再次评估；评分13-18分，每周评估一次，病情变化随时评估；评分≤12分，高度危险，每天评估。

9、临床护士发现新病人有压疮，如何处理？ 答：

1、责任护士评估病人，根据压疮伤口护理指南采取伤口护理措施，并记录。

2、填写压疮报表，上报造口、伤口核心小组成员，同时汇报给护士长和科室压疮质控员

3、科室讨论后认为伤口处理有困难的，可要求造口、伤口小组成员进行会诊。

10、是否可以使用气圈和按摩的方法来预防压疮？ 答：研究结果证明气圈和按摩的方法对压疮的预防没有作用，2009NPUAP压疮预防指南也建议不要使用上述方法预防压疮。

11、你院压疮管理架构是怎样的？ 答：我院压疮管理模式：成立以护理部质量控制委员会、造口伤口护理小组、科室压疮质控员的三级质控架构。

12、压疮培训的内容与形式？ 答：我院自2007年开始进行压疮知识的培训，每年3-4次，内容为理论知识与实践技能，理论知识培训包括：压疮预防新进展、压疮危险因素评估表的使用、压疮新分期、压疮伤口护理、伤口评估、伤口愈合基础知识、现代敷料的应用 ；实践技能包括：压疮的分期、伤口的评估与测量、换药技术、各种敷料的识别与应用、案例分析等内容。造口、伤口小组负责培训科室压疮质控员，每年考核，科室压疮质控员负责科内护士的培训与考核。

13、压疮上报流程？

责任护士进行皮肤评估发现压疮 汇报科室质控临床护士采取压疮护填写压疮情况报告 员、护士长 理措施并记录 通过院内网24小时内上 报分管的小区成员，

14、你院压疮质控如何进行？

答： 科室质控员每季度自

造口伤口护查，重点科室每月自查，对存在问题进行整改；

理小组每年2次全院检查，对存在问题提出整改措施汇报护理部，护理部通过护士长会议反馈。

备注： 请各位护士掌握各期压疮伤口护理，内容已发到各位护士长邮箱，请各位质控员打印，组织科内护士学习并考核。造口、伤口护理小组 2010-12

第二篇：压疮预防与护理

压疮预防及护理

压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容：

（一）制定工作目标：

预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（二）工作规范要点

1、遵循标准预防

给病人舒适环境，病房消毒通风。

2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。

a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。

b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。

c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。

e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。

（三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理

根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下：

一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。

二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。

三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。

（四）护理人员要定时巡视病人

多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

（五）结果标准

1、在整体护理过程中，通过护理人员的指导和沟通，患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

2、病人康复出院后，我们能做到随访。

第三篇：压疮预防及护理

压疮预防

一、评估与观察要点

1.了解患者的营养状况、局部皮肤状态、压疮的危险因素。2.评估患者压疮易患部位。

3.告知患者压疮预防及护理的目的，取得配合。

二、操作步骤

1.用物准备：治疗盘、皮肤保护膜、薄膜类敷料或水胶体敷料、温水、毛巾、清洁被服、视患者情况可备减压垫（海绵垫、水垫、减压贴）。

2.及时评估：根据患者情况采用适宜的评估表评估皮肤情况。3.减压措施：

（1）对活动能力受限的患者，每两小时变换体位一次，保持患者舒适。（2）长期卧床患者可使用充气气垫床或者采取局部减压措施。（3）骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。4.皮肤保护：

（1）温水擦洗皮肤，使皮肤洁净无汗液。（2）保持床单位清洁、干燥、无皱褶。

（3）肛周涂保护膜，防止大便刺激。对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥，放置便器时防止托、推、拉等动作。

（4）高危人群的骨突出皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

5.加强营养：根据患者病情，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时少食多餐。6.严格交接：对高危人群每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。

三、指导要点

1.教会患者预防压疮措施，指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。保持皮肤干燥清洁。2.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。

四、注意事项

1.根据患者情况选择适宜的压疮评估表，如Norton、Braden等压疮危险因素表评估，及时评估患者的皮肤情况。

2.密切观察患者局部受压皮肤状态，受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间，禁止按摩压红部分皮肤。

3.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。4.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

压疮护理

（一）评估与观察要点

1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况，有无大、小便失禁。

3.辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、潜行、窦道、渗出液等。4.告知患者压疮预防及护理目的，取得配合。

（二）操作步骤

1.准备用物：治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、敷料（薄膜类、水胶体、藻酸盐等）、20ml注射器、无菌生理盐水、尺。

2.淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用预防压疮专用贴膜保护。

3.炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，充分引流后用无菌生理盐水清洗，喷洒溃疡粉，外层覆盖敷料；避免局部继续受压，促进上皮组织修复。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。

4.溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

（三）指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面的愈合能力。

（四）注意事项

1.对出现压疮的患者，应根据压疮分期采取不同的处理措施，Ⅰ期压疮患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

2.如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

3.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

4.长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

第四篇：如何预防及护理压疮

如何护理及预防压疮

如何护理及预防压疮

摘 要

压疮是临床护理工作中较为常见的皮肤完整性受损的护理问题，其对患者造成的痛苦与危害是显而易见的，是护理研究需攻克的‘顽疾’。多见于病情危重、长期卧床、大小便失禁、肢体瘫痪、营养不良、代谢障碍等病人。为了提高压疮治愈率 ,减轻患者痛苦，因此，尽早发现并清除影响压疮愈合的高危因素，细心护理，严密观察，因人而异地采取局部与整体相结合的治疗措施，是压疮患者早日摆脱困扰，亦是护理工作的重中之重。本文就引起压疮的各种因素进行探讨，并针对各种因素找出其解决办法，提高压疮的治愈率，减轻患者痛苦。

关键词：影响压疮治愈因素，找出解决办法，提高压疮康复率

如何护理及预防压疮

目 录

摘要………………………………………………………………………………1 引言………………………………………………………………………………3 第一章 引起压疮发生的因素及部位…………………………………………5 1.1引起压疮发生因素分析……………………………………………………5 1.2压疮好发部位分析……………………………………………………7 第二章解决各种因素的对策及预防…………………………………………7 2.1解决各种因素的对策………………………………………………7 2.2压疮的分期表现及护理………………………………………………10 结论………………………………………………………………………………13 附录………………………………………………………………………………14 谢辞………………………………………………………………………………15 参考文献…………………………………………………………………………16

如何护理及预防压疮

引 言

长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题是发生压疮。压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，未引起的组织破损和坏死，压疮最早被称为褥疮，来源于拉丁文‘decub’，意为‘躺下’，因此容易使人误解为压疮是‘由卧躺引起的溃疡’。实际上，压疮可发生于长期躺卧或长期坐位（如坐轮椅）的患者，并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本、最重要的因素是由于压力而造成局部组织缺血、缺氧，故称为‘压力性溃疡’更妥当，即强调了形成溃疡的主要原因。

压疮本身不是原发疾病，它大多是由其他原发病未能很好地护理而造成的皮肤损伤，是因神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死，其特点是无痛、边缘硬而干燥，常呈圆形或火山口状轮廓。好发部位多在枕骨、肩背、骸骨、坐骨、转子及足等骨隆突部位的皮肤处。一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦，加重病情，延长疾病康复的时间，为疾病转愈及护理工作带来诸多麻烦和问题，严重时还会因继发感染引起败血症而危及生命。因此，必须加强对患者的皮肤护理，预防和减少压疮的发生。

临床上压疮的发生多与患者年龄、营养状况及所患疾病、局部皮肤清洁及窗口处理、医疗环境舒适程度、护理质量有极大关系，所以，压疮的护理应以预防为主，治疗为辅，未病先防，已病防止恶化。因

如何护理及预防压疮

此，积极预防，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合防治措施。护理人员只有认识到压疮的危害性，了解其病因和发生、发展规律，掌握其防治技术，才能自觉有创造性的做好压疮的防治工作。

如何护理及预防压疮

第一章 引起压疮发生的因素及部位

1.1引起压疮发生因素分析

1.1.1压力因素，局部主治持续受压是产生压疮的首要原因，压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2或3种力联合作用引起。

①垂直压力：是指支持平面对受压部位的力，对局部组织的压力主要由重力引起。平面力学因素中压力是最主要的因素。以往认为褥疮只发生于长期卧床者，但现在已经证实，当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常值为16—32mmHg），任何部位都可发生溃疡，形成压疮。②摩擦力：是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时，其支撑面就受到支持平面对其的摩擦力，是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生，摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤的角质层。患者在床上活动或坐轮椅时皮肤随时都可受到床单和轮椅表面的逆行阻力的摩擦，可破坏角质层，造成表皮间起水泡和一些皮肤损伤，从而加重褥疮发生的几率。

③剪切力：是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或者说是一种对于骨突所产生的平行拉力。是因为骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的，是由压力和

如何护理及预防压疮

摩擦力相加而成，与体位有密切关系。

1.1.2皮肤受潮湿或排泄物的刺激，大小便失禁、过度出汗或渗出性伤口恶化引起潮湿，过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低；潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿；有害物质易于通过且利于细菌繁殖，使得上皮组织更容易受到损伤，而引起褥疮的产生。

1.1.3营养状况，是影响压疮形成的一个重要因素，不良的营养摄取或贫血，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩皆会影响伤口的愈合以及免疫力的下降。一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界的压力，和骨隆突处皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，就会引起压疮。

1.1.4年龄，组织的再生能力随年龄的增加而减退，老年患者皮肤受损后较青年患者难于修复，皮下脂肪减少、萎缩，皮肤松弛，弹性差，沟纹多而深。皮脂腺减少、萎缩，分泌相应减少，使皮肤表面干燥、粗糙，无光泽，不滑润，严重的可出现糠秕状脱落。汗腺减少、萎缩，使汗液分泌减少，降低了皮肤的排泄功能和调节体温的功能。表皮细胞减少和再生缓慢，使皮肤变薄，皮下毛细血管减少，血液流量降低，直接影响营养的供给。对外部环境的感受器减少，对冷、热、痛等感觉反应迟钝。皮肤色素沉着，颜色加深，同时还可出现老年斑和老年痣等。加之血管的硬化使局部血液供应减少，再加上成纤维细胞的分

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裂增殖周期也明显延长，致使褥疮伤口愈合的过程比较延迟，甚至不能愈合。

1.1.5体温升高，已有研究发现，体温每升高１℃，组织代谢的氧需要量增加１０％，持续压力引起组织缺血，体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求增加，加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者有组织受压的情况时，发生压疮的机率升高。

1.1.6其他，高龄导致运动功能减退、矫形器械使用不当、感觉功能障碍、认知功能改变及血液循环不良等引起痉挛和挛缩、失禁、缺氧等症状，是褥疮的内因之一。1.2压疮好发部位分析

压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同好发部位亦不同

1.2.1 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。

1.2.2侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。1.2.3俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房及男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。

1.2.4坐位：坐骨结节处。

第二章 解决各种因素的对策及预防

如何护理及预防压疮

2.1解决各种因素的对策

2.1.1避免局部组织长期受压，鼓励病人活动，减轻各种力对身体组织的刺激，减少压疮发生几率。

①垂直压力：尽量避免身体局部组织长期受压，应鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤状况而定，一般每2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，并建立床头翻身记录卡。帮助翻身时不要拖、拉、拽，以免损伤皮肤。在易受压部位或骨隆突处出可垫水垫、气圈、海绵垫或软枕等。

②摩擦力：定期检查，保持床单清洁、平整、干燥，减少局部的摩擦，患者平卧时，如需抬高床头，一般不应高于30°；如需半卧位时，应适当给与约束，可在足底部放一木垫，并屈髋30°，在腘窝下垫软枕；长期坐椅时，应适当给与约束，防止患者身体下滑；协助患者翻身、变换体位时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，以免产生摩擦力。

③剪切力：剪切力通常与摩擦力相互作用，因此，做好避免摩擦力对皮肤的刺激的同时也能在一定的程度上避免剪切力对皮肤的刺激，另外，在使用便盆是应协助患者抬高臀部，不要硬塞、硬拉，并可在便盆上垫软纸或布垫，不可使用掉瓷或裂损的便器，以防擦伤皮肤。2.1.2保持皮肤清洁干燥，治疗大、小便失禁，如果无效则应考虑留置尿管并及时清理，对出汗及分泌物多的患者应勤换床单或使用吸水的衬垫，尽量保持局部皮肤平整。根据需要每日用温水清洁患者皮肤。清洁皮肤时应避免使用肥皂或含酒精的清洁用品，以免引起皮肤干燥

如何护理及预防压疮

或使皮肤残留碱性残余物。擦洗过程中，动作应轻柔，不可过度用力，防止损伤皮肤。清洁完皮肤，使其干燥后，可使用润肤品，保持皮肤湿润。

2.1.3合理地膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要措施。增加病人营养，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物多吃蔬菜、水果。不能进食的患者可用鼻饲法或静脉外营养。丰富的蛋白质摄入可以预防压迫性的损伤，在增加蛋白质摄取时必须评价肝和肾功能，保证患者获得足够的热量，可以节省蛋白质，某些维生素和矿物质在构建新组织和对损伤组织的愈合中都是十分重要的。理论上，维生素Ｃ、维生素Ａ和锌是很有益处的，应尽可能在食物中补充。

2.1.4组织的再生能力随年龄的增加而减退，老年患者皮肤受损后较青年患者难于修复，因此，对待老年人的皮肤的保护则成为了重点中的重点，对于长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。给患者施行温水浴，不仅能清洁皮肤，还能刺激皮肤的血液循环，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩，因此时软组织已受到损伤，实施按摩可造成深部组织的损伤。

2.1.5压疮一旦发生，在护理不好的情况下就会出现溃疡，继发感染致使机体体温升高，所以当溃疡发生时，护理人员首先要对压疮做一个综合的评估，包括溃疡的类型、伤口的深度、组织的缺损程度，从而确定压疮分期，延缓愈合的因素，全省营养状况、年龄、并发症，如何护理及预防压疮

环节集体受压的方法及设备，全身性感染在压疮病人中虽不多见，但却是常见的死亡原因。为防止压疮局部感染并加重并导致败血症等严重疾患，必要时给予静脉输注抗生素，防止并控制感染。

2.1.6增强患者自身营养状况，注意合理膳食，保护骨隆突处和支持身体空隙处。对易发生压疮的患者，可使用气垫褥、水褥、羊皮褥等保护骨隆突处，但尽管采用各种设施，仍需经常为患者更换体位，因为即使较小的压力，如果压迫时间过长，也可阻碍局部的血液循环，导致组织损伤；正确使用石膏、绷带及夹板固定。对使用石膏、绷带及夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部状况及指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听取患者的反应，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。对存在心理问题的患者进行积极的心理疏导和正性激励，做好心理护理，同时联合患者家属、医师一起给患者以情感和心理上的支持，使患者每天能以良好的心态配合治疗护理。2.2压疮的分期表现及护理 2.2.1压疮的分期及表现

①Ⅰ期（stageⅠ）淤血红润期：瓷器为压疮初期。表现为身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，当压力解除30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时取出致病原因，则可组织压疮的进一步发展。②Ⅱ期(stage Ⅱ)炎性侵润期：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。

如何护理及预防压疮

皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱，皮肤发红充血，用手指压时不消退。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人的感觉疼痛。③Ⅲ期（stage Ⅲ）浅度溃疡期：全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。

④Ⅳ期（stage Ⅳ）坏死溃疡期：为压疮严重期。坏死组织侵入深筋膜和肌肉，感染向周围及深部扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环，还可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。2.2.2压疮分期的护理

①Ⅰ期（stageⅠ）淤血红润期：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况以增强机体的抵抗力。物理治疗可选用辅料覆盖，如泡沫敷料、皮肤保护膜、透明胶贴。解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。

②Ⅱ期(stage Ⅱ)炎性侵润期：此期的护理要点应保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，如何护理及预防压疮

并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。

③Ⅲ期（stage Ⅲ）浅度溃疡期：此期应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。尽量保持局部创面清洁。④Ⅳ期（stage Ⅳ）坏死溃疡期：

（1）存在硬痂，可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48小时可使痂皮软化）。

（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口可用

1）水凝胶（清创）+泡沫敷料

2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已有存在有感染的伤口）。

（3）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

（4）感染的创面应定期做细菌培养及药物敏感试验。

（5）对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修复补缺损组织。

创面有感染时还可采用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗创面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林等治疗。

还可采用空气隔绝后局部持续吹氧法，其原理是利用纯氧抑制疮面厌

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氧菌生长，提高疮面组织供氧，改善局部组织有氧代谢，使疮面干燥，促进结痂，有利于愈合。方法是用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过一小孔向口袋内吹氧，氧流量为5~6L/min，每日2次，每次15分钟。治疗完毕后，疮面用无菌纱布覆盖或暴露均可。对于分泌物较多的疮面可在湿化瓶内加入75%的乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，起到加速疮面愈合的作用。

总结

总而言之，觉大多数的压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低程度。综合评估压疮的高危患者、危险因素及易患部位对压疮的预防非常重要。对易发生压疮的患者进行评估非常重要，应经常进行，以确保患者得到及时的护理，这就要求护士在工作中应做到‘六勤’即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时，应严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。

压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程，据不同患者不同情况给予高蛋白、高热量和高维生素饮食，及必要的对症支持等治疗，促进肉芽组织的生长，保障伤口的愈合，但老年体弱、合并多种疾病的患者治愈较为困难，这就需要我们以极大的责任心和爱心，采用科学的评估方法，结合科室治疗条件，制定行之有效的综合治疗方案，加强护理干预，做好早评估，早预防，早治疗.护理人员只有认识到压疮的危害性，了解其病因和发生发展规律，掌握其防治技术，才能自觉有创造性地做好压疮的防治工作。

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附 录

护士可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估，目前最床用的评估法有Braden评分法和Norton评分法。

Braden 项目/分值

活动：身体活动程度

4分

经常步行

3分

偶尔步行 轻度受限 无明显问题 轻度丧失 偶尔发生 适当

2分

严重限制

1分

完全不能

局限于床上 卧床不起

活动能力：改变和控制体位能不受限制 力

摩擦力和剪切力 无 感觉：对压迫有关的不适感受未受损害 能力

潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 很少发生 营养:通常摄食状况

Norton评分表

有潜在危险 有 严重丧失 非常潮湿 不足

完全丧失 持久潮湿 恶劣

很好

项目/分值

意识状态 营养状态 运动 活动 排泄控制 循环 体温

4分

清醒 好 运动自如 活动自如 能控制 毛细血管再灌注迅速 36.6-37.2℃

3分

淡漠 一般 轻度受限 辅助行走 尿失禁 毛细血管再灌注减慢 37.2-37.7℃

2分

模糊 差 重度受限 依赖轮椅 大便失禁 轻度水肿 37.7-38.3℃

昏迷 极差

1分

运动障碍 卧床不起 二便失禁 中度至重度水肿 ＞38.3℃

如何护理及预防压疮

药物使用 未使用镇静药使用镇静药 和类固醇药物 使用类固醇类药物 使用镇静药和类固醇类药物

谢辞：

从论文选题到搜集资料，从写稿到反复修改，期间经历了喜悦、聒噪、痛苦和彷徨，在写作论文的过程中心情是如此复杂。如今，伴随着这篇毕业论文的最终成稿，复杂的心情烟消云散，自己甚至还有一点成就感。那种感觉就宛如在一场盛大的颁奖晚会上，我在晚会现场看着其他人一个接着一个上台领奖，自己却始终未能被念到名字，经过了很长很长的时间后，终于有位嘉宾高喊我的大名，这时我忘记了先前漫长的无聊的等待时间，欣喜万分地走向舞台，然后迫不及待地开始抒发自己的心情，发表自己的感想。这篇毕业论文的就是我的舞台，非常感谢我的导师，论文的写作和措辞等方面他也总会以“专业标准”严格要求你，从选题、定题开始，一直到最后论文的反复修改、润色，使我有了思考方向，他的严谨细致、一丝不苟的作风，将一直是我工作和学习中的榜样。没有老师的辛勤栽培、孜孜教诲，就没有我论文的顺利完成。

如何护理及预防压疮

参考文献

1.王桂荣、张琴、冯晓敏，持续仰卧位减压法预防压疮效果观察护理学杂志,2004,19(7):42-43 2.李星,万虹.不宜翻身患者应用水垫预防压疮.护理研究,2005,19(5B):910 3.陈维英.基础护理学,第3版.南京:江苏科学技术出版社,1997, 95-99.4.李诗玉 中药治疗压疮的临床应用【J】，中华护理杂志，1992，（2）：107 5.苏桂琴 刘丽颖 云南白药治疗ⅡⅢ度压疮疗效观察 吉林医学信息2007年第24卷第一期

6.李亚洁 密闭性敷料的研究和展望[J]，国外医学护理学分册，2002,2（3）：105

第五篇：压疮的预防与护理.doc

压疮的预防与护理

压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。目录

一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率

二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营养评估、心理社会评估

三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持

四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。

一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。

首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。

其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。

（课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

二、压疮发生的原因（压疮的危险因素）1力学因素

（1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。

（2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。如半坐卧位。2局部潮湿或排泄物刺激

3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。4年龄 :老年人。

5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高 6矫形器械使用不当 :应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体活动。

7机体活动和（或）感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉损伤可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。8急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增高。

三、压疮的高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者（23％的压疮患者与手术有关）营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

四、压疮的预防措施：

1、评估：积极评估时预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素和易患部位。

2、避免局部组织长期受压

（1）经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力，避免或减少摩擦力和剪切力的作用：做好六勤一好，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。经常翻身是长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法。体位安置与交换

1）一般是每天2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。翻身时需注意掌握翻身技巧，并合理摆放体位以减轻局部压力，变换体位的同时，应观察受压部位皮肤情况，适当给予按摩，并建立床头翻身记录卡。指导患者做轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15--30min减压15--30s，每1h需减压60s。

2）侧卧位尽量选择30º以下的侧卧位，充分抬高足跟。

3）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30º体位、半坐卧位和90º侧卧位。

因为毛细血管的关闭压是32mmhg，高于32mmhg可引起毛细血管关闭，引起局部缺氧，更加重褥疮的发生。

4）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。

5）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。

6）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

7)使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。

8)限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。

9)脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿，如：前倾、斜倚、直立等，改变体位时，可以将两手放在轮椅把手上，支撑身体。(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处：协助患者变换卧位后，可采用软枕或表面支撑性产品垫于身体空隙处，使支持面积加大，压力分散并受力均匀，从而减少骨隆突处所承受的压力，保护骨隆突处皮肤。应用减压床垫。支撑面

1应用支撑面可以有效降低压疮发生率，使用支撑仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。

2在椅子或轮椅上使用减压坐垫：如医用羊皮垫，海绵坐垫作为推荐使用，海绵坐垫要求超过8公分。

3避免使用环装环装或圈形、冲水手套和非医用的合成羊皮垫，橡胶气圈垫禁止使用。

4局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。5对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫效果最好。使用荞麦皮床垫或气垫床可有效预防压疮发生。（3）正确使用石膏、绷带、及夹板固定：对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听取患者的反应，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时予以调整。（4）应用减压敷料： 敷料的种类： 1薄膜敷料

(1)透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上。在患者汗湿时更换敷贴，贴膜为单向透气薄膜，需与皮肤紧密贴服，贴服的时候避免张力贴服。

(2)含高浓度人体必需脂肪酸的液体敷料可用于压疮预防和二期压疮的患者。2水胶体敷料

（1）对于清洁的二期压疮，可使用水胶体敷料

（2）未感染的浅表性三期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（3）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。藻酸钙可吸收水分和止血作用。（4）如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料

（5）在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤。3水凝胶敷料

（1）对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料（2）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料 4藻酸盐敷料

（1）对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（2）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。

（3）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。联合感染敷料同时使用，应根据渗液情况，换药（渗液超过敷料的2╱3时换药）5硅胶敷料

（1）对于压疮高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶辅料来强化预防压疮的发生，比水胶体敷料更好，撕开后可再次使用。（2）对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶辅料作为身体与医疗器械接触部位的保护。

（3）考虑使用硅胶敷料作为与创伤接触的接触面，防止更换敷料时产生损伤。

（4）当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶辅料预防组织创伤。6泡沫敷料

（1）对于渗出性二期压疮和浅表性三期压疮可使用泡沫敷料管理渗液

（2）对于渗出性墙洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料 7含银敷料

对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料，避免持久使用含银敷料，原则上使用时间不超过4周，8含碘敷料

对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料，碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料。9纱布敷料

对于清洁、开放性的压疮，避免使用纱布敷料，当其他类型的保湿敷料不能使用时，大量组织缺损和死腔的溃疡应使用盐水浸湿的敷料宽松的填满，而不是紧紧的包裹，以避免对伤口造成压力。家庭条件差的纱布敷料外加薄膜敷料。

（3）保护患者皮肤，避免局部不良刺激：保持患者皮肤和床单的清洁干燥，避免不良刺激时预防压疮的重要措施。加强基础护理，根据需要用温水或中性溶液清洁患者皮肤。擦洗动作应轻柔，不可用力过度，防止损伤皮肤。皮肤干燥者可适当使用润肤品以保持皮肤湿润。对大小便失禁者，应及时擦洗皮肤和更换床单、衣物，并根据患者皮肤情况采取隔离防护措施。（4）促进皮肤血液循环：患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩，改善该部位血液循环，预防压疮发生，但需要注意的是，对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩，因此时软组织已受到损伤，实施按摩可造成深部组织损伤。（5）改善机体营养状况:合理膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要措施。因此，病情允许的情况下，给予压疮高危人群高热量、高丹及高维生素饮食，保证正氮平衡。维生素C及锌对伤口愈合具有重要的作用。水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。

（6）鼓励患者活动：尽可能避免给患者使用约束带和应用镇静剂。在病情许可的情况下，协助患者进行肢体功能练习，鼓励早期离床活动。（7）实施健康教育：

五、压疮分期

压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为1——4期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2中特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南》中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。

一期压疮：淤血红润期，此期为压疮初期。皮肤以出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变。如及时取出治病原因，可组织压疮进一步发展。

此期护理的重点是去除致病原因，减压治疗，防止压疮继续发展。局部也可以使用半透膜辅料或水胶体敷料加以保护。此期不提倡局部皮肤按摩，防止局部损伤进一步伤害。

皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫类敷料均可以减少卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生（美肤康是水胶类敷料）。

对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。

现在多关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到及保护皮肤的作用。除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，列如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩等等与皮肤接触的相关部位。

应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶类敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损害小。

保持皮肤清洁和湿度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。

二期压疮：炎性侵润期，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，局部表皮破损，有水疱形成。且极易破溃。此期患者有疼痛感。此期压疮应于皮肤撕脱伤、胶布撕脱伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎或表皮脱落相鉴别。如果出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部资质损伤。此期护理的重点是保护皮肤、预防感染。（1）减压

（2）清洁创面

未破的小水疱应尽量减少摩擦，避免拖、拉、推，防止水疱破裂、感染，时期自行吸收；大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。若水疱已破溃露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。

三期压疮：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡，而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是三期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。

此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。酶制剂清创效果优于常规治疗，酶制剂价格贵，不推广使用 必要时考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。创面无感染时多采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如可选用1:5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深，引流不畅者，可用3％过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。

根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口渗出情况确定换药频率。

四期压疮：坏死溃疡期，此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。对深达骨质、保守治疗不佳或久治不愈的压疮可采取外科手术治疗。可疑深部组织损伤期压疮：此期压疮对于肤色较深的的个体可能难以鉴别，此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。

不可分期压疮：