桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告（推荐）

第一篇：桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告（推荐）

桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍

塌事故调查报告

日前，《桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告》已经省政府批复结案，现予发布。2013年6月3日

桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告 2013年3月21日20时30分，桐城市盛源财富广场工程在浇筑主楼中庭5层屋面梁柱混凝土过程中，模板支撑系统失稳坍塌，造成8人死亡，6人受伤。

事故发生后，省委、省政府高度重视，张宝顺、王学军、杨振超等领导同志先后作出重要批示，要求全力组织抢救，最大限度减少人员伤亡，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。

根据省委、省政府领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2013年3月25日，省政府批准成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省住房城乡建设厅、省总工会、安庆市政府等有关人员组成的“3.21”较大建筑坍塌事故调查组，并邀请省检察院参加事故调查工作。同时，邀请了6名建筑安全专家对事故技术原因进行分析认定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在地方政府及其有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故工程基本情况及事故发生经过

（一）事故工程基本情况

桐城市盛源财富广场建设工程项目建设单位是安徽盛源集团百货有限公司，施工单位是安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司，项目经理王长发（二级建造师），监理单位是江苏安鹏建设项目管理有限公司，设计单位是安徽省建筑设计研究院，勘察单位是南京苏杰岩土勘察设计有限公司，商品混凝土供应单位是桐城市海盾建材有限公司。

该项目于2012年8月25日，由盛源集团百货有限公司与龙达建设集团建筑安装有限公司签订施工总承包合同，工程合同工期240天，同月工程开工建设。9月17日，安徽省施工图审查有限公司出具了该项目的图纸审查报告；10月25日，出具了该项目的《施工图设计文件审查合格书》。2012年12月25日，桐城市住建局对该项目的《施工图设计文件审查合格书》进行了备案。12月6日，桐城市住建局签发该项目规划许可证，12月31日，桐城市住建局为该项目办理了工程安全报监手续；2013年1月26日，以桐住建函字[2013]47号函件的形式作出了“盛源广场局部规划调整方案批复”，同意将北部（即B区）由原来的二、三层全部调整为5层。2月6日，桐城市住建局为该项目核发了《建筑工程施工许可证》。该项目在手续不完备情况下，即开工建设。

（二）事故发生经过

2013年3月20日, 项目部会同建设单位、监理单位、桐城市建筑质量监督站对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收。在没有认真核对、未形成文字意见的情况下，口头达成次日浇筑混凝土的意见。3月21日7时40分，按照事故工程项目部技术负责人王青海布置，泥工班长金敬超带领8名工人到主楼中庭5层屋面浇筑S至J轴、20至25轴屋面梁柱板；项目部施工员齐永杰、钱兵、张文昌与质检员胡孔政先后在施工现场指挥。同时，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司6名泵工在屋面配合浇筑施工。18时左右，施工现场有人听到支撑架体有异响，齐永杰陆续安排人员吃饭，准备安排相关人员吃完饭去检查。吃完饭后在没有检查的情况下，便安排施工人员在24轴梁附近东北向1米左右一次性倾倒约7立方米混凝土。20时30分，中庭已浇筑混凝土部位的支撑系统发生垮塌，正在屋面作业的部分工人随已浇筑的钢筋混凝土和部分坍塌的模板支架坠落。

事故共造成8人死亡、6人受伤，直接经济损失664万元。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

支撑系统失稳破坏是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安徽盛源集团百货有限公司未批先建、违法建设；安全管理职责不落实；多次变更工程设计，增加工程量而不相应变更工期，导致施工单位为抢工期盲目组织施工。安徽盛源集团对其集团下属安徽盛源集团百货有限公司组织项目实施监管不到位。

2.安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司现场管理混乱，项目管理失控。将事故工程承包给项目部经理；没有按照要求配备足够、合格的项目安全管理人员，安全员基本上不能到岗履职；项目部擅自将架体非法分包给个人，在没有专项施工方案，也没有对操作人员进行详细交底的情况下，为抢工期，安排架子工用从项目部经理开设的公司租赁不合格建材进行违规搭设；现场混凝土浇筑采取梁、柱、板一起进行浇筑，严重违反了安全技术规范，为事故的发生埋下了重大隐患。安徽省龙达建设集团对下级子公司安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司安全管理混乱、项目管理失控等行为监管不到位。3.江苏安鹏建设项目管理有限公司未认真履行项目监理职责，工程监理工作失控。在现场没有专项施工方案、没有专职安全员的情况下，对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收；在没有对该部位模板、支撑等按照规定进行检查、验收情况下，口头同意该部位混凝土浇筑施工；施工时未对事故工程实施旁站监理，对现场施工没有尽到监管职责。

4.桐城市住建局履行行业管理和安全监管职责不力，开展“打非治违”工作流于形式，对项目违法违规建设等问题失察。桐城市工程质量监督站没有对相关单位违规验收提出监督意见，使得安全隐患没有得到消除。

5.桐城市政府贯彻落实安全生产方针政策、法律法规不到位，组织开展“打非治违”工作不深入，对有关职能部门安全生产监管工作督促检查不力。

（三）事故性质

经调查认定，桐城“3.21”建筑坍塌事故是建设、施工、监理等单位违法违规建设施工，地方政府及有关部门监管不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。

三、事故有关人员和单位责任认定及处理意见

（一）建议依法追究刑事责任人员

1.王长发，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目经理。没有履行工程项目安全生产管理第一责任人职责，施工现场安全管理混乱，擅自将架体非法分包给个人；在无专项施工方案，也未对操作人员进行详细交底的情况下，为抢工期，指使架子工从自己开设的公司租赁不合格建材用于违规搭设，为事故的发生埋下了重大隐患，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。2.王青海，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目技术负责人。专项方案编制、审核、审批把关不到位，审核相关技术方案不负责任；安全技术交底不到位，在中庭部位模板支架搭设、模板辅设、钢筋绑扎、混凝土浇注等施工过程中，只是由该项目的质量检查员进行口头安全技术交底，没有书面交底记录等资料；明知前述重大隐患未消除，仍然违反混凝土框架结构浇筑程序组织施工，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

3.齐永杰，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目施工员。在现场有人听到支撑架体异响后，在未安排检查、查明原因的情况下，违章指挥，擅自组织工人作业，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

4.刘保胜，江苏安鹏建设项目管理有限公司法定代表人。事故工程项目总监理师，项目监理第一责任人，玩忽职守，长期不在现场，聘任不具备监理资质人员担任项目监理工程师，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅函请住房城乡建设部依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书（监理师资质由部发证）。

5.金敬超，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司泥工班长。现场浇筑作业时，违章指挥，将混凝土集中堆放在现浇面上，造成局部荷载过大，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予党纪、行政处分人员

1.张良寿，中共党员，安徽省龙达建设集团董事长。对下级子公司安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司安全管理混乱、项目管理失控负有管理责任。建议给予其党内严重警告处分；建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

2.盛笑知，中共党员，安徽盛源集团董事长。负责该工程建设指挥部领导小组办公室日常工作，对其集团下属安徽盛源集团百货有限公司组织实施项目的违法行为负有监管不到位责任。建议给予其党内严重警告处分，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

3.程万友，桐城市政府常务副市长，分管城建工作。履行职责不到位，贯彻落实安全生产工作部署和要求不到位，组织开展“打非治违”工作不力，对住建局落实安全生产责任督促检查不力，对此次事故负有领导责任。建议给予其行政警告处分。

4.张 鹏，桐城市住建局局长。履行安全生产监管工作不力，对项目违法违规建设失察，对事故负有重要领导责任。建议给予其行政记大过处分。

5.江耀明，桐城市住建局副局长。分管建筑施工安全工作，履行安全生产监管工作不力，对项目违法违规建设失察，没能及时督促检查隐患整改，对危险性较大工程监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政降级处分。

6.吴劲松，桐城市住建局安全科科长。履行建设工程施工安全生产监督检查职责不到位，查处违法施工不力，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其行政撤职处分。

7.崔李胜，桐城市工程质监站站长。履行职责不认真，对建筑工程质量监管工作不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。

8.程伟庆，桐城市工程质监站副站长。建筑工程质量管理责任人，对相关单位违规验收未提出监督意见，对事故发生负有直接责任。建议给予其行政撤职处分。

（三）建议给予行政处罚的人员

1.华百应，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司法定代表人。未履行企业安全生产管理第一责任人职责，对项目以包代管，未按规定数量配备承建项目现场安全员，致使施工现场安全管理力量薄弱，对事故发生负有管理责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

2.朱忠国，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司技术负责人。负责审批工程相关资料。未认真履行职责，由其审批的事故项目经理王长发编制的事故项目施工组织设计中支撑部分设计用原木支撑与现场钢管支撑系统完全不符，对项目部技术监管不力，对事故发生负有技术管理责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

3.胡孔政，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司分管安全经理，事故项目部质检员。未履行安全管理职责，对项目部安全管理混乱负有直接管理责任；建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

4.方学政，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目安全员。未履行安全管理职责，在危险性较大工程施工时不在现场监管，对事故发生负有直接责任，建议对其处以3000元的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

5.师以俭，事故项目监理部协调人。未对相关单位违规验收提出监理意见，对项目监理失控负有直接责任，建议对其处以5000元罚款。6.张宜亮，项目责任监理工程师。未对相关单位违规验收提出监理意见，对项目监理失控负有责任，建议对其处以3000元罚款。

7.姚为强，安徽盛源集团副董事长、安徽盛源集团百货有限公司总经理，企业安全生产第一责任人。对公司组织实施项目的违法行为负有主要责任，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

8.孙海涛，安徽盛源集团百货有限公司工程部经理。对建设工程管理失控负管理责任，参加相关单位组织的违规验收，对事故发生负有直接管理责任，建议对其处以9000元罚款。

9.刘 亮，安徽盛源集团百货有限公司工程部技术负责人。参加相关单位组织的违规验收，对建设工程管理失控负技术管理责任。建议对其处以9000元罚款。

10.陈 正，安徽盛源集团百货有限公司工程部安全负责人。履行职责不到位，参加相关单位组织的违规验收，对事故发生负有直接安全管理责任。建议对其处以9000元罚款。

11.施发东，桐城市海盾建材有限公司总经理。对公司泵工安全培训教育不到位，其泵工在事故发生部位浇筑混凝土时，未能将混凝土均匀浇筑在现浇面上，造成局部荷载过大，对事故发生负有一定责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

（四）建议给予行政处罚的单位

1.安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司。管理混乱，对该项目管理失控，对事故发生负有主要责任。建议对其处以44万元罚款；建议由省住房城乡建设厅吊销其房建建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。

2.江苏安鹏建设项目管理有限公司。未认真履行监理职责，工程监理工作失控。在现场没有专项施工方案、没有专职安全员的情况下，对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收；在未对该部位模板、支撑等按照规定进行检查、验收情况下，即口头同意该部位混凝土浇筑；对事故工程未实施旁站监理，对现场施工没有尽到监管职责，为事故的发生埋下了重大隐患。对事故发生负有重要责任。建议对其处以44万元罚款；建议由省住房城乡建设厅函请住房城乡建设部吊销其建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。

3.安徽盛源集团百货有限公司。违法组织建设，违反工程建设程序，先开工后报审施工图设计文件；在实施项目建设过程中只注重工程施工进度，导致施工单位为抢工期盲目组织施工，对事故发生负有管理责任。建议对其处以44万元罚款。

（五）建议给予行政处理的单位

1.桐城市住建局。履行对全市住房和建设系统“打非治违”工作不到位，安全生产监督管理职责不到位，对危险性较大工程监督不到位，对事故发生负有监管责任，责成其向桐城市政府做出深刻书面检查。

2.桐城市政府。组织开展“打非治违”不深入，对重点工程监管不力，对事故发生负有管理责任，责成其向安庆市人民政府做出深刻的书面检查。

3.安庆市住建局。对下级住建部门业务指导不到位，对桐城市住建局履行对全市住房和建设系统安全生产监督管理职责指导不到位，对危险性较大工程监督不到位，负有业务领导责任。责成其向安庆市人民政府做出深刻书面检查。

四、事故防范措施建议

（一）各级住建部门要持续深入开展建筑施工行业“打非治违”专项行动,坚决打击工程建设领域中非法招投标、围标串标、无相关资质或借用资质、超越资质范围承揽工程，转包和违法分包等各种非法违法行为；开展建筑施工领域建设审批程序专项检查，坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为；治理纠正施工现场无专项施工方案、违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律等违规违章行为。

（二）各级住建部门要切实提高一线作业人员安全意识和技能，督促施工企业认真履行一线工人安全培训的主体责任，强化对建筑施工现场管理人员、一线作业人员有针对性的安全教育培训，提高他们的安全意识和技能，切实做到员工未经培训或培训不合格不得上岗作业，并加强施工现场督查检查。

（三）省、市住建部门要强化建筑施工安全生产基础工作，强化建筑施工安全生产监督管理工作，深入基层一线加强督查检查和调研，强化相关法规制度和标准规范建设。进一步落实和督促落实建设工程领域监管责任、属地管理责任和企业主体责任。加强对项目法人的监督管理，杜绝压安全投资、压工程进度等忽视安全生产工作的现象。持续推进建筑行业安全生产标准化建设，督促和指导施工单位加强安全生产基础工作。

（四）各级住建部门要深化安全专项整治和隐患排查整改。针对建筑工程领域事故多发的情况，在工程建设领域持续深化起重机械、深基坎、脚手架预防坍塌等事故为重点的专项整治活动，标本兼治，狠抓落实，力见成效，强化治本和源头管理。

安徽省人民政府桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍

塌事故调查组

第二篇：西安“910”重大建筑施工坍塌事故调查报告

西安“9·10”重大建筑施工坍塌事故调查报告

西安“9· 10” 重大建筑施工 坍塌事故调查报告 2011 年 9 月 10 日 上午 8 时 20 分许，在位于西安市未央路凯玄大厦项目施工现场，因脚手架架体整体突然坍塌，致使正在该大厦东立面整体提升脚手架上进行降架和外墙面贴面砖施工及清洁的12 名作业人员，自 19 层高处坠落，造成 10 人死亡、1 人重伤、1人轻伤（现场死亡 7 人，经医院全力抢救无效死亡 3 人），直接经济损失约 890 万元。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《陕西省安全生产条例》 有关规定，成立了由省安全监管局局长杨达才任组长，省安全监管局、省监察厅、省住建厅、西安市政府有关领导任副组长，省安全监管、监察、住建、公安、工会等部门有关人员参加的西安“9· 10” 重大建筑施工坍塌事故调查组，并邀请省及西安市检察机关参加。下设综合、技术、管理 3 个小组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过” 的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故相关责任单位、相关责任人的处理建议和施工安全防范整改措施。经 12 月 27 日 事故调查组全体会议讨论，形成了事故调查报告。

一、事故经过及救援情况（一）事故经过 2011 年 9 月 9 日 下午，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司凯玄大厦项目 部召开例会，生产负责人杜祥勇安排外架班长梁涛带领架子工把整体提升脚手架从 20 层落到 16 层。9 月 10 日 上午 5 时许，8 名外墙装修人员登上位于凯玄大厦 20 层高处脚手架上开始清洗外墙面； 7 时 20 分，外架班长梁涛带领 8 名架子工人员开始进行整体提升脚手架的降架工作，同时架体上边还有 8 名工人在清洗外墙面，且清洗人员都集中在了楼体东边的架体上。8 时 20 分左右，附着式升降脚手架东侧偏南共 4 个机位、长度约 22 米、高度 14 米的提升脚手架架体发生整体坍塌，致使 12 名作业人员（墙面砖勾缝作业工人 6 人、安装落水管工人 2 人、架体降架工人 4 人）随架体坠落至室外地面。（二）救援情况 事故发生后，国家安全监管总局、住建部及陕西省委、省政府高度重视。国家安全监管总局局长骆琳、副局长王德学就事故救援、善后及事故调查及时做出批示，省委书记赵乐际及时电话了解事故救援情况，省委副书记、省长赵正永，省委常委、西安市委书记孙清云，副省长郑小明、副省长李金柱先后做出批示，要求省级相关部门和西安市政府全力做好伤员抢救、妥善做好事故善后，尽快开展事故调查，同时安排在全省立即开展建设工地脚手架安全专项检查。国家安全监管总局、住建部先后派员并带领专家赴现场指导救援及事故调查工作。省安委会副主任、省安全监管局局长杨达才及省安全监管局、省住建厅、省监察厅分管领导赶赴事故现场，指导协调事故救援及善后处理。事故发生后，西安市立即启动了事故应急预案，市政府主要领导带领市建设、卫生、公安、安全监管、消防和西安市莲湖、未央区委、区政府、公安未央分局及当地街道办事处等有关部门人员立即赶赴事发现场组织开展事故救援。救援共调集 5 个消防中队 70余名官兵、10 部车辆、1 部工程车、4 只搜救犬，调集卫生部门 7部救护车和 35 名医护人员。当日 10 时 20 分，12 名工人被相继救出，分别被送往长安医院、中心医院及北环医院。西安市政府于当日 10 时 30 分召开现场紧急会议，研究安排事故伤员救治、善后处理、安全大检查事宜。为保障受伤人员及遇难者家属合法权益，确保不发生因事故引发的社会稳定问题，西安市政府成立了事故医疗救治及善后处理组，抽调专人、明确相关区级政府负责事故善后工作； 陕西建工集团亦抽调专人成立了 12 个小组，对口负责接待家属并处理善后事宜。为便于新闻媒体公开真实报道，西安市专门印发了新闻通稿。按照省政府领导批示要求，省安全监管局当日 下午 17时在事故现场主持召开了专题会议，听取了西安市关于事故救援和善后处理等前期工作情况汇报，传达了省政府领导的重要指示和批示，进一步明确了下一步工作要求。截止目前，事故善后处理已全部结束，当地社会平稳有序。

二、项目工程概况及事故现场情况（一）项目 工程概况 凯玄大厦项目 所在的莲湖区北关村属于《西安市城中村改造工作领导小组办公室关于 2003 年第一批城中村改造村的批复》中确定的西安市第一批 25 个城中村改造范围。凯玄大厦项目建设单位为莲 湖区北关村一组，该组在行政关系上隶属莲湖区管辖； 但用于凯玄大厦项目建设的土地则位于未央区行政区划内，属于“城市飞地” ；2007 年划归西安市大明宫遗址区保护改造区划内。2008 年 9 月 16日 西安市地铁公司（甲方）与北关村一组（乙方）、莲湖区北关街道办事处（丙方）签订的《地铁二号线一期大明宫西站 1 号风亭、4号出入口与北关村凯玄大厦结合建设协议》，约定凯玄大厦与地铁二号线大明宫西站结合建设。莲湖区发改委 2009 年 12 月 25 日 向北关村委会下发 《关于印发凯玄大厦项目备案确认书的通知》 中明确，“同意备案”。西安市规划局派驻到市城改办的城中村（棚户区）规划管理处 2009 年 5 月 21 日 书面“同意此工程（凯玄大厦）应纳入北关村城中村改造项目。” 同时西安市规划局（大明宫）第 17 次局务会议对凯玄大厦建设进行了控规审查。2008 年 11 月 16 日 北关村一组（法定代表人杨长安，委托代理人王顺民）与陕西建工集团第十一建筑工程有限公司（董事长、法人代表徐捷，总经理黄永根。具有国家住建部核发的《房屋建筑工程施工总承包壹级资质》 和省住建厅核发的《安全生产许可证》，属国有独资公司）签订凯玄大厦“建设工程施工合同”。2008 年 11月 1 日，北关村委会与陕西建设监理有限公司（法人代表、总经理郭成喜。具有国家住建部核发的《房屋建筑工程监理甲级资质》）签订《建设工程委托监理合同》。2008 年 12 月 25 日，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司与陕西新中建建筑劳务有限责任公司（法人代表任逸卿。无资质证书，属个体公司）签订《工程项目承包协议书》，约定陕西新中建建筑劳务有限责任公司在本工程中标 后作为工程项目施工的承包实体，实行独立经营核算，自 负盈亏。陕西建工集团第十一建筑工程有限公司负责项目部的组织管理工作并指定所属第四分公司作为该项目的责任管理单位。（二）事故现场情况 西安凯玄大厦项目位于西安市未央路与玄武路路口东北角，该工程为框架剪力墙结构，地下 2 层地上 30 层，总高 108.5 米，建筑面积 56000平方米。2009 年下半年开始基坑开挖，2010 年 6 月开始桩基施工，2011 年 5 月主体封顶，目前室内已完工，正在进行 20-23层外墙面砖擦缝工作。外墙附着式升降脚手架周边总长 182 米，架体分为三个升降单元，架体高度 4 层约 14 米。2011 年 8 月 20 日 整体提升脚手架自 30 层下降到 20 层，事发时正在进行 20 层到 23 层外墙面砖铺贴施工。事故发生后的现场勘查情况是： 凯玄大厦工程 20 层位置（高度61． 3 米）附着式升降脚手架东面南侧及南面共 13 个机位为一个升降单元，其中东面南侧 5 个机位中有 4 个机位（长度 22 米）的架体全部坠落至室外地面损毁； 在该单元其余 9 个未坠落机位的架体中，与降架坠落架体紧邻的东面南侧 1 个机位上的定位承力构件已全部拆除，其余 8 个机位的定位承力构件有少部分被拆除； 坠落 4 个机位的架体与南侧紧邻架体竖向断开，结构上没有形成整体，南侧紧邻架体上端有局部撕拉变形； 剩余 9 个机位中多数防坠装置被人为填塞牛皮纸、木楔、苯板等物，致使防坠装置失效； 坠落架体部位的建筑物上仅残留附墙支座、电葫芦、倒链及挂钩，均未发现明显变形和撕拉痕迹； 坠落至地面的架体残骸由于抢险救人工作的移动，已无法看到原状。从架体残骸中找到的坠落机位的 4 个吊点挂板中，有 2 个完好，另外 2 个断裂成为 4 块，只找到其中的 3 块，断裂面有部分陈旧性裂痕； 由于该升降单元南面大部分承力构件尚未拆除，该单元架体处于下降工况前的准备阶段； 架体坠落时气象情况为中到大雨。

三、事故原因（一）事故直接原因 经调查分析认定，此次事故发生的直接原因是，脚手架升降操作人员在未悬挂好电动葫芦吊钩和撤出架体上施工人员的情况下违规拆除定位承力构件，违规进行脚手架降架作业所致。（二）事故间接原因

1、陕西新中建建筑劳务有限责任公司，无资质违规承揽承包凯玄大厦建设工程并组织施工，对施工现场缺乏严密组织和有效管理，是事故发生的主要原因。

2、陕西建设监理有限公司，对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺，未按规定进行旁站等强制性监理，是事故发生的主要原因。

3、陕西建工集团第十一建筑工程有限公司，未依法履行施工总承包单位安全职责，将工程分包给无专业资质的陕西新中建建筑劳务有限责任公司，对施工现场统一监督、检查、验收、协调不到位，是事故发生的重要原因。

4、西安凯玄实业有限公司（西安市莲湖区北关村一组）在凯玄大厦项目建设过程中，未完全取得建设工程相关手续违规进行项目 建设，是事故发生的次要原因。

5、西安市城改、规划和城市综合执法等部门，依法履行监管职责不到位，是事故发生的原因之一。

6、自 8 月下旬开始，包括西安市在内的陕西关中地区连续 10余天降雨，事发当天西安市天气仍然是中到大雨，脚手架因受长时间雨淋而超重超载，也是事故发生的客观原因。

四、事故性质 经调查认定，西安“9· 10” 重大建筑施工坍塌事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任人及处理建议

1、梁 涛，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司聘用的凯玄大厦项目架子工领班。严重违反脚手架升降操作规范，在外墙装饰作业人员未撤离脚手架的情况下，带领操作人员违章进行脚手架降架作业，对事故的发生负有直接责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 66 条之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

2、严小松，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司聘用的凯玄大厦项目架子工。违反脚手架升降操作规范，在外墙作业人员未撤离升降架的情况下，盲目启动电动葫芦进行脚手架降架作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

3、吴昌平，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司聘用的凯玄大厦项目外架作业负责人。对架子工人员资质审查不严和脚手架降 架作业现场安全管理不力，对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62 条第 5 款、第 64 条第 1 款之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

4、李太和，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司聘用的凯玄大厦项目外墙装饰作业负责人。未按规定指挥施工人员进行外墙清洗作业，疏于对施工现场的安全管理，对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 64 条第 1 款、第 65 条第1、2 款之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

5、郭大安，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司凯玄大厦项目部安全负责人。负责项目安全生产工作，对施工现场和外架操作人员安全管理不严，对在外墙作业人员未撤离的情况下进行脚手架降架的严重违规行为未能进行制止，对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 64 条第 1 款、第 62 条第2、5 款、第 65 条第1、2 款之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

6、杜祥勇，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司凯玄大厦项目部生产技术负责人。负责施工现场的协调与组织，为加快工程进度，违规安排外墙装饰与降架作业穿插进行，对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62 条第2、5款、第 64 条第 1 款、第 65 条第1、2、3 款、第 66 条之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

7、范 政，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司凯玄大厦项目部总负责人。不具备建筑施工相应资质违规承揽工程和组织施工，未认真履行施工现场安全管理职责，对事故的发生负有主要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62 条第1、5 款、第 64条第 1 款、第 65 条第1、2、3 款、第 66 条之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

8、田宏斌，男，陕西建设监理有限公司凯玄大厦项目部总监代表。负责项目施工现场日 常监理工作，在施工人员进行外墙清洗和脚手架降架作业时未进行旁站，未能发现并制止降架和外墙清洗人员违规同时作业，对事故的发生负有重要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 57 条第2、3、4 款之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

9、何斌宏，男，附着式升降脚手架实际出租方。盗用深圳市特辰科技有限公司名义，私刻假公章、伪造假合同、出租假设备（脚手架），将个人从市场上购买拼装的附着式升降脚手架租赁给不具有相应作业资质的项目承包人使用，缺乏对操作人员进行技术培训、交底以及施工中的技术指导，对事故的发生负有重要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 59 条、第 60 条、第 61 条之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

10、王顺民，男，西安市莲湖区北关村一组副组长、凯玄大厦建设单位现场负责人。在凯玄大厦项目未完全取得相关手续情况下违规进行建设，对事故的发生负有重要责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 54 条、第 65 条第 2 款之规定，移交司法机关依法追究其法律责任。

11、杨长安，男，西安市莲湖区北关村一组组长、凯玄大厦实 业有限公司董事长。对凯玄大厦项目报批和建设管理负有一定的领导责任。建议西安市人民政府责成莲湖区人民政府依据《建设工程安全生产管理条例》 对其予以经济处罚。

12、任仲平，男，陕西新中建建筑劳务有限责任公司凯玄大厦施工项目部经理，违规承包工程和组织施工，对此次事故的发生负有重要责任。建议依据 《建设工程安全生产管理条例》 第 65 条第 1、2、3 款、第 66 条之规定，由省建设行政主管部门吊销其二级建造师资质。

13、罗建斌，男，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司第四分公司经理，凯玄大厦项目施工管理单位负责人。未认真履行施工监管职责，与无资质的单位签订项目施工承包协议，对事故的发生负有直接管理责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62条第1、2、5 款、第 65 条、第 66 条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第 12 条第1、7 款之规定，撤销其四分公司经理职务； 由省建设行政主管部门吊销其二级建造师资质。

14、徐 枫，男，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司市场一部部长，凯玄大厦施工项目部经理。在实际工作中未履行项目经理职责，对事故的发生负有主要管理责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62 条第1、2、5 款、第 65 条、第 66 条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第 12 条第1、7 款之规定，撤销其市场一部部长职务； 由省建设行政主管部门吊销其一级建造师资质。

15、景旬祥，男，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司安全 管理部副部长（主持工作）。监督检查安全生产各项规章制度落实不到位，对事故的发生负有安全监管责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62 条第 5 款、第 65 条第1、2、3 款和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第 12 条第1、7 款之规定，给予其行政记大过处分。

16、黄光裕，男，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司主管安全生产副总经理。对凯玄大厦施工现场的安全管理工作督促检查不到位，对事故的发生负有分管领导责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62 条第1、5 款、第 65 条第1、2、3 款、第66 条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第 12 条第1、7 款之规定，给予其行政记过处分。

17、黄永根，男，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司总经理。对事故的发生负有领导责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 62 条第1、5 款、第 65 条第1、2、3 款、第 66 条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第 12 条第1、7 款之规定，给予其行政警告处分； 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第 38 条第 3 款之规定，由省安全监管部门对其予以上年个人收入 60%的经济处罚。

18、徐 捷，男，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司董事长兼党委书记。全面领导公司工作，对事故的发生负有领导责任。建议依据《关于对党员 领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》 第 3 条第 3 款对其进行诫免谈话。

19、郭和平，男，陕西建设监理有限公司凯玄大厦项目部总监。对项目监理工作管理松懈，对现场监理人员资质审查把关不严，疏于对施工现场监理工作的检查指导，对事故的发生负有主要监理责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 57 条之规定，由省建设行政主管部门吊销其监理工程师资质并予以经济处罚。20、但华喜，男，西安曲江新区管理委员会大明宫遗址区保护改造办公室建设局局长。未按照西安市城乡建设委员会《行政执法委托书》 的要求认真履行对大明宫遗址区建筑施工安全监管职责，对事故的发生负有主要监管领导责任。建议依据《建设工程安全生产管理条例》 第 53 条第 4 款和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第 8 条第2、5 款之规定，给予其行政降级处分。

21、张建功，男，西安曲江新区管理委员会大明宫遗址区保护改造办公室副主任，分管遗址区保护改造办建设局工作。对遗址区保护改造区划内的安全生产工作领导不力，对事故的发生负有分管领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第 8 条第 5 款之规定，给予其行政警告处分。

22、杨书民，男，西安曲江新区管理委员会副主任、党工委副书记。对管委会所属大明宫遗址区保护改造办公室安全监管工作领导不力，对事故的发生负有领导责任。建议依据《关于对党员 领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》 第 3 条第 7 款对其进行诫免谈话。以上有关人员的处分，依据干部管理权限由相关部门做出处理决定。（二）事故责任单位及处理建议

1、陕西新中建建筑劳务有限责任公司。违规承揽承包凯玄大厦建设工程并组织施工，对施工现场缺乏严密组织和有效管理，是事故直接和主要责任单位。建议由省工商行政管理部门依法吊销其营业执照。

2、陕西建工集团第十一建筑工程有限公司。作为凯玄大厦施工总承包单位，对现场统一监督、检查、验收、协调不到位，未依法履行施工总承包单位安全职责，对事故的发生负有一定责任。建议省建设行政主管部门依据《安全生产许可证条例》 第 14 条之规定，暂扣其安全生产许可证 6 个月（从暂停该公司建筑施工投标活动时间起算）； 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 第 37 条第 3款之规定，由省安全监管部门对其予以 80 万元的经济处罚。

3、陕西建设监理有限公司。对施工现场安全监理不严，对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺，监理人员未按规定进行旁站，对事故的发生负有监理不到位责任。建议省建设行政主管部门依据 《建设工程安全生产管理条例》 第 57 条之规定，将其监理资质由甲级降为乙级； 给予其 30 万元经济处罚。

4、西安凯玄实业有限公司（西安市莲湖区北关村村民委员会）。在凯玄大厦项目建设过程中，没有严格执行工程建设招投标等项目管理基本程序，在未完全取得建设工程相关手续情况下，违规进行项目建设，对事故的发生负有一定责任。建议由省建设行政主管部门参照 《中华人民共和国城乡 规划法》第 64 条对其予以经济处罚。

5、深圳市特辰科技有限公司。对派驻西安管理部的工作人员管理不严，使不法人员盗用公司名义制作假公章、伪造假合同、出租假设备（脚手架）的违法行为得以实现，对事故的发生负有一定的关联责任。建议责成其向省建设行政主管部门作出书面检查，由省建设行政主管部门对其法人代表进行约谈。

6、西安曲江新区管理委员会。受市建委委托对大明宫遗址区保护改造区划内建筑施工安全监督管理不到位，对事故的发生负有监管不到位责任。建议责成其向西安市人民政府做出书面检查。

7、西安市规划局、西安市城市管理综合行政执法局、西安市城中村改造办公室依法履行监管职责不到位。建议西安市人民政府依法依规对上述单位进行处理。建议责成陕西建工集团向省国资委作出书面检查。建议责成西安市人民政府向省人民政府作出书面检查。

六、整改措施及建议（一）进一步落实企业安全生产主体责任。凯玄大厦项目各参建单位要认真汲取此次事故教训，进一步建立和完善以安全生产责任制为重点的安全管理制度，加强对施工现场和高危险性作业的动态管理，把施工项目部的领导带班制度、监理项目部的旁站监理制度和一线班组长的岗位安全责任落到实处。要强化施工总承包方对工程建设和安全生产的全面、全过程管理，严格程序，严格把关，严防类似事故的再次发生。（二）强化施工现场安全管理。陕西建工集团要针对发展规模过快所带来的人才队伍建设滞后、管理力量薄弱等问题进行认真反 思，指导第十一建筑工程有限公司加强安全管理。第十一建筑工程有限公司要加强建设项目施工现场安全监管，加大安全生产隐患排查力度。在与专业承包、劳务分包队伍签定合同协议时，应细化职责，明确安全生产责任。（三）加强安全监理。陕西建设监理有限公司应加大对施工组织设计、专项施工方案和施工管理人员、特种作业人员资质审查，切实履行施工监理旁站作用，及时消除安全生产隐患。（四）改进施工设施租赁管理服务。深圳特辰科技有限公司应加强队伍建设，规范附着式升降脚手架的租赁管理，加强对所出租附着式升降脚手架施工的技术指导服务工作。（五）进一步落实建设行政主管部门行业安全监管职责。西安市建委要按照国务院《建设工程安全生产管理条例》 规定和省、市有关建筑施工安全监管职能分工，加强对全市房屋建筑施工安全监管，确保事有人管、责有人负。西安曲江新区管理委员会要按照西安市人民政府有关规定，督促大明宫遗址区保护改造办公室认真落实房屋建设、市政建设、国土资源管理、房屋管理等责任。督促凯玄大厦建设单位依法完善项目建设相关手续，责令施工单位对该项目施工现场安全隐患实施整改，确保项目施工安全。（六）切实加强城市安全管理和服务。西安市人民政府要针对近年来城市快速扩张、经济高位运行对安全生产和社会管理带来的压力特别是此次事故暴露出的安全监管薄弱环节，系统总结经验教训，进一步强化安全生产及其监管监察工作。一是进一步细化落实各行政区、县和开发区、工业园区对“城市飞地” 和安全生产工作 的属地领导管理责任； 二是进一步理顺和落实建委、规划、城改和城管等部门对以建筑施工领域为重点的安全生产监管主体责任； 三是统一组织对全市城中村改造工程的项目报建手续和施工现场管理等工作进行一次系统的检查整顿，进一步治理工程建设领域边许可边建设等违规行为； 四是进一步加强对政府职能部门的教育，强化政策法规意识，提高依法行政能力。

第三篇：红河市凤山区天河广场项目较大事故调查报告

红河市凤山区天河广场项目“7·2” 塔吊倒塌较大事故调查报告

2018年5月2日6时30分许，红河市凤山区天河广场项目发生一起塔吊倒塌事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失577万元。

事故发生后，省委省政府高度重视，省委书记李刚，省委副书记、省长张琴，常务副省长李有发，副省长吴和工先后作出重要批示，要求妥处善后，确保社会稳定，迅速查明事故原因，举一反三，坚决防止类似事故再次发生；市委书记周朋，市委副书记、市长比集能，副市长折上同、耶松先后作出批示：坚决贯彻落实省委、省政府领导指示，认真总结，严格追责，及时组织开展建筑工地安全生产情况再排查、再整治。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，市人民政府成立了由市安监局牵头，市住建局、市公安局、市总工会、市质监局等相关部门组成的事故调查组，并邀请市监察委参加，同时邀请广东五发鑫检测有限公司对事故直接原因进行技术分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、检测鉴定、收集相关书证、物证及影像资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目总体概况

红河市中心城区城市环境整治工程倒经河水环境综合治理一期工程属重点民生工程，其建设规模从倒经河水厂至碧阳大桥，全长18公里，包含道路、建筑整治、管网、景观、桥梁整饰、亮化、建筑工程等。其中建筑整治面积约225238平方米，建筑拆除面积约155272平方米。新建重要节点工程十个，项目投资估算和资金筹措333108.83万元。

（二）天河广场项项目概况

项目属于红河市中心城区城市环境整治工程倒天河水环境综合治理一期工程二段的重要节点工程，该项目位于红河市凤山区倒天河畔，东临沿河西路、西靠天河路、南抵建设路、北临到河路菜市场，总规划用地面积33649.7平方米，总建筑面积60555.78平方米，其中商业面积6861.53平方米，农贸市场11731.90平方米，地下车库建筑面积41433.06平方米，停车位1267个，工程估算投资2.2亿元。该项目2011年11月22日开工建设，计划2017年8月底完工，现已完成总工程量的46%，完成投资约1.2亿元。

（三）参建各方基本情况

1.建设单位：红河市天河城建开发投资有限公司，企业类型：有限责任公司（国有独资），系红河市开源建设投资（集团）有限公司出资成立的子公司，登记住所：贵州省红河市凤山区碧阳街道办事处滨河西路马鞍山B栋安置房。注册资本：壹亿元整。统一社会信用代码：***XG。成立日期：2003年11月12日。法定代表人、总经理：王勇。经营范围：城市基础设施、公益设施、环保项目的投资，粮油生产基地建设投资、农贸市场建设投资、旅游开发投资。

2.勘察单位：红河建筑设计院，企业类型：全民所有制，登记住所：红花岗区大兴路29号。注册资金：叁佰万元整。统一社会信用代码：***5Y。成立日期：1992年5月6日。法定代表人：李有明。资质类别及等级：工程勘察专业类乙级，证书编号:B2520021143-6/6,有效期至2020年3月26日。

3.设计单位：市城市规划勘测设计研究院，企业类型：全民所有制，登记住所：市越秀县建设大马路10号。注册资本：伍仟贰佰柒拾叁万元整。统一社会信用代码：***440Q。成立日期：1998年4月23日，法定代表人：节同栋。资质等级：市政行业（给水工程、排水工程、道路工程、桥梁工程、城市隧道工程）专业甲级；建筑行业（建筑工程）甲级；风景园林工程设计专项甲级，证书编号：A14412220133，有效期至：2018年10月18日。

4.施工单位：红河市城乡建设工程第二建筑有限公司（原红河市德顺建筑工程有限公司，2018年5月8日更名为现名），系红河市城乡建设工程（集团）有限公司子公司。企业类型：有限责任公司（国有独资），出资人：凤山区人民政府。登记住所：红河市凤山区大道水厂下侧。注册资本：贰亿六陆仟万圆整。统一社会信用代码：9***35029XX。法定代表人：伍华华。成立日期：2014年9月15日，经营范围：市政工程、房屋建筑工程、钢结构工程、防水工程等。资质类别及等级：建筑施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，证书编号：D35202333664,有效期至2021年2月24日。安全生产许可证有效期至2019年11月30日，证书编号：（工）JZ安许证字〔2017〕0000224〔272〕。

红河市德顺建筑工程有限公司中标天河广场项目后，成立项目管理部，由王勇担任项目经理。王勇持有项目负责人证，证书编号：建安B（2017）0005201（07），二级注册建造师，注册证号：257122733393，执业证号：22433466375。

红河市城乡建设工程（集团）有限公司，企业类型：有限责任公司（国有独资），出资人：凤山区人民政府。登记住所：红河市凤山区市东街道环北路东办事处后面。注册资本：贰拾亿元整。统一社会信用代码：9152022222GR05E6L。经营范围：建筑工程、安装工程、结构工程等。该公司2017年7月31日由凤山区人民政府召开二届二十二次常务会议，研究并同意组建，红河市德顺建筑工程有限公司等8家公司划转至该公司，作为其子公司进行运营，形成投资共股关系。公司注册成立时间：2018年1月19日，法定代表人：张坚。2018年5月28日，凤山区政府下文任命张坚为董事长（法定代表人），李涛为总经理，王安邦为财务总监，和兴明为总工程师。

5.监理单位：众志监理有限责任公司，企业类型，有限责任公司（自然人投资或控股），登记住所：菜山湖区长岭北路 国际会议展馆中心D区22栋（B）22层4号。注册资本：捌佰万元整。统一社会信用代码：9***3149424D，成立日期：2014年2月28日。法定代表人：周膜。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E15203328-4/2,有效期至2022年6月5日。

根据公司安排，天河广场项目监理部由王能任总监理工程师，周能、王测先后任专业监理工程师。王能注册监理工程师证书编号：5450491534，注册号：2301698。

6.塔吊租赁单位：红河市建筑机械设备租赁有限公司（以下简称精诚公司），成立日期：2011年6月21日。登记住所：红河市凤山区三板桥街道碧水大道六人村跃村组5号，注册资本：500万元，统一社会信用代码：9***322330Q，企业类型：有限责任公司。法定代表人：李代，经营范围：建筑机械设备、塔式起重机、施工升降机租赁等。

7.塔吊安装单位：红河市建筑机械设备租赁有限公司成立日期：2010年11月22日，登记住所：红河市凤山区环东路德沟路口，注册资本：500万元，统一社会信用代码：9***128501，企业类型：有限责任公司，法定代表人：许臟。经营范围：建筑机械设备租赁及销售，塔机安装、拆卸及维修技术服务。具备起重设备安装工程专业承包三级，证书编号：D35203648，有效期至2021年2月24日。安全生产许可证证书编号：（）JZ安许证字〔2016〕000221〔072〕，有效期至2019年6月4日。

2015年9月10日，大有公司与双公司签订了《资质挂靠协议书》，同意将公司塔吊安装资质出借给精诚公司，安装每台塔吊收取1000-1200元资质出借费。经查，天河广场项目4台塔吊使用登记资料由李白安排公司人员以金塔公司的名义，将安装方案、技术交底、制度、预案、告知书等汇编成《 建筑起重机械使用登记申请表》后送到白江公司加盖公章，并代白若公司相关人员签字后交红河市城乡建设工程第二建筑有限公司广场项目部。

（四）事故塔式起重机基本情况

天河广场项目共安装了4台塔吊，发生事故塔吊项目部编号为1号塔吊。该塔吊由四川建设发展股份有限公司金特尔钢构厂生产，型号：QTZ635610，出厂日期：2014年5月7日，出厂编号：471216，具有特种设备制造许可证、产品合格证、起重机械制造监督检验证书；在红河市建筑工程施工安全监督管理站进行产权备案登记，备案编号：黔BJ-T00786。该塔吊安装了1个基础节和11个标准节，基础节长5米，每个标准节长2.5米。事故发生时塔吊高度为32.5米，起重臂长56米。

2018年3月18日，股东罗全忠与红河市德顺建筑工程有限公司天河广场项目部经理 签订了塔式起重机租赁合同后，安排人员在外面联系塔吊安装人员式大冬（持有建筑起重机械安装拆卸工证）和（无证）自行安装塔吊。4月1日开始安装，4月2日1号塔吊安装完成。安装过程中未组织安装人员对安装方案进行培训学习，未组织安全施工技术交底，未告知工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门，未派专业技术人员、专职安全生产管理人员进行现场监督。1号塔吊安装完毕后，安装单位未按照安全技术标准及安装使用说明书的有关要求对建筑起重机械进行自检、调试和试运转；使用单位未组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，未委托具有相应资质的检验检测机构进行验收合格就投入使用。

事故后经鼎盛检测有限公司（资质证书：中华人民共和国特种设备检验检测核准证，证书编号：TS7552223-2013）现场勘查：事故塔吊安装在低于工地路面约10米的施工面，整个塔吊起重机发生事故后向被吊重物方向倒塌，被吊重物整捆钢筋（规格Φ16mm、长度9m、重2844kg）仍完好规整地摆放在料场地面，起重臂和平行臂均倒向被吊重物方向，整个塔吊从基础节基础底座处破断而倒塌，塔吊基础节共有四个链接处，远离吊物的两个连接处发生断裂已与基础断开，靠近吊物的两个连接处被折弯但仍与基础相连；该塔吊基础底板与基础底座分离的两处均有长约120mm的陈旧焊缝裂纹，另有一处长约400mm新破端口；四个基础脚都是三颗螺栓连接且发现螺栓松动；塔吊基础长期积水。

经核算，被吊重物距塔吊中心约48米，根据该塔式起重机起重力矩技术参数计算和起重力矩曲线图的查阅，在48米位置时最大起吊重量应为1290kg，实际起吊重量为2844kg，起重量超出额定值1554kg。从现场被吊重物和起吊幅度计算，安全保护装置力矩限制失效，导致该塔式起重机超载时无法起到安全保护。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月2日上午7时30分许，钢筋加工班工人通过对讲机联系1号塔吊司机钟申念从材料堆放处吊一捆规格为Φ16mm、长度9m、重2844kg钢筋吊到1号钢筋加工棚处。7时34分许，当将钢筋吊至距塔吊中心48米处，即1号钢筋加工棚前方往下放的过程中，钢筋与1号钢筋加工棚处的弯曲机发生了碰撞。钢筋加工班平立即用对讲机告知塔吊司机钟申念，让其将钢筋吊离弯曲机远一点的地方。就在钟申念将所吊钢筋吊离下放即将接触地面时，塔吊突然向工地旁边的建设路方向倒塌。

倒塌过程中，塔吊起重臂将紧临工地围墙外一侧人行道上的高压输电线路砸断后，随即将工地对面的奶茶店、擦鞋店门头广告牌砸坏，最后倒塌横贯在建设路上，塔吊起重臂前端伸入到奶茶店内，塔吊操作室倒塌在基坑边坡的施工用楼梯上。造成经过奶茶店门前的行人死亡，奶茶店店主及塔吊司机受伤，工地旁边停放的一辆轿车严重受损。

（二）事故应急救援和善后处置情况

事故发生后，工地施工人员及路人迅速拔打110、119、95598等社会应急救助电话，并迅速开展自救互救。7月2日7时40分许，上班途经事故地点的凤山区副区长即电话安排区政府应急办，通知区公安、消防、安监、住建、卫计、宣传等相关部门迅速赶赴现场参与事故抢险救援。凤山区消防大队接警后迅速携带专业设备、仪器于7时45分到达事故现场并开展救援。7时55分许，搜救出奶茶店吧台中间被埋压行人交由现场医护人员（经现场抢救无效，于8时10分许宣布死亡）。8时许，将受伤的奶茶店店主及塔吊驾驶员送至红河市第一人民医院救治。8时30分许，凤山区副区长在事故工地项目部组织召开由区有关部门负责人参加的紧急会议，会上成立了事故调查、现场管控及塔吊拆除、供电线路抢修、人员救治家属安抚及善后、舆情引导共5个工作组，要求各小组按职责分工立即开展工作。9时许，在确保现场取证和保障通行有序的前提下，凤山区住建局组织人员对横跨于道路中间的塔吊起重臂进行切割清理。11时20分许，将横贯在道路中间的起重臂分割清理完毕。11时45许，鼎盛鑫检测有限公司对事故现场塔吊进行取证，现场取证工作持续到当日14时许。取证结束后，施工单位继续组织工人展开清理工作。15时45分许，清理工人发现奶茶店内杂物下有疑似遇险人员。16时05分许，凤山区消防大队再次到达现场进行抢险救援，于16时51分和17时05分分别在擦鞋店中部鞋架旁和奶茶店尽头靠墙处搜救出和两名遇险人员，经医护人员现场检查，两人已无生命体征。16时30分许，接到事故等级上升信息后，市政府副市长率市直有关部门到达现场指导参与事故处置工作。18时43分许，供电线路恢复送电。20时左右，事故工地外围现场完全清理完毕、交通恢复通畅，事故应急处置工作结束。

目前，3名遇难人员的赔偿已处理完毕，遗体已火化安葬，受伤人员已治愈出院，伤亡人员家属得到妥善安抚，社会秩序稳定。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

事故塔式起重机未按照有关规定安装、检测、维护、保养、使用，施工单位在塔吊基础连接处存在焊缝锈蚀和裂纹、安全保护装置力矩限制器失效、未配备特种作业人员的情况下，违规违章使用塔式起重机超载吊运，导致整个塔机失去与基础的连接向被吊重物一侧倾斜发生倒塌是事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.红河市城乡建设工程第二建筑有限公司，作为天河广场项目施工单位，安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，未按规定设置安全生产管理机构，专职安全管理人员配备不足；未有针对性的对从业人员进行安全教育培训；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工。

2.红河市城乡建设工程（集团）有限公司，作为广场项目施工单位的上级公司，安全生产意识薄弱，未按规定设置安全生产管理机构，未建立安全生产“一岗双责”责任体系，未定期组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作安排部署不力，未建立对下属公司的安全生产督促、检查工作制度，对天河广场项目工地违法违规违章施工失管失察。

3.红河市建筑机械设备租赁有限公司，作为广场塔吊租赁公司和实际安装公司，非法从事必须依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建设施工企业安全生产许可证的建筑机械安装业务，借用资质违规违章安排不具备塔吊安装资质的人员进行非法生产。

4.红河市建筑机械设备租赁有限公司，作为广场塔吊名义安装公司，违法出借资质，收取资质出借费，放任精诚公司以本公司名义非法生产。5.监理有限责任公司，作为天河广场项目监理单位，未依法依规履行监理职责，对塔吊安装所需各类方案审查不严，未发现塔吊租赁单位违法借用资质，安排无资质人员安装；在监理员和专业监理工程师发现施工单位违规使用塔吊且拒不落实监理指令的情况下，未采取有效制止措施，未按规定向主管部门报告，长期放任施工单位违法生产。

6.红河市城建开发投资有限公司，作为广场项目建设单位，未落实建设工程安全生产首要责任，对工程质量安全的控制和管理不力。

7.红河市凤山区住房和城乡建设局，作为建筑行业行政主管部门，对落实上级关于开展建筑施工安全专项治理的相关要求安排部署不力，开展建筑行业安全检查不全面、不深入、不细致；对建筑施工企业、安装企业的安全生产条件监督管理乏力，未开展监督管理；对天河广场项目施工企业安全机构不健全、专职安全员配备不足、特种作业人员无证上岗、施工现场管理混乱等问题失察失管；对塔吊安装单位违法出借资质打击不力；未有效指导、督促下属建筑工程质量安全监督站开展质量安全监督管理。

8.红河市凤山区建筑工程质量安全监督站，作为建筑工程质量安全监管单位，对建筑工程质量、安全行为实施监督不力，对建设工程质量实施日常监督和专项检查存在盲区，对建筑工程施工安全生产实施监督管理不力，对2017年11月22日开工建设已完成工程量46%的天河广场项目质量安全管理失察失管，未发现天河广场项目塔吊未办理建筑起重机械使用备案登记擅自投入使用的违法行为。

（三）事故性质

事故调查组经调查取证，认定红河市凤山区天河广场项目塔吊倒塌事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.大 大，男，22岁，事故塔吊当班司机，未经培训依法取得有效的特种作业操作资格证上岗，违反规章制度和操作规程冒险作业，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.朋朋，男，27岁，天河广场项目专职安全员（持有专职安全生产管理人员证，证书编号：建安C（2017）3340554（07），发证时间：2017年8月14日），未按规定履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，对施工现场开展的安全检查流于形式，对危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案现场监督不力，对特种作业人员违规违章行为未予以纠正或查处，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3.双双，男，29岁，天河广场项目部项目经理，持有项目负责人证，证书编号：建安B（2017）0033201（07），二级注册建造师，注册证号：黔2571613393，执业证号：252163375。安全生产主体责任不落实，对项目安全生产管理不力，未按规定设置安全生产管理机构、配齐配足专职安全管理人员，未严格执行安全隐患排查治理制度、质量安全管理制度和从业人员安全教育培训制度，对施工现场督促检查不力，放任违规违章作业；未对塔吊安装实施监控，对塔吊租赁公司违法借用资质安装问题失察，组织虚假验收，未经检测合格就投入使用；安排未取得特种作业资格证书的作业人员上岗作业，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

4.从从，男，47岁，红河市精诚建筑机械设备租赁有限公司股东，天河广场事故塔吊实际所有人，非法从事必须依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建设施工企业安全生产许可证的建筑机械安装业务，借用资质违规违章安排不具备塔吊安装资质的人员进行非法生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

5.大昌，男，36岁，红河市金塔建筑机械设备租赁有限公司法定代表人，违法出借资质，收取资质出借费，放任精诚公司以本公司名义非法生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

6.帮帮家，男，47岁，红河市城乡建设工程第二建筑公司实际负责人（2017年10月，上级城乡建设工程（集团）有限公司总经理梅涛口头安排唐克家和张华负责该公司工作，2018年6月22日，凤山区政府任命为公司临时负责人、法定代表人，工商注册登记变更手续正在办理中），作为公司安全生产第一责任人，安全管理制度不落实，未按规定设置公司安全生产管理机构，公司专职安全管理人员配备不足，对从业人员的安全教育培训安排部署不力；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

7.胡华，男，31岁，中共党员，红河市城乡建设工程第二建筑公司法定代表人、副总经理，负责公司日常管理工作，安全管理制度不落实，未按规定设置公司安全生产管理机构，公司专职安全管理人员配备不足，对从业人员的安全教育培训安排部署不力；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

8.平平，男，55岁，广场项目总监理工程师，未依法依规履行监理职责，对塔吊安装所需各类方案审查不严，未发现塔吊租赁单位违法借用资质，安排无资质人员安装；在监理员和专业监理工程师发现施工单位违规使用塔吊且拒不落实监理指令的情况下，未采取有效制止措施，未按规定向主管部门报告，长期放任施工单位违法生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政务处分人员

1.朋明，男，56岁，中共党员，红河市城乡建设工程（集团）有限公司总工程师，分管设备物资部、安全生产部等工作，安全生产意识薄弱，对公司安全工作安排部署不力；对天河广场项目部安全生产工作指导督促不力，未及时发现和纠正天河广场项目长期违规违章生产等问题，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予朋记过处分。

2.朋朋朋，男，48岁，中共党员，红河市城乡建设工程（集团）有限公司总经理，负责公司日常工作，安全生产意识薄弱，未按规定设置公司安全生产管理机构，未建立健全公司安全生产“一岗双责”责任体系，未定期组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作安排部署不力，未建立对下属公司的安全生产督促、检查工作制度；对天河广场项目工地违法违规违章施工失管失察，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予林林警告处分。

3.折折，男，50岁，中共党员，红河市城乡建设工程（集团）有限公司董事长、法定代表人，负责公司全面工作。安全生产意识薄弱，未按规定设置公司安全生产管理机构，未建立健全公司安全生产“一岗双责”责任体系，未定期组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作安排部署不力，未建立对下属公司的安全生产督促、检查工作制度；对天河广场项目工地违法违规违章施工失管失察，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予警告处分。

4.胡有有，男，45岁，中共党员，红河市凤山区住房和城乡建设局建筑业管理股股长，对建筑施工企业监督管理力度不够，对建筑施工企业、安装企业安全机构不健全、专职安全员配备不足、特种作业人员无证上岗、施工现场管理混乱等问题失察失管，对塔吊安装单位违法出借资质打击不力，对事故的发生负有主要领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予记过处分。

5.李中，男，56岁，中共党员，红河市凤山区建筑工程质量安全监督站站长，对建筑工程质量、安全行为实施监督不力，对建设工程质量实施日常监督和专项检查存在盲区，对建筑工程施工安全生产实施监督管理不力，对2017年11月22日开工建设已完成工程量46%的天河广场项目质量安全管理失察失管，未发现天河广场项目塔吊未办理建筑起重机械使用备案登记擅自投入使用的违法行为，对事故的发生负有重要领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予警告处分。

6.李永，男，47岁，中共党员，红河市凤山区住房和城乡建设局副局长，分管质量安全生产、建筑业管理股等工作。对落实上级关于开展建筑施工安全专项治理的相关要求安排部署不力，对建筑施工企业、塔吊安装企业监督管理力度不够，未有效督促建筑业管理股、建筑工程质量安全监督站认真履行职责，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，建议给予 警告处分。

（三）对其他责任人员的处理建议

1.李顺，男，45岁，中共党员，红河市天河城建开发投资有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未落实建设工程安全生产首要责任，对工程质量安全的控制和管理不力，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限对其诫勉谈话。

2.李算欢，男，46岁，中共党员，红河市凤山区住房和城乡建设局党组书记、局长，主持全局全面工作。未认真落实上级关于开展建筑施工安全专项治理的相关要求，对全局的工作安排部署不力，对建筑施工安全监管工作重视不够，开展建筑行业安全检查不全面、不深入、不细致，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限对其诫勉谈话。

3.董有，男，47岁，中共党员，红河市凤山区人民政府副区长（分管常务工作），分管住房和城乡建设局、红河市天河城建开发投资有限公司、红河市城乡建设工程（集团）有限公司等工作。对分管部门履行安全监管职责督促指导不力，对建设工程领域及天河广场项目建设单位、施工单位的安全生产工作疏于管理，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限对其提醒约谈。

（四）对有关责任单位的处理建议

1.红河市城乡建设工程第二建筑有限公司，天河广场项目施工单位，安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，未按规定设置安全生产管理机构，专职安全管理人员配备不足；未有针对性的对从业人员进行安全教育培训；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款……

（二）发生较大事故的，处五十万以上一百万以下的罚款；……”之规定，建议给予60万元罚款的行政处罚。

2.红河市 建筑机械设备租赁有限公司，天河广场项目塔吊租赁及实际安装公司，非法从事必须依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建设施工企业安全生产许可证的建筑机械安装业务，借用资质违规违章安排不具备塔吊安装资质的人员进行非法生产，依据《安全生产许可证条例》第十九条“违反本条例规定，未取得安全生产许可证擅自生产的，责令停止生产，没收违法所得，并处10万元以上50万元的罚款；……”之规定，建议由建设行政主管部门依法立案查处，给予行政处罚。

3.红河市 建筑机械设备租赁有限公司，天河广场项目塔吊名义安装公司，违法出借资质，收取资质出借费，放任精诚公司以本公司名义非法生产，依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程的，责令改正，没收违法所得，并处罚款，可以责令停业整顿，降低资质证书；情节严重的，吊销资质证书。……”之规定，建议由建设行政主管部门依法立案查处，直至吊销其资质证书。

4.众有监理有限责任公司，天河广场项目监理单位，未依法依规履行监理职责，对塔吊安装所需各类方案审查不严，未发现塔吊租赁单位违法借用资质，安排无资质人员安装；在监理员和专业监理工程师发现施工单位违规使用塔吊且拒不落实监理指令的情况下，未采取有效制止措施，未按规定向主管部门报告，长期放任施工单位违法生产，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条“违反本的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正;逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款;情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书;造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任;造成损失的，依法承担赔偿责任:……

（三）施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的；……”之规定，建议由建设行政主管部门依法立案查处，对公司及其法定代表人依法给予行政处罚。

五、事故防范措施及整改建议

为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）凤山区建设行政主管部门要加强建筑相关行业的监管力度。一要加强对建设单位安全生产首要责任的督促检查落实力度；二要加强对建筑施工单位资质管理，督促其健全安全生产管理机构并监督有效开展工作，加强对施工现场组织机构是否健全及运转情况、机械设备合法合规使用等情况，及时发现施工现场隐患并督促排查整改；三要加强对建筑施工监理单位履职情况的监督检查，督促其依法履责；四要加强对塔吊租赁、安装单位资质管理，严厉打击出借资质、挂靠资质、无证安装等事件；五要加强对塔吊操作司机等特种作业人员的管理，严禁无证从事特种作业。

（二）凤山区政府要认真吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展的理念，牢固坚守发展绝不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，严格督促建设行政主管部门及生产经营单位落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，立即组织相关部门在全区范围内开展一次不留死角的建筑施工安全生产大检查，严厉打击、查处建筑施工领域违法违规行为，全力扭转建筑施工安全被动局面。

（三）凤山区政府及有关部门要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传违法建设、违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害，引导建筑行业从业人员拒绝参与违法建设工程，避免造成人身伤害和财产损失，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。

红河市凤山区广场项目塔吊倒塌事故调查组

2018年1月1日

第四篇：尧柏特种水泥集团蒲城分公司“5·26” 坍塌较大事故调查报告

尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司 “5·26”坍塌较大生产安全事故调查报告

2018年5月26日11时15分许，尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司（以下简称“尧柏水泥蒲城分公司”）在制成车间3#水泥库清库作业过程中，发生库壁挂料坍塌事故,造成3名工人死亡。

事故发生后，省、市、县领导高度重视，省安全生产监管局局长胡保存、渭南市委书记李明远、市长李毅、常务副市长张建军、副市长王建平分别作出批示和指示，要求全力以赴，科学施救，争分夺秒抢救被困人员，并确保救援人员生命安全，坚决防止次生事故发生，并认真吸取事故教训，举一反三，查明事故原因，依法严肃处理，确保社会稳定。省安全生产监管局派员赶赴现场指导事故救援工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，5月27日下午，渭南市人民政府成立了由市安全生产监管局牵头、市纪委监委、市公安局、市总工会、蒲城县人民政府等单位组成的“尧柏特种水泥集团蒲城分公司‘5·26’坍塌较大事故调查组”(以下简称事故调查组)，依法对事故开展调查工作。同时，邀请了西安建筑科技大学两名专家组成技术专家组，对该事故发生的原因进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行勘查，并查阅相关技术资料、询问有关人员、专家组讨论等调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生企业基本情况

（一）尧柏水泥蒲城分公司，为尧柏特种水泥集团有限公司全资分公司，企业地址：蒲城县罕井镇，企业统一社会信用代码***20J，负责人奚贵荣，履行法定代表人职责，主持公司日常管理。公司现有职工340余人，总资产10亿元，公司现有2500t/d新型干法水泥生产线两条，主导产品有P.C32.5R复合硅酸盐水泥、P.O42.5（R）普通硅酸盐水泥、P.O42.5（R）低碱水泥，两条生产线六个水泥库。

（二）河南循亮公司，注册地河南省新乡市。法定代表人郭循亮，注册资金伍佰万元整，统一社会信用代码为91410704 3976469099，登记时间为2016年10月17日。主要经营建筑物清洁、建筑物拆除、料库清理等。

经查，该公司无固定员工，仅有法人一人，在有工程情况下，临时聘用人员施工。

二、工程相关情况

（一）工程承包概况

郭循亮承包尧柏水泥蒲城分公司水泥库清库工程时，向尧柏水泥蒲城分公司提供了建筑业企业资质证书（D241215220，资质类别及等级为防水防腐保温工程专业承包贰级，可承接内外高空悬挂专业工程，受限空间专业工程，有效期起止2016年5月6日至2021年5月6日）。2018年3月15日与尧柏水泥蒲城分公司签订了水泥库清库合同，2018年3月15日至5月19日先后派10名工人进厂施工作业。

经查证，河南循亮公司建筑业企业资质证书（D241215220）系伪造，是由法定代表人郭循亮向办理假证人员违法购买的伪造资质证明。

（二）工程安全管理及施工要求

尧柏水泥蒲城分公司总经理助理何百友为清库工程总负责人，总经理助理兼运行保障部部长同喜军为清库工程施工具体负责人，运行保障部副部长张小军为该工程安全监管主要负责人，车间主任王文德、副主任赵军为该项目现场安全监管负责人，车间职工杨金仓为清库现场施工监护人。尧柏水泥蒲城分公司运行保障部对《水泥库清库技术方案》和《安全施工技术方案》进行审查，并要求施工方按照审定的方案进行施工，3#水泥库内物料必须清理彻底，清库后达到可存放特种水泥的标准。

三、事故发生经过、救援过程及信息报送情况

（一）事故水泥库基本情况

发生事故的3#水泥库直径为12m，高40m，在高6.5m的库底板上，座落着减压锥，锥体直径4.2m，外高约6m，锥内高4.8m，锥度60°。库顶南侧边缘有一检修人孔，尺寸为0.7*0.8m2。

（二）事故发生经过

2018年5月26日，河南循亮公司6名作业人员由范乃利带领，7时左右开始对3#水泥库进行清理作业。清库人员佩戴有安全帽、防尘口罩、手套等防护用品，库内、库外各配有一部对讲机进行通讯联络。其中4人（范乃广、范家政、范乃敬、范乃利）进入库内减压锥附近作业，2人（范乃红、范友文）在库外的库底板下作业。4名作业人员由库侧人孔门处进入库内，沿库侧人孔门附近库壁已清理的斜坡下至库底。入库后范乃广在库底减压锥内，持铲锹将物料由中心下料口卸出库外，其余3人在减压锥外将库底堆积料用耙子、铁锹喂入锥体内。11时15分许，库壁挂料突然坍塌，4名作业人员被掩埋，位于减压锥内的范乃广通过自救爬至库侧人孔门。

（三）救援过程 1.企业自救情况

尧柏水泥蒲城分公司总经理奚贵荣接报后立即赶赴事故现场组织救援，同时安排何百友、同喜军分别联系119、120救助。尧柏特种水泥集团副总裁王发印、大区总经理刘建军等领导到达现场后，迅速组织救援工作。2.政府救援情况

蒲城县县委书记陈振江、县长张毅峰率领有关人员立即赶赴现场，了解被困人员的情况，制定了现场救援方案，启动应急预案，成立现场救援指挥部，全力组织施救。蒲城县消防大队、蒲城县120、白水县消防大队以及蒲白矿务局矿山救护队接到报告后，立即赶赴现场进行抢救。12时46分，将爬至库侧人孔门的范乃广救出，并对其余人员展开救援。

5月27日0时25分第1名被困人员范家政被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征；1时40分第2名被困人员范乃敬被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征；在救援第3名被困人员时，水泥库内物料再次发生坍塌，指挥部根据现场情况，及时修改救援方案；9时50分第3名被困人员范乃利被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征。事故现场应急救援工作结束，救援持续时间21小时31分。

（四）事故信息报送情况

5月26日11时55分，尧柏水泥蒲城分公司紧急拨打120、119报警电话，12时19分，蒲城县消防大队赶赴现场。13时30分尧柏水泥蒲城分公司将事故情况上报蒲城县安全生产监管局。14时蒲城县安监局分别向蒲城县政府、渭南市安全生产监管局上报事故基本情况。14时40分渭南市安全生产监管局分别向省安监局、渭南市市委、渭南市人民政府报告了事故情况。截止27日11时，渭南市安全生产监管局、蒲城县安全生产监管局分别就事故救援进展情况按照规定和程序先后进行了4次续报。

（五）现场勘查情况（现场示意图详见附件二）

技术专家组于5月27日、29日两次对现场进行了勘查，3#水泥库人孔上方设有清库用支架，用于升降清库吊篮，人孔上有两条安全绳索由人孔伸入库内。在库顶中心距库内壁约500mm的一同心圆上，每隔4m余共钻有6个直径为25mm的吊篮钢丝绳穿孔。在库筒体西南侧高12.5m处库外设有一检修平台。在对应处，库上设有一检修人孔。勘察时该人孔已临时封堵，打开后，借助灯光，观察者伸入人孔向库内观察可见，库内除人孔位置的左侧有一面库壁挂料外，其余库壁未见挂料。挂料高约十几米（小于15m），即从库底板的6.5m至库筒体中部约20余米处。挂料呈山峰状，上窄下宽，下宽约4.5m，由下至上逐渐收窄为0.3m，挂料厚约0.4-0.8m，从挂料断面看，结料致密。从人孔向下看，库底仍有积料，料层厚度未观察到。

四、死亡人员情况和直接经济损失

（一）死亡人员情况 1.范乃敬，男，59岁，身份证号：***433，河南省辉县市常村镇王村铺村人。

2.范乃利，男，46岁，身份证号：***411，河南省辉县市常村镇王村铺村人。

3.范家政，男，55岁，身份证号：***413，河南省辉县市常村镇王村铺村人。

（二）直接经济损失 直接经济损失约370万元。

五、事故发生的原因及性质

通过现场勘验、调查取证和专家论证，调查事故发生的经过、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质及事故发生的直接原因和间接原因。

（一）直接原因

河南循亮公司作业人员在3#水泥库清库时，没有按照审定的清库施工方案自上而下的进行，在库壁物料未清除完成的情况下，进入库底作业，遇库壁物料坍塌导致减压锥外作业的3名人员被掩埋，窒息死亡。

（二）间接原因

1.河南循亮公司非法违法问题严重，安全生产主体责任不落实。主要表现为：一是使用虚假的建筑业企业资质证书，违法违规承包工程；二是公司安全管理混乱，无机构无员工，有工程情况下临时聘用作业人员；三是制定的《安全施工技术方案》不完善，缺少监护要求和应急处置要求；四是作业期间未按照清库施工方案进行作业，未采取有效的监护措施；五是临聘作业人员无特种作业人员操作证，员工日常安全培训不符合要求；六是未严格落实有限空间作业的安全制度和规程，没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实有限空间作业审批制度，作业现场安全管理和安全监护不到位。

2.尧柏水泥蒲城分公司对外包工程安全管理不严，安全生产主体责任落实不到位。主要表现为：一是对外包单位及其人员的资质审核把关不严；二是对外包工程未实施有效地安全生产管理和监督，存在“以包代管”现象，对承包方上岗作业人员安全培训不到位；三是监督检查不到位，未能及时发现违规违章作业；四是安全基础工作不扎实，未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》对有限空间作业进行有效管理；五是未落实有限空间作业审批制度，作业现场安全管理和安全监护不到位；六是对本次水泥库清库技术交底不清晰，没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未制定相应专项应急救援预案，从2017年下半年至事故发生，未进行现场处置方案演练。

3.地方政府及有关部门未有效履行安全生产监督管理职责。⑴蒲城县安全生产监管局。未有效履行安全生产监督管理职

责，督促企业落实有限空间作业安全管理不严不细，督促不力。对这起事故负有监督管理责任。

⑵罕井镇政府。督促企业落实国家安全生产法律、法规不力，对此次事故发生负有属地管理责任。

⑶蒲城县人民政府。履行属地安全生产监督管理职责不深入，督促安全生产监管局监督检查不细致。对这起事故负有监督管理领导责任。

（三）事故性质 根据事故调查确认的事实，调查组认为：这是一起较大生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

事故调查组认为，“5·26”较大生产安全事故共造成3人死亡，直接经济损失370万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关规定，调查组遵循客观公正、实事求是的原则，依法依规对事故责任人和责任单位提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.郭循亮，男，河南省新乡市人，河南循亮公司法定代表人，使用虚假资质承揽工程、雇用无资质、超龄人员（2名人员超过50周岁）进行危险作业。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪和买卖国家机关证件罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第二百八十条之规定，建议由司法机关追究刑事责任。2.范清喜，男，河南省新乡市人，河南循亮公司尧柏水泥蒲城分公司清库工程现场临时管理人。作为该项目安全生产的现场实际管理人，未认真履行安全生产管理职责，未能及时发现工人施工过程中的违规违章行为，致使工人冒险作业，对本次事故发生负主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究刑事责任。

3.同喜军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司总经理助理兼运行保障部部长。作为该项目安全生产的主要负责人，对承包方相关资质未认真审查审核，未认真履行安全生产管理职责，施工方案审查把关不严，对水泥库清库技术交底不清晰，落实有限空间作业工作票制度不严不细，组织施工过程中对水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。涉嫌构成重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究刑事责任。

（二）建议给于相关责任人及单位的处理意见

1.范乃广，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任。建议河南省循亮建筑物清洁有限公司将其辞退。

2.杨金仓，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间工人，清库施工现场监护人。安全生产意识淡薄，对施工现场存在的安全隐患未能及时发现，未能真正履行现场安全监护人的职责，对事故发生负有监护责任。建议由尧柏水泥蒲城分公司依据企业管理规定给予经济处罚。3.赵 军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间副主任。作为该项目安全生产的主要管理责任人，对施工现场监督检查不到位,未认真履行安全生产管理职责，对施工过程中水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定免去生产车间副主任职务，并予以经济处罚。

4.王文德，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间主任。作为该项目安全生产的主要管理责任人，对施工现场监督检查不到位,未认真履行安全生产管理职责，对施工过程中水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定给予免除去生产车间主任职务，并予以经济处罚。

5.张小军，男，陕西省白水县人，中共预备党员，尧柏水泥蒲城分公司运行保障部副部长、安全环保科科长。未全面履行安全生产管理职责，现场安全管理监督不力，对事故发生负管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定免去运行保障部副部长职务，并予以经济处罚。

6.何百友，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司总经理助理，分管公司安全生产工作，作为清库施工项目安全总负责人，未按规定对外围施工队安全检查、疏于管理，对事故发生负主要领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定免去尧柏水泥蒲城分公司总经理助理职务，并予以经济处罚。

7.奚贵荣，男，陕西省蒲城县人，中共党员，尧柏水泥蒲城分公司总经理。负责本企业的全面工作。未全面履行主要负责人安全生产职责，对公司安全生产管理中存在的安全隐患和问题失察，督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，公司安全生产管理不到位，对事故发生负主要领导责任。建议尧柏水泥集团公司依据相关规定给予党内严重警告处分，免除一切管理职务，由渭南市安全生产监督局依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，对其处于2017年收入40%的罚款，计7.2万元。8.马 钢，男，陕西省西安市人，尧柏水泥集团公司生产技术部副总经理兼安环科科长。对尧柏水泥蒲城分公司有限空间作业要求不严，监督指导不到位，对事故的发生负监管责任。建议尧柏水泥集团依据相关规定免去一切管理职务，并予以经济处罚。9.刘建军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥集团公司渭南大区总经理，疏于对区域公司的安全管理，工作协调指导不力，对事故的发生负主要领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定给予降职处分，并予以经济处罚。10.王发印，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥集团公司副总裁兼生产技术部总经理，分管安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，督促集团公司安全管理部门检查指导下属公司落实国家法律法规不到位、要求不严，对事故的发生负领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定给予以经济处罚。

11.张会民，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县罕井镇安监站站长，督促企业落实国家安全生产法律、法规不力，对这次事故发生负有属地管理责任，依据《行政机关公务员处分条例》，建议给予警告处分。12.王永斌，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县罕井镇副镇长，分管安全生产工作，对安监站履行属地管理职责督促指导不力，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（一）项，建议由蒲城县人民政府给予通报批评。

13.尹 超，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县安全生产监管局矿山中队中队长，事业编制人员，负责自备矿山建材企业的日常监管，未有效履行安全生产监督管理职责，督促企业落实有限空间作业安全管理不严不细，督促不力。对这起事故负有监督管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，建议给予警告处分。

14.何永前，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县安全生产监管局总工程师，矿山中队分管领导，对矿山中队履行监管职责指导督促不力，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（一）项，建议由蒲城县人民政府给予通报批评。

15.责成蒲城县安全生产监管局、罕井镇人民政府向蒲城县人民政府做出深刻检查。

16.责成蒲城县人民政府向渭南市人民政府作出深刻检查。

17.尧柏水泥蒲城分公司。对外包工程安全管理不严，安全生产主体责任落实不到位，造成3人死亡，对事故的发生负主体责任。建议由渭南市安全生产监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，对尧柏蒲城分公司处以罚款70万元的行政处罚。

18.河南循亮公司。施工主体不具备清库作业资质，违法承揽清库工程，非法违法问题严重，安全生产主体责任不落实，造成3人死亡，对事故的发生负直接责任。建议由发证机关依法对其工商营业执照予以吊销，由公安机关对河南循亮公司办理虚假证件的来源进一步追查。

（三）建议不再追究责任人员

1、范乃利，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2、范乃敬，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

3、范家政，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

七、防范和整改措施

（一）尧柏水泥蒲城分公司要认真汲取本次事故教训，严格落实《有限空间作业安全规定》，加强有限空间作业管理，完善有限空间作业的安全制度和规程，严格执行《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）的要求。全市水泥行业要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展清库作业安全生产专项检查。有关部门要督促指导相关企业落实《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）要求，严格落实清库作业操作规程和安全教育培训，严格进行危险因素辨识和风险管控，切实提高企业安全管理水平。鼓励企业积极推广使用自动化清库装置，提高本质安全水平。

（二）进一步加强外包施工队伍管理。尧柏蒲城分公司要将外包工程安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑。建立外包施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查外包施工单位及人员资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”、“只包不管”而导致的安全生产主体责任缺失。

(三)切实落实企业安全生产主体责任。尧柏蒲城分公司要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，完善应急管理，定期组织应急演练，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理。

（四）蒲城县要切实吸取事故教训，举一反三，在全县范围内组织安全隐患大排查，组织相关企业现场警示教育，切实做好辖区企业安全监管工作，杜绝类似事故发生；进一步夯实行业、部门的安全生产监管责任，严格落实企业主体责任，全程跟踪督导尧柏蒲城分公司的隐患排查整治工作，确保全县安全生产形势平稳。蒲城县罕井镇要认真学习《安全生产法》等法律法规所赋予的属地监管职责，严格落实“党政同责、一岗双责”规定，建立健全岗位责任制，强化教育培训，提高安全监管水平，认真落实属地监管责任。加强对企业的监督管理，督促企业切实加强有限空间作业管理，深入开展安全生产攻坚行动。要突出对辖区内重点企业承包商及外来务工人员管理情况进行全面排查，坚决杜绝因承包商管理不严而引发的安全事故。

尧柏特种水泥集团蒲城分公司“5·26” 坍塌较大事故调查组

2018年7月16日

第五篇：和平长塘镇四围村鹅塘建筑石料场11·5较大坍塌事故

和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场“11·5”较大坍塌事故调查报告

2017年11月5日17时54分，和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场在清理浮石时发生坍塌，造成3名作业人员死亡的较大事故。

为切实做好调查处理工作，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，市人民政府成立了和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场‚11〃5‛较大坍塌事故调查组，由市安全监管局副局长李少辉任组长，和平县政府常务副县长刘大荣任副组长，成员由市监察局、公安局、国土资源局、安全监管局、总工会抽调人员组成，市检察院派员参加了事故调查。

事故调查组坚持‚科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效‛的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验和调查取证查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

一、涉事企业及相关情况

（一）涉事石料场情况。和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场（以下简称为长塘四围石场），位于和平县长塘镇四围村鹅塘（矿区中心坐标：东经115°08'48‛至115°08'57‛，北纬：24°32'47‛至24°32'47‛），距229省道约2公里。开采方式为露天开采，生产规模为5万立方米/年，矿区面积为0.028平方公里，开采深度由435米至300米标高。

该石场成立于2009年5月26日，统一社会信用代码为***60M，投资人：周小梅。企业类型为个人独资企业。现有员工15人，2名安全管理人员(分别为周小梅和朱建森)。

（二）职能部门发证情况。

1.安全监管部门。2012年12月28日，和平县安全监管局为其核发了《安全生产许可证》，编号为（粤）FM安许证字“2012”Pa(HP)a007Ⅰ,主要负责人为周双平，许可范围为建筑用石料（凝灰岩）露天开采，有效期为2012年12月28日至2015年12月27日。2015年12月28日，和平县安全监管局为其续证核发了《安全生产许可证》，编号为（粤）FM安许证字“2015”Pa(HP)011II1,主要负责人更改为周小梅，许可范围未变。

2.国土部门。2010年6月1日，因使用新坐标系，和平县国土资源局重新印发了《中华人民共和国采矿许可证》，证号为C***0066300，采矿权人为和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场，有效期限为2006年10月12日至2011年10月12日。2012年6月20日，和平县国土资源局为其延续办证，核发了《中华人民共和国采矿许可证》，有效期限为：2011年10月12日至2021年10月12日。

3.林业部门。长塘四围石场未取得林地使用许可。4.水利部门。2014年8月21日，和平县水利局印发了《关于和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场露天开采项目水土保持方案的批复》（和水字﹝2014﹞51号），但长塘四围石场的水土保持方案未经该局验收。

5.环保部门。2013年4月11日，和平县环境保护局印发了《关于和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场建设项目环境影响报告表的批复》（和环审﹝2013﹞24号），但长塘四围石场的环评未经该局验收。

（三）相关企业基本情况。和平县盛大爆破工程有限公司（长塘四围石场的开采爆破单位，以下简称‚盛大爆破公司‛），2006年12月28日成立。法定代表人为谢志雄，类型为有限责任公司（自然人独资），住所在和平县阳明镇领排路118号。统一社会信用代码为***97T，经营范围：土石方工程爆破、建筑物工程爆破。2016年7月24日，广东省公安厅核发了《爆破作业单位许可证》，编号为4400001300064，技术负责人为梁庆勇，资质等级为四级，从业范围为设计施工，有效期至2019年7月24日。该公司有员工37名，技术人员8名，安全员8名，爆破员13名，保管员8名。2015年12月1日，盛大爆破公司与长塘四围石场签订了《爆破施工合同书》（合同编号SD-2015-0010）。该公司依据《爆破安全规程》（GB6722-2014）和《广东省民用爆炸物品管理实施细则》编制了《和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场爆破开采工程爆破设计方案》，并在和平县公安局备案。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。2017年11月5日15时30分43秒，盛大爆破公司在长塘四围石场底部第三级台阶底部（约+300米）进行了第一次爆破，炸药量为15公斤。

16时11分44秒，盛大爆破公司在该石场第一级台阶（约+355米）位臵进行了第二次爆破。

两次爆破均无盲炮，无哑炮。盛大爆破公司与该石场移交了安全交底手续。

第二次爆破后，长塘四围石场安全管理人员朱建森开动挖掘机在第二爆破点进行排险（将爆破后进行清除松石），另外2名员工朱瑞良、兰功鑫在挖掘机前后进行协助清理。

根据监控录像显示：17时53分18秒，挖掘机亮起了大灯进行照明。

17时54分01秒，在挖掘机上方（离第二次爆破点大约8米距离）突然发生崩塌，大量土石飞落，将挖掘机掩埋，只露出挖掘机手臂及挖掘机斗，3名现场作业人员掩埋。

（二）事故应急处置情况。11月5日18点10分许，长塘四围石场法人周小梅在生活区听到石块崩落的声音，发现3名现场作业人员失踪，就立即向和平县安全监管局报告。和平县安全监管局立即率相关人员赶赴事故现场，并向市安全监管局及县政府报告。接报后，市安全监管局主要负责人率市矿山救护队第一时间赶到现场全力开展救援。和平县委、县政府高度重视，立即启动应急预案，和平县公安局、公安消防大队、应急办、人民医院等单位第一时间赶到事故现场进行救援。

20点30分，市矿山救护队到达现场后，用生命探测仪和人体搜寻仪进行搜救。

21点15分许，2名被埋人员（朱瑞良、兰功鑫）被救出，后经和平县人民医院抢救无效死亡。

11月6日凌晨1时30分许，省安全监管局工作组赶到事故现场指导事故救援工作。救援工作持续到6日凌晨4点许，因巨石阻碍等因素存在救援难度较大及安全风险，经省、市专家现场分析，暂停了救援工作。10时50分搜救出最后一名失踪人员朱建森，经医生确认宣告死亡。

为防止无关人员进入石场发生意外，救援结束后，和平县政府对石场进行全面排查，封锁了石场，并安排长塘镇政府工作人员对石场进行值守。

11月11日，事故赔偿和善后工作处理完毕。3名遇难者全部火化。

（三）应急处置评估情况。经评估，事故发生后，和平县党委、政府组织协调专业救援队伍和相关部门迅速开展应急处臵，现场处臵得当，救援过程未发生次生衍生事故，事故应急处臵较好。

（四）现场勘查情况。长塘四围石场总体山形为座东向西延伸，山体表土没有剥离。采场作业面岩石裸露，南北宽120米，高度约100米(+300-400m米)，陡坡约80-90度，有三级不规则台阶。自上而下，第一级台阶高45米（约+355米）,平台宽度约0-5米（不规则）；第二级台阶高约35米（约+220米），平台宽度约2米；第三级台阶高约20米（约+300米），平台宽度约30米。

盛大爆破公司在事故当天在第三级台阶底部（约+300米）和第一级台阶底部（约+355米）的爆破是采用平行凿孔掏底崩落的方式，不符合爆破设计方案。

经调查，根据该石场的爆破设计方案，石场的爆破方式是‚爆破岩体应分台阶自上往下，自西往东方向实施爆破施工‛爆孔方向为‚自上而下‛垂直打孔。

（五）气象情况。事故发生当日天气晴朗。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

该事故共造成长塘四围石场3名员工死亡，直接经济损失约300万元。

（一）朱瑞良，男，58岁，福建省莆田市人。

（二）朱建森，男，29岁，福建省莆田市人。

（三）兰功鑫，男，33岁，四川省泸州市人。

四、相关职能部门日常监管情况

（一）安全监管部门。2013-2016年期间，和平县安全监管局每年6次对长塘四围石场进行了现场检查，均对该石场存在的‚采场没有形成自上而下的开采台阶，边坡过陡‛问题发出责令限期整改指令书，要求其整改。但每次整改复查都‚基本达到设计方案要求‛，‚采场已形成自上而下开采台阶、边坡角修复‛，准予该石场复工生产。

经调查，该石场从2013年至事故发生，一直未按照设计方案进行开采，存在重大事故隐患。该石场整改从未达到安全生产要求。

2016年11月18日和2017年3月20日，和平县国土资源局就长塘四围石场‚开采高度较高，现场作业不够规范，爆破后排险不够彻底‛‚存在较大安全隐患‛的问题，向和平县安全监管局发出了告知函，和平县安全监管局对此未采取措施。

（二）国土部门。在2013-2014年期间，长塘四围石场在存在越界开采行为，和平县国土资源局未对此进行执法查处。

2016年4月8日至事故发生前，和平县国土资源局多次对该石场存在 ‚未按开采方案进行开采‛、‚开采坡度过高，高度过高‛、‚采区上方有松动石头未排除‛、‚工人作业不规范‛等问题下发了《责令限期整改通知书》，但长塘四围石场未进行全面整改和消除安全事故隐患，一直在生产。该和平县国土资源局未责令其停工。

（三）林业部门。从2014年5月30日至事故发生，长塘四围石场未取得林地许可。期间，和平县林业局对长塘四围石场因未取得林地许可进行过行政执法，但是该石场只缴交罚款，未‚按照有关规定办理建设用地审批手续‛，未按要求恢复林地原状，也未‚停止在林地中从事一切生产活动‛，一直处于生产状态。和平县林业局也未按规定‚依法追究有关人员（长塘四围石场）的责任‛。

(四)水利部门。2014年8月21日，和平县水利局印发了《关于和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场露天开采项目水土保持方案的批复》（和水字﹝2014﹞51号），要求该石场的‚项目主体工程竣工验收前‛，应及时向该局‚申请水土保持设施专项验收‛。直至事故发生前，长塘四围石场一直未向和平县水利局提出水土保持方案的验收。

期间，和平县水利局陆续对该石场进行多次的检查，但该石场违法行为一直没有处理。

（五）环保部门。2013年4月11日，和平县环境保护局印发了《关于和平县长塘正四围村鹅塘建筑石料场建设项目环境影响报告表的批复》（和环审﹝2013﹞24号），原则同意和平县长塘正四围村鹅塘建筑石料场项目建设。2014年6月18日，该局就长塘四围石场存在‚配套的环保设施未经验收，主体工程已正式生产‛问题，责令该石场‚于2014年8月18日前，按环保要求落实整改措施，经环保竣工验收合格后方可恢复生产‛。至事故发生前，长塘四围石场未经环保竣工验收一直在生产，该局未进行处罚。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。

1．长塘四围石场未严格按照开采设计方案开采。造成采场坡面角度较大(约80-90度)，台阶高度较高(20-45米)，存在很多危石和浮石，存在坍塌滑坡隐患；采场在进行边坡治理时，未制订消除隐患的安全措施，该石场员工冒险在边坡上作业。

2.朱建森作为该石场的安全管理人员既未及时制止朱瑞良和兰功鑫进入爆破后的作业现场，还进入第一台阶底部（约+355米）操作挖掘机冒险进行清石作业。此时，当作业区上倒边坡发生坍塌，事故发生。

（二）间接原因。

1.长塘四围石场安全生产主体责任不落实。安全生产管理制度流于形式，安全管理混乱。未按规定①进行有效的现场安全生产管理，未按规定②消除事故隐患，盲目进行生产，为追求经济效益，未按规定③对存在重大事故隐患进行整改。

①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

2.盛大爆破公司对长塘四围石场爆破方式不按照爆破设计方案进行爆破④。在采场底部和中部连续两次爆破，违反了从上而下⑤的开采原则，爆破后造成大量的危石和浮石，加大了采场的危险度。

3.和平县有关部门未认真履行职责，日常监管缺失。和平县安全监管、国土、林业、水务和环保部门未按规定⑥履行安全监管、林业、水务和环保行政审批许可职责和日常监督缺失。

和平县安全监管、国土、林业、水务和环保部门未按规定⑦将长塘四围石场列入重点监管对象。

（1）和平县安全监管局未按规定履行日常监管职责，日常监督检查缺失。

②《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

③《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。生产经 营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向主管的负有安全生产监督管理职责的部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理。

④《爆破安全规程》(GB6722-2014)5.1.5：从事爆破设计施工、安全评估与安全监理的爆破作业单位，应当按照有关法律、法规和本标准的规定实施爆破设计施工、安全评估与安全监理，并承担相应的法律责任。

⑤《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）5.1：露天开采应遵循自上而下的开采顺序，分台阶开采，并坚持‚采剥并举，剥离先行‛的原则。

经调查，从2013-2017年五年时间，和平县安全监管局日常 检查中发现该石场存在‚未按开采设计开采‛这一重大事故隐患，但该石场整改一直未达到开采设计要求在违法生产，该局未按规定⑧履行执法监督职责，不按规定勒令该石场停工停产。

经调查，在2016-2017年期间，该局日常检查流于形式，未对长塘四围石场存在重大事故隐患进行跟踪监督，督促其整改不力；同时，对和平县国土资源局告知涉事企业存在‚较大安全隐

⑥2011年1月16日，和平县人民政府办公室《印发和平县林业局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（和府办﹝2011﹞36号）‚依法管理林地、林权，监督林地开发利用工作‛、‚负责林地资源保护管理，监督林地开发利用‛、‚制止毁林开垦和破坏林地等违法行为‛。

2014年5月25日，和平县机构编制委员会《关于印发和平县水利局机构编制方案的通知》（和机编﹝2014﹞4号）：‚贯彻执行国家有关水行政管理的法律、法规和方针政策‛，‚负责水土保持工作和组织水土保持重点治理区的工作；协调水土流失的预防监督和综合治理‛。

2011年1月16日，和平县人民政府办公室《印发和平县环境保护局主要职责内设机构和人员 编制规定的通知》（和府办﹝2011﹞36号）：‚贯彻执行国家和省、市有关环境保护的方针政策和法律法规‛职责履责；和平县环境保护局环境监察分局未按照规定的 ‚负责对建设项目执行环境影响评价制度和组织对建设项目环境保护‘三同时’、试生产以及竣工验收；污染治理设施运行情况以及限期治理项目完成治理任务情况进行监督检查，实施行政处罚、行政强制‛。

2011年1月16日，和平县人民政府办公室《印发和平县安全生产监督管理局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（和府办﹝2011﹞27号）：贯彻执行国家和省、市有关安全生产工作的方针政策和法律法规‛、（安全监管股）‚依法监督检查非煤矿山生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规及其安全生产条件、设备设施安全情况‛、（执法监察股，挂县安全生产执法监察大队牌子）‚依法查处举报投诉、有关部门移送、上级交办的安全生产违法案件‛、‚依法查处安全生产违法行为‛。

2011年1月16日，和平县人民政府办公室《印发和平县国土资源局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（和府办﹝2011﹞41号）：‚承担规范国土资源管理秩序的责任。监督检查国土资源主管部门行政执法‛、‚协调和组织实施土地、矿产资源行政执法工作‛、‚依法保护土地、矿产资源所有者和使用者的合法权益，承担并组织调处权属纠纷，查处违法违纪案件‛、（矿产资源管理股）‚负责采矿权登记、发证、变更、注销的审批和采矿权转让的预审登记工作‛、‚对矿产资源开发、利用与保护实施监督管理‛、（执法监察股）‚负责土地、矿产资源、测绘行政执法监察；承担违反土地、矿产资源和测绘管理法律、法规案件的查处工作‛。

⑦《广东省安全生产条例》第三十四条之规定‚县级以上人民政府安全生产监督管理部门和其他监管部门应当依照各自职责，对以下生产经营单位和场所进行重点检查：(一)矿山、建筑施工、金属冶炼、机械制造、交通运输和危险物品生产、使用、储存、经营等生产经营单位‛。

患‛，未采取措施。

（2）和平县国土资源局未按规定履行日常监管职责，也未按照规定对其实施重点监督检查。经调查，在2013-2014年期间，长塘四围石场存在越界开采，和平县国土资源局未按规定进行行政处罚；从2013年至事故发生前，和平县国土资源局对长塘四围石场拒不整改事故隐患未按规定⑨履行执法监督职责。

（3）和平县林业局。该局未按规定跟踪和督促长塘四围石场依法办理林地使用许可，未及时依法处臵该石场未按规定⑩使用林地问题，也未按照规定对其实施重点监督检查。

2014年5月30日至事故发生前，长塘四围石场一直处于‚破坏林地‛违法行为，和平县林业局一直未有效阻止其违法行为；尽

⑧《中华人民共和国安全生产法》第六十二条第三项之规定‚对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除；重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备；重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用‛。

⑨《中华人民共和国矿产资源法》第四十条：‚超越批准的矿区范围采矿的，责令退回本矿区范围内开采、赔偿损失，没收越界开采的矿产品和违法所得，可以并处罚款；拒不退回本矿区范围内开采，造成矿产资源破坏的，吊销采矿许可证，依照刑法有关规定对直接责任人员追究刑事责任‛。《中华人民共和国安全生产法》第六十二条第三项之规定“对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除；重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备；重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用‛。

⑩《中华人民共和国森林法》第二十三条‚禁止毁林开垦和毁林采石、采砂、采土以及其他毁林行为‛，第四十四条‚违反本法规定，进行开垦、采石、采砂、采土、采种、采脂和其他活动，致使森林、林木受到毁坏的，依法赔偿损失；由林业主管部门责令停止违法行为‛;《中华人民共和国森林法实施条例》第四十三条‚未经县级以上人民政府林业主管部门审核同意，擅自改变林地用途的，由县级以上人民政府林业主管部门责令限期恢复原状‛《建设项目使用林地审核审批管理办法》第五条‚建设项目占用林地，经林业主管部门审核同意后，建设单位和个人应当依照法律法规的规定办理建设用地审批手续‛规定的违法行为未有效阻止。

管在2014年8月13日，该局委托和平县公安局森林分局对其‚擅自改变林地面积4.19亩‛罚款27950元，但未监督该石场在‚一年内 恢复原状‛，直至发生事故前也未恢复原状，对长塘四围石场长期违法行为也未进一步追究。

（4）和平县水利局未按规定履行审批后的监督管理和水土保

11申请水土 持设施验收职责，未监督纠正长塘四围石场不按规定○保持设施专项验收等问题，也未按照规定对其实施重点监督检查。

经调查，2014年8月21日，和平县水利局对长塘四围石场露天开采项目水土保持方案作出了批复，但至事故发生前，和平

12对该石场的水土保持设施进行验收，对长塘县水利局未按规定○四围石场就‚在开采过程中未按照水保方案实施‛违法行为一直也未移送给该局水政监察部门进行执法，致该石场一直违法生产未得以依法查处。

（5）和平县环保局未依法履行审批后的监督管理和环保验收职责，未监督纠正长塘四围石场不依法申请环保设施专项验收等问题，也未按照规定对其实施重点监督检查。

经调查，2013年4月11日，和平县环境保护局就长塘四围

11《中华人民共和国水土保持法》第二十七条‚依法应当编制水土保持方案的生产建设项目中的水○土保持设施，应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用；生产建设项目竣工验收，应当验收水土保持设施；水土保持设施未经验收或者验收不合格的，生产建设项目不得投产使用。‛第五十四条‚违反本法规定，水土保持设施未经验收或者验收不合格将生产建设项目投产使用的，由县级以上人民政府水行政主管部门责令停止生产或者使用，直至验收合格，并处五万元以上五十万元以下的罚款‛。

12《中华人民共和国水土保持法》第二十九条:‚县级以上人民政府水行政主管部门、流域管理机○构，应当对生产建设项目水土保持方案的实施情况进行跟踪检查‛。石场建设项目环境影响作出了批复，但对长塘四围石场从2014年6月18日至事故发生前，未经环保竣工验收合格擅自生产这一违13进行有效监管，法行为未按规定○对该石场‚处以10万元以下的罚款‛的行政处罚也未执行，致其长期存在违法生产。

（三）事故性质。经调查认定，和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场‚11〃5‛较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）。

14又朱建森，长塘四围石场安全管理人员，既不按规定履职○未及时制止朱瑞良和兰功鑫进入事故隐患现场,而且进入第一台 阶底部（约+355米）操作挖掘机冒险进行清石作业，此时，作业区上倒边坡发生坍塌，造成机毁人亡。因其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）司法机关已采取措施人员（1人）。

周小梅，长塘四围石场主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪

13《建设项目环境保护管理条例》第十九条：编制环境影响报告书、环境影响报告表的建设项目，○其配套建设的环境保护设施经验收合格，方可投入生产或者使用；未经验收或者验收不合格的，不得投入生产或者使用。

14《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管○理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。（附带民事赔偿）于11月6日被和平县公安局采取强制措施，11 月20日已取保候审。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员（10人）。依据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》等规定，对10名人员提出处理建议。

①王学用，中共党员，和平县安全监管局安全监管股长。工作失职，未按规定履行职责，日常检查流于形式，对该石场长期存在不按照开采设计方案进行的违法违规开采行为不依法依规查处；督促该石场整改事故隐患不力；对和平县国土资源局2次关于该石场存在重大事故隐患的函告事项既不报告，也不采取任何措施，臵之不理；致该石场长期违法违规生产，重大事故隐患未得以整改。对事故负有间接责任，建议给予其党内严重警告和行政降级处分。

②吴泽平，中共党员，和平县安全监管局主任科员。在2007年至2017年3月任执法监察大队长职务期间，工作失职，未按规定履行职责，日常巡查流于形式，对该石场存在违法违规行为避重就轻执法，不依法依规查处，致该石场长期违法违规生产，重大事故隐患未得以整改。对事故负有间接责任，建议给予其党内警告和行政记大过处分。

③黄小健，中共党员，和平县安全监管局主任科员。在2007年1月至2017年1月任副局长职务期间，分管执法监察和非煤矿山生产工作。未按规定督促检查指导执法监察股和安全监管股履行职责；对执法监察股和安全监管股不正确履职情况失察。对事故发生有主要领导责任，建议给予其党内警告和行政记过处分。

④陈志群，中共党员，和平县安全监管局副局长（2017年3月至今任现职，5月分管安全监管股工作），疏于管理，未按规定督促检查指安全监管股履行非煤矿山日常监管职责。没有按照上级部门关于在安全生产特别防护期有效开展对非煤矿山监管工作。对事故发生有主要领导责任，建议给予行政警告处分。

⑤黄国建，中共党员，2013年5月至今任和平县国土资源局矿产资源管理股长。工作失职，未按规定履行职责，未按有关规定将长塘四围石场列为重点检查对象。对长塘四围石场在2013-2014年期间存在越界开采违法行为未依法查处；对事故负有间接责任，建议给予其行政记过处分。

⑥周运平，中共党员，和平县林业局林政股长。工作失职，未按规定履行职责，未按有关规定将长塘四围石场列为重点检查对象。未有效制止和纠正长塘四围石场破坏林地违法行为，未有效勒令该石场停产，致事故发生。对事故负有间接责任，建议给予其党内警告和行政记过处分。

⑦宋焕潭，中共党员，和平县林业局副局长，分管林政股等工作。疏于管理，未按规定督促检查指导林政股履行职责，对其未有效制止和纠正长塘四围石场破坏违法行为问题失察。对事故发生有主要领导责任，建议给予其行政警告处分。

⑧白井柱，中共党员，和平县环境保护局环境监察分局副局长，分管环境保护监管与执法工作。工作失职，未按规定履行职责，未按有关规定将长塘四围石场列为重点检查对象。未监督纠正长塘四围石场未依法申请环保设施专项验收致其长期违法生产，未有效勒令该石场停产，致事故发生。对事故负有间接责任，建议给予其党内警告和行政记过处分。

⑨梁小巧，中共党员，和平县水利局水保农水股长。工作失职，未按规定履行职责，未按有关规定将长塘四围石场列为重点检查对象。未监督纠正长塘四围石场未依法申请水土保持设施专项验收致其长期违法生产，未有效勒令该石场停产，致事故发生。对事故负有间接责任，建议给予党内警告和行政记过处分。

⑩黄雅典，中共党员，和平县公安局治安大队二中队负责人。工作失职，未按规定履行职责，对盛大爆破公司爆破作业的安全监督管理不力。对事故负有间接责任，建议给予其行政警告处分。

（四）诫勉谈话（2人)。

张敏勇，中共党员，和平县国土资源局执法监察股负责人（在2013年9月至2014年12月和2016年7月至今任现职）。工作失职，未按规定履行职责，对长塘四围石场执法监督不力。建议进行诫勉谈话。

陈志斌，中共党员，2016年8月至今任中共和平县委常委，2016年8月至2017年10月期间，分管国土资源工作，未认真贯彻执行国家有关安全生产等方面的法律法规，未按上级部门部署的安全生产特别防护期间大检查大排查要求，督促国土部门对矿产资源履行监督管理职责。建议进行诫勉谈话。

（五）提醒谈话（1人）。

刘大荣，中共党员，和平县委常委、常务副县长。分管安全生产工作，未认真贯彻执行国家有关安全生产等方面的法律法规，未按上级部门部署的安全生产大检查大排查要求，督促有关职能部门对长塘四围石场的进行有效监管。建议进行提醒谈话。

（六）行政处罚及问责建议。

1.建议河源市安全监管局依据《安全生产法》等有关法律法规，对长塘四围石场实施行政处罚。

2.建议河源市安全监管局依据《安全生产法》等有关法律法规，对和平县盛大爆破公司法人代表谢志雄实施行政处罚。

3.建议和平县政府依法依规对长塘四围石场实施关闭。4.责成和平县安全监管、国土、林业、水利和环保局向和平县委、县政府作出深刻检查；

5.责成和平县委、县政府向市委、市政府作出深刻检查。

七、事故主要教训

（一）企业主体责任不落实。长塘四围石场盲目追求经济效益，安全生产主体责任不落实是事故发生的主要原因。安全管理混乱，安全生产管理制度流于形式，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，不及时发现并消除事故隐患；未对从业人员进行有效的安全生产教育和培训,从业人员没具备必要的安全生产知识,也不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；无视爆破后的安全风险，工人存在冒险作业、违规违法作业。安全管理人员不按规定履行安全管理职责，也未阻止无关人员进入存在重大事故隐患区作业。

该石场无视监管部门日常监管，对相关监管单位发出的隐患整改等各种执法，只缴纳罚款，拒不整改。

（二）爆破公司不按设计进行爆破。和平县盛大爆破公司在爆破作业过程中未按照制订的爆破设计方案进行治理边坡爆破，致大量浮石与危石难以清除，存在重大事故隐患。

（三）行业主管单位监管不到位。和平县安全监管局未按规定履行非煤矿山安全监管职能，未落实上级部署的安全生产工作，对上级部门印发的工作方案没有认真贯彻落实；不依法履行日常监管职责，对长塘四围石场安全监管缺失，未有效督促该石场对存在‚未按照开采设计进行开采‛事故隐患整改；日常检查流行形式，对该石场存在事故隐患避重就轻执法，致该石场一直存在事故隐患；对和平县国土资源局关于该石场存在事故隐患的函告臵之不理，不依法依规进行处臵。

（四）相关部门监管未形成合力。调查发现，该石场未办理林地许可，和平县林业局未抄告给和平县国土局；和平县水务局和环保局也未将该石场未经验收的水土保持方案和环评抄告给和平县国土局以及和平县安全监管局；和平县国土局即使将该石场存在事故隐患问题抄告给了和平县公安局、安全监管局和供电局，但是和平县公安局、安全监管和供电局未对该石场进行停爆、停电和停工。和平县公安局对和平县盛大爆破公司监管不力。暴露出了联合监管机制仍未建立，未形成监管合力。

（五）未吸取事故教训，对安全生产特别防护期思想认识不到位。和平县委、县政府及相关监管部门未深刻吸取‚连平县锯板坑钨锡多金属矿‚8〃20‛较大坍塌事故‛教训，对安全生产特别防护期安全生产工作思想认识不到位，未按照上级政府和部门的要求，未进行有效的安全生产大检查大排查，不严格执法，不敢动真格。

八、事故防范和措施建议

为全面贯彻落实国家、省和市相关安全生产工作会议精神以及市委书记丁红都、市长叶梅芬同志的重要批示精神，切实保护人民群众生命财产安全，深刻吸取事故教训，加强安全生产和全市非煤矿山管理工作，提出以下建议：

（一）开展全市非煤矿山生产安全专项整治工作。市安全生产监督管理部门督促全市所有非煤矿山企业按照《关于开展非煤矿山生产安全专项整治工作的通知》（河安监明电“2017”191号）要求：一是全面停产停建，企业自行整改。持证矿山企业要按照开采设计的要求，自行制订整改方案，自觉实施整改工作。整改工作要严格对照《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》（国家总局第20号令）的要求开展。二是严格组织验收。全市非煤矿山企业完成整改工作后，确实认为符合条件的，向当地安监部门申请验收，由当地安监部门报请市安全监管局派专家验收。三是严格复工。对于持证的全市所有非煤矿山，一方面要对照开采设计核查作业现场；另一方面，还要对照安全生产许可的相关要求，核查许可资料。严格把关，符合条件的，批准复产；不符合条件的继续停产。发现有非法生产、非法建设的，坚决立案查处。

（二）全市所有非煤矿山严格依法许可。各县区安全生产监督管理部门对非煤矿山企业的安全生产许可工作必须经严格按照规定，依法许可。市安全监管局将履行指导、监督的职责，对各县区非煤矿山矿山安全许可工作加强监管。

（三）严格落实非煤矿山企业安全生产主体责任。市安全生产监督管理部门督促全市所有非煤矿山企业必须依法依规落实安全生产主体责任。一是加强从业人员安全生产培训教育，增强从业人员的安全意识。二是要切实加强作业场所安全管理，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。三是要完善落实隐患排查治理制度，建立隐患排查治理自查自报自改机制。

和平县公安部门督促全市爆破企业必须依法依规编制符合实际的爆破设计方案，必须严格执行爆破设计进行爆破作业。

（四）增强依法行政意识，不断提高安全监管水平。和平县有关部门依法依规履行安全监管职责，提高安全监管水平。和平县安全生产监督管理局要切实采取有效措施落实好监管责任，加强日常巡查工作，加大非煤矿山日常检查力度和隐患排查力度；和平县国土资源部门要依法依规进行审批许可，依法打击超层越界开采矿产资源行为；和平县林业、水利和环保部门要加强建设项目安全监管，加强事中事后监管，及时发现安全风险和隐患，不断完善风险跟踪、监测、预警、处臵工作机制；和平县公安局要依法依规做好爆破设计备案工作，确保爆破设计符合实际要求；从源头上杜绝事故隐患，防止‚想不到‛的问题引发的安全风险，切实维护人民群众生命和财产安全。

（五）要将长塘四围石场列入地质灾害点，采取综合措施防范事故。和平县人民政府依法依规对长塘四围石场实施关闭后，督促国土部门要制订出有效的措施和治理方案，进行有效监测和监管，从而避免塌陷等灾害的发生。

和平县长塘镇四围村鹅塘建筑石料场‚11〃5‛

较大坍塌事故调查组（代章）

2018年2月12日