朱昌中心卫生院2011年基本公共卫生慢性病（大全五篇）

第一篇：朱昌中心卫生院2011年基本公共卫生慢性病

朱昌中心卫生院2011年基本公共卫生慢性病、重性精神病管理自查总结

为进一步规范基本公共卫生服务项目管理，提高项目服务质量，根据黔卫办发【2011】239号文件精神，按照年初全市卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据贵州省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇14个行政村发现高血压、糖尿病以及重性精神疾病患者进行登记管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展自查情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务年初实施方案

以国家《2011年基本公共卫生服务规范》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者为管理目标人群，在镇中心卫生院和各村卫生室从门诊工作中，并以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和重性精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表格书写规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员 为了使全镇公共卫生管理项目工作顺利完成，由我院公共卫生科组织培训辖区内14个行政村33名村医，2011年共培训6次，每次参加培训各村都出全勤。各村都按要求制定了年初工作计划，并按照计划要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。镇公共卫生科每两月督导各村卫生室的公共卫生工作开展情况一次，对慢性病和重性精神疾病患者实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病 管理达到规范化。

三、全镇具体的工作开展情况 1、2010年5月以来，按照上级文件要求，完善慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的规范管理工作，截至2011年11月，我镇对35岁以上人群高血压筛查4625人，查出高血压高危56人，建档管理56人； 建档管理率100%；确诊高血压疾病患1460人；规范管理1460人；规范管理率100%；通过随访指导5042人血压得到有效控制，血压控制率为89%。

2、Ⅱ型糖尿病筛查2564人，查出高危Ⅱ型糖尿病患者477人；建档管理477；，建档管理率100%；确诊糖尿病患者477人，规范管理477人；规范管理率100%；通过随访管理指导430人血糖得到有效控制，血糖控制率为90%。

3、重性精神疾病患者67人，建档管理52人，建档管理率77%，规范管理52人，规范管理率100%，其中50人病情稳定，稳定率为85%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

四、待完善的问题

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了很大的成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村民不能正视体检的重要性。建档工作开展难度较大。三是慢性病患者积极性不高。一些患者都觉得随访没什么意义，认为没有免费的药来得实在。精神病管理我们没得到诊断资格，并且业务不熟练。四是村级卫生人员的业务管理能力较差。今后的工作中我们会加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会。

朱昌中心卫生院

2011年11月28日

第二篇：大昌中心卫生院2012年基本公共卫生服务项目工作总结

大昌中心卫生院

2012年基本公共卫生服务项目工作总结

大昌中心卫生院在大昌党委政府、县卫生局的正确领导下，在疾控中心、保健院、卫生监督所的指导配合下，通过全院职工、村医生的共同努力，以国家基本公共卫生服务规范（2011年版）为指导，紧密围绕基本公共卫生服务项目全年工作目标，积极开展基本公共卫生服务项目工作。现将2012年基本公共卫生服务项目工作总结如下：

一、组织管理

及时成立基本公共卫生服务项目工作领导小组，依照国家基本公共卫生服务规范（2011年版），重新制定了大昌镇基本公共卫生服务项目实施方案及考核办法。

二、项目资金和财务管理

我镇依据巫山县基本公共卫生服务项目经费使用补助标准，制定我镇基本公共卫生服务项目经费使用补助标准，加强资金使用管理，提高服务质量，充分发挥资金使用效率，我们率先引入绩效管理机制，对镇村两级工作质量和工作效率进行及时考核，并将考核结果与个人奖金补助挂钩，做到了奖勤罚懒，提高了工作效率，保证居民公平享有基本公共卫生服务，促进基本公共卫生服务逐步均等化。

三、工作任务完成情况

（一）、居民健康档案

大昌镇总人口49454人，其中60岁以上老人7584人，我镇居民健康档案工作，以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患 1 者和重性精神疾病患者等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录及其他卫生服务记录，为27个村4个居委会常住人口建立统一、规范的居民健康档案12915份，其中农村居民12140份，城镇居民55份，完成全年任务，已录入12915份，实现健康档案计算机管理人数50291人，管理率100%，（二）、健康教育

针对公民健康素养基本知识和技能，开展公民健康素养促进行动，开展控烟、合理膳食、限盐限糖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育，开展重点疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件应急处臵等健康教育，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设臵健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

坚持按1次／月的要求更换村级健康宣传栏，累计更换12个月计324次，定期播放健康教育电教片，累计发放宣传单22种，入户发放健康教育宣传资料累计23450份，开展公众健康咨询活动31次，开展健康教育讲座12次，村级开展健康教育讲座54次。

（三）、预防接种服务

1、继续落实和促进重庆市扩大免疫规划常规免疫工作（1）加强常规免疫接种工作管理，提高免疫接种服务质量，严格按照《规范》要求开展免疫接种工作，杜绝接种事故发生，实行360天门诊预防接种、村卫生室双月联片接种一次的联合接种制度，提高预防接种质量，强化安全注射意识。（1）根据巫山县卫生局[2012]44号文件精神，结合大昌镇实际情况，认真组织实 2 施查漏补种工作，补种乙肝疫苗37针次，糖丸159针次，百白破139针次，含麻制剂133针次，A群流脑227针次，A+C群流脑187针次，乙脑217针次，甲肝356针次，白破二联54针次，共1509针次，做到安全有效接种。（2）常规免疫接种：卡介苗应种229人，实种229人，接种率为100%，；乙肝应种1013人，实种1013人，接种率为100%；糖丸应种1787人，实种1772人，接种率为99.6%；百白破应种1904人，实种1886人，接种率为99%；麻风应种564人，实种564人，接种率为100%；麻腮风应种758人，实种755人，接种率为99.6%；A群流脑应种991人，实种989人，接种率为99.7%；A+C群流脑应种658人，实种656人，接种率为99.7%,乙脑应种939人，实种937人，接种率为99.7%；白破二联应种266人，实种266人，接种率为100%；甲肝应种555人，实种555人，接种率为100%；全面落实扩大免疫规划，卡证符合率达99.5%。(3)继续推广二类疫苗的使用,做到知情、自愿、自费的原则下，安全接种疫苗，HIB疫苗接种161人次，水痘疫苗接种217人次，轮状病毒疫苗30人次，流感疫苗72人次，狂犬疫苗176人次，按上级规定宣传落实新农合报账政策。

（3）安全接种：门诊开展严格按照《免疫规划接种操作规范》进行操作，门诊接种人员持有预防接种上岗证，并定期参加培训。加强冷链管理，确保疫苗质量与安全。疫苗接种全部使用一次性自毁注射器，由疾控中心统一调拨，注射器的专帐登记，使用的数量与接种人次数相吻合，严格执行安全注射管理制度，统一回 3 收使用过的注射器材，并做好相关记录，使用过的注射器全部集中处理。

（4）、加强流动人口儿童、超生儿童的登记管理、上报和接种。今年开展了1次流动儿童调查及查漏补种活动，平时能做好外来流动人口、超生儿童的登记管理、上报和接种工作。

（5）、严格按照《疑似预防接种异常反应监测方案》规定做好疑似预防接种异常反应上报工作。

2、按照疾病预防控制中心工作要求，积极开展学校相关工作。9-10月份顺利完成了我所辖区内5所学校共计713名学生的查验证工作，查验证率达100％。

（四）、0-6岁儿童健康管理服务

设立专职儿童保健医生，设立儿童保健门诊，0-7岁儿童3473人，0-5岁儿童数2356人，0-3岁儿童数1308人，新生儿健档453人。7岁以下儿童保健服务2961人，覆盖率85%，3岁以下儿童系统管理人数1147人，覆盖率100%。按要求进行4.2.1免费体检，同时给与发育，心理，营养等方面的指导，并对体检有问题的儿童，及时进行转诊。对其中453名进行了家庭访视，访视率达到100%。对新生儿进行体格检查，在喂养，母乳喂养，护理，疾病预防等几个方面进行指导，并作针对性指导。为辖区内儿童提供健康知识咨询，随时进行电话咨询并对高危儿进行电话随访，开展儿童保健针对性健康宣传，如婴儿畏养，疫苗接种。对辖区内儿童贫血、佝偻病、腹泻、肺炎等常见多发病及体弱儿专案管理。体弱儿专案管理人5人；共1263人进行血红蛋白检测，发现中重 4 度贫血11人，并进行专案管理。

（五）、孕产妇保健

按照《国家基本公共卫生服务规范》2012年版规定，至少为孕产妇开展5次孕期保健服务和2次产后访视，对孕产妇进行全程追踪与管理工作，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

1、我院全面启动了围产保健手册和产前检查服务手册的发放和使用，能够使我镇每个孕产妇手中都有手册，推动了住院分娩和产前检查。准确填写孕产妇系统管理保健卡，按时产前检查，准确填写免费产前检查登记表，并按照妇幼保健院规定的每个孕期检查项目操作。2011年10月1日至2012年9月30日，孕产妇457人，孕产妇系统管理389人，系统管理率85%，活产婴儿457人，住院分娩431人，产妇住院分娩率95%，新法接生率达100%。同时还做了高危妊娠筛查和管理。高危孕产妇6人，住院分娩6人，高危住院分娩率100%，本死产0人、孕产妇死亡0人。住院分娩率比去年明显提高。

2、村级妇幼保健工作手册按规范化的填写完整，按规定时间上报月报。

3、加大了新农合的宣传力度、“降消项目”的宣传，使孕产妇、儿童得到了实惠，同时也为院内带来社会效益和经济效益双丰收，两个死亡率得到有效控制。

4、强化了村级妇幼医生的工作重点放在两个系统管理、两 5 个筛查，体弱儿和高危孕妇两个管理。做好了高危的转诊衔接等工作，严禁村医生超能力服务。

(六)、老年人保健

全镇60岁以上老年人7584人，已建立健康档案7584份，建档率100%，电子录入7584份，电子档案录入率100%。按照每年进行一次健康检查的要求，我们组织了公卫、临床和检验人员，走出医院、深入村社，扎扎实实地开展工作，截止12月5日，我们已完成7450人常规体检任务，体检率98%，发现高血压2421人，糖尿病549人，健康体检增项检查2358人，发现高血压361人，糖尿病36人，高血脂21人，冠心病17人，老年痴呆症5人，胆道结石28人，慢性阻塞性肺疾病48人，体检过程中，我们及时对老年人生活方式和健康状况进行了评估，对查出的高血压病病人，糖尿病病人信息，已及时转入慢病组进行慢病管理，通过努力基本完善了老年人健康管理体系。(七)、慢性病管理

1、高血压病防治管理

实行分村对高血压患者登记制度，35岁以上居民首诊测血压，今年我镇公共卫生管理在建立《居民健康档案》的同时将高血压疾病进行专项档案管理。按照上级高血压规范管理要求，对高血压患者进行了定期随访和干预，健康体检以及健康评估和健康指导，填写《高血压患者随访服务记录表》和《健康体检表》。高 6 血压健康管理在去年1638人的基础上新增1353人，规范管理人数2991人，规范管理2775人管理率92.7%。血压控制率 35 %。

2、糖尿病登记管理

2012年我镇公共卫生管理在建立《居民健康档案》的同时对糖尿病疾病建立专项档案，按照巫山卫生局对糖尿病规范管理要求，2012年管理糖尿病病人 585人，并对糖尿病患者进行随访评估、分类干预和健康体检以及健康评估和健康指导，完成并填写《糖尿病患者随访服务记录表》和《健康体检表》管理的糖尿病患者，全年糖尿病病人管理585人，规范管理498人，血糖控制率85%。

(八)、重性精神疾病管理

重性精神疾病患者管理，我们的主要任务是对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。我镇共为106位重症精神病患者进行了登记管理，并定期上门进行随访指导，每年4次随访一次体检。

（九）、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全了传染病及突发公共卫生事件报告制度，协助开展传染病及突发公共卫生事件报告和处臵。确定专人负责传染病和突发公共卫生事件的报告管理工作，传染病登记报告和突发公共卫生事件报告 7 制度完善，全年无传染病漏报。成立了传染病及突发公共卫生事件报告和处理工作领导小组、流调疫点处理小组。

1、门诊挂号总人次数18498人次，门诊日志登记总人次数18498人次，随机抽查1---11月的处方签数1437张，门诊日志登记符合1408人次，门诊日志登记符合率为98%。

2、查出甲类传染病0种0例，查出乙类和丙类传染病：7种80例（乙类：乙肝2例、肺结核9例、菌痢1例；丙类：腮腺炎54例、风疹2例）；其他传染病：2种12例（水痘1例、手足口病11例），死亡0例。报告传染病7种80例，漏报0例、错报0例，报告率为100%。

3、共收到纸质传染病报告卡80份，网络直报应报80人，实报80人，录入率为100%。

重点加强预防传染病和学校卫生工作，积极开展传染病的防治工作，与学校紧密协作，在中、小学开展健康卫生知识讲座，提高学生日常卫生知识水平，以达到提高中、小学学生教师公共卫生意识和预防传染病能力。督促学校开展学生因病缺课监测工作，把学校传染病防控工作作为工作重点。同时安排卫生监督人员分片定人深入学校开展传染病督查，及时掌握学校疫情第一手资料。

（十）、卫生监督协管服务

辖区内共计学校33个，公共场所31家，石膏厂1家，集中式供水单位1家，桶装水3个，医疗机构30家，个体诊所2户，药店7户，进行了相关卫生知识培训，培训率100%。按新规范要 8 求开展食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用水卫生安全巡查、学校服务、非法行医和非法采供血信息报告。

四、存在问题

（一）、健康档案资料填写欠规范。个别人员健康档案资料填写不够规范，健康档案内容空项，错误较多，存在较多逻辑错误。

（二）、工作力度有待加强。从检查中发现个别村医生的业务知识不够全面，工作消极被动，责任心不强，缺乏主动上门意识，导致部分工作随访工作滞后，主要表现在：一是慢性病的随访开展不到位，已经发现的慢性病人虽已建立了健康档案，但符合要求的合格档案的比率不高，内容不完整，记录不真实等情况依然较为普遍，对慢性病的随访和管理流于形式。二是老年人健康管理虽然和居民健康建档同步进行了，但是，登记不详细，管理不到位，特别是随访工作。三是卫生监督协管服务按要求更进一步的细化每月工作，加强村卫生室的督查。

今后，我镇将进一步加强项目管理力度，改进缺点，深挖潜力，从细节着手，充分发扬资源优势，将我镇基本公共卫生服务项目工作推上一个新的台阶。

大昌中心卫生院

2012年12月5日

第三篇：新庙卫生院基本公共卫生慢性病专项管理方案

新庙卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理专项目指导方案

根据《内蒙古2009---2011年高血压和II型糖尿病管理项目专项方案》，为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。

（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。

（四）在我院指导，村卫生室的配合下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容

（一）高血压管理 1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议其转诊到上级医院确诊，我院医务人员或村卫生室人员在2周内随访其转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，我院或村卫生室医务人员的应给予生活方式指导，和健康干预。

2．对原发性高血压患者，我院和村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，我院、村卫生室在2周内主动随访其转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3．对高血压患者每年至少进行1次健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。根据病情增加血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、Ｂ超等检查，老年患者进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《内蒙古自治区2009---2011年建立城乡居民项目专项方案》填写、补充、更新健康体检表。

（二）２型糖尿病管理 1．２型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并对其进行生活方式指导和健康干预。

2．对确诊的2型糖尿病患者，我院及村卫生室提供每年至少4次的面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，我院和村卫生室在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3．2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

五、组织实施

（一）职责分工 我卫生院、村卫生室是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

（二）实施要求

1．高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，我卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3．我卫生院、村卫生室可通过健康体检和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议其每半年测量1次血压。对专项管理人员进行规范培训后，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。4．积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务 5．加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

六、资金安排

1．慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由旗卫生局另行安排。2．旗财政局通过考核会及时、足额拨付患者管理、登记、随访、健康教育和康复指导等费用。

3．各行政村要加强对基本公共卫生服务补助资金的监管，建立并完善资金管理的长效机制，保证项目资金专款专用。

七、项目监督与评估

我院将慢性病（高血压和2型糖尿病）患者管理工作纳入基本公共卫生服务项目，统一安排、统一部署，并按照克旗公共卫生服务考核办法进行考核。

经棚镇新庙卫生院 二0一0年一月十日

第四篇：寿张镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理实施方案

2014年寿张镇卫生院基本公共卫生服务

慢性病管理项目实施方案

根据《省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进陕西省基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）2013，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

全镇（含居委会）66个行政村：西门村、东门村、南门村、北门村、北台村、史胡同村、蒋海村、北崔村、南徐村、闫堤村、荣街村、冯街村等。

(二)项目内容

1、高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者

进行规范管理。

（1）高血压患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（4）建立首诊测血压制度

对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。

（5）高血压高危人群的管理

高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。2、2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发现

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。

（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、我卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理。防保所具体负责相关人员安排和管理工作。

2、我卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领导与协调。同时成立项目管理办公室，办公室设在防保所。防保所负责项目具体执行和管理，负责全镇项目日常管理和技术指导。

3、原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。

（二）职责与任务

镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。

（三）技术保障

依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。

四、项目执行时间

2014年1月1日至2014年12月31日。

五、项目督导与评估

（一）监督与考核次数

县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导与评估，项目总结和检查结果报县疾控中心项目办，镇卫生院及防保所要定期开展自查，项目总结和检查结果报县卫生局、财政局。

（二）监督与考核内容

监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：

1、高血压患者管理率要达到60％；

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高

血压患病总人数×100％。

高血压患者规范管理率达到60%；

高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

2、糖尿病患者管理率达到60％；

糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％

糖尿病患者规范管理率达到60%；

糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）奖惩措施

对于完成工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。

寿张镇卫生院

2014年1月18日

第五篇：基本公共卫生服务老年人、慢性病服务内容

老、慢、精服务内容

老年人

1、辖区老年人基本情况收集

包括：

1、老年人健康管理情况登记册（附件3）2、65岁及以上老年人登记表（附件4）

3、老年人健康体检阳性者登记表（附件5）

4、老年人人口资料统计表（附件6）

5、老年人健康管理统计表（附件7）

表格见《湖北省基本公共卫生服务基层工作手册》老年人健康管理分册。如果辖区里所有老年人均录入到我们的系统中，很多表就可以从系统里导出来。

2、老年人一年一次健康管理服务

体检内容包括：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

辅助检查内容包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图。

其他体检表中打*号项目可根据自身实际情况建议老年人检查。

高血压、糖尿病

1、患者的发现

通过多种途径筛查高血压、糖尿病人

高血压患者筛查表（慢性病患者健康管理手册附件17）高血压、糖尿病患者健康管理情况登记表（可在系统里导出）

2、高血压、糖尿病人一年四次面对面随访。

3、一年一次健康体检。体检表上打*号的不做要求。重性精神病

1、重性精神病人排查

包括：

1、重性精神病线索调查登记表（附件4）

2、参加重性精神病管理治疗网络知情同意书（不用手册上的，用2014年新版的）

3、重性精神病患者个人信息补充表（附件7）

4、重性精神病患者个人信息和随访信息补充表（附件9）

5、重性精神病患者失访（死亡）患者登记表（附件10）

6、重性精神病患者管理登记册（附件12，系统可导出）

2、重性精神病一年至少4次随访。

3、一年一次体检，辅检内容包括：血常规、转氨酶、血糖、心电图。

所有体检表没有*的项目都是必须做的。