医疗质量持续改进实施方案

第一篇：医疗质量持续改进实施方案

医疗质量持续改进实施方案

根据卫生部《关于展开“以病人为人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理通知》精神，结合省卫生厅《综合医院评审标准》要求，特制定仪陇县第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。

实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为

依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南》、医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。

（一）每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。

（二）各科室要组织科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。（三)义务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士管理法》的执业规范落实。（四)相关科室要督促《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医院管理评价指南》、《医院事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等问卫生法律法规的落实。

（五)义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

（六)医院每年进行一次卫生法律法规的考核。实施方案二：明确责任、加强管理、落实岗位责任制

医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。

（一）医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室(包括医技科室）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。

（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练

医学是一门严肃的科学,临床工作需要义务人员具备广博的知识,娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、实习生在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。

（二）各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并组织全体人员每月一次业务学习。

（三）相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。

（五）相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，实习生的“三基”训练。

（六）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座（每季度医一次）

实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理

医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法律和文件，认真贯彻和执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（三）相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟组织全院医务人员进行两次《传染病防治法》相关知识考试。

（四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在4.5%以内，医院感染现患率要控制在5%以内。

（五）发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组；认真做好医院每住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。

（六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。

（八）要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，统一上交制定部门。

（九）确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到100%；依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌率达到100%。实施方案五：落实制度、措施到位、确保医疗安全

医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

（一）相关科室要组织开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

（二）相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

（三）建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。

(四）要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

(五）要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。

（六）遵照运用医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。

（七）严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定职工在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；早期对职工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健康档案。

实施方案六：严格管理、规范程流、确保医疗质量管理持续改进

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室）应参照卫生部《医院管理评价指南》制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实；和临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗床所如急诊室、监护室、产科病房、新生儿病房、治疗观察室等，医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。

（三）切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术以外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。

第二篇：针灸科医疗质量持续改进实施方案

针灸科医疗质量持续改进实施方案

根据等级医院评审考核细则、医疗质量持续改进实施方案考核细则、我院成本核算方案的相关要求，制定我科医疗质量持续改进实施方案。

一、建立、完善各项工作

（一）各种登记本建立

1.疑难、死亡病例，讨论、报告登记本

由主管医师提出进行讨论、并记录在病程记录以及登记本中，对死亡病例要进行包括身份证、详细住址、家属电话等进行登记。2.学习、培训登记本（培训资料）

由科室主任（李红灿、赵绍生）、护士长安排进行培训学习，每月至少1次。3.输血登记本

出现输血病人，由负责输血的值班护士进行登记。4.临床路径、方案实施登记本

进入路径、方案的患者信息，在患者出院后，由主管医师进行登记。

5.回访病人登记本

主管医师在患者出院1月内进行回访登记，以电话的形式进行，每人达到40%的回访率，主要为进入路径的患者、易病情复发的患者。6.危急值登记、报告本

值班医师在接到报告后，进行登记，报告上级医师、复查、治疗或转院工作。

7.万元以上设备使用、维护登记本

值班医师每天进行设备使用、维护管理登记。8.病历质控登记本

质控医师（贾明娟）每月对在架病案、出院病案进行质控，提出整改意见。

9.医疗质量持续改进综合质量控制登记本

科主任（李红灿）每月对科室医疗质量进行综合控制，提出整改措施。10.论文登记本

科主任（赵绍生）根据重点专科建设要求，积极组织科室职工书写进入路径、方案等方面的论文，每年发表2篇以上。对发表文章者，给予100元/篇奖励。11.外派、下乡、出诊登记本

副主任（贾明娟）对医院、科室外派人员进行登记，便于发放补助。

12.医疗差错、事故登记本

科室医护人员在诊治患者时，出现医疗差错、事故时，及时向科主任、护士长（赵绍生、刘志芳）进行报告，及时预防事态的扩大，对出现差错、事故情况进行登记、报告，对出现而不登记、报告者进行50元/次处罚。

13.传染病报告、登记本

由首诊医师、或接班医师，在收到报告单后进行及时登记、报告。14.、保障科室人员联系通畅，更好地服务患者，建立科室微信群，每位科室人员发放通讯费30元/月，科室人员执行24小时处于开机状态。

二、加强重点专科建设

根据重点专科建设要求，完善各项工作，争取在2015年底，完成验收工作。此项工作由赵绍生主任负责，科室全体人员协助。

2015年2月12日

第三篇：《医院医疗质量持续改进实施方案》

人民医院医疗质量持续改进实施方案

为进一步加强医院临床科室***医疗管理，提高诊疗水平及医疗服务质量。建立健全和严格执行各项医疗制度、技术操作规范、常规、标准，建立和完善持续改进机制，完善临床科室质量管理体系。以核心制度为主狠抓医院各项规章制度的贯彻落实，实现有重点突破，促进医院临床医疗***进一步发展，特制定本实施方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持“以人为本”，“以患者为中心”，全面贯彻党的卫生方针，以提高临床医疗***医疗质量和社会效益为核心；结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，在扩大医院外科系统规模，加快硬件建设的同时，坚持走持续改进、内涵发展的道路；站高起点，出新思路，干大手笔，以改革创新求突破、发展，与时俱进，艰苦创业，励精图志，再铸辉煌。临床医疗***以崭新的姿态、全新的面貌、面对挑战、奋力拼搏，努力开创外科系统工作的新局面。

二、工作目标

医疗质量、科室管理、新技术、新业务学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。①不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们工作的重点，提高全院医疗质量是我们未来的第一目标。②科室管理达到新的水平，各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。③争取在学科建设、技术创新，新技术、新业务方面取得新突破，每年新开展技术较前一总数增长≥5%。④牢固树立服务理念，服务态度进一步提高，用的精湛的手术、优质的医疗质量、满意的服务感动病人，从而使外科系统医疗质量投诉和医疗纠纷赔偿持续下降，较前一下降≥15%，病人综合满意度进一步提高，满意度≥95%。

三、具体措施

1、严格落实业务院长查房制度。业务院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。通过业务院长查房，使医院质量管理更加科学、规范。及时解决各临床科室开展工作的各项实际问题；促进医务人员自律性进一步加强，对病人认真负责，保证住院病人的生命健康和安全。通过业务院长查房，使各项医疗规章制度在日常工作中得到贯彻落实，不断提高科室管理水平，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高医务人员及病人满意度，确保医疗质量和医疗安全。

2、医疗质量是医院发展的永恒主题。加强医疗质量管理是医院发展的内在要求，为提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断提高和培养全院各级医师诊疗水平。结合医疗工作手册《疑难、危重病例讨论制度》，制定并实施《疑难、死亡及纠纷病例讨论制度》。以疑难、死亡及纠纷典型病例讨论学习为抓手，促进临床医生业务、技能水平提高；通过典型病例讨论学习，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围和医院文化。通过对疑难病例讨论，尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，确保患者医疗安全。通过对死亡、纠纷病历病例讨论，总结分析患者死亡、纠纷原因，汲取经验教训，杜绝纠纷发生和挽救患者生命。

3、制定医疗质量反馈持续改进方案。以科室为单位召开临床科室质量反馈会议，指导临床科室运用PDCA工作法，使用质量评价分析工具，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价、总结。对照医疗活动中暴露的问题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等重点内容，建立有利于医疗质量持续改进和持续发展的长效机制。从而进一步推进医院管理科学化、规范化、标准化，实现医院管理工作持续改进的目标。

4、加强新技术、新业务开展，注重专业学科、亚专科建设，促进技术创新。牢固树立“新技术、新业务的开展就是特色，就是品牌，就是发展”的思想，坚持新技术、新业务的开展强院，立足于医疗体制的整体改革，着眼于医院的长远发展，追求“人无我有，人有我优，人优我精”，形成个性鲜明的办院风格。医院的学科技术建设不仅代表着医院的水平和特色,同时也决定着医院的竞争力和形象。根据荆门市及周边地区居民疾病谱的发生情况，结合医院实际，积极创造条件引进、推广新技术、新业务。我们要从医院建设全局出发,从面向未来的战略高度，增强紧迫感，抓好学科专业技术建设，推动全院医疗技术创新。制定院内新技术、新业务开展奖惩机制予以严格落实。

5、树立优秀人才培养机制，强化科主任、学科带头人培养措施。采取多种渠道和措施，提高全院职工的综合素质，提升人员内涵，充分发挥各级各类人员的作用。要顺利推进医院各项工作的开展，必须要有好的人才队伍。人才竞争是医疗市场竞争的关键，要牢固树立人力资源是第一资源，是最宝贵资源，人才就是生产力的观念，要站在医院人才需求的角度，为人才提供满意忠诚的服务，要尊重人才的选择权和工作自主权；要进一步建立公开、平等、竞争、择优的选人用人制度，逐步形成“市场选聘、竞争上岗、定期考评、动态管理”的用人机制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬体系，逐步形成重实效、重贡献、自主灵活的分配机制，在公平的基础上注意拉开档次，进一步做到“一流人才、一流服务、一流业绩、一流报酬”；为推进医院持续发展强化组织保证。制定科主任、学科带头人培训措施及奖惩措施予以严格落实。

6、医院各临床科室制定本室“三年发展规划”，围绕“以病人为中心”，提炼符合医院实际的管理理念、经营理念、服务理念，开展各项工作。强化传统专业，未来三年内根据医院的发展需要，科室管理、新技术、新业务发展、人才引进培养、设备、设施等多个层面确立工作重心，保证各项工作顺利开展和落实。营造优秀的科室文化，打造专科品牌，为实现医院全面发展注入精神动力和行动指南。

四、实施步骤及分工

（一）准备阶段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《临床医疗***质量持续改进实施方案》，针对具体措施制定相关标准及流程；成立工作落实督导专班。（责任科室及责任人：医务科

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2、建立临床***质量评价相关数据的统计、分析系统。（责任科室及责任人：信息科、医务科

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（二）组织培训阶段（2016

年9月20

-30日）

组织临床***一线医务人员及医务管理相关人员，进行外科质控、病案首页标准化填写及质控管理工具的使用等相关工作培训。（责任科室及责任人：质控办、医务科、病案科

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（三）组织实施阶段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根据本工作方案，明确工作任务，将工作责任落实到相关科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤用六个月时间对上述各项措施进行逐一落实，具体实施情况参照各相关制度及流程。

（四）考核实施阶段（2017年4月30日前）

根据信息科、统计科及病案室提供的临床***质量相关数据及时进行分析，全面客观评价临床外科发展中的问题，总结经验、教训；并将相关数据上报院领导，为下一步制定临床外科工作计划提供指导思路（责任科室及责任人：信息科、统计科、病案室、医务科

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（五）持续改进（2017年4月30日至后）

运用PDCA工作法，按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对照临床***医疗活动中暴露的问题，进行持续改进，确保临床***医疗质量逐步提升，带动医院整体发展。

五、相关要求

（一）加强组织领导。

各职能部门和科室要高度重视临床***发展工作，充分认识到医院外科建设管理中的薄弱环节，要明确工作任务，将工作责任落实到科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤逐一落实。由医务科对上述各项工作予以督办，对工作不到位、任务不落实、推进力度不大的科室或个人，将严格追究责任人的责任。同时做好资料收集及汇总，做好整改工作

（二）加强宣传培训力度。

充分利用各种平台和时机加强宣传培训。提高院内临床***医务人员对开展临床医疗***质量持续改进工作认识，从而自觉自发的开展工作，营造良好的工作氛围。

（三）全力推进医院信息化管理。

坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项信息化措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；加强临床重点科室、医疗质量安全管理等内涵建设。逐步提高医院科研层次和水平，强化前瞻意识，把握好新技术、新业务及科研课题新颖性、先进性和实用性不断提高医院管理水平和服务效能。

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END

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第四篇：医疗质量持续改进

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊

断及处理意见，积极备术。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。(3)门诊质控组织的活动记录。改进措施：

(1)建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。

改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。

改进措施：

（1）进一步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

第五篇：医疗质量持续改进流程

医疗纠纷医疗/服务督导检查自查上报获取不良信息统计分析主要原因关键问题整改措施制定修订规章制度技术操作流程再造安全工作流程诊疗技术操作疾病收治范围人员资格准入制机构设置或重组制定完善技术标准制度法规三基岗前培训专业理论医学人文知识政策支撑（人、财、物）奖罚措施（经济、行政晋升）其他措施督查整改结果53