医疗质量持续改进工作方案2017

第一篇：医疗质量持续改进工作方案2017

绵竹市第二人民医院 医疗质量持续改进工作方案

（2017年）

我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理、院感质量管理工作，同时成立各种相关委员会（病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、护理和医学伦理管理委员会）履行相应的管理职责，并根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）》要求不断完善。

院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。

医院质量管理组织职责：负责制定全院医疗质量管理计划；负责研究、制定质量管理的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。

科室质量管理小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责统计重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标；及时报送运行病历、归档病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。

医疗质量教育培训：根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，讲解有关医疗质量的规定。

每季度至少召开1次医疗质量安全管理工作会议，针对全院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。

医疗质量控制考核标准体系：医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括三个体系，即医疗质量考核评估标准体系、护理质量考核评估标准体系和院感考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，院感质量考核评估由医院感染管理科执行，医疗质量考核评估由质控科、医务科及相关科室执行。

一、质量目标：

1.按照《四川省综合医院评审标准（2012版）》的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分体现“关爱和服务”。

2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。

3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断提高病人满意程度。

4.规范医疗管理，执行医疗核心制度，规范医疗行为。

5.严格执行医疗技术准入管理，按二级乙等医院标准、开展二级乙等医院医疗技术。6.认真执行《病历书写基本规范》、提高病历质量，甲级病历≥90%。7.质量指标（具体指标见附件）：

1）完善危重病室的质量控制：设备资源配置、人员资质、技术准入达到相关要求；实行“危重程度评分”，定期评价诊疗质量，建立压疮、管路脱落发生率结果质量监测；执行院感的目标监测；由相关科室负责对科内医生进行相关技术培训工作。

2）不断完善合理用药管理工作，促进临床合理应用抗菌药物，各项指标应达到卫生行政部门的要求，规范处方点评工作，处方合格率≥90%。

3）严格掌握输血适应症，科学、合理、规范输血，成分输血率≥65 %，输血适应症符合率≥90%。

4）按卫生行政部门医疗质量管理与控制指标管理的要求，对医院感染指标进行统计分析，规范院感管理工作，开展综合性监测和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。

5）规范消毒供应中心的布局流程、基础设施设备的配置，清洗、包装、灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求。

6）完善信息系统功能，建立病案首页标准库，监测临床医疗质量评价指标，指导医疗质量持续改进。

7）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。

8）加强对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的管理。

二、考核标准：执行四川省病案质量控制中心《四川省门急诊病历质量评分标准》、《四川省住院病历质量评分标准》及《二级综合医院评审标准（2012）》的要求；执行《绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准》。

三、考核方法：

每月由各职能科室按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准》分工要求，分别对相关科室进行考核，考核与科室绩效挂钩。考核结果由质控科汇总，报分管院长，经院务会研究后交财务科进行奖惩。

环节质量检查：在医疗质量管理委员会领导下, 在分管院长安排下，由医务科、质控科、护理部、院感科组织相关人员，按照相关质量标准，分期或不定期到相关科室进行各种专项检查，每月由质控科根据检查结果出具环节质量检查分析报告总结并通报，将总结报各分管院领导，对责任人按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法》（2014年调整）处理。

运行病历检查：科主任负责各自科内运行病历的实时督查、质控工作；每月由质控科不定期组织相关人员对各临床科室运行病历进行检查, 每次每位医生被抽查的病历不少于2份，对发现有问题的病历要限期整改，将通报情况报分管院领导，并全院通报，对问题病历的责任人按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法》（2014年调整）处理，科室要及时报送整改反馈情况。

归档病历评审：在医疗质量管理委员会领导下, 每月，由质控科组织医疗质量管理委员会成员，对所有死亡病历、部分出院病历进行评审，质控科要进行汇总分析，相关情况送呈分管院领导，并全院通报，对问题病历的责任人按《绵竹市第二人民医院医疗质量管理奖罚办法》（2014年调整）处理，科室要及时报送整改反馈情况。

四、评价和督促改进内容：

1.医德医风、医疗服务，科室人员岗位职责及履职情况。2.应急救援、急救能力。3.科务管理。

4.业务学习、“三基三严”培训与管理，实习带教管理情况。5.医疗核心制度的落实情况。

6.科室质量控制小组履职情况，是否适时进行质量控制工作。

7.手术分级管理制度、重大手术报告制度、手术审批制度落实情况；围手术期管理。

8.运行病历与出院病历（全部死亡病历、输血病历）质量评定。

9.药物不良反应监测情况；合理用药检查，药剂科对各科处方指标、抗菌药物用药指标、外科清洁手术预防用药指标的统计分析。

10.出院医嘱和康复指导是否规范。

11.院感管理，传染病管理；医疗废弃物的处理情况；院感科对医院感染管理指标的统计分析。

12.医务科、医学伦理委员会对技术准入与技术标准管理。13.科室对医疗缺陷、医疗投诉、医疗纠纷及医疗事故的报告处理。14.科室出院病历归档管理。

15.门诊管理，门诊服务流程的优化情况。16.仪器与设备的使用、管理登记情况。

17.危急值处理和记录情况；辅查报告审核、复检与发放制度。

18.手术科室择期手术的术前平均住院日；临床科室对住院超过30天的患者，进行分析评价。

19.各科室对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的分析评价。

20.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、麻醉科、危重症病室、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）、重点人群（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）督查管理。

附件：绵竹市第二人民医院医疗质量管理考核标准 一：医疗质量考核评估标准体系

1、各科室医疗质量考核办法

（1）、临床科室医疗质量考核办法

（2）、急诊科医疗质量考核办法

（3）、门诊医疗质量考核办法

（4）、麻醉科医疗质量考核办法

（5）、药剂科医疗质量考核办法

（6）、医技科医疗质量考核办法

2、相关单项医疗质量考核标准

（1）、绵竹市第二人民医院运行病历书写质量判定标准

（2）、十八项核心制度考核细则

（3）、输血病历考核标准

（4）、辅助检查报告书写质量评分标准

3、相关质量指标

二：护理质量考核评估标准体系 1、2017年护理质量与安全管理持续改进计划 2、2017年护理质量与安全管理目标

3、护理部夜查房安排

4、护理部节前检查

5、护理质控安排

6、护理质量考核标准 1）、不良事件管理质量评价标准 2）、护理投诉管理质量评价标准 3）、护理人员岗位培训质量评价标准 4）、护士长行政管理质量评价标准 5）、护理人力资源管理质量评价标准 6）、手卫生管理质量评价标准 7）、仪器设备管理质量评价标准 8）、导管护理管理质量评价标准 9）、跌倒坠床管理质量评价标准 10）、压疮管理质量评价标准 11）、安全用药管理质量评价标准

12）、患者身份识别与沟通管理质量评价标准 13）、护理文件书写管理质量评价标准 14）、供应室管理质量评价标准 15）、手术室管理质量评价标准 16）、围手术期病房管理质量评价标准 17）、围手术期手术室管理质量评价标准 18）、行为规范管理质量评价标准 19）、护理服务管理质量评价标准 20）、病区环境管理质量评价标准 21）、产房护理管理质量评价标准 22）、急诊观察室护理管理质量评价标准 23）、急诊护理管理质量评价标准 24）、抢救车管理质量评价标准 25）、内窥镜室管理质量评价标准 26）、二、三级护理管理质量评价标准 27）、输血管理质量评价标准 28）、一级护理管理质量评价标准 29）、患者约束管理质量评价标准 30）、肿瘤科护理管理质量评价标准 31）、中医科护理管理质量评价标准 32）、门诊护理管理质量评价标准 三：医院感染管理质量考核评估标准体系 1、2017年医院感染管理工作计划 2、2017年医院感染管理质控计划 3、2017年医院感染管理监测计划

4、各科室医院感染管理每月自查考核标准

5、医院感染管理每月考核评分标准

6、污水检查记录

7、医疗废物管理督查记录

8、清洁消毒质量督查

9、手卫生依从性检查表

10、多重耐药菌隔离护理督查记录

11、多重耐药菌消毒登记

二○一七年一月三日

第二篇：2012医疗质量持续改进工作方案

竹溪县中医院

2012年医疗质量持续改进工作方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容，也是一个需要不断完善和持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量，重视环节管理。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗行业竞争中保持可持续、和谐发展，经医疗质量管理委员会讨论，特此修定医疗质量持续改进方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、社区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中去。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、建立健全医疗质量管理体系

1、医院质量管理职能部门（医务科、护理部、院感办、社区办、药剂科等）参照《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规及卫生部《中医医院管理评价指南（试行）》，制定或修订相关医疗质量管理制度等，使医疗质量管理有制度、有指导、有考核、有落实。

2、医院根据人员变动情况，及时调整医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会及病案管理委员会等委员会组成成员，充分发挥各委员会及职能科室、临床科室的作用。

3、医院进一步建立和完善院科两级医疗质量管理责任追究制度，院长为全 1

院医疗质量控制管理第一责任人，各职能科室主任为全院医疗质量控制管理执行责任人，科主任为科室医疗质量控制管理第一责任人，科质控小组科室医疗质量控制管理执行责任人，将医疗质量管理层层落实。

4、各临床科室成立以科主任和护士长为正副组长的质量控制小组，负责对科室质量管理方案的制定落实和检查，每月初通报上月科内质控情况，并针对存在的问题提出整改措施。

5、成立以院长为主任、业务副院长为副主任的医疗质量控制管理办公室。制定医疗质量控制办公室职责：

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案室反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）每季度编辑印发医疗质量控制管理通报。向科室反馈质量问题，提出整改措施。

6、医疗质量管理持续改进方案领导小组

组长：贺茂华

副组长：郑传华雷兆明

成员：陈 建 黄盛香 汤云飞 雷 勇 汤明启 孙波

戴敬义 王成清 唐清政 高 岚 黄昭立 周三军

熊吉美 魏 伟 吴志超 明昌飞 李代勇 严文军

夏盛芝 冯 军 杨广全王晓华 钟世平杨春松

三、加强医疗质量管理方案的落实与持续改进

（一）医院医疗质量管理

1、认真执行核心医疗制度如《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《查房制度》、《危重病人抢救制度》、《手术分级制度》、《病历书写基本规范》等，要求医务人员人人掌握，并在工作中认真

贯彻执行，定期抽查掌握情况。医院质控办定期或不定期对上述核心制度的落实情况进行督导检查，并与奖惩挂钩。

2、制定院科两级医疗质量持续改进方案，落实院科两级质量管理责任追究制度。

3、完善每季度的质量效益分析会工作，发挥其质量监督检查、质量控制、质量分析作用，建立质量反馈机制，形成一套完善的工作程序，严格执行质量管理责任追究制度，促进质量改进方案的实施，及时总结归纳提出的好建议、好方法，督促、检查、决议落实的情况。随时根据实际情况协调全院医药护技工作。

4、严格执行新技术准入制度，每项新技术的引进必须经过医院学术委员会和伦理委员会讨论后进行申报，并经卫生行政主管部门批准后方可应用，同时做好新技术的监督、评价工作，并制定新技术损害处置预案和风险预警机制。

5、做好业务学习和培训工作，每月科内组织1次以上业务学习；每季度组织1次以上院级业务学习；每半年组织1次全院病案讨论；每年组织１-2次院外专家来院讲学；每年组织1-２次医师“三基”考试，年终配合人事科进行专业技术考核，继续教育学分未达25分者取消晋升、评优资格，并按医院规定扣减绩效工资。

6、加强合理用药监管，特别是抗菌药物的使用管理工作。医务科、药剂科每月定期组织临床用药检查和病案评分，对违反合理用药规定和抗生素应用原则的按规定进行处罚。

7、切实做好重点部门（急诊科、ICU、手术室、产房、新生儿病房、供应室等）、重点病人群体和重点环节的安全防范提前预警，提前干预，最大程度减少医疗隐患和缺陷，杜绝医疗事故。

8、医疗质量管理委员会组织医务科、护理部和药剂科每月定期对各临床、医技科室和各社区卫生服务站进行医疗质量查房，检查内容主要是各科医院ＨＳ系统管理情况、病历书写情况、核心制度落实、医疗质量控制、护理质量、医疗安全、中西医临床用药情况、中医适宜技术推广情况及传染病管理等各方面进行检查、指导。依据《联合考核办法》、《医疗质量管理暂行条例》对存在的问题进行处罚，并提出整改措施通报全院。

（二）门诊医疗质量管理

1、认真落实医疗核心制度、门诊医疗质量管理措施及门诊相关工作制度，同时各科质量管理小组加强科内医疗质量的控制。

2、医务科、门诊部、院感办等职能科室要加大对门诊的监督检查力度，认真指导门诊质量管理的各项工作。

3、认真做好门诊病历和留观病历的书写工作。将门诊病历书写合格率纳入绩效工资考核。规范门诊医生的门诊日志登记，每月定期进行检查，对不合格的门诊日志进行处罚。

（三）医技科室医疗质量管理

1、继续贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构消毒供应室质量考核标准》等。

2、医疗质量管理部门定期对医技科室进行质量管理监督检查，指导改进存在的质量问题。

3、充分发挥医技科室质量控制小组的作用，定期做好各项检查阳性率的统计分析资料。

4、加强与临床的联系沟通工作，认真收集反馈意见，以改进工作，并做好临床科室的申请单填写和标本质量的指导。

（四）病房医疗质量管理

1、认真执行《三级医师查房制度》、《查对制度》、《病历书写制度》《疑难病案讨论制度》等医疗核心制度，坚持业务院长查房和三级医师查房工作，规范查房制度，加强检查考核力度。

2、加强住院医师规范化培训和管理，定期对住院医师进行考核，对不合格住院医师将再次培训直到合格为止。

3、严格管理病房交接班工作，临床科室必须坚持每日交班、危重病人床旁交班，交班要有记录。

4、加强病历质量的监控管理。进一步提高病案内涵质量，针对新的病案书写标准，由医务科对住院医师和新分配的医师进行病历书写培训，将书写要求及时反馈给各级医师，平时发现问题随时沟通。加强规范化管理，建立住院病历书写质量二级考核制度，病历出科前各科的质控医生、质控护士负责对本科病历书写进行出科审查，每季度医务科对各科病历书写质量进行评审，对存在的问题进行通报并提出改进措施。

5、定期进行病例讨论（包括死亡病例讨论、疑难病例讨论、重点病例讨论），并做好详细记录。

6、认真执行《会诊制度》，严格会诊管理，院内会诊和聘请院外专家会诊均应按照医院相关规定执行，并认真做好会记录。

四、医疗安全管理

1、医院汇编了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国中医药条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等医疗法律法规。各科室组织医务人员定期培训学习并做好记录。

2、医院进一步完善《医疗安全管理制度》、《医疗纠纷防范及处置预案》、《医疗纠纷处理实施细则》等，加强医疗缺陷管理，定期对医务人员进行医疗安全教育，完善了重大医疗过失行为、医疗不良行为和医疗投诉的报告登记。

3、定期对医疗缺陷进行统计，分析存在缺陷的原因，提出改进意见。

4、定期组织全院对典型的医疗纠纷案例进行讨论分析，并通报讨论结果。

五、完成政府指令性任务

1、做好传染病预防和突发公共卫生事件应急工作。按照我院制定的工作预案，重点做好甲型H1N1流感等传染病的防控工作。

2、做好突发公共事件的救治应对工作。

3、完成各种单位团体体检、学生体检等任务。

4、作好对基层卫生人员的培训工作。

５、组织安排好各种巡回医疗及义诊活动。

第三篇：医疗质量持续改进汇报

老河口市第一医院

2011医疗质量持续改进工作汇报

2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。

一、严格依法执业，确保医疗安全。

1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。

2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。

3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。

二、严格医疗质量控制与管理。

1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期《医疗质量通报》，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。

2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置

病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科ICU、产房、ICU病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查

房，查找不安全因素，积极整改。

4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高了我院的急救水平。

5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式的转变。

6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立

了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要；二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版《药讯》，要重点揭示临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用药起到了积极的推动作用，2011年，我院药品收入占业务收入的比例为31.2%，远远低于二级医院43%的规定。

7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《湖北省病历质量评分检查细则》的再培训；二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览；四是科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。

8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年5月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的试点工作，2011年就9月，临床路径在全院全面启动实施，制定了《老河口市第一医院临床路径工作方案》和工作流程、奖惩办法，截

止目前，我院在已经开展的22个病种的基础上，再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价病种，总开展病种达26个；二是每半年召开一次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况；三是科室每月5号前向医务科《临床路径月报表》，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报；四是组织对全院医生进行临床路径相关知识的培训；五是及时向上级主管部门网报临床路径的执行情况；六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30元、10元、20元、30元，促进了我院临床路径的开展。

9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教学查房，从今年元月开始，我们将按照《教学查房工作实施方案》对各科室严格进行考评和考核。

10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月的第二个星期为“医疗质量考核周”，并对原《老河口市第一医院医疗质量和医疗安全检查考核办法》进行了修订，加大了处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应用、医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就处罚临床医生76人次，处罚科室科室和个人5660元，奖励1440元，最高个人处罚480元。2011，我们共抽考归档病历和运行病历2000余份。

11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。

12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。

13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度考核一次，这项工作自2009年开始，一直坚持进行。

三、对医疗质量控制与管理的思考

医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质

量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环；医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕，最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人、中午晚上节假日、年轻医生和责任心不强的医生等，这些都是我们加强质量控制和管理的重点环节和薄弱环节，医院医疗质量控制与管理部门、科室主任就必须积极抓住这些重点环节和薄弱环节，以医疗核心制度为参照，以检查考核为手段，以奖罚为杠杆，严格落实，才能促使医院医疗质量不断地持续改进。

老河口市第一医院

2012-3-16

第四篇：医疗质量持续改进方案

医疗质量持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：

1、临床科室：

大内科、外护科

2、医技科室：

功能科、放射科、检验科、病理科。

二、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、医疗质量督导组

4、科室质控小组

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

三、监测指标及主要措施

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管

理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。

3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。

4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。

6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。

（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（4）免疫室间质评全年平均及格。

（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾

病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

3、功能科：

（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）全面开展三甲医院必备项目。

4、放射科：

（1）大型X光机检查阳性率≥70%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（4）全面开展三甲医院必备项目。

四、综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

第五篇：医疗质量持续改进流程

医疗纠纷医疗/服务督导检查自查上报获取不良信息统计分析主要原因关键问题整改措施制定修订规章制度技术操作流程再造安全工作流程诊疗技术操作疾病收治范围人员资格准入制机构设置或重组制定完善技术标准制度法规三基岗前培训专业理论医学人文知识政策支撑（人、财、物）奖罚措施（经济、行政晋升）其他措施督查整改结果53