血液透析室工作制度1

第一篇：血液透析室工作制度1

血液透析室工作制度

1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。

2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。

4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

6、加强业务学习，不断提高专业水平。

7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。

8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。

透析液和透析用水质量监测制度

一、做好水处理设备的维护与保养。

二、做好透析用水水质及透析液的监控：

1、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

3、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；

5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

设备设施管理制度

1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。

2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。

3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。

4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由设备科负责与供方联系解决。

5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。

6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。

一次性物品的管理制度

1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。

血透室医院感染控制制度

1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒。

5、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。

6、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。

7、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

8、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

9、透析废水应排入医疗污水系统。

10、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

血液透析室消毒隔离制度

1、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。

2、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用紫外线灯管消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

3、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。

4、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。

5、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。

6、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。

7、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后立即盖上盖子备用。

8、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。

9、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。

10、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。血液透析室消毒隔离制度

一、人员管理

1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、工作人员进入血液净化室应更换工作衣、换工作鞋，做治疗时应戴口罩、严格手卫生、戴手套。

3、工作人员应定期进行体检。必要时注射乙肝疫苗。

4、患者入室前须更鞋后方能进入透析治疗室。

5、患者进行透析时应严格限制非工作人员进入透析治疗区

二、环境管理

1、血液透析室应做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程，洁污区域分开的基本要求。

2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到III类环境的要求。床间距应在0.8m以上，使用面积不少于3.2平方米。

3、透析治疗区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

三、消毒隔离制度

1、严格执行医务人员手卫生制度，操作前后必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一幅手套只能护理一个病人。

2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。

3、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

4、护理人员相对固定。乙型和丙型肝炎患者、HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

5、透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。物品表面进行擦拭消毒，地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

6、透析机表面的消毒，每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

7、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

9、严格一次性用品管理，经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用。透析管路不能复用。

12、应定期开展环境卫生学监测和感染病例监测。每月对透析水、透析液进行监测，每季度进行细菌内毒素监测，疑有污染时或发生严重感染病例时，增加采样点，如原水口。软化水口，反渗水口、透析液配液口，贮水罐等，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。透析用水细菌总数＜200cfu/ml为合格，内毒素＜2EU/ml，透析液细菌总数＜200cfu/ml，13、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

14、配液室环境应清洁，配制桶和贮液桶、管路应定期清洁消毒。每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。B液应现配现用，A液在24小时内使用避免污染。医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品

8、预防锐器伤的措施（1）使用后的针头、锐器应放于锐器盒内（2）禁止用手弯曲被污染的针头（3）禁止双手回套针帽（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。（5）禁止重复使用一次性医疗用品

9、发生职业暴露的处理措施（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

10、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

11、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

技 师 职 责

1、负责本中心所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒，发现问题及时报告。

2、每班透析中要巡视设备运转状况3－4次，发现故障及时排除，并做好记录。

3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。

4、负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液质量，杜绝差错事故的发生。

5、协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。

6、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。

7、参加急诊、加班、值班。注意节约，加强防火、防盗措施。

医 疗 制 度

1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。

2、正确指定医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，做好每病人病历的规范书写。

3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。

4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫立到，对危重患者做好抢救准备。

5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。

6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

护 理 制 度

1、在护士长领导下做好各项工作。

2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌 操作，严防交叉感染。

3、正确行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做好各项诊疗工作。

4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理，同时做好护理记录。

5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6、保持透析室环境整洁、舒适、安静及空气清新。

7、做好消毒隔离及物品的请领、管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践在知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

库房管理制度

1、库房设在阴凉通风，防潮的地方。

2、物品分类摆放有序。

3、每月做好物品的请领、管理。

4、专人负责，每日整理卫生。

5、每周紫外线照射消毒一次。

人员培训制度

1.透析室人员 应具备专业资质并经培训考核合格，并在三甲医院进修三个月以上。

2.每周参加业务学习，并对透析新问题进行研讨。3.积极参加社办学习班，丰富透析方面的理论知识

透析液配置室制度

1、配液室保持清洁，周围无污染源。

2、透析粉放置避光，清洁易取的地方。

3、配液桶标明容量刻度，每次使用前用软水清洗，每周用含有效氯500mg／L浸泡30分钟以上，用透析用水将容器内外冲洗干净。每月对透析用水做细菌培养一次，并对培养结果做好保存工作。

4、根据透析干粉厂家说明，按照配置透析液操作流程配置。

5、配液室每班紫外线消毒并做记录。

水处理间制度

1、严格按照操作说明进行水处理系统的开机、维护与保养。

2、水处理系统如出现故障及时报修，保证系统正常运行。

3、透析前开启总电源、进行电源、反渗电源，每日登记系统运行参数，保证水压、水质，如有异常及时通知设备处联系工程师。

4、对树脂软化器、活性炭过滤器每周进行反洗一次。

5、每周进行软水硬度、余氯监测。

6、水处理滤芯每两个月更换一次，反渗膜根据反渗水的电导率及反渗水产水流量及时更换。

7、水处理系统每三个月进行甲醛消毒一次，测试甲醛无残留后方可使用，月进行反渗水细菌培养一次。

透析病例登记及管理制度

1、对透析病人病历按规范书写。

2、对透析病例病人登记本记录：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、传染病检查、首次透析时间、跟踪回访、电话等。

3、血液净化记录单填写：姓名、年龄、诊断、日期、住院号、透析前后体重、脱水量、透析中的各种检测记录。

4、每病人设有个人档案：姓名、年龄、首诊日期、电话、主诉、主要体征、检验项目、治疗方案、透析日期、诊断等。

透析设备维护及保养制度

1、开机前保证机器进水压。

2、透析每病人结束后以厂家要求进行机器消毒。

3、血液透析机应处于良好的运行状态，建立运行档案，每半年应进行技术参数校对，合格方可进行血液透析治疗。

4、每月进行透析机电导度监测，记录结果。

5、每病人治疗结束后，按说明进行消毒并仔细检查压力传感器是否清洁，用含有效氯1000mg／L柔软专用毛巾进行机表和带有底轮机座擦拭，禁用化学清洗剂擦拭显示屏。如机器有血液，立即用1000mg／L有效氯毛巾擦拭消毒。

6、如机器有疑问或故障，及时与厂家或工程师报修，保证系统正常运行。

第二篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、凡进入透析室、治疗室、水处理间必须换透析室着装（帽子、拖鞋），防止交叉感染。

2、保持各工作间整洁、安静，工作有序。

3、做好病人及家属工作，主动介绍治疗前后注意事项，取得配合。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，严格区分清洁区、污染区。治疗室、水处理间、透析间每日紫外线消毒一次，每月空气培养一次。

5、各种急救用物齐全，定点放置，专人负责，保持性能良好，随意使用。

第三篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、凡需进行血液透析治疗的病人，经病人及家属签知情同意书后方可进行。

2、对初次接受透析治疗的病人，治疗前应详细了解病情,制定治疗方案。对长期维持性透析的病人，每次治疗前，询问前次透析后的反应、饮食、干体重及用药情况，并测体重、血压，检查心肺情况等。

3、严格执行各项操作规程，室内必须备有常用的急救器械及抢救药品，并定期检查，及时补充。

4、透析记录应完整、准确，各项资料应妥善保管。

5、保持室内清洁卫生，物品陈设规范，非本室工作人员未经允许不得擅自进入，本室工作人员入内须更衣、换鞋，操作时洗手并戴口罩。血液透析室医师工作职责

1、接待病人，做好体格检查，了解病人血压、脉搏、体温、呼吸及体重情况。根据病情下达透析处方及其他医嘱。

2、透析过程中记录病情变化，随时做出处理。

3、血液透析结束后书写透析记录。

4、按相关规定做好登记上报工作。

5、进行特殊治疗前，负责人与病人及家属谈话并做好记录，嘱其签字。

6、定期督促患者行常规检查，做好病人随访复查。血液透析室护士工作职责

1、在医师和护士长指导下工作，做好血透前的准备工作。

2、透析中密切观察病情变化，精心护理病人，如有情况及时报告医师。

3、认真执行透析中标本的采集送检、输液、输血、用药及肝素追加等医嘱。

4、透析结束后，完成透析记录；做好血透机的清洁消毒工作，并做好记录；检查补充血透的药品和器械。

5、督促卫生员搞好室内卫生，关好电源、水源及门窗。血液透析室技师工作职责

1、负责仪器设备的使用、保养和维修工作，保证仪器设备的正常使用。

2、定期检查血液透析机、水处理等设备的完好情况。

3、发现机器故障，随叫随到、立即维修。

4、经常清理各种机器管道，保持管道清洁。

5、认真做好仪器设备维修的详细记录。

6、认真做好仪器设备保管工作。医院感染控制及消毒隔离制度

1、血液透析室应设普通透析治疗区和隔离透析治疗区，隔离透析治疗区应有隔离标识。

2、所有透析治疗区应通风良好，每天通风2—3次，每次30—60分钟。

3、透析治疗区内应当配备流动水洗手设施及手消毒剂。

4、应配备足够的防护用品：手套、口罩、工作服。

5、HBV、HCV、梅毒及HIV感染患者应当在隔离透析治疗区分机透析。不具备条件的医院可将感染患者转至卫生行政部门制定的专科医院透析。

6、隔离患者使用的设备、物品，如：病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通患者混用。

7、污物处置间上下水设施，清洗消毒抹布与拖把的水池应以高低加以区别。

8、两班之间开窗通风，地面湿式清扫，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

9、透析机、透析室物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭（所用消毒剂性能应与血透机外表材质相适应，防止腐蚀发生）。

10、每次透析结束后，应对机器内部管路进行有效的水路消毒。（消毒方法按透析机厂家出厂说明进行消毒。）

11、治疗室、办公室、透析治疗室（分区使用）等区域抹布。拖把分开使用、分开放置。

12、拖把、抹布用后可用含氯消毒剂500mg/L浸泡30min清洗干净晾干备用。

13、加强对病人的感染监控，随时注意病人体温、脉搏的变化及有无感染的征象，疑有感染立即送检标本或局部培养，出现感染及时留取标本送检，以尽早确定诊断并上报。透析液、透析用水质量检测制度

1、每天对透析用水进行电导率检测并记录，电导率≤10µs/cm。

2、透析液、透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜200cfu/ml，每台透析机每年至少监测1次。

3、透析液、透析用水每季进行内毒素监测，内毒素＜2EU/ml，每台透析机每年至少监测1次.4、软水硬度、游离氯每周至少监测1次。

5、化学污染物监测每年至少1次。医院感染病例监测及报告制度

1、对所有初次透析或由其他医院转入的患者，透析前必须做乙肝。丙肝、HIV及梅毒等病原学及肝功能检查，并于第3、6个月再次复查相关指标。

2、长期维持血液透析病人，每半年复查乙肝、丙肝标志物1次。

3、有输血及输血制品史者，输入后第3、6个月复查感染指标。

4、血液透析室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告当地疾控部门。

5、透析中出现发热反应病人时，必须及时向医院感染管理人员及院领导报告，并做相关检查，积极查找感染源。医院感染暴发报告及处理制度

1、短时间内出现3例以上临床症侯群相似的感染病例现象，应考虑有医院感染暴发可能。

2、出现暴发时应在2小时内报告医院感染管理人员，如怀疑传染病时应及时上报传染病报卡。

3、医院感染管理人员及时向医院领导进行汇报，并同时向医务科、护理部、药剂科进行通报，以协调采取应急处置措施。一旦确认应及时向当地卫生行政部门报告。设备设施及一次性物品管理制度

1、进入人体组织。无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

3、血液透析室使用的消毒药品、器械、一次性医疗器械和器具应在卫生厅统一招标网上采购。

4、一次性使用的医疗器械。器具不得重复使用。医务人员职业安全管理制度

1、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、工作鞋。

2、严格执行无菌技术操作。

3、严格执行《医务人员手卫生规范》，有明显污染时洗手，没明显污染时用手消毒剂进行手消毒。

4、工作人员遇针刺伤后应立即进行局部处理，轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血

液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%酒精、0.5%碘伏）进行消毒处理。

5、及时填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理人员备案，并进行经血源性传播的疾病检查和随访。

6、血液室工作人员应定期进行乙肝、丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗。

血液透析工作人员医院感染知识培训制度

1、血液透析医护人员必须参加省级血液透析知识培训，在三等甲等医院血液透析室进修3个月方可开展血透工作。

2、血液透析室医生、护士、工作人员必须学习并掌握医院感染管理相关法律、法规、医院感染管理理论等知识。

3、熟练掌握本院医院感染控制及消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医院感染病例监测及报告制度、医务人员职业安全管理制度、医院感染暴发报告及处理制度。血管通路预防感染控制制度

1、注意内瘘部位皮肤消毒。

2、操作时必须戴口罩及手套。

3、穿刺针应严格做到一人一用。

4、每次透析穿刺宜更换穿刺点。

5、透析结束时，压迫止血需注意无菌操作。

6、注意包扎动静脉瘘的感染伤口，以免污染内瘘。

7、插管部位视病情消毒、更换无菌敷料，同时检查局部有无红肿、压痛和炎性分泌物。

8、透析导管连接动静脉血路要严格执行无菌操作，避免污染。防范管路滑脱制度

1、提高护士风险管理意识、建立防止管路脱落预防措施： 各种管道妥善固定，保持通畅。

同一部位多根管道要有标识，摆放位置妥当。护士经常巡视病人，做好病人管路交接。定期更换，严格按无菌技术操作。

2、一旦发生管路脱落，应立即采取措施，报告医生，妥善处理并详细记录。血液透析上机操作规程

1、开主电源开关，将透析液吸管分别与透析液A、B桶联接，开机自检。

2、安装透析机器及透析管路至透析装置上。

3、用生理盐水预冲透析管路、透析器膜内气体，生理盐水流向为动脉端—透析器—静脉端，血泵速度80—100ml/min。

4、将泵速调至200—300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器膜外气体。

5、根据医嘱设定治疗参数。

6,、无菌操作下穿刺内瘘动静脉，接通动静脉穿刺针与血液管路各端口，检查血路通畅性，固定稳妥。

7、开血泵由80ml/min引血，患者无不适反应后调至200—300ml/min，开始血液透析。

8、再次检查治疗参数，穿刺部位有无渗血、固定方法是否正确、血液管路通畅性。

9、测量病人血压、脉搏有无异常，做好透析记录。血液透析回血操作规程

1、总脱水量达标，治疗时间已到则可以回血，按停止键。

2、关血泵，用盐水行动脉端回血，待管内血液冲净后夹紧动脉端；打开血泵，设置血

流量100ml/min，用生理盐水行静脉端回血，待透析器、静脉壶、静脉端冲净血液后，夹紧静脉端，关血泵。穿刺点纱布压迫，拔针，固定。

3、卸下血液管路和透析器，旁路归位。

4、拔掉透析液吸管，插回透析装置上A、B口，开始自动冲洗、消毒透析机装置。血液透析设备使用、维修及保养制度

1、血液透析设备的使用、维修及保养应由经过培训的专业人员完成。

2、透析机参数的设定应由有经验的血液透析医生制定和更改。

3、每次治疗时，在患者的透析治疗记录单上记录机器编号和使用情况。

4、血液透析机每次使用后进行水路消毒，血液透析机、水处理机按厂家说明进行消毒、维护及保养。

5、机器在使用过程中出现异常，及时与技师联系，必要时应更换备机或提前下机。

6、工程人员每次维修或排除故障后，及时记录，内容包括设备型号、编号、故障现象、时间等。

患者突然发生病情编号时的应急程序

1、应立即通知值班医生。

2、立即准备好抢救物品及药品。

3、积极配合医生进行抢救。

4、必要时通知患者家属，如医护人员抢救工作紧张时则由医务科或总值班负责通知患者家属。

5、重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或总值班。患者发生静脉空气栓塞的应急程序

1、发现管路内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即更换管路或排空管路内残余空气，阻止空气输入体内。

2、将患者置左侧头低脚高位。

3、通知经管医生或值班医生。

4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5、病情危重时，配合医生积极抢救。

6、认真记录病情变化及抢救经过。患者突然发生猝死时的应急程序

1、发生后立即抢救，同时设法通知值班医生，必要时通知上级领导。

2、通知家属，抢救紧张可通知医务科或总值班，由医务科或总值班通知家属。

3、如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知相关部门将尸体接走。

4、做好病情记录及抢救记录。

5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。患者坠床/摔倒时应急程序

1、患者不慎坠床/摔倒，应立即奔赴现场，同时马上通知医生。

2、对患者的情况做初步诊断，如测量血压、心率、呼吸、判断患者意识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5、遵医嘱开始必要的检查治疗。

6、协助医生通知患者家属。

7、认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。停水和突然停水的应急程序

1、接到停水通知后，做好停水准备，包括：

（1）告诉患者停水时间，通知来水后再行透析治疗。（2）给患者备好使用水和饮用水。

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

2、突然停水时，白天与总务科联系，夜间与院总值班联系。

3、加强巡视，随时解决患者饮水及用水需求，如时间过长则为患者做好解释并结束透析治疗。

停电和突然停电的应急程序

1、接到停电通知后，立即做好停电准备备好应急手电筒等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法，通知患者来电后再行透析治疗。

2、突然停电时，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急照明等。

3、使用呼吸机的患者，平时应在机器旁备有简易呼吸器，以备突然停电，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

4、通过电话与电工组联系，或通过总值班由总务科设法联系电工，查询停电原因。

5、加强巡视，安抚患者，同时注意防火防盗，如时间过长则为患者做好解释并结束透析治疗。

发热的应急程序

1、通知医生及时进行处理。

2、必要时遵医嘱停止血液透析。

3、查发热原因，行培养、血常规等相关检查。

4、严重时住院观察治疗。

5、出现2个病人发热时上报感染科，并对透析用水、空气、物表、工作人员手等进行监测。

地震处理预案

1、当发生地震时全体在职人员均为应急救灾人员。

2、护士长、科室负责人或资深护士承担应急指挥员。

3、通知休息人员来院进行抗震救灾工作。

4、首先抢救被压、被埋、被困和处在危险处的患者、员工、家属等人员，抢救医院重点单位的药品、物资、设备、珍贵书刊，对院内的有毒有害物质进行紧急妥善处理，抢修院内道路进出口，运送抢救危重伤员、救灾物资、器材、药品、食品等任务。

5、组织职工、患者、家属等所有人员就近避震，利用有利地形、地物保护自己，保护重要设施和个人安全，以减少伤亡。

6、地震后协助通讯、供水、供电等部门应对损坏部位抢修，保证院内医疗救助。

7、统计地震灾害带来的损失。

8、检查并向政府报告抗震救灾情况。

第四篇：血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。

2、严格执行各项规章制度和操作常规。

3、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到“三心”对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

4、进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。

5、注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

6、保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。

7、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。

8、治疗室、水处理室每月做空气细菌培养1次。

9、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点填充。

10、原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，须穿隔离衣，换拖鞋。

11、工作期间，严禁在血透室会客、谈笑，不得看书报、杂志，透析治疗期间内禁止用餐或吃零食。

血液透析室消毒隔离制度

1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

2、任何人进入透析间应更、换鞋。

3、严格划分清洁区、污染区。

4、各项操作必须严格执行规章操作制度和操作常规。

5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。

6、血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。

7、血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。

8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养1次。

9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。

10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

血液透析室护士长职责

1、在护理部科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作。

2、根据病房的情况和护士的能力及要求，合理安排班次。

3、实施全面质量控制，保证各项规章制度的落实。

4、督促检查各项护理工作，及时帮助解决护理工作中的问题。发现问题及时处理，防止差错事故发生。

5、负责监督所述人员做好透析室院内感染控制，按规定做好相应监测（空气、透析液、反渗水）。

6、经常检查各仪器的使用情况，有问题及时告知技师。

7、经常检查护理表格的记录情况，保证其完整性与准确性。

8、定时听取医生对护理工作的看法，促进医 的合作。

9、定期了解患者及家属的意见，及时改进工作。

10、有计划组织护士学习、技术培训，及时掌握新仪器新技术的操作，并定期组织考核。

11、做好透析室各类物品的管理。包括各类物品的请领、保管、检查和维修。

12、定期总结工作，并及时向领导汇报，共同研究讨论工作中存在的问题，有针对性的做好下一步工作计划。血液透析室专科护士标准

1、血液透析专科护士必须具备中专以上学历，在护理岗位工作两年以上，有一定基础理论知识和临床护理经验，护理技术操作熟练。并应在三级医院或卫生行政部门指定的医院接受至少6个月以上的透析护理专科培训。

2、血液透析专科护士上岗前必须经血液透析知识培训，熟悉本科患者的疾病特点和处理要点，能熟练使用本专业的各种设备，能够胜任透析操作及患者病情突然发生变化的抢救工作，经考试合格后方可上岗。

3、血液透析专科护士应有奉献精神、高度负责的工作态度、丰富的临床经验、娴熟的操作技术和及时发现并处理病情变化及并发症的能力，以使专科护理质量得以保证。

4、能够严格遵守透析室的各种规章制度和掌握技术常规。

5、血液透析专科护士应具备一定的英语及计算机知识。

血液透析室护士工作职责

1、血液透析室护士应在专科医师指导及护士长领导下工作，负责血液透析室患者日常透析期间的护理及患者的管理。

2、认真遵守医院各种规章制度、各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。

3、正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的护理计划，协助医生做好各种诊疗工作。

4、透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情，并及时记录，有问题及时处理。

5、了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行想换指导，积极开展各种形式的健康教育，做好患者的饮食管理和生活指导。

6、保持血液透析室整洁，维持血液透析时秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。

7、做好血液透析室的消毒隔离及物品请领、管理。

8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的偷袭创造良好条件。

水处理系统的监测及保养制度

一、水处理间应保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。

二、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局办法的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压，水质电导度和个工作点的 压力范围等。

三、水处理设备的虑砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需要按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。

1、石英砂过滤器 根据用水量每周反洗1-2次。一般每年更换一次。

2、活性炭过滤器 反洗的周期为1-2次/周，建议每年更换1次。

3、树脂软化器 阳离子交换树脂一般每1-2年更换1次。

4、再生装置 其再生周期为每2天再生1次。

5、精密过滤器 过滤精度为5-10µm，一般每2个月更换1次。

6、反渗透膜 每2-3年更换1次。

四、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒机的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。

五、做好维护保养记录。

设备设施及一次性物品的管理制度

一、有健全的管理组织，实行计划管理。

二、万元以上大型精密仪器购置要有适应性和可行性论证，使用有专人保管。

三、医疗设备有定期的保养，维修与更新制度，保证医疗工作需要。

四、一次性医疗用品必须从设备科领用，应确保合理使用，防止积压浪费，杜绝流失，设备科购入时应“三证”齐全。

五、护士长或管理人员要加强对一次性医疗卫生用品储存管理，设一次性医疗卫生用品专柜，并保持柜内洁净、干燥；不同类型、型号用品分别存放，按有效期先后放置，做到生产日期、有效期明显杜绝使用过期用品，室内无污染物品及腐蚀性气体。

六、一次性医疗卫生用品再次消毒易发生材料质地的变化，不提倡再次消毒重复使用，严禁进入体内用品使用再次消毒用品。

七、操作者在使用前注意检查：单包装有否生产日期及有效期包装有否破损、污染。

八、使用过程若发生热源反应，感染或有关医疗事件，必须封存原物并按规定登记：发生时间、种类、受害者临床表现、结局，所有一次性医疗卫生用品的生产单、生产日期、批号及供货单位、供货日期，并及时上报。

患者登记和医疗文书管理制度

一、患者登记

做好透析患者的个人透析记录登记，登记内容包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

二、医疗文书的书写内容

透析文件包括：病人首次透析病历，透析治疗记录单，病情变化记录，透析充分性评估记录，化验检查报告，长期和临时用药情况；透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的遗嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转，各种检测记录，要求医师和护士认真填写好每一项记录。

三、医疗文书管理

保存和管理好透析病人的资料和文件，终末病历由质控小组评价后交病案室统一保管。

透析室工作人员职责

1、工作人员要求准时上岗，换好拖鞋，着装整齐。

2、各班按分工做好透析前准备工作，备好所需物品准备上机。

3、要求患者进入透析室前更衣换鞋，护士负责称体重，携助病人进入透析室内相应的病床，并做好记录。

4、做好查对工作，上下机严格无菌操作，做到准确无误。

5、上机后及时测体温、脉搏、呼吸、血压，做好高望重参数的调适，并做好记录。

6、透析过程中密切观察上机后的病情变化，发现问题及时通知值班医生，做好相应的处理。

7、遵医嘱完成各项临时治疗与化验。

8、透析结束后测血压、脉搏、体重、并记录。

9、各种抢救物品、药品齐备，摆放有序。

10、做好机器保养与调适，保证仪器完好。

11、每天空气消毒，定期空气及物品的细菌培养。

12、医护人员每周组织一次业务学习，做好科研和带教工作。

透析室医院感染控制制度

一、工作人员要求

1、工作人员上岗衣帽整齐、换工作鞋无菌操作时必须戴口罩，操作前后应洗手。

2、严格执行各项无菌操作原则和操作规程，保护患者的血管，防止交叉感染。

3、非本室人员因工作需要进入透析使者，需套鞋套。

4、对透析病人定期复查澳抗。

5、急诊病人无澳抗化验结果又需透析者，均采用一次性透析用品，不再复用。

二、透析器材的消毒

1、凡在本室透析患者，透析器、管路专人使用，标记姓名。

2、使用后的透析器、管路一律用0.3%过氧乙酸或其他无毒消毒液灌注消毒，环氧乙烷灭菌。

3、消毒液浓度的监测工作，专人负责并有记录。

4、机器在透析结束后每日用3%次氯酸钠消毒。

5、技术员负责水处理容器和管道的消毒工作，每月用福尔马林彻底消毒，并做水培养，保存原始记录。

三、室内清洁卫生、空气和其他物品的消毒

1、每日坚持室内清洁制度，保持清洁、整齐、空气新鲜，每月大扫除一次。

2、无菌物品和非无菌物品分开放置，每日检查一次。防止过期，5月1日-9月30日有效期为一周。其他时间为两周。

3、透析间每日用空气动静态消毒或紫外线消毒一小时，每日两次，每月做空气培养一次，并有记录。

4、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次，清洗后送供应室消毒。

5、碘伏、酒精每周更换二次。

6、氧气湿化瓶，每周用消毒液浸泡后消毒2次，再用清水冲洗、晒干备用。正在应用的湿化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。

四、血液透析系统监测

每月监测一次。透析液进水口细菌总数〈200CFU/ml，离开透析器的出口透析液细菌总数〈200CFU/ml。

血透室工作制度

1、在科主任领导下，由护士长负责病房管理及班次的安排，主班人员必须保证24小时通讯通畅。

2、严格执行各项规章制度和操作规程。

3、血透室工作人员必须具有高度责任心，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

4、保持血透室治疗环境清洁、整齐、舒适、安静。

5、定期做好透析液、反渗水的监测。血透室水处理室每月空气培养一次。

6、室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、损失情况。急救物品，设备固定地点放置，专人负责保管、清点，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

7、严格遵守血透室探视制度。

8、严禁将个人用物带入血透室，不得在血透室内大声喧哗、谈笑、会客。

9、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。

第五篇：血液透析室g工作制度

血液透析室工作制度

血液透析室工作制度

1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。

2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。

4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

6、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备

7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。

8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。

血液透析室管理制度

1、严格执行员工守则及血透室的各项规章制度。

2、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。

3、进入血透室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培

养并记录。

4、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。

5、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。

6、增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电气，为了更好的提高经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。

7、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。

8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。

9、禁止吸烟和随地吐痰。

血液透析室(中心)的人员配置及职责

一、医师

(一)血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏内科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏内科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。

血透室主任职责：负责血透室全面管理工作和质量控制工作，定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估透析质量

及预防控制医院感染管理工作；按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程，安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。

(二)医师应由经过肾脏内科专科训练、掌握全面的肾脏内科诊疗操作技术的肾脏内科专科医师担任。

血透室医师职责：负责病人透析的安排，透析方案的制定、调整；急、慢性并发症的处理；查房；监测和评估病人的透析质量；记录并保管好透析病人资料；每3个月填写质量报告表(包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等)；严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。(三)血透室肾脏内科医师和透析机的比例不低于1：5。

二、护士

(一)血透室应配备护士长和护士。10台透析机以下的血透室，护士长应由具有肾脏专科主管护师以上技术职称的人员担任。10台透析机以上的血透室应由具有丰富临床经验、在血透室工作5年以上、具有全面管理能力的肾脏专科副主任护师以上技术职称的人员担任。

(二)护士长职责：负责护理及医院感染等规章制度的执行；技术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品管理；协助透析室主任开展日常管理工作；完成各种报表如病人帐单、工作量、各种护理记录的汇总。

(三)护士职责：严格执行各项规章制度；严格按医院感染管理制度实施操作；执行透析医嘱；熟练掌握各种血液透析机及各种血管通路的操作；透析过程中严密观察病情，观察机器运转情况，认真作好记录，认真进行查对，防止差错发生。(四)血透室护士配置：血透室护士配置应根据透析机和病人的数量及透析环境设置，以保证血液透析的正常进行和病人安全。原则上护士和透析机的比例最低不能低于1：2。

主班护士职责

1、负责本区当日病人的透析操作、观察病情、数据记录，保持设备及床单位的清洁整齐。

2、负责本区护士工作的调配及病人的床位安排。有责任安排、检查护士、卫生员、复用员的工作。

3、病人上机后负责检查本区透析机的温度、浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的设定。

4、参加危重病人的抢救工作，负责人员分配、病情观察、治疗、记录，保证抢救工作顺利进行。

5、负责做本区病人的思想工作并向主任、医师及时反映患者的思想动态，积极组织本区护士提高服务质量，尽力满足病人的需求。

6、负责登记当日患者的透析费用，及时交给会计结帐。参与催欠费工作。

7、承担透析患者整体化护理的指导工作。

治疗班护士职责

1、负责当日透析肝素剂量的配制。

2、准备透析用品（穿刺针、透析盒、消毒物品等），用毕清洗消毒。

3、负责治疗车的清洁整齐，保证物品配备齐全。

4、承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸。回血后清洁透析机，整理床单位。

5、参加抢救工作，负责抢救物品的供应、消毒物品更换及一次性消耗品的处理。

6、每周二、五进行物品大消毒及室内空气消毒。

7、负责透析中输血、输液及各种治疗工作。

8、提高服务质量发送服务态度，做好透析患者整体化护理，加强心理护理及健康教育。

周一，清点治疗用具及药品，及时向库管员请领。周二、每周二、五大消毒。

周三，检查消毒物品的期限，及时换领。

护理班护士职责

1、负责当日病人的透析治疗、观察病情、生命体征观测、登记透析表格。

2、保持透析设备及床单位的清洁整齐。

3、参加危重病人的抢救工作。

4、负责透析病人的整体化护理。了解病人的身体状况、饮食及生活习惯、心理状况、社会关系、透析效果，提高服务水平。积极进行健康教育工作。

5、协助各班共同做好“血透”的管理工作和透析的准备工作。重点工作：

每日清洗、消毒擦手毛巾，清洗擦透析机毛巾。周二，换洗床单、披罩。周三，消毒体温表。

周五、六，清洗血压计袖带，清理止血钳、输液吊蓝。

外勤护士职责

1、负责一切对外事情联系，协调与有关科室的联络。

2、负责消毒物品的交换、送检、取药、接送病人等工作。

3、负责卫生员的管理，指导其随时保持环境整洁。维持透析室秩序，劝阻家属陪伴。

4、负责透析病人的生活服务，搞好膳食管理，随时征求病人。重点煤作

周一、五，清点换洗工作服、被服 周二、督促指导卫生员工作。周六、检查消毒物品期限。

血液净化中心卫生员职责

1、在护士长领导下和护士的指导下进行工作。

2、负责“中心”所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。

3、负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。

4、饮用水的供应和管理。

5、负责污染衣物及被服的换洗。

7、参加急诊、加班、值班。注意节约，加强防火、防盗措施。

8、负责培训、指导进修生、实习生的工作。

消毒隔离负责人的工作职责

一、监督检查各项消毒隔离制度的执行情况。

二、每月最后一周负责做血液透析室、治疗室、复用间的房间消毒。

三、每月房间消毒后、负责与检验科有关人员联系，做室内空气培养及集中供液，反渗水单机出口处的细菌培养并保存化验单。

四、负责向工作人员宣讲有关消毒隔离，院内感染的规章制度及各种知识。

三、技师

10台以上透析机的血透室应配专职技师1名。不足10台透析机的单位可配兼职技师。技师需具有相关专业知识并经过相应培训，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。技师职责

1、负责本中心所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒，发现问题及时报告。

2、每班透析中要巡视设备运转状况3－4次，发现故障及时排除，并做好记录。

3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。

4、负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液质量，杜绝差错事故的发生。

5、协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。

6、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。

血液透析室设备管理制度

1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。

2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。

3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。

4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。

5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定维修保养合同。

6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。

7、透析机的维护和保养：每日巡视透析机和水处理机的工作情况；监督机器的消毒及除钙工作；定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器、滤芯。发现

问题及时处理并作好记录，保证透析机的正常运转。

8、水处理系统的维护：监测水处理系统各个组成部分的工作情况，根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应及时处理，并做好记录，保证水处理系统正常运转，确保水质符合要求

一次性物品的管理制度

1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。

血液透析室的医院感染管理制度

1、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合

理，内设普通病人透析间（区）、隔离病人透析间（区）和治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区划分明确，严格管理。

2、病人在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。

3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。为不同病人进行操作时，必须更换手套。

4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录备查。

5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用。

6、加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。

7、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注

射乙肝疫苗。

8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。

9、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物品表面及地面进行清洁 或消毒。

10、按照设备要求3个月对反渗机和供水管道进行消毒和冲洗，消毒和冲洗后测定管路中消毒液残余量，确定在安全范围内。

11、透析机使用后进行有效的水路消毒（具体方法按透析机的说明书）。

12、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲。

13、浓缩透析液在规定的有效期内使用；肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。

14、医疗废物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。透析废水应排入医院污水系统。

血透室医院感染控制制度

1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透

析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。

5、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。

6、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。

7、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

8、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

9、透析废水应排入医疗污水系统。

10、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

透析设备消毒管理制度

一、个人透析机及管路：

每日透析后消毒一次，时间1小时，浓度：原液5%金星消毒液，入机后稀释成1000PPM。消毒后用反渗水冲洗30分钟，次日透析前冲选30分钟，每周一次用枸椽酸清洗。

二、集中供液系统及管路：

每日透析后消毒一次，时间6090分钟，浓度：原液2.5%金星消毒液，入机后35倍稀释，消毒后用反渗水冲洗1小时，次日透析前冲洗45分钟，每周二次用枸椽酸清洗

三、水处理系统：

RO水24小时红外线照射杀菌，每月用浓度5%福尔马林消毒一次，隔月用枸椽酸清洗一次。

四、A液、B液桶及与透析液接触的容器每周一次1%福尔马林泡24小时。

五、室内每日红外线消毒一次，每月进行空气培养。

六、室内空气消毒（福尔马林40ml/+pp粉30%）/m3熏24小时。

七、透析机及管路浓度为5%福尔马林每月消毒一次。

治疗室的消毒隔离制度

一、进入治疗室要衣帽整洁、带口罩、洗手、正规操作。

二、每日紫外线消毒2小时，并专门登记使用时间，紫外线灯管每周照射两次。

三、室内清洁区、无菌区有明显标记。

四、无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期消毒有效期（冬10月1日――5月1日为14天，夏5月1日――10月1日为7天）标记明显。

五、每周二、五更换镊子罐、消毒液、碘洒、酒精，各无菌物品均有标签及消毒液日期。

六、治疗车上层为清洁区，下层为污染区。用完物品，车、盘清洁整齐。

七、药柜内药品摆放有序，口服药、外用药分柜放置，标签明显。

八、使用后的一次性注射器等用品，用500MG/L健之素消毒剂浸泡10分钟、注射器拉开针栓，使针管内充满消毒液，消毒液液面超过注射器，透析专用穿刺针用后打开子，使管内充满消毒液，浸泡于500MG/L的健之素消毒液内初消10分钟。消毒后的一次性用品，放入医用垃圾袋中，每日由卫生员，封闭运送至供应室、集中处理。

九、止血带一人一根，用后要在125MG/L的健之素消毒液内浸泡10分钟，清洗、晾干备用。

十、生活垃圾与医用垃圾严格分开，医用垃圾用黑塑料袋包装送焚烧炉焚烧。

十一、每月室内用福尔马林40ML/M＋高锰酸钾30G/M熏蒸一次，每月做空气培养一次。

护士站消毒隔离制度

一、进入室内应着专用服装。

二、随时保持室内清洁整齐，物品摆放有序，用毕放回原处。

三、桌面地面每日擦试两次，专用毛巾、拖布。

四、干燥器内化验单行双消，福尔马林熏蒸消毒完毕后粘贴在病历上。

五、冰箱内摆放药品，不能存放私人物品。

六、轮椅每周用250MG/L的健之素消毒液擦试一次。

血液透析室消毒隔离制度

一、进入室内应站着工作服、穿专用鞋。

二、操作进应戴口罩、帽子、严格执行无菌操作。

三、空气消毒方法：每日透析结束后，紫外线照射2小时，清晨病人透析前开窗通风1小时；每月蒸熏一次；福尔马林40ML/M＋高锰酸钾30G/M，分别放于室内四角、房中央，蒸熏24小时后，打开门窗通风换气。

四、地面每日清洁2次，拖布专用，定期消毒。消毒方法为：每周四用250MG/L的健之素消毒液浸泡10分钟后清洗晾干。

五、透析机、床桌在每日透析结束时用250MG/L的健之素消毒液擦试一遍，毛巾专用。

六、病人用餐擦手巾每日透析结束时用250MG/L的健之素消毒液用浸泡10分钟后清洗备用，做到一人一巾。

七、血压计袖带每周清洗一次；输液吊筐每周清洗后用石腊油擦试，止血钳每周清洗一次，有血污随时清洗；氧气湿化瓶，每周用250MG/L的健之素消毒液用浸泡10分钟，清洗晾干后备用；吸氧管每人一根不可混用；体温表用75%酒精浸泡消毒；消毒液每周更换2次。

八、每月空气培养一次并作记录。

九、床单、被罩、枕套每周更换一交，遇有特殊情况随时更换，病床每周用250MG/L的健之素消毒液擦试一次。

血液透析室公用物品消毒工作安排：

时间 物品 消毒液浓度 消毒时间 消毒方法 负责人

周一 病历夹 250mg/l / 擦试 各组护理班

周二 止血钳、吊篮 250mg/l 10分 浸泡 各组护理班

周三 氧气瓶 250mg/l 10分 浸泡 各组护理班

周五 塑料桶 250mg/l 10分 刷洗 复用员

周六 病床 250mg/l / 刷洗 各组护理班

周六 轮椅 250mg/l / 擦试 护工

透析液和透析用水质量监测制度

1、透析用水每月进行1次细菌培养，在水路末端进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；

2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液透析器出口处或透析液进入透析器的位置用一次性注射器抽取标本，细菌数不能超过200cfu /ml；

3、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；

4、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规则。

医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业

安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个

人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。

8、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品

9、预防锐器伤的措施

（1）使用后的针头、锐器应放于锐器盒内（2）禁止用手弯曲被污染的针头（3）禁止双手回套针帽

（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。（5）禁止重复使用一次性医疗用品

10、发生职业暴露的处理措施

（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的

伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

11、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

12、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

患者登记和医疗文书管理制度

为了加强医疗机构医疗文书管理，保证资料客观、真实、准确、及时、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。

1、加强对血透病人的管理，并完善登记制度。对初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病标记物检查并登记造册，每半年进行复查。

2、对透析病人病历按规范书写。

（1）、对透析病例病人登记本记录：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、传染病检查、首次透析时间、跟踪回访、电话等。

（2）、血液净化记录单填写：姓名、年龄、诊断、日期、住院号、透析前后体重、脱水量、透析中的各种检测记录。（3）、每病人设有个人档案：姓名、年龄、首诊日期、电话、主诉、主要体征、检验项目、治疗方案、透析日期、诊断等。

3、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素黑墨水书写。

4、应当使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的医疗文书的责任。修改和补充时需用红色笔，签名并注明修改日期。

6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。

7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

8、设立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理。

10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

11、由病案室受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请；①患者本人或其代理人；②死亡患者近亲属或其代理人；③保险机构。

12、病案室受理复印或者复制病历资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

13、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

14、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。

15、复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。病案室可以按照规定收取工本费。

16、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或其代理人在场的情况下封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科人员保管。封存的病历可以是复印件。

17、凡须新增病案内表格，必须与病案室联系，经医务科批准后方能装入病历内。

18、凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室，定期对病历进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。

护理制度

1． 在护士长领导下做好各项工作。

2． 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。

3． 正确行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做好各项诊疗工作。

4． 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理，同时做好护理记录。

5． 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。

6． 保持透析室环境整洁、舒适、安静及空气清新。7． 做好消毒隔离及物品的请领、管理。

8． 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践在知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。

库房管理制度

1.库房设在阴凉通风，防潮的地方。2.物品分类摆放有序。

3.每月做好物品的请领、管理。4.专人负责，每日整理卫生。5.每周紫外线照射消毒一次。

人员培训制度

1.透析室人员 应具备专业资质并经培训考核合格，并在三甲医院进修三个月以上。

2.每周参加业务学习，并对透析新问题进行研讨。3.积极参加社办学习班，丰富透析方面的理论知识

透析液配置室制度

1.配液室保持清洁，周围无污染源。2.透析粉放置避光，清洁易取的地方。

3.配液桶标明容量刻度，每次使用前用软水清洗，每周用含有效氯500mg／L浸泡30分钟以上，用透析用水将容器内外冲洗干净。每月对透析用水做细菌培养一次，并对培养结果做好保存工作。

4.根据透析干粉厂家说明，按照配置透析液操作流程配置。5.配液室每班紫外线消毒并做记录。

水处理间制度

1.严格按照操作说明进行水处理系统的开机、维护与保养。2.水处理系统如出现故障及时报修，保证系统正常运行。

3.透析前开启总电源、进行电源、反渗电源，每日等记系统运行参数，保证水压、水质，如有异常及时通知设备处联系工程师。

4.对树脂软化器、活性炭过滤器每周进行反洗一次。5.每日进行软水硬度、余氯监测。

6.水处理滤芯每两个月更换一次，反渗膜根据反渗水的电导率及反渗水产水流量及时更换。

7.水处理系统每三个月进行甲醛消毒一次，测试甲醛无残留后方可使用，月进行反渗水细菌培养一次。