护理不良事件防范处理应急预案

第一篇：护理不良事件防范处理应急预案

护理不良事件防范处理应急预案

一、防范措施

1、当发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72h内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，情况特殊的应立即报告，护理部再更具情况逐级报告。

2、当发生护理不良事件时，除积极上报并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果，造成不良影响时，做好善后工作。

3、发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的 药品器械妥善保管，不得擅自涂改销毁。

4、对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良反应，组织有关人员会同患方对现场实物封存和启封，需检验的，用双方指定的检验机构检验。

5、发生护理不良事件后，科内组织讨论和分析发生的原因、安全隐患、存在的问题，针对问题及时整改，使护理质量持续改进。

二、处理流程

出现事件→报告护士长→填写护理不良事件报告表→护理部→了解跟踪事件发展情况、分析原因、安全隐患→根据情况上报主管院长。

第二篇：护理不良事件处理流程

护理不良事件处理流程1事件发生2报告值班医师，护士长3采取相应处理措施，保存物品及资料4护士长上报5当事人记录6护士长调查7科内讨论8制定处理及防范措施9处理意见上报科护士长10护理部。患者发生跌倒，坠床的护理流程1.发生坠床或跌倒

2、护士立即到患者床旁并通知医生，无异常、无受伤，扶起送至病床，医生给患者体检，安抚患者监测生命体征，判断病情，采取正确的疹疗护理措施，做好护理记录，加强巡视、观察病情变化、隔班重点交接、报告护士长，填写不良事件报告单、报送科护士长、科室组织讨论查找原因、提出防范措施管路滑脱处理流程1.导管滑脱

2、护士安抚病人给予临时措施

3、一类、二类导管脱落通知医生，采取相应处理措施

4、遵医嘱给相应疹疗处理

5、严密观察病情，做好护理

6、汇报护士长，各班重点交接

7、填写不良事件上报表

8、报送科护士长，科室组织讨论，查找原因，提出防范措施压疮的上报流程1.新入院患者

2、全面评估皮肤情况

3、无高危因素者护理记录单反应，病情变化随时评估，有高危因素，高危因素分子小于等于14分的，填写压疮上报表报科护士长，48小时内检查反馈指导

4、带入压疮，填写压疮上报表报科护士长，48小时内检查反馈指导。输血过程操作流程1.血或血制品自然复温、尽快应用

2、三查八对，血液内不得加药

3、输血前后及两袋血之间用生盐水冲洗

4、先慢后快，根据病情和年龄调整速度

5、严密观察，出现异常及时处理

6、复查受血者血液指标，评价效果输血反应的处理流程1.立即停止输血，更换输血器，保留静脉通路，更换生理

2、报告医生并遵医嘱给药

3、查明原因，明确疹断

4、怀疑溶血等严重反应时，核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单、受血者及献血者血型、重新送检受血者血标本、填写输血反应报告单，连同血袋报送输血科，留取输血反应后第一次尿标本送检，患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存，加强观察记录。一般反应配合医生对症处理，观察并记录，填写输血反应报告单，连同血袋报送输血科，加强观察记录。用药与治疗反应处理流程1掌握药理知识 2.注意药物的相互作用和配伍禁忌3.严格查对制度，正确执行医嘱，按时给药4.特殊药物和临床新药严密观察5.观察药物疗效，不良反应及患者因素对药物的影响6出现药物不良反应7报告医师采取措施8填写《药物不良反应报告表》，送药剂科。用药不良反应的处理流程1立即停止药物，建立或保留静脉通路，更换其它液体和输液器2报告医生并遵医嘱给药3情况严重者就地抢救，口服者及时清除口腔和胃内容物4记录患者生命体征，抢救过程和一般情况5填写要无不良反应报告单，及时报告药剂科护理部6必要时保留药物和输液器分别送药剂科和消毒供应中心检验7患者家属有异议时，输液反应的处理流程1立即停止输液并保留静脉通路，更换其它液体和输液器2报告医生并遵医嘱给药3情况严重者就地抢救4观察，记录患者生命体征抢救过程和一般情况5及时报告医院感染科，药剂科，消毒供应中心，护理部6保留输液器鹤药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体，输液器和注射器分别送检7患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存火灾的处理流程1做好病房的安全2定期检查消除隐患3一旦发生火情 小火立即扑灭积极扑救，抢救贵重物 科内组织讨论，查找原因，加强安全防范措施4是火情拨打119，保卫科 总值班组织患者疏散科内组织讨论，查找原因，加强安全防范措施。停电的处理流程1接到停电通知2将所有设备的备用电池充电3备好应急灯，手电，蜡烛等4做好启用手动设备的准备突然停电采取措施保证抢救仪器的运转5开启应急灯与电工班联系查询停电原因6安抚患者7加强病房巡视8防火防盗停水的处理流程1接到停水通知2告知患者做好停水准备3储备足够的水4突然停水5与总务科或总值班联系6查询原因了解停水时7向患者做，好解释满足患者必须的用水常用仪器，设备使用流程1请领，验收仪器2做好仪器，设备使用前准备工作3全员培训，保证使用安全4指定专人保管并有管理制度5建立仪器，设备档案6制定操作流程，执行规范操作，减少损坏7用后及时消毒处理，保持良好备用状态8发现意外及时与维修人员联系9记录维修问题，时间10任何人不得私自借入院外11经维修后任不能正常使用的设备，仪器报主管部门备血输血操作流程1审核医嘱，对照病历核对输血申请单和取血单2登记，填写取血单，准备试管，贴好标签3携带采血用物，输血申请单，贴好标签的试管至病人处，当面核对床号，床头卡，腕带，姓名，标本联号，输血使，无误后采血4血液标本应由医务人员送检，并与血库进行交接，登记5取血者携带取血单在血库查对交叉配血报告单与血袋的相关内容，签字交接6取血后，先核对医嘱无误后，在治疗室由2名医护人员共同核对交叉配血报告单与血袋标签上的相关内容，无误后签名7输血前在床旁，由2名医护人员再次核对床号，床头卡，腕带，询问患者姓名，血型，输血使，确认血液与患者无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌8将交叉配血报告单再次与医嘱核对后，在临时医嘱单上签字，并粘贴在一般检验报告单中9输血应先慢后快，密切观察有无输血反应，操作完毕，携带保留24小时。做好输血护理记录。危重病人护理流程1.安全接诊2.评估①开放静脉通路，心肺复苏，吸氧，吸痰②通知医生，配合医生积极抢救3.安置病人4.配合病房医生做进一步抢救处理5.及时正确完成各种治疗和护理6.严密观察病情变化7.加强基础护理和专科护理8预防压疮，误吸，窒息。坠床，下肢静脉栓塞，管道脱落9.健康指导。围手术期护理处理流程；术前1.心理护理，完善化验和检查2.指导患者戒烟酒，练习深呼吸，有效咳嗽，床上排便3.合理饮食，消化道手术者肠道准备4.皮试，备皮，备血，术前访视，沐浴5.晚 8时开始禁食，晚12时开始禁饮，保证睡眠。6术前排空大便，更换手术衣，去除金属物及假牙；根据需要留置胃管，尿管。测生命体征，做好身份识别，术前用药，入手术室。术中①建立静脉通路，安置手术体位，非全麻患者约束肢体，严密监测病情，全麻患者进复苏室，清醒后送回病房。②保护切口，做好无菌和无瘤技术，保暖。术后；①.严密监测病情，保持呼吸道通畅，合理卧位②.做好引流管，镇痛泵，切口护理③做好基础护理和生活护理，防止术后并发症④指导饮食，下床时间和活动量。⑤指导功能段炼，做好出院健康教育。医嘱核对处理流程

第三篇：护理不良事件分析与防范

护理不良事件的分析与防范

一、临床护理工作的特点

（一）护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。

（二）护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。

（三）护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误；输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故；老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件；危重患者可能会发生管路滑脱；医嘱处理过程中可能会出现处理错误；因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生；病情观察方面未能意识到可能发生的风险。

（四）护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。

二、不良事件的定义与护理不良事件的上报

（一）不良事件（Adverse Event)定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。

（二）需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错；病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件；在输血输液过程中发生输血输液反应。

三、护理不良事件发生的原因

（一）护士方面

⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任；

⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程； ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题； ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。

（二）设备和环境方面

包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施；规章制度不健全、不完善；护理制度没有落到实处；护理人员严重缺编，护士超负荷工作；护理人力安排不合理；医疗设备陈旧或维护不佳。

（四）环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染；

⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。

（五）病人及社会方面

⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出； ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难； ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。

（二）转变观念

⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。

⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。

（三）控制风险环节

⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。

⒉重点环节重点提示：

⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；

⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；

⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。

（四）建立预案

⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日 发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案；

⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。

（五）落实并修订应急预案

⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。

（六）落实并修订制度和流程

⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。

⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。

⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。

⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。

⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。

（七）提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。

（八）临床护士应急能力培养

⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施；

⒉应熟练掌握，高度的职业责任感实施，必须有效实施，反之延误了时间可能承担相应的法律责任，做为职业护士应做到效执业、安全执业。

第四篇：护理不良事件安全隐患及防范对策

护理不良事件安全隐患及防范对策

护理安全作为医疗安全的一部分，直接影响到医疗质量，与病员的生命息息相关。为了有效地提高护理人员对护理不良事件的认识和安全隐患的防范意识，探讨在临床中存在的安全隐患，提出有效管理对策，规避风险，通过了解各科室存在的安全隐患，掌握护理人员对患者安全隐患方面的认识程度。大多数护理人员认为责任心不强，安全意识不强，查对制度执行不严是引发护理不良事件的主要因素。少数人则认为压疮、跌倒、坠床是潜在的安全隐患。应根据工作量合理配置护理人力资源，规范护理服务行为，制定切实可行的护理操作流程，强化理论与实践的培训，使护理安全管理制度化、标准化、规范化，可最大限度地降低护理不良事件的发生，确保患者安全。

相关因素分析

责任心不强和查对不严是护理差错发生的主要原因：主要表现为工作缺乏热情，不遵守规章制度和操作规程，没有受伤观念，基础护理落实不到位，对昏迷、瘫痪、骨折患者不及时翻身或依赖家属。规章制度执行不力，如“三查十对”制度落实不严，不按时巡视病房，不按时执行医嘱，凭主观印象造成注射或给药错误。患者病情变化不能及时发现。对新药种类、配伍禁忌掌握不够等。

护理理论技术水平及工作经验不足，表现为理论与实践的脱节。少数年轻护士工作后不愿学习，对医院组织的“三基”考试有抵触情绪。经验不够，工作忙乱无序，尤其对患者病情变化不能及时发现，缺乏应急能力，甚至耽误了抢救时机，对开展的新业务新技术学习不到位，缺乏终身学习意识。

管理人员素质缺乏：护士长是医院基层科室护理工作具体的管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务能力、领导能力直接影响到医院护理质量的高低。管理者大部分以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识。容易出现差错的几个环节：①危险时刻(节假日、双休日，人员少，工作忙，交接班时，重患者多);②危险人员(新上岗的、实习生、生活干扰因素大的、生理周期);③危险治疗(输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静点注射等)把关不严，容易造成安全隐患[1];④对新聘护士实习生的业务培训及新业务、新技术开展的培训未能及时跟上。

护理质量检查考核不严，奖罚力度不够。护士长管理检查不细，没有按护理质量考核标准进行，考核时讲情面，考评结果不能真实反映护理质量实际效果，护士应付检查，对制定的护理质量标准落实不到位，敷衍了事。另外，如病房管理不周，地面过滑导致跌伤，躁动患者坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等都是安全隐患。

护理人力资源不足：目前护理人员的配置无法满足患者应享受的权利，卫生部1978年定编为病床与护士比1:0.4，设编与国际标准相比偏低[2]。特别是年资高，有专业护理经验及具有护理管理能力的人员缺乏，人员和资力的不合理配置，护理队伍不稳定，人才大量丢失，影响了护理安全。一些科室工作负荷重，输液量大，临时医嘱及事务性杂事多，护士只能为患者做硬性的治疗和护理，患者的心理护理、健康教育、出院指导做得不完善，而患者的法律意识和自我保护意识及就医需求日益增高，客观上给护理工作增加了不安全因素。

结论

护理不安全因素的管理是护理管理的重点，是保证护理质量的需要。提高护理的安全性是一个不可忽视永恒的课题，也是衡量医院护理管理水平高低的标准[3]。因此，医院要从管理的路径着手，成立护理质控小组，实行护理部、护士长、护理组长的三级护理质量管理监控体系，每个月组织全院护士长参加护理质量大检查，科室间互查，同时参考日常检查和护理查房时所发现的问题反馈评价。鼓励上报不处罚，发现问题上报奖励机制，以期在第一时间采取补救措施。科室通过护士长每天质量检查，护士自查等进行安全管理。实现院内最大限度地减少护理不良事件的发生及实现护理安全“零缺陷”的目标。

防范对策

提高护理人员的业务素质和技术水平：护士要树立强烈的安全意识，在工作的每个环节要严格控制执行规章制度及技术操作规程，应做到学法、知法、懂法，主动学习与护理工作有关的法律法规。高度重视护理人员的继续教育培训，采取形式多样的方法，提高护理队伍的整体素质，将护理安全教育列入岗前培训之中。对新的医疗、护理设备的使用要熟练掌握，保证新技术开展中的护理安全，定期组织理论、操作考试，以老带新。严格执行“三查十对”，杜绝各种差错事故的发生。在临床护理中难度大、风险高的操作，要求由资深护士完成，以保证操作的准确性和安全性。

提高对高危患者的观察能力：对入院患者从年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪与心理等方面进行评估，属高危人群者，增强巡视频率。要求值班护士对危重、大手术、新入院、老年、小儿、有心理障碍特别是重度烦躁，不明原因入睡困难，不舒适反复找医生的患者和有潜在医疗纠纷的患者，要心中有数，高度关注。及时评估血压、心率等，配合医生及时处理。

根据工作量合理配置护理人力资源：由于受多种因素的影响，开放床位数与执业护士之比在相当一段时期还不能达到1:0.4标准，所以应根据各科工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员比例，依据患者的实际需要安排各个时段的护理力量，进行弹性派班等，确保护理安全。

实施人性化的护理管理：护理人员被尊重才可能去尊重患者，护理管理过于严格刻板，便会使护理人员丧失工作积极性。但人性化的管理并不意味着一味地放任，松懈管理，而是从尊重护理人员的角度去关爱、理解护士，除了物质的奖励，更应注重对护士的培养与提拔。

建立不良事件自愿上报机制：鼓励护士暴露自己的错误，向其他护士发出警示，形成人人关心安全的良好安全文化氛围，改变过去出现差错即“责备与处罚”手段，建立自愿、保密、非处罚机制，鼓励更多的护理人员报告在医疗护理患者过程中的不良事件。建立一套完整有效的自愿报告系统更有助于发现整体系统的安全隐患，加强安全管理。

总之，“质量、安全、服务、费用”是医院活动的主题，也是广大医务人员执行医疗活动的指南，如何为患者营造一个安全、舒适，更能体现人文关怀的环境和氛围，值得护理管理者不断发现，不断探讨。

第五篇：不良事件防范与处置预案

丹阳市云阳人民医院 医疗不良事件防范与处理预案

第一章 总则

第一条 为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗不良事件争议，依据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及其相关配套文件，参照医疗卫生相关法律、法规、规章及医院的有关规章制度，制定本预案。

第二条 本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本预案所称医疗不良事件是指尚未经过医疗事故鉴定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。

第三条 医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。

第四条 处理医疗不良事件争议，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。既要维护医院和医护人员的利益，也要维护患者的权益。

第二章 医疗不良事件的预防

第五条 医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及行政、后勤各部门应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，尽最大可能预防医疗不良事件的发生。

第六条 医院每年两次全院性组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章 1

和诊疗护理常规、规范；要通过集中学习、轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识。特别要学习《中护人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及其配套文件、《医疗机构管理条例》、《河南省医院管理评价细则》等。

第七条 医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行医疗质量管理委员会、院级医疗质量控制小组、科室医疗质量控制小组和医务人员个人四级管理体系。院级医疗质量控制小组由医务科、护理部、感染科、医患关系协调办公室等组成，作为医院医疗质量管理委员会的常设机构，对全院的医疗质量进行监控。质控部的职责为：

（一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。

（二）督促各科室《江苏省医院管理评价细则》的实施。

（三）每月组织院级质控小组对全院的医疗、护理、后勤质量进行监控。

（四）每月抽查各科室各环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

（五）每月收集统计室、各科室自查和质控部反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后，向医院提交各科室的医疗质量量化考核结果，并和绩效工资挂钩，同时向相关科室通报并提出整改意见。

（六）每季度负责召开医院质量委员会会议，通报本季度的质量情况，并提出整改意见。第八条 医院设立医疗安全管理小组，由医院领导和各科的医疗、护理专家组成，负责各医疗不良事件的定性和医院医疗安全的决策和管理；下设医患关系协调办公室，其职责：

（一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理常规、规范，通过集中学习、考试和轮训的方式，提高医务人员对医疗事故的防范意识；

（二）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人及家属意见，通过各种形式建立起良好的医患互动关系；

（三）监督和检查各科室医疗事故防范措施的执行情况，制定医疗不良事件预防和处理措施；监督和检查科室每月召开医疗安全会议。

（四）负责医疗不良事件的处理，包括协商和解、申请事故鉴定和诉讼；

（五）及时总结通报医院安全医疗动态，每季汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈；每季度召开医院安全会议，总结经验教训，提出整改措施，并向院长做出分析报告。

（六）负责各医疗不良事件结案后对科室和相关医护人员的处理和教育；

（七）负责重大医疗事件在12小时内向市卫生局报告；负责每半年书面向上级报告。第九条 各科室成立医疗质量控制小组和安全医疗管理小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成，科主任是科室医疗质量管理和安全医疗管理工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。科室医疗质量控制小组的职责为：

（一）制订科室的医疗事故防范措施和处理流程。

（二）每月组织科室医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识，对科室存在的安全隐患提出整改意见。

（三）设立医疗事故争议登记本，专人负责登记，实事求是分析事件性质，登记内容要完整、准确、客观；

（四）每月向医务部报告安全医疗情况，重大医疗事故争议必须立即报告。

（五）发生医疗不良事件后，组织讨论，初步定性，并在24小时内书面向医务科报告。

（六）每月召开住院病人座谈会，充分和患者或家属沟通，及时发现和消除发生医疗纠纷的隐患。

第十条 医院办公室、医务科、护理部、感染科等应当对所聘用人员、进修实习人员等实行准入管理制度，加强医护人员的执业资格管理和进修生、实习生的培训和管理。

第十一条 医务科要加强新技术、新项目开展的准入制度建设和管理。

第十二条 医院感染科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。

第十三条 预防保健科、感染科及相关科室应当认真做好传染病的监控工作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处理，避免在院内引起传染病流行；

第十四条 医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其他卫生管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药品管理委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。医务科应当认真做好麻醉药品临床使用和管理工作，做好药品临床研究管理工作。

第十五条 采购中心要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质量关，并由医疗设备管理委员会进行监控。对于不符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意的医疗器械、卫生材料和药品。

第十六条 医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。总务科要把好病房膳食供应质量关。

第十七条 相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。

第十八条 医务人员在日常医疗活动中要要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操作规程，特别是三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、疑难及死亡病例讨论制度等，以确保医疗安全；要遵守劳动纪律，杜绝值班人员脱岗现象。

第十九条 各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗事故的意识，把抓医疗安全纳入日常工作中，特别强调病历书写的及时性和准确性；医务人员应当注意保护患者权益，改善医患关系，在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，认真执行医院规定的各种知情谈话制度。

第二十条 严格执行《医疗机构病历管理规定》、《江苏省医疗文书规范与管理》及其 4

补充规定，对病案进行科学管理和利用。病历的复印和封存严格按照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及我院有关规定执行。

第二十一条 各临床科室使用的血液及血液制品必须经血库统一配送，临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血和成分输血应当履行签字手续。

第二十二条 医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续，严格遵守《医务人员外出会诊的管理规定》。

第二十三条 医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处置，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

第二十四条 医务人员要恪守职业道德，不得利用职务之便索取、非法收受患者财物或药商的药物回扣。医务部、人力资源部、综合办公室、党办等部门要定期督察。

第二十五条 门诊部应当认真抓好医院窗口服务工作，保证普通门诊和专家门诊按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。

第三章 医疗不良事件的处理预案

第二十六条 医务科是负责处理医疗事故争议的指挥部门，各相关科室，特别是当事科室，要积极参与配合；单纯的服务投诉和收费争议由财务科协调相关科室处理。

第二十七条 发生医疗不良事件后，严格按照《医疗事故处理条例》的程序进行。具体方法如下：

（一）发生医疗不良事件后，如果病人需要抢救或治疗的，科室负责人应立即组织力量采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家会诊，尽可能减轻由此给病人造成的损害；同时负责向病人或家属进行沟通，做好解释工作，尽量做到把争议化解到最小程度；如解释后不接受，应陪同病人或家属到医患纠纷办公室，由医院出面解决。存在下列情况，科室应立即向医务科报告：（1）存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。并组 5

织科内讨论，对事件作出初步定性，24小时内书面报告。

（二）医务科接到医疗事故争议后，立即组织人员对患方和当事科室进行调查，事件性质清楚的，在3个工作日内与有关科室协商定出处理意见；事件性质不清的，5个工作日内召开医院安全医疗管理小组专家开会讨论，一般的争议必须在一周内将初步答复意见与患方沟通。下列情况作为重大医疗事故争议事件，医务科应当在6小时内向市卫生局报告：（1）患者死亡或者可能为二级以上医疗事故；（2）导致3人以上人身损害后果；（3）死因有争议，需要尸体解剖。

（三）医务科在与患方沟通时，当事科室主任必须参与，尽量争取相互理解、达成共识，并争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任、当事人和医务科工作人员参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由医务科牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代理人之一，必要时由医院聘请律师参与诉讼。

（四）发生医疗事故争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及时报告医院保卫科。医院保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如发生重大医疗事故争议，患者及家属出现暴力倾向时，保卫科必须有保卫人员迅速到场维持现场秩序，如已出现或预见会出现不能控制情况，必须立即报请公安机关协同处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与人的人身安全，维护正常的医疗秩序。

第二十八条 发生医疗不良事件后各部门的职责如下：

（一）当事科室及负责人：

1、负责抢救治疗病人，减少病人的损害；

2、做好与患方沟通，尽量科内解决争议；

3、及时向医院报告；

4、积极配合医务部的调解工作，科主任全程参与；

5、及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学证据，准备医学鉴定材料，参加医学鉴定和法院诉讼。

（二）医务科：

1、组织调查和讨论，确定初步答复意见；

2、负责与患方沟通、解释，争取相互理解、达成共识，争取和解或协商解决；

3、重大医疗事故争议的上报工作；

4、律师咨询和聘请；

5、参与医学会鉴定；

6、参与法院诉讼；

7、负责联系保险公司；

8、联系尸体解剖。

（三）保卫科：

1、坚决执行卫生部、公安部颂布的《关于维护医疗机构秩序的通告》，维护医院和科室的正常秩序；

2、确保医护人员和解决纠纷人员的人身安全；

3、联系公安部门；

4、超过时间不处理的尸体强制移至殡仪馆的相关工作。

第四章 奖惩制度

第二十九条 医疗不良事件结案后，医院根据不良事件的性质、本事件医疗的风险程度、工作人员的责任心等方面对当事科室和当事人进行经济处罚，具体参照《丹阳市卫生局医疗纠纷处理及责任追究实施方案》文件规定执行；同时根据医院有关规定进行安全积分的扣除，每年分数的积累与晋升、聘任、个人先进的评选挂钩。

第三十条 对严格执行卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理常规、规范，没有医疗不良事件发生的科室年终评与安全医疗优胜科室，给予物质和精神奖励。

第五章 附则

第三十一条 本预案自印发之日起试行。本预案印发前的有关医疗质量和医疗安全的规定与本预案规定不一致的，以本预案为准。

第三十二条 医院医疗质量管理委员会和医疗质量控制小组对本预案有解释权。

二〇一二年一月三十日