高桥镇卫生院工作制度及职责

第一篇：高桥镇卫生院工作制度及职责

医疗工作主要规章制度

目录

相关制度...........................................................................................................................................1、三级医师查房制度...........................................................................................................1 2、首诊负责制度...................................................................................................................4 3、医嘱制度...........................................................................................................................5 4、查对制度...........................................................................................................................6 5、医生值班、交接班制度...................................................................................................7 6、病历书写规范...................................................................................................................8 7、病历管理制度.................................................................................................................10 8、病房医疗文件管理制度.................................................................................................13 9、会诊制度.........................................................................................................................13 10、病例讨论制度...............................................................................................................16 11、危重病人抢救制度.......................................................................................................17 12、疾病证明管理制度.......................................................................................................17 13、门诊工作制度...............................................................................................................18 14、急诊工作制度...............................................................................................................19 15、病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度.......................................19 16、医院传染病的管理.......................................................................................................20 17、医疗意外和突发性事件报告制度...............................................................................23 18、技术准入制度...............................................................................................................23 19、手术分级分类管理审批制度.......................................................................................26 20、麻醉科规章制度...........................................................................................................28 21、病人转科、转院制.......................................................................................................30 22、临床用血管理制度.......................................................................................................31 23、消毒隔离制度...............................................................................................................33 24、医疗事故防范、处理预案...........................................................................................34 25、医疗质量考核方案.......................................................................................................41 26、医疗安全管理制度.......................................................................................................42 27、单病种质量管理与控制方案.......................................................................................43 28、抗菌药物使用与管理...................................................................................................45 29、医务人员外出会诊管理制度.......................................................................................46 30、三基三严培训制度.......................................................................................................48 31、进修医生管理制度.......................................................................................................49 32、贵重药品和毒、麻、精神药、生物制品使用管理制度...........................................50 33、药品不良反应报告制度...............................................................................................51 34、院内感染报告制度.......................................................................................................51 35、保护性医疗制度和保护病人隐私制度.......................................................................52 36、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度...........................................................52 37、一次性用品管理制度...................................................................................................52 38、专业技术人员梯队建设制度.......................................................................................53 39、检验报告管理制度.......................................................................................................55 40、开展新技术、新业务管理制度...................................................................................56 41、停薪留职管理制度.......................................................................................................57

医疗工作主要规章制度

42、招待费支出办法...........................................................................................................57 43、车辆使用暂行规定.......................................................................................................58 44、食堂管理制度...............................................................................................................59 45、防保站管理制度...........................................................................................................59 46、分级护理制度...............................................................................................................60 47、术前讨论制度...............................................................................................................61 48、新型农村合作医疗制度...............................................................................................62 相关职责.........................................................................................................................................77 1、院长职责.........................................................................................................................77 2、副院长职责.....................................................................................................................77 3、工会主席职责.................................................................................................................78 4、院办主任职责.................................................................................................................78 5、主管会计职责.................................................................................................................79 6、防保站副站长职责.........................................................................................................79 7、住院部主任职责.............................................................................................................80 8、护士长职责.....................................................................................................................81 9、药库主任职责.................................................................................................................81 10、妇幼保健人员职责.......................................................................................................82 11、临床主治医师职责.......................................................................................................82 12、临床住院医师职责.......................................................................................................83 13、放射科医师职责...........................................................................................................84 14、检验师职责...................................................................................................................84 15、麻醉科医师职责...........................................................................................................85 16、主班护士职责...............................................................................................................85 17、治疗班护士职责...........................................................................................................86 18、大夜班护士岗位职责...................................................................................................87 19、护理班护士职责...........................................................................................................88 20、医疗科教职责...............................................................................................................88 21、医务科职责...................................................................................................................89 22、医院质控办职责...........................................................................错误！未定义书签。23、财务后勤保障科职责...................................................................................................90 24、工会纪检部门职责.......................................................................................................91 25、传染病科职责...............................................................................................................91 26、护理院感部职责...........................................................................................................92 27、汽车司机职责...............................................................................................................93 28、清洁员工作职责...........................................................................................................93

医疗工作主要规章制度

相关制度、三级医师查房制度

为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心的查房职责，特制定本制度。

一、三级医师查房

实行主任、副主任医师、科主任负责制

二、人员组成：本科所有成员

三、时间要求

1、管床医生查房每日1次，查房一般在8：00交班完后立即进行。

2、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。

3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。

4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

5、主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房

四、查房内容

1、检查了解病人的病情、诊疗，解决疑难问题，作出处理决定。

⑴、科主任或主任、副主任医师查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。

⑵、主治医师查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案，科主任决定出院、转院、转科、会诊，听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

⑶、住院医师查房：系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果；检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。

2、检查医疗文书书写质量。

五：查房反馈：

1、查房结束后，科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议，会议由主任主持。

2、会上对发现的医疗问题做出处理，并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施，科主任督促、检查落实情况。

医疗工作主要规章制度

3、对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录，并报科质控组督查落实，以利总结经验教训，持续改进工作。

4、会上各级医务人员要积极、自由发言，提倡、创造民主的学术气氛。

六、查房要求

1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。

2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责的诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。

3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。

4、规范查房人员行为：

⑴、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。

⑵各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。

⑶、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。

⑷、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

5、查房前准备

⑴、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。

⑵、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。

6、查房中要求

⑴、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。

⑵、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。

⑶、查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。

⑷、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。

7、保护性医疗

⑴、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

⑵、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。

⑶、医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。、首诊负责制度

1、首诊负责制是指

医疗工作主要规章制度

负责病人的抢救工作，并护送至急诊科，交急诊科医师处理后，方能离开。非急诊患者不属于本科诊治范围的要在问诊、检查后才能决定，并在门诊卡上按规定记录好，注明“请××科会诊”，再由病人持病历卡到××科诊治。以后按门诊会诊制度规定进行。

3、急诊设立“急诊”章，5分钟内接诊，对非属本专业急诊患者接诊后，经问诊、检查后，在门诊卡上按规定做好记录，并注明“请××科会诊”，待 ××科医师来后，讲明情况方可离开。必要时共同参加抢救。

4、病房首次接诊医师对病人要及时检查和处理，并做好记录，必要时请 求上级医师处理解决，下班前做好交班工作。

5、无论门诊、急诊、病区对于危重病人在病情未稳定前不得随意转诊、转院，确对诊断、治疗有困难者，及时叫二唤医师处理，病情允许转诊、转院时，要及时报告有关领导或总值班妥善处理。

6、严禁院内各科室、各专业之间互相推诿、扯皮、延误抢救时间。、医嘱制度

１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。、查对制度

（一）临床科室

１．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

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２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

３．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

１．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

１．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

１．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

１．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。４．检验后，查对目的、结果。５．发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

１．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。４．发报告时，查对单位。

（七）放射线科

１．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。３．发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

１．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

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３．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

４．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

１．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。２．发器械包时，查对名称、消毒日期。

３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室

（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

１．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。３．发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。、医生值班、交接班制度

为了更好完成医生值班工作，避免差错，保障医疗安全，特制定以下制度：

一、钱财交接： 值班结束值班人员清点钱财，填写准确数字交于接班人员，接班人员清点无误后，值班人员方可离开。

二、物品交接： 值班人员统计好用药数量，并详细记录，交于接班人员，接班人员需及时清点药品，（每班必点）发现问题及时联系前值班医生进行核对，药品摆放要整齐。

三、病人交接：

1．输液病人交接，内容包括：姓名、性别、病情，用药情况及输液过程等。2．留观病人交接包括：姓名、性别、病情，用药等。

3．随访病人的交接：值班人员应该及时记录随访病人的联系情况，自觉症状，体格检查及体温情况等，并进行交接。

四、物品交接：

1．值班人员应将钥匙，各种记录本，常用物品（包括：血压计，电子体温计，小手电、小剪刀等）放归原处，接班人员必须进行清点核对。

2．值班人员要将清洗后送回的工作服，及时通知工作人员拿回，不得长时间放在值班室（一天）。

五、安全卫生

1．值班人员负责值班期间的安全工作，下班时要关好门窗、检查水电（人走电断）； 2．值班人员负责值班室的日常卫生，桌面物品摆放整齐，门诊日记及其他物品，医生及时带回（不得留在值班室）；

3．夜班人员下班时，要搞好值班室卫生（拖地）； 4．值班人员不得将其他科室的物品拿到值班室。

医疗工作主要规章制度、病历书写规范

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

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原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和

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新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列： 出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)住院病历(顺序)入院记录(顺序)入院记录(顺序)住院病历(顺序)病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单 化验粘贴单(逆序)X线检查记录 护理病历(顺序)特殊检查单 X线检查记录

出院记录单 特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面)医嘱单(顺序)门诊病历 体温单(顺序)护理病历(顺序)门诊病历、病历管理制度

一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。

二、我院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。门（急）诊病历由患方负责保

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管，但诊治医师必须请病人在就诊登记本“病历去向”栏签名或盖手印，注明门（急）诊病历已由病人带走或拒绝购买门（急）诊病历。

三、住院病历资料必须严格管理，防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

四、各科室必须建立和健全住院病历保管、登记和统计制度。

五、各种医疗登记、统计，都应填写完整、准确、字迹清楚、妥善保存。

六、在架住院病历保存和管理由医院负责。

七、病人出院后，所有出科病历经三级质控后由医院统一收集。

八、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员可以查阅患者相关病历资料。

九、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员以外的任何人员和机构查阅患者病历的，需经医务科同意，办理相关手续后查阅。

十、住院病历在任何情况下不能脱离我院有关人员的监控。

十一、在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点；终末住院病历因复印、复制等需要带离病区时，由病案室指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点，按规定交接。

十二、病历复印封存制度

（一）医务科负责受理复印或者复制封存病历的申请，申请人应按下列要求提供有关证明材料：

1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2.申请人为患者代理人的，①应当提供患者及其代理人的有效身份证明，②申请人与患者代理人关系的法定证明材料；

3.申请人为保险机构的：①应当提供保险合同复印件，②承办人员的有效身份证明，③患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。

4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，①应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明，②执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（二）可以复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

（三）复印时间：病员出院24小时后。原则上节假日和班外时间不办理病历资料复印，特殊情况由医院总值班人员处理。

（四）复印病历资料地点：医务科

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科加盖证明印记。

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（六）复印或者复制的病历资料，按照物价规定收取费用。

（七）发生医疗争议时，医务科或医院总值班人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历可以是复印件，封存的病历由医务科专人保管。

十三、病历质控制度

（一）质控目的：确保病历质量指标达标，即：病历回收率100%，甲级病历率≥90%，无丙级病历；在省市级检查评审时合格；能充分作为有效法律法规证据和各种保险报销依据。

（二）质控病历类型：门诊和急诊病历，在架和终末住院病历。

（三）病历质控体系：门诊和急诊病历由医院医疗质量管理部门定期或不定期检查；住院病历实行科室、治疗组、主治医师三级质控；医疗质量管理部门负责定期或不定期抽查病历质量。

（四）病历质控标准：根据《病历书写基本规范》、《四川省住院病历评价标准》制定的我院《手术科室住院病历质量评分表》、《非手术科室住院病历质量评分表》、《手术科室在架住院病历质量评分表》、《非手术科室在架住院病历质量评分表》、《急诊观察病历质量评分表》进行。

（五）病历质控方法：

院级质控：由医院医疗质量管理部门承担。院质控办每月抽查该月出科终末住院病历总数10%的病历，考核三级质控质量并登记报医疗质量管理部；医疗质量管理部每月定期抽查全院各科在架住院病历两份，不定期抽查出科终末住院病历每科不少于12份，医院医疗质量管理部门共同不定期抽查门诊病历每年每科室不少于4次，每月抽查急诊观察病历一次。医疗质量管理部对病历检查的情况作好全面登记，每月通报一次，监督科室整改，并报经营管理部。

科级质控：由科主任或专科主任承担。负责所有出科住院病历的三级质控；每月抽查在架住院病历，份数不少于当月住院病历总数10%，发现问题要及时科内整改。

治疗组质控：由专科主任指定各治疗组组长承担。负责该治疗组所有出科住院病历的二级质控。

主治医师质控：由治疗组组长指定各主治医师承担。负责该治疗组所有出科住院病历的一级质控。

（六）院、科两级人员必须加强业务学习，强化质量意识，掌握病历质量标准，按标准质控病历；及时掌握病历书写和质控情况，分析存在的问题，采取有效措施，提高病历质量。

（七）专科主任和主治医师必须做好在架病历质控，发现问题（包括其他科室遗留的问题，如会诊记录、转入前的病历记录及门诊病历等），必须及时完善，或与有关科室协作完善，确保出科病历质量达标，杜绝丙级病历。

（八）各级医师在书写病历过程中应严格遵守标准，经常对照标准自查、自评、自

医疗工作主要规章制度

改；上级医师查房时，要把病历质量检查作为重要内容，严格要求，保证病历质量达标。

（九）各科室出科病历三级质控评分应与院级质控评分在一个质量等级内，病历出科后，由院质控人员逐月统计各科室病历质量指标，报医疗质量管理部汇总院级质控的综合评分后报经营管理部纳入科室管理考核。医疗质量管理部对发现的问题要定期总结，向全院通报，以利改进、提高，促进全院病历质量指标达标。

（十）所有住院病历的院级质控的评分必须按标准进行。科室或个人对评分有异议，可向医疗质量管理部反馈意见。

（十一）病历书写者必须服从各级质控员（包括他科质控员）的监督、检查、指导，虚心接受意见，及时认真地按要求完善。对不认真书写病历，被发现有丙级病历或乙级病历≥3次/年者，将纳入个人年度考核并与其职称聘任挂钩。、病房医疗文件管理制度

一、病房护士长负责医疗文件的管理，护长不在时，由当班护士负责管理，各班人员均需按管理要求执行。

二、住院期间的医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁毁，涂改或丢失，病历用后必须归还原处。

三、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。

四、病人出院或死亡后，病历次序按规定排列，一周内送病案室保留管理。

五、病房交接班记录，必须按要求书写，并妥善保管一年，以备查阅。

六、病房医嘱本的保存期限，按各医院规定，一般不少于一年。

七、护士长必须定期检查护理文件书写质量。、会诊制度

一、目的

为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。

二、定义

会诊的流程标准。会诊包括：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。

三、职责

医疗工作主要规章制度

1.医务部主任负责制定和修订会诊制度。2.医疗科室医师负责执行会诊制度。

3.医疗科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。4.医务部主任负责监督和检查全院会诊制度的执行。5.院长负责监督和检查医务部主任会诊制度的执行。四.程序 1.会诊对象

急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。2.会诊人员资格

原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任,紧急情况下除外。3.会诊申请

（1）科内会诊申请

由主管医师向科主任提出口头会诊申请，科主任批准后执行。

（2）科间会诊申请

由主管医师提出，填写书面会诊单，主治医师以上资格医生审核签字，送达被邀请的科室执行。

（3）急诊会诊申请

由主管医师提出，填写书面会诊单，并在申请单上注明“急”字，立即送达被邀请科室执行。病情特别紧急可在会诊单上注明“特急”，立即送达被邀请科室执行，或用电话邀请先执行，后补写书面会诊单。

（4）院内会诊申请

由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部或总值班批准。由临床部或总值班通知受邀请科室后执行。

（5）院外会诊申请

由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部批准。

医务部负责与有关医院联系，发出邀请函；紧急情况时，可由医务部派人派车前往；必要时也可由申请会诊科主任携带病历，陪同患者到外院会诊；也可将电子病历资料，网上转发有关医院，进行远程会诊。

（6）赴院外会诊或手术申请

由院外医院邀请，填写院外会诊邀请函，医务部审核后，上报院长审批。4.会诊人员

（1）科内会诊人员

由本科室主任主持和召集，科室内有关医务人员参加。

（2）科间会诊人员

医疗工作主要规章制度

由本科室主任主持，被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。

（3）急诊会诊人员

被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊情况除外。

（4）院内会诊人员

由医务部主任主持，应由被邀请科室主任或专家担任，医务部确定会诊时间及组织相关人员参加。

（5）院外会诊人员

由医疗院长主持，应由市级以上三级甲等医院科主任或专家担任。

（6）赴院外会诊或手术人员

由我院科主任或专家担任，在不影响本院工作的前提下前往。5.会诊时间

（1）科内会诊时间

由本科主任根据情况自行按排。

（2）科间会诊

在接到会诊单2小时内完成，如需专科会诊的病情较轻的患者，可由医护人员带领到专科会诊。

（3）急诊会诊

必须在接到书面申请单后10分钟到达会诊科室，病情特别紧急会诊必须在接到书面申请单或电话后10分钟到达会诊科室，不得延误。

（4）院内会诊

在接到书面申请单后12个小时内完成。

（5）院外会诊

应有临床部与院外受邀请单位协商后确定时间。

（6）赴院外会诊或手术时间

应由临床部确定。6.会诊记录

所有会诊均由主管医生填写会诊申请单，汇报病情。受邀会诊医生会诊完毕后，要在会诊患者病历中详实记录会诊记录，会诊记录上要有会诊医生的手写签名，并归档到病案中。

医疗工作主要规章制度、病例讨论制度

（一）临床病例（临床病理）讨论

1.医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

2.临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

3.每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。.开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时由主持人作总结。

5.临床病历（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

（二）出院病例讨论

1.有条件的医院应定期（每月1~2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2.出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。（1）记录内容有无错误或遗漏。（2）是否按规律顺序排列。（3）确定出院诊断和治疗结果。

（4）是否存在问题，取得那些经验教训。

4．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

（三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病例。一般手术，也要进行相应讨论。

（五）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病例。

医疗工作主要规章制度、危重病人抢救制度

1、医护人员发现病人病情危重需抢救时，值班医师应立即进行抢救，并通知二线医师或科主任参与抢救，适时填写病危通知单告知病人家属或组织，并上报医务科。凡需抢救的危重病患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织，设专人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组，各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用。

2、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请上级医院医师来院抢救时，报医务科解决。

3、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行配合，不得以任何理由拒绝或拖延。

4、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，正在抢救的紧张阶段最好不要交班，负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。

5、危重患者抢救后，应在1周内书面进行小结及时总结经验和教训。、疾病证明管理制度

一、具有执业医师资格且在我院注册的医师，才有权开具疾病证明书。

二、医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病证明书，不得单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系，利用职权，滥用疾病证明书；不得伪造疾病证明书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病证明书。

三、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确结论。

四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷、打架斗殴致伤者，其诊断证明必须经过会诊后，由主治医师以上的医师开具，科主任签字，方可盖章。

五、先休后补的诊断证明不予盖章；凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。

六、凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。

七、病假证明时间，应根据疾病性质决定，急诊不超过3天，一般应控制在一周以内，最长不应超过一个月。

医疗工作主要规章制度

八、疾病证明书的领取与管理

（一）凡已取得执业医师资格且在我院注册的临床医师，可在医务科登记领取《疾病证明书》；换取时持存根对换，遗失者应登报宣布作废（登报费用自理），否则不得再领取。

（二）已领取的疾病证明书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。

（三）严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关当事人责任，并给予相应处理。、门诊工作制度

1、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导，并确定一位主治医师协助领导本科门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室领导下进行工作，人员调换时，应与门诊办公室共同协商。

3、门诊医护人员要派有一定经验的医师、护士担任。

4、遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视或专科会诊，必要时报请门诊部主任组织专家会诊。

5、对高烧病员、危重病员、60岁以上老人应安排提前门诊。

6、对病员要进行认真检查，按《病历书写规范》填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地接收病员住院治疗。

9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室，并做好疫情报告。

10、门诊工作人员要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度和蔼，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊期间卫生防病、计划生育和优生学等知识的宣教工作。

12、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。

13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

医疗工作主要规章制度、急诊工作制度

1、急诊室在院长、门诊部领导下进行工作，急诊室主任负责急诊日常工作。

2、急诊工作由有丰富临床经验和技术水平的医师担任，并相对稳定。

3、急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，认真执行各项规章制度和操作规程。

4、对急诊病员应有高度责任心和同情心，及时、认真、敏捷的进行分诊与救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

5、严格执行急诊首诊负责制，积极收治病员。⑴按病情分级安排病人就诊、留观或抢救。

⑵遵循重症优先原则，及时抢救危重病人，必要时请二线或三线医师诊治或急会诊。⑶严重创伤和胸部急症需急诊手术时，执行绿色通道方案。

⑷病情复杂需多科室协作时，值班医师请相关科室会诊、诊治；如病情需要转科治疗，按相关程序转入相应科室；如病情需要转院治疗，请医务科或医院总值班帮助联系，获允后给以转院。

6、凡是重大抢救，应立即通知医务处或医院总值班。凡涉及交通事故或刑事案件，在抢救的同时应报告保卫处、医务处。

7、急诊临床观察室根据门诊医师实际编制实行两级查房制，即主治医师、急诊室主任查房制。主治医师随时观察病员，急诊室主任每日一次查房。、病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度

一、患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，作出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。让患者享有知情同意权，不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据。

二、诊疗活动中，在对患者实施手术治疗、特殊检查或治疗及需尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：

医疗工作主要规章制度

1、各种手术及麻醉；

2、有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

3、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）；

4、临床试验性检查和治疗；

5、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；

6、对死因有异议需尸检；

7、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。

三、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医生签名。

四、签字同意的

医疗工作主要规章制度

2.甲类传染病病人和病原携带者以及乙类传染病中的艾滋病、淋病、梅毒病人的密切接触者必须按照有关规定接受检疫、医学检查和采取相应的防治措施。

3.淋病、梅毒病人应当在医疗保健机构、卫生防疫机构接受治疗。

4.艾滋病的监测管理按照国务院有关规定执行。5.医院要严格分诊检诊制度，要根据当地情况和发病季节，专设肠道传染病诊室、呼吸道传染病诊病、病毒性肝炎诊室和寄生虫病诊室等以及隔离观察室，并开设相应的病房，病房的设计要有适合传染病诊治的特有要求，并要在病房设立一定数量的严密隔离病间。

6.传染病房要严格各项规章制度（包括探视制度和病人住院制度）。

二、抓好传染病的疫情报告

疫情报告是传染医院的重要业务技术管理要求之一，及时准确的疫情报告可为卫生主管部门掌握传染病发病流行情况和制定防治规划措施提供重要的依据。

1.传染病种类

(1)甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

(2)乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁化菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。

(3)丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

2.医务人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病病人、病毒携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。

3.关于疫情报告的时间要求

(1)责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人，城镇于6小时内，农村于12小时内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。

(2)责任疫情报告人发现乙类传染病病人时，病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

(3)责任疫情报告人在丙类传染病监测区内发现丙类传染病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

4.执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。医院在岗医务人员尤其是传染科医师一旦发现规定疫情报告的传染病时，就应依法恪尽疫情报告人的责任，对此原则问题必须认真对待，决不能马虎敷衍。

三、抓好消毒隔离管理

医疗工作主要规章制度

1.对甲类传染病病人和病原携带者，乙类传染病中的艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人，予以隔离治疗。隔离期限根据医学检查结果确定。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安部门协助治疗单位采取强制隔离治疗措施。

2.对除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙类、丙类传染病病人，根据病情，采取必要的治疗和控制传播措施；3.对疑似甲类传染病病人，在明确诊断前，在指定场所进行医学观察；

4.对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。

5.建立传染科病房和门诊必要的严密隔离的条件，包括严密的隔离室建筑设计和条件，传染病隔离病房要有单独的厕所、洗手间，备有隔离衣架、消毒洗手盆、污物桶，较好的通风，充足的阳光，良好的防蝇、防蚊装置等。有条件时可配备病人专用电话或电视机等设备。

6.必须严格遵守隔离制度。

（1）医务人员和病人都应遵守，不可有任何例外或变通；

（2）医务人员进传染病房时要穿工作衣裤、戴口罩、帽子，用消毒液洗刷和冲洗手；（3）教育和监督病人遵守制度，隔离病人不得离房随意外出；（4）工作人员要做好各项服务；

（5）严格家属和亲友探视制度，并做好病人带入带出物品的消毒管理工作；（6）医院同时要做好传染病人生活垃圾和医疗用废物的消毒，做好污水、污物的无害化处理。

四、抓好传染病的社区预防管理工作

抓好社区传染病的预防保健是传染病医院应尽职责，在传染病暴发流行的情况下更应义不容辞地做好这项工作，传染病医院要帮助医院预防保健科做好基层防治工作，发挥专家咨询指导作用。

传染病院消毒隔离制度

一、传染病医院的选址应远离闹区，宜选择市郊或城郊结合部。

二、医院的布局应符合卫生学标准，设施有利于消毒隔离，在院内部要严格划分污染区、半污染区和清洁区。

三、医疗区与生活区严格分开，门急诊和住院部也要相对隔离，医务人员和病人的出入要实行双通道。

四、病人应按病种分室收治，病人应严格隔离，不得互串病室和在院内随意走动，接触物品相对固定。

五、医院必须设污水、污物处理装置，污水、污物须经无害化处理后方可排放。

医疗工作主要规章制度

六、消毒管理做到随时消毒和终末消毒相结合。随时消毒主要针对就床、被服、便具以及诊疗、住院场所的地面、空间等消毒。终末消毒主要是针对病人出院后，进行一次彻底的消毒。

传染病预防管理制度

一、针对传染病谱的变化以及传染病的季节性波动，不断调整服务功能。如针对性病发病率的增高，开设和加强性病专科，尤其是艾滋病等的治疗。

二、加强预防管理，在做到对传染病早期诊断、早期治疗，及时隔离的基础上，做好建卡登记管理，实行病情报告制度，完善传染病防治网组织，与有关部门积极配合，抓好预防保健工作。

三、积极开展科学研究，提高传染病的诊治水平。应采用新技术、新手段，不断提高传染病的诊治水平。、医疗意外和突发性事件报告制度

凡有下列情况：

1、收治严重工伤、重大（交通）事故和大批中毒病人时；

2、收治烈性（甲类）传染病病人时；

3、病人发生猝死，包括不知病人死亡时间、自杀、他杀和其他重大、意外事件发生时；

4、有医源性损伤病员、医源性并发症病员及特殊病员病情发生变化时。

当班医务人员除积极做好抢救工作外，应立即向科主任报告，科室负责人接到报告后立即向医务处报告，夜间及节假日向行政值班汇报。医务处或行政值班接到报告后，应根据具体情况及时向分管院长及上级主管部门及/或卫生局报告，并到现场组织、协调相关科室的各项工作。、技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进我院医疗水平发展，提高医疗质量，保障医疗安全，现根据国家有关规定，结合我院实际，制定本制度。

医疗工作主要规章制度

医疗工作主要规章制度

3、医疗工作主要规章制度、手术分级分类管理审批制度

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕 业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

医疗工作主要规章制度

（一）正常手术

1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签

发手术通知单，报医务部备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批。

2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经医院学术委员会.讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视为特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、高风险手术。

7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8、器官切除及大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

五、管理要求

1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。

2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科 汇总材料，上报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。

4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，医疗工作主要规章制度

对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。注：临床各科手术具体分类标准另发。

术前讨论制度

1、病情较重或手术难度较大的手术病例在手术前应进行术前讨论，特殊病例应报医务部备案或医务部派人参加讨论。

2、术前讨论由科主任或主治医师以上人员组织，手术医师、护士长、护士及有关科室医务人员参加。特殊情况可邀请病员家属或单位领导参加。

3、讨论内容：

⑴诊断和诊断依据；

⑵术前准备情况，如特殊检查、血源等； ⑶手术指征和手术禁忌症；

⑷手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施； ⑸麻醉选择；

⑹术后护理，术后并发症的预防和处理；

⑺手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。

4、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者的姓名、专业技术职务。讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。

5、术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。

死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，应在死亡后1周内进行讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后讨论，但不迟于2周。

2、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务部派人参加。主要讨论的内容包括：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。

3、讨论情况应按时用专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。

4、讨论情况应详细填入“死亡病例卡片”中，随病历归档。、麻醉科规章制度

一、麻醉记录单管理制度：

１、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。

２、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。

３、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。

二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度：

１、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对

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术中可能发生的问题提出相应措施。

２、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。

３、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。４、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。５、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。

三、麻醉药品管理制度：

１、专人负责管理，定期检查、领取。

２、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。３、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。

４、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。

四、麻醉机和仪器管理制度：

１、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。

２、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。

３、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。

４、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。

五、消毒制度：

１、麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。

２、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。

３、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。

六、交接班制度：

１、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。２、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。

３、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。４、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。

七、麻醉恢复室工作制度：

１、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、•麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。２、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。

３、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。４、病人离开恢复室应符合下列标准：

(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5％。

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(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。

５、恢复室在麻醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。

八、疼痛治疗制度：

１、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。

２、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。

３、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。４、治疗后患者要观察15--30分钟方可离开。５、备好急救药品及器械。

６、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。

７、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。

九、人才培养制度： １、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。２、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。每年写１篇论文或译文。３、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出1－２篇论文或文献综述。

４、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。５、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。６、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。

十、业务学习和科研制度：

１、由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等。

２、病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。

３、科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。４、科研成果应在科内报告并存入科研档案。、病人转科、转院制

1.转科管理制度

（1）病人需转科治疗科时，由经治医师填写会诊单，护士按时送至会诊科室。当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院处并输入计算机。

（2）转出科室医师下达转科医嘱，书写转科记录，护士按规定整理病历，书写护理记录单，注销各种治疗、护理，携带病历等送病人至转入科室，与护士交待病情及治疗情况，检查各管道是否通畅，皮肤有无压伤，即使通知有关医师接诊。

（3）转入科室护士向病人介绍病区环境和住院规则，执行医嘱。

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2.转院管理制度

（1）需转他院者，由病区经治医师提出，科主任同意，报医务科批准，按规定办理出院手续。

（2）由经治医师出具病历摘要，如需要经医务科批准可复印病历资料。

（3）大批病人或重症病人转院时，备好各种急救药品，派医护人员护送。凡估计途中有生命危险，待病情稳定后再进行转院。

（4）对转入我院的病人，按新入院处理。、临床用血管理制度

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血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

医疗工作主要规章制度

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10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。

11．凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。

12．医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。

13．口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。

14．连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。

15．各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。

16．非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。

17．门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。、医疗事故防范、处理预案

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(八)及时总结医疗争议的情况，向医院领导、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议。

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涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能部门的安排。

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(二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；(三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；(四)无过错输血感染造成不良后果的；(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的；(六)因不可抗力造成不良后果的。

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上述人员或机构要求复印病历时应当提供合法证明。

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新入院的医务人员必须参加医疗事故预防及处理基础知识的培训。

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线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体系。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的

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料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部、湖北省卫生厅、黄冈市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。

五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

六、按照《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。

七、按照《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。

八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。、单病种质量管理与控制方案

为了加强以病例为单元的医疗质量管理，提高卫生资源的利用效率，控制和降低 临床常见病医疗费用。根据《湖北省卫生厅单病种质量管理办法》，特制定我院单病种质量控制方案，并定期检查实施情况。

一、目的: 1.建立一套具有理论科学、技术先进、实用可行的单病种质量管理模式，促进我院医疗质量管理水平的不断提高。

2.建立一种科学的病种分类方法，制定病种质量参考标准，有效的规范和约束医疗行为。3.建立病种医疗质量指标体系和医疗质量评价指标体系，提高医院质量评价的合理性和

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实用性。

二、意义:

1、有利于提高医生的质量意识和医疗过程的规范管理。

2、有利于解决传统医疗质量指标评价缺乏可比性和质量评价片面性问题，合理评价医疗工作绩效和病种费用。

3、有利于评价负责医师的工作质量。

4、有利于加强对各类医院医疗质量和医疗费用的指导。

5、有利于卫生管理部门提供大量而有价值的资料信息，帮助决策部门对医院卫生资源进行科学的宏观管理和评估。

各科室要按照卫生部颁发的《病种质量管理标准》和相关诊疗技术规范为依据，制定和落实各项控制措施及考核指标，对医院规定的35种病种开展质量控制。

三、考核与督查控制指标:

1、诊断质量指标:出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2、治疗质量指标:治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率。

3、效率指标:平均住院日、术前平均住院日。

4、常用指标:平均住院费用、药品费用、检查费用。

5、要求单病种质控指标评价指数≥全区同级医院平均值(或中位数)。

四、主要措施:

1、严格执行专科诊疗常规和技术规程。

2、坚持三级查房和疑难病例讨论制度。

3、合理用药，控制院内感染。

4、加强危重病人和围手术期病人管理。

5、使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

6、加强医技科室服务流程，一般检验项目:急诊检查项目2小时内出报告；平诊、病房检查项目24小时内出报告；放射科普通平片:急诊30分钟内出报告；平诊2小时出报告；部分择期手术病人术前住院日≤72小时，控制无效住院日。

7、成立医院单病种质量管理控制小组，成员由质控科、医保科、合疗科、病案室等人员组成。主要负责定期检查全院各科单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。各临床科室的单病种质量控制由科室质控小组负责执行。

8、单病种质量控制实行“检查、备案和督查”制度。医院每季度进行一次专项考评。

五、单病种质量控制的效果评价: 以近两年我院单病种质量作为基础，进行纵向比较，与区内同级医院进行横向比较，并制定相应措施，各科按照控制方案的要求对本科室控制病种的相关指标进行细化分析、调整

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和修订单病种疾病诊疗常规，每季度对本科室质量控制病种进行分析，并由科室质控小组负责执行监督，于下一季度月初5日前将科室单病种控制指标情况上报质控科。

六、单病种质量控制的考评奖惩:

1、每季度进行一次专项考评，与科室考评分挂钩。

2、每年对单病种质量控制工作成效突出的科室及其负责人给予奖励，各项主要指标达到院内控制标准领先的科室年终优先评先。、抗菌药物使用与管理

一、抗菌药物使用的基本原则

1.严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。

2.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物。5.注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

二、抗菌药物使用细则

6.已确定为单纯病毒感染性疾病者（如感冒等）不使用抗菌药物。

7.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不使用抗菌药物。病情严重且细菌感染可能性大者，可针对性地选用抗菌药物，但要避免盲目使用广谱抗菌药物。在此期间要密切注意病情变化，一旦明确为非细菌性感染应立即停用抗菌药物。

8.使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

9.明确诊断的急性感染首选一线抗菌药物治疗，不得随意选用广谱抗菌药物，更不得使用新品种或价格昂贵的抗菌药物。在使用抗菌药物72小时后，临床效果不明显或病情加重者，应该转上级医院治疗。

10.联合使用抗菌药物应有更严格的指征，应能达到协同或相加的疗效，减少毒性，防止或延缓耐药菌株产生的目的。联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合使用，严格禁止无根据地随意联合用药。联合使用的指征是：

（1）混合感染,感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；

（2）单一药物难以控制的混合感染；

（3）机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；

（4）需长期用药，有利于防止或延缓耐药菌株的产生；

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（5）为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。

11.严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

12.严格掌握抗菌药物的局部用药。外用抗菌药物尽量不用青霉素，头孢菌素，慎重使用氨基甙类抗菌药物，对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗菌药物种类应严格管理，避免滥用。

13.严格掌握抗菌药物的预防用药，禁止无针对性地以广谱抗菌药物及二线抗菌药物作为预防感染的手段。强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。

15.护士应了解各种抗菌药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。

16.重视药物的相互作用。

三、抗菌药物的管理

17.未取得注册乡村医生证书人员，不得使用抗菌药物。

18.将农村常用抗菌药物划分成一、二线，乡村医生处方权限仅为一线药物。对少数确有水平的乡村医生，必经乡镇卫生院批准使用权限后，可方可使用二线抗菌药物。

19、村级卫生组织不得联合用药3种及以上抗菌药物。20、抗生素作为处方用药不得零售，必须处方用药。

21.抗菌药物使用率村卫生所不得超过60％，联合用药2种（含2种）以上抗菌药物不得超过30%。

22、乡村医生必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。并要进行相关知识的考试考核。

23、本规范纳入村卫生所的质量管理和考核。县（市、区）卫生局和乡镇卫生院要定期和不定期对村卫生人员使用抗菌药物情况进行检查，每年检查应不少于2次。对违反本规范，医疗工作主要规章制度

好地为人民健康服务，保护患者、医师及医院合法权益，特制订本规定。

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在返回本院2个工作日内详细书写《外出会诊记录单》，报告所在科室负责人并交医务科备案。

医疗工作主要规章制度

3.初级专业技术“三基”、法律法规、传染病知识考试合格分要求为85分，合格率要求为100%以上，参与率达到95%以上。

4.中高级人员专业技术、法律法规、传染病知识考试合格分要求为70分，合格率要求为100%，参与率达到95%以上。

四、实施细则

1.各科室制定出本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核目标。要求各科每月至少有一次业务学习，在学习专业技术的同时结合传染病知识、法律法规知识的学习。每季度组织一次专科操作技能的训练与考核。

2.全院性业务学习习近平均每月一次，以最新、急用、实用知识为主，结合法律法规以及传染病防治知识，按具体内容全院卫技人员分片参加。

3.医教部、护理部每季度组织全院性医疗业务查房、疑难病例讨论、全院性护理疾病查房。每季度进行操作抽查。

4.新员工参加上岗前培训，培训内容为院史介绍、医院文化、服务理念、医院规章制度、防保院感知识、“三基”训练，要求培训参加率为100%，培训后考试合格率100%，合格分为60分。

5.8-9月组织一次45岁以下、中级以下卫生专业技术人员“三基”技能操作训练及考试；10-11月组织一次卫生技术人员专业知识、法律法规、传染病知识考试。

6.选送业务骨干外出学习进修。

31、进修医生管理制度

一、进修工作由医院根据各级卫生行政部门的计划并结合医院的实际情况统一安排。

二、医务科选派专人负责进修工作，并认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员 的条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

三、进修人员遵守所在进修科室的安排，临床科室医师一律按住院医师要求，在上级医师的带领下负责床位并参加值班及门急诊等工作；进修期间中途不得改变进修计划。

四、进修人员的处方权及值班，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。进修科室应经常检查进修人员的实际工作情况，如发现违反进修管理制度，可及时终止该进修人员的工作，并报医务科。

五、医务科应协助院领导经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

医疗工作主要规章制度

六、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

七、进修期满，由所在进修科室对进修人员作出书面鉴定，经医务科审核寄回原单位，同时办妥离院手续。

32、贵重药品和毒、麻、精神药、生物制品使用管理制度

1、毒、麻、精神药品必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》的规定进行管理。

2、药剂科必须严格监督各医疗科室合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并直接向院长和医务部报告，以便及时检查、处理。

3、药剂科和各医疗科室，均须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品的管理制度，设置加锁专柜、具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。

4、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销（设置专用帐卡）。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。

5、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对（夜班例外）方准发出。

6、麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗用毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师4另行签字；超过极量时须经医师所在科室主任批准，外用药不在此限。

7、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务部审查批准，办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发，只限一次用量。

8、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务部审查批准，办理麻醉药品应用卡，须凭医院医师诊断书。

9、调剂室的麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行点交手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。

10、对少数破损、短少等麻醉药品等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科室剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。

11、药剂科应定期到各医疗科室检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。

12、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。

13、生物制品的保管和使用按卫生部制定的有关规定执行。

第二篇：高桥镇卫生院2012年妇幼卫生工作计划

高桥镇卫生院

2012年妇幼卫生工作计划

2012的我院的妇幼卫生工作以邓小平理论、“三个代表”重要思想、党的十七大精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，坚持新时期妇幼卫生工作方针，以贯彻落实“一法两纲”为重点，进一步加强妇幼保健联队伍建设，促进妇幼卫生服务规范化、法制化、信息化管理，促进公共卫生服务均等化，增强妇幼卫生服务公平性和可及性，不断提高妇女儿童健康水平。

一、主要指标：

1、孕产妇死亡率到17/10万以下；

2、婴儿死亡率降到9‰以下；

3、5岁以下儿童死亡率降至11‰以下；

4、新生儿破伤风控制在1‰以下；

5、孕产妇住院分娩率达到99％以上；

6、孕产妇系统管理率达到90％以上，其中城市达到95％以上；

7、儿童系统管理率达85％以上，其中城市达到90％以上，农村达到80％以上；

8、4-6个月婴儿纯母乳喂养率达到85％以上。

二、工作任务

（一）加强妇幼卫生服务网络建设

加强乡、村两级保健服务能力建设，村卫生室要有专

（兼）职妇幼保健人员，落实人员报酬，加强人员培训，规范保健服务，强化考核措施，提高基层妇幼保健人员服务能力。

（二）促进基本公共卫生服务均等化

1、深入开展重大妇幼卫生项目。落实好《红安县农村孕产妇住院分娩补助方案》，继续做好农村妇女增补叶酸预防神经管畸形项目，开展农村妇女“两癌”检查，加强预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作的力度。严格项目资金管理，不断优化项目工作流程，扎实开展人员培训，广泛开展健康教育，认真落实项目督导，定期开展督导检查与技术指导。

2、切实推进基本公共卫生服务。按照《国家基本公共卫生服务规范》及我省《孕产妇、儿童系统保健管理实施方案》的要求，进一步规范服务内容，同时加强人员培训，提高服务质量。加强基本公共卫生服务劵的管理，使全县范围内的妇女儿童能够就近接受免费的保健服务。

（三）提高妇幼卫生服务能力

1、加强基础性妇幼保健工作。继续做好降低产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目，提高产、儿科服务质量，广泛开展使用妇幼保健适宜技术，如新生儿窒息复苏、儿童疾病综合管理、高危儿管理、围产期保健适宜技术，开展孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审。乡镇卫生院要配备必要的儿童

保健设备，加强农村儿童保健工作人员培训。按照省市的要求做好妇幼卫生信息化管理，确保妇幼卫生信息的及时性、准确性、科学性。

（四）加强妇幼卫生法制化、规范化管理

1、完善妇幼保健相关管理制度、继续执行《母婴保健法》及其实施办法。

2、加强母婴保健技术管理。对开展母婴保健技术服务的医疗保健机构实行许可准入，要求相关人员持证上岗，打击非法行为。

3、加强母婴保健法律证件管理。按照卫生部、省卫生厅制定的母婴保健法律证件管理有关规范性文件要求，进一步加强管理。逐步推行出生医学证明计算机网络化管理。

4、切实加强爱婴医院管理，提高爱婴医院管理质量。

5、加强托幼机构卫生保健管理。按照《托幼机构卫生保健工作规划》要求，开展托幼机构卫生保健服务，促进儿童身心健康。

（五）推进预防出生缺陷工作

完善新生儿疾病筛查网络，不断提高筛查质量，逐步提高新生儿听力筛查工作。

（六）加强宣传工作，创造良好的外部环境

采取多种形式，利用各种媒体，大力宣传母婴保健、优生优育、预防出生缺陷、母婴有关重大疾病防治等知识，促

进群众树立科学的、文明的生育观念、保健观念和健康观念，提高群众的自我保健意识和利用公共服务的能力。以基本公共卫生服务与重大公共卫生服务为重点，向社会进行广泛宣传，动员社会各界关心，支持妇幼保健工作，广大众了解、参与、支持妇幼保健工作，为妇幼保健事业的发展创造良好的外部环境。

高桥镇卫生院 2012年元月20日

第三篇：卫生院工作制度

卫生院工作制度

发布时间：2006-4-6 13:11:47

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各科室工作制度

一 临床医生

1．亲切、认真地接诊每一位患者。2．杜绝开大处方，给患者增加不必要的经济负担。

3．推荐辅助检查要有针对性，阳性检出率达60%以上。

4．不互相争病人，也不互相推委，让患者为难。

5．12岁以下小儿及妇科病人归妇儿科处理，确需会诊的，要互相配合。6．危重病人要及时转诊，出现医疗事故医院只负责20%，本人负责80%。7．医生接诊病人要有连续性，若疗效不佳，可会诊或尊重病人的选择。

各科室工作制度

二．护理人员

1．爱岗敬业，对患者关怀备致。2．对处置用品严格消毒，输注过程要规范化操作。

3．对输注药品及方法、顺序要检查清楚，发现可疑及时向医生或司药反映。4．皮试液要配制规格、注射标准、观察适时、仔细，并多询问患者的反应。5．给病人输注后要勤观察，多询问，及时更换药液、拔针，实行全程负责制。6．输注后患者出现不良反应，及时向主管医生报告。

7．对个别患者或家属的不合理要求，要耐心解释开导，绝不可以与其发生争执，必要时找院长解决。

8．在各自护理的病人处方上签注姓名。

9．处置、护理过程中出现的差错事故，本人负80%的责任。

各科室工作制度

三．司药人员

1．对购入药品要查对清楚，严把质量关。

2．对库存药品要保管好，防止霉变、虫蛀。

3．对药品的批号、有效期要经常查看，快过期的药品必须在有效期3个月内向院长反映，并写书面报告，否则，责任自负。

4．对医生的处方要仔细审察，严防拿错药品，药品的用法尽量让患者找医生询问。

5．方便窗口不与患者讨价还价，对那些挑剔的顾客，让其找院长洽谈。6．及时与护理人员沟通，保证每位接受输注的病人用药与处方相符。

7．不外赊药品，包括医生在内，否则责任自负。

8．不得与个体医生互相借换药品。9．及时做好购药计划。

10．新、特药品及时向医生做口头及书面宣传。

各科室工作制度

四．后勤人员

1．保持伙房清洁卫生。2．保证暖壶经常有开水。3．饭菜要干净可口，严防变质。4．要按时开饭（中午12点）不要过早或过迟。

5．饭后要收拾整齐，并为下一顿做好准备。

6．做饭前一定要查问就餐人数，以免造成供不应求或浪费。

7．向职工公布每天就餐费用，让大家明白消费。

8．两人要协调一致、互相配合。

各科室工作制度

五．财会人员

1．不准擅自离岗，让病人等待。2．收款数要准确无误。3．严防收入假币。

4．收款过程出现的差错、责任自负。5．每天与药房核对处方，结清款数。6．及时与药房人员配合登记出各科收入情况，月底总结核算。

7．及时结帐、报表，做到账物、账款相符。

8．严格按财会制度执行。

六、防疫人员制度 1.建立健全各种簿、卡、证、表。2.疫苗的领发过程一定要带冷藏包，保证疫苗质量。

3.做好疫苗的领发登记。4.做好冰箱温度的逐日记录。5.计划免疫、传染病及AFP病例报表要及时。

6.做好一次性输注器具的销毁及登记工作。

7.扶贫乙肝疫苗的领发要有详细记录。

8.保证每一位适龄儿童安全、全程接种五苗，接种率达95%以上。9.接种证和接种卡的记录要一致。10.做好传染病的疫情监察和报告工作，漏报率控制在5%以下。11.结核病涂阳性报告例数大于7例。

12.做好慢性非传染性疾病的监察和卫生干预工作。

13.做好爱滋病防治的宣传工作。14.做好食品从业滩点及人员的摸底登记工作。

15.做好全镇禽畜养殖户的摸底登记工作。

16.做好地方病的防治工作。

17.凡以上1—7项有一项没做好，扣发工资的5%，8—11项有一项没做好，扣发工资的10%，12—16项有一项没做好，扣发工资的5%。

七、妇幼保健人员制度 1． 加大妇幼保健知识宣传力度，力争每个孕妇都能得到一份保健资料。2． 健全孕妇及儿童保健卡 3． 掌握全镇妇女、儿童底数。4． 对每位孕妇产前检查不少于5次，产后访视不少于3次。5． 儿童管理严格按“4：2：1”规定落实。6． 两个系统管理率必须是100%，高危孕妇住院分娩率达100%，孕产妇死亡及新生儿破伤风数均为零。7． 积极开展妇女及儿童病查治工作。

8． “降消”项目要落实，“削峰”工程不放松。9． 协助镇计生服务人员做好宣传、实施工作。10． 以上1—3项有一项没做好，扣发工资的5%，4—6项有一项没做好，扣发工资的10%，7—9项有一项没做好，扣发工资的5%。

第四篇：卫生院医院感染科工作制度、职责

医院感染科工作制度

一、根据中心感染管理的法规、标准，指导各料室制订中心感染管理规章制度，并定期检查具体溶实情况，督促检查预防院内感染工作。

二、督促检查医务人员学习卫生部发的《医院感染诊断标准》全面掌握各种类型医院感染的诊断。严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

三、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。每季度进行抽检。

四、定期对本中心住院患者的医院感染发病情祝和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

五、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。定时查阅所有出院病历，进行院内感染漏报率的调查，杜绝漏报，错报。

六、经常与检验科保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

七、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

八、配合医务、药剂等部门落实合理使用抗生素制度。

九、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实行监督管理。保证产品质量合格，使用安全。

十、负责医疗废弃物销和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。十一、一旦出现医院感染流行趋势时，院感科应于24小时内报告主管主任，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上級有关部门汇报。

十二、定期组织全中心人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。

十三、协调全中心各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十四、按期完成全中心医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

十五、建立员工健康档案，检查员工预防接种情况，调查员工外伤和感染后的处理情况。

医院感染科工作职责

一、在主任的领导下，全面负责院内感染的监测和控制，以提高医疗质量。

二、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。

三、掌握院内感染的监测，控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。

四、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问題。

五、对全院抗生素的使用情祝进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。

六、经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以増强控制感染的观念，提高医疗质量。

七、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。

第五篇：高桥镇镇综合应急救援队工作制度

高桥镇镇综合应急救援队工作制度

第一条为深入贯彻落实国务院办公厅有关文件精神，整合全区应急救援资源，规范应急救援行动，增强乡镇、抗御突发灾害事故能力，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国消防法》、《湖南省应急救援实施办法》等法律、法规制定本工作办法。

第二条乡镇综合应急救援队由所在乡镇政府管理，区综合应急救援大队负责指导。

第三条乡镇政府应明确专人负责综合应急救援队的管理和指挥调度。

第四条乡镇综合应急救援队应有固定的场所，须设置车库、器材库、办公室、有人员、有装备、有制度、有预案、有物资保障。

第五条乡镇综合应急救援队应在固定场所醒目位置悬挂标牌。

第六条乡镇综合应急救援队应根据乡镇规模和产业特点合理配备人员，一般以15-20人为宜，设队长和副队长各1人，班长和驾驶员各2人，队员9-14人。人员变动时，乡镇政府应及时补充队员，确保不少于规定人数。

第七条乡镇综合应急救援队器材装备应从实际出发，因地制宜，参照《乡镇综合应急救援队器材装备基本配置标准》配备，并根据实际情况及时增添更新器材装备。

第八条乡镇综合应急救援队出警分直接受理出警和区应急救援指挥中心调度出警两种。直接受理出警时应及时报告区应急救援指挥中心。值班人员听到出动信号后应立即着装登车赶赴灾害事故现场。值班队长应随车出动并检查人员到位情况。

第九条乡镇综合应急救援队赶到救援灾害事故现场后，由值班队长进行指挥，并迅速开展救援工作。多个乡镇综合应急救援队同时参与救援，在没有共同的上级政府领导或上级应急救援机构人员到场指挥的情况下，按照属地指挥的原则，由辖区综合应急救援队的值班队长进行统一指挥；当共同上级政府领导或上级急救援机构人员到场后，属地综合应急救援队值班队长应向到场的职务最高领导报告现场情况，并移交指挥或得到授权后继续实施指挥。

第十条乡镇综合应急救援队进行灾害事故处置时，要及时向区应急救援指挥中心和乡镇政府分管应急工作的政府领导报告灾害事故现场和抢险救援情况。

第十一条乡镇综合应急救援队除履行本辖区的抢险救援工作外，还应根据上级的调度参与辖区以外的抢险救援。职责是：

（一）火灾扑救；

（二）地震、洪灾、风灾等自然灾害的抢险救援；

（三）重大交通事故的抢险救援；

（四）建筑物倒塌事故的抢险救援；

（五）有关单位和群众遇险求助时的救助；

（六）协助其他灾害事故的抢险救援。

第十二条乡镇综合应急救援队每天必须进行交接班，维护保养器材，确保器材装备性能良好，器材损坏及时进行维修或补充。

第十三条乡镇综合应急救援队实行24小时值班制度，分班组值班备勤，每个班组由值班队长、班长、驾驶员、战斗员组成。

第十四条乡镇政府应结合本地实际和突发事件特点，有计划、有重点地组织乡镇综合应急救援队应开展经常性的业务训练和应急演练，应急演练结束后应当对演练进行全面总结评价，切实提高应急救援能力。

第十五条乡镇政府应每半年组织对乡镇综合应急救援队进行一次效能考核。